Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Praha 5, Duškova 7, PSČ 150 00 VSZ_nove_logo.jpg OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE – Marjory Gordon rozšířená verze 13 domén NANDA I Taxonomie II Pracoviště, na kterém byla realizována Praktická zkouška z Odborné praxe Jméno a příjmení studenta/ky Studijní skupina Studijní obor Všeobecná sestra Akademický rok 2019/2020 Podpis studenta/ky Datum Tab. 1 OSOBNÍ ÚDAJE PACIENTA/KY Pohlaví: Věk: Stav: Vzdělání: Zaměstnání: Státní příslušnost: Den hospitalizace (počítáno k aktuálnímu datu zkoušky): Důvod přijetí udávaný pacientem/kou: RODINNÁ ANAMNÉZA (RA) Matka: Otec: Prarodiče: Sourozenci: Děti: OSOBNÍ ANAMNÉZA (OA) Dětské infekční nemoci: Překonaná a chronická onemocnění: Hospitalizace a operace: Úrazy: Transfúze: Očkování: Tab. 2 FARMAKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (FA) Název léku Léková forma Síla Dávkování Skupina SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA (SA) Rodinné poměry: Bytové poměry: Volnočasové aktivity, záliby: Pracovní anamnéza (PA) Vzdělání: Zaměstnání: Důchodce: ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA (AA) Alergie lékové: Alergie na kontrastní látky: Senná rýma, alergie na prach, pyl, roztoče: Alergie potravinová: Alergie na náplast: Jiné alergie: GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA (GA) Menstruační cyklus: Počet porodů: Potraty: Klimakterium: Gynekologické operace: Hormonální antikoncepce: Samovyšetření prsou: Poslední gynekologická prohlídka: UROLOGICKÁ ANAMNÉZA U MUŽŮ Překonaná urologická onemocnění: Samovyšetření varlat: Poslední návštěva urologa: ABÚZUS Kouření: Alkohol: Káva: Léky: Drogy: Jiné návyky: SPIRITUÁLNÍ ANAMNÉZA Hodnoty, které dávají pacientovu životu smysl, osobní přesvědčení či víra, spirituální (duchovní) nebo náboženské komunity. Jak by si pacient přál, aby se spirituální potřeby zařadily do jeho zdravotní péče. Tab. 3 HODNOTY A ÚDAJE ZJIŠTĚNÉ PŘI PŘÍJMU PACIENTA/KY TK (Tlak krevní) Výška TF (P) (Tepová frekvence, puls) Hmotnost D (Dýchání) BMI (Body Mass Index) TT (Tělesná teplota) Pohyblivost Stav vědomí Orientace místem, časem, osobou Řeč, jazyk Krevní skupina NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ Lékařská diagnóza hlavní: Lékařská/é diagnóza/y vedlejší: Tab. 4 FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ VYŠETŘENÍ POHLEDEM (inspekce) Celkový vzhled pacienta Výraz tváře Kůže Vlasy Ochlupení Nehty Stav vědomí Dýchání Chůze a abnormální pohyby Poloha, postoj VYŠETŘENÍ POKLEPEM (perkuse) Hlava a hrudník Břicho Reflexy VYŠETŘENÍ POHMATEM (palpace) Hlava a krk Hrudník a prsy Břicho Pohybové ústrojí a cévy VYŠETŘENÍ POSLECHEM (auskultace) Srdce a artérie karotis Plíce Břicho Vyšetření per rectum Tab. 5 UTŘÍDĚNÍ INFORMACÍ DLE DOMÉN NANDA I TAXONOMIE II 1. Podpora zdraví · Uvědomování si zdraví · Management zdraví Vnímání zdraví, zdravotního stavu Ošetřovatelský problém: Priorita: vysoká, střední, nízká (vyberte odpovídající hodnotu) 2. Výživa · Příjem potravy · Trávení · Vstřebávání · Metabolizmus · Hydratace Životní styl, tělesná hmotnost, chuť k jídlu, příjem tekutin, problémy s chrupem, stav kůže Měřící technika/y: Ošetřovatelský problém: Priorita: vysoká, střední, nízká 3. Vylučování a výměna · Funkce močového systému · Funkce gastrointestinálního systému · Funkce kožního systému · Funkce dýchacího systému Pravidelnost močení, stolice, pocení Měřící technika/y: Ošetřovatelský problém: Priorita: vysoká, střední, nízká 4. Aktivita – odpočinek · Spánek, odpočinek · Aktivita, cvičení · Rovnováha energie · Kardiovaskulární-pulmonální reakce · Sebepéče Životní styl, schopnost sebepéče, spánek, odpočinek Měřící technika/y: Ošetřovatelský problém: Priorita: vysoká, střední, nízká 5. PERCEPCE/KOGNICE · Pozornost · Orientace · Pociťování/vnímání Kognice · Komunikace Potíže se sluchem, zrakem, změny paměti, schopnost rozhodovat se, orientace, učení se novým věcem, informovanost o zdravotním stavu, bolest Měřící technika/y: Ošetřovatelský problém: Priorita: vysoká, střední, nízká 6. SEBEPERCEPCE · Sebepojetí · Sebeúcta · Obraz těla Prožívání současné situace, zvládání náročné situace, změny tělesného vzhledu, změny ve vnímání sebe sama Ošetřovatelský problém: Priorita: vysoká, střední, nízká 7. VZTAHY MEZI ROLEMI · Role pečovatelů · Rodinné vztahy · Plnění rolí Bydlení, rodina, přátelé, spokojenost e škole/zaměstnání, osamělost/izolovanost Ošetřovatelský problém: Priorita: vysoká, střední, nízká 8. SEXUALITA · Reprodukce Pokud je to vhodné k věku či situaci: sexuální vztahy, sexuálně přenosné infekce, antikoncepce, menses, porod, potrat, menopauza; prostata, andropauza; sexuální orientace Ošetřovatelský problém: Priorita: vysoká, střední, nízká 9. ZVLÁDÁNÍ/TOLERANCE ZÁTĚŽE · Posttraumatické reakce · Reakce na zvládání zátěže · Neurobehaviorální stres Větší změna v životě v posledních 2 letech, kdo pomáhá při řešení problémů, zvládání problémů, léky, drogy, alkohol Ošetřovatelský problém: Priorita: vysoká, střední, nízká 10. ŽIVOTNÍ PRINCIPY · Přesvědčení · Soulad hodnot/ přesvědčení/jednání Plány do budoucna, víra, náboženství, potřeba promluvy s duchovní/kaplanem, návštěva prostoru ticha/kaple/kostela Ošetřovatelský problém: Priorita: vysoká, střední, nízká 11. BEZPEČNOST/OCHRANA) · Infekce · Tělesné poškození · Násilí · Environmentální rizika · Obranné procesy · Termoregulace Reakce na patogenní invazi, tělesné poškození, zranění, zdroje nebezpečí z okolí, obranné procesy, regulace tepla v těle Měřící technika/y: Ošetřovatelský problém: Priorita: vysoká, střední, nízká 12. KOMFORT · Tělesný komfort · Komfort prostředí · Sociální komfort Pocit duševní, tělesné nebo sociální pohody, bolest, osamělost, izolace Ošetřovatelský problém: Priorita: vysoká, střední, nízká 13. RŮST/VÝVOJ · Růst · Vývoj Věku odpovídající zvětšování tělesných proporcí, vývojové etapy, disproporční růst, opožděný vývoj Měřící technika/y: Ošetřovatelský problém: Priorita: vysoká, střední, nízká MEDICÍNSKÝ MANAGEMENT ORDINOVANÁ VYŠETŘENÍ: Výsledky: KONZERVATIVNÍ LÉČBA: Dieta: Výživa: POHYBOVÝ REŽIM: Rehabilitace: Tab. 6 MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA: Název léku Forma/cesta podání Síla Dávkování Léková skupina CHIRURGICKÁ LÉČBA (výkon, kdy): SITUAČNÍ ANALÝZA Jako byste referoval/a o pacientovi/ce svému/své kolegovi/kolegyni v rámci předávání služby. Zde shrňte všechny ošetřovatelské problémy, které vyplynuly z posouzení zdravotního stavu pacienta/ky (s. 2–13). STANOVENÍ OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ A JEJICH USPOŘÁDÁNÍ PODLE PRIORIT OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE Ošetřovatelské diagnózy aktuální, rizikové, stanovení priority (vysoká, střední, nízká). Tab. 7 OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY, CÍL, PLÁN, REALIZACE A HODNOCENÍ OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA (aktuální) Název a kód: Doména Třída: Určující znaky: Související faktory: Cíl krátkodobý: Priorita: vysoká, střední, nízká (zaškrtnout) Očekávané výsledky u cíle krátkodobého: Plán intervencí (posuzovací, prováděcí, vedoucí ke zdraví, dokumentace): OŠETŘOVATELSKÁ DIAGNÓZA (riziková) Název a kód: Doména: Třída: Rizikové faktory: Cíl krátkodobý: Priorita: vysoká, střední, nízká (zaškrtnout) Očekávané výsledky u cíle krátkodobého: Plán intervencí: Zdroje, které student/ka použil/a ke zpracování ošetřovatelské dokumentace: Tento materiál je výstupem z projektu Modernizace obsahu a struktury vzdělávání v odborných ošetřovatelských předmětech, registrační číslo: CZ.2.17/3.1.00/36048, který realizuje Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5, Duškova 7, 150 00. Projekt byl podpořen v rámci operačního programu OPPA (Operační program Praha - Adaptabilita, http://www.prahafondy.eu/cz/oppa.html), který je spolufinancován ESF (Evropský sociální fond, http://www.esfcr.cz/).