Soubor jaterních testů •Popis jater • •Funkce jater • •Patofyziologie jater • •Jaterní testy –fyziologická rozmezí –klinické aplikace Játra - hepar •centrální orgán metabolismu obratlovců a největší žláza v jejich těle •největší orgán břišní dutiny •klíčový orgán zajišťující energetickou látkovou výměnu a přeměnu živin, nezastupitelná při biotransformaci látek a detoxikaci organismu •podílejí se rovněž na trávení potravy v tenkém střevě, mezi jejich další funkce patří syntéza bílkovin krevní plazmy včetně srážecích faktorů a produkce hormonů, které regulují hospodaření s vodou a solemi, slouží také jako zásobárna řady látek, jako je glykogen, železo nebo vitamíny •při selhání jaterních funkcí dochází k poruše homeostázy, objevují se hormonální poruchy, poruchy metabolismu a srážení krve, selhání ledvin a poruchy funkce mozku, které mohou vést k jaternímu kómatu a smrti Játra - hepar •hnědočervená, krevnatá a křehká žláza •klínovitý tvar •umístěny v brániční klenbě •hmotnost 1 500g, (děti – těžší a větší játra) •spodní plocha jater je mírně vyhloubená, s otisky orgánů, o něž se opírá (žlučník, duodenum, žaludek, dolní část jícnu, pravá ledvina a nadledvina) •makroskopické dělení: –pravý lalok ( 6 x větší něž levý) –levý lalok Játra - fyziologie •stavba: –povrch (peritoneum) hladký a lesklý –vrstva vaziva –jaterní lalůček (tvar protáhlých 5 – 7 bokých hranolů) = základní funkční jednotka •centrálně – oxidativní procesy •periferie – redukční procesy –trámce buněk jsou seřazeny v lamely, v lamelách začínají intralobulární žlučovody –jaterní buňky (hepatocyty) – vysoká schopnost regenerace Játra - fyziologie •dvojí krevní průtok: a)funkční (portální žíla) – vrátnice = v. portae •krev ze sleziny, žaludku a střeva (zbytky potravy, krevní barvivo) •Živiny, 80% krve, 40% kyslíku b)nutritivní (jaterní tepna) – a. hepatica •větev břišní aorty •okysličená krev • •odvod krve do dolní duté žíly a) Játra - funkce •Funkce jater je mnohostranná a mnohočetná, většina procesů v nich probíhajících sice souvisí s metabolismem a detoxikací, kromě toho jsou však játra též exokrinní i endokrinní žláza a zasahují i do dalších dějů •hospodaří s energií –přeměňují (metabolizují) vstřebané cukry, tuky a bílkoviny, připravují je pro použití v organismu •zásobují tělo živinami a vitaminy –skladují energii a důležité látky (minerály, vitaminy) a podle potřeby je uvolňují do krevního oběhu • · • Játra - funkce •tvoří žluč –žluč vylučovaná do střeva ovlivňuje vstřebávání tuků a některých vitaminů –žlučí játra vylučují nadbytečné látky •odstraňují jedovaté látky –játra představují důležitou vstupní bránu do organismu, působí jako filtr, který z protékající krve odčerpává škodlivé nebo jedovaté látky –zachycují a zpracovávají i látky vznikající v těle •pomáhají tvořit, obnovovat a řídit tělo –v játrech vznikají bílkoviny a další důležité látky: enzymy účastnící se výroby energie, hormony stimulující činnost ostatních orgánů a bílkoviny udržující rovnováhu tekutin v těle –látky tvořené játry jsou základními složkami procesu srážení krve • Játra - funkce •Metabolické děje probíhající v játrech •v hepatocytech probíhají vzájemné přeměny živin, jejich syntézy, degradace a resorbce z krve • 1.Metabolismus sacharidů: •jaterní buňky vychytávají glukózu z portální krve, skladují ji jako glykogen nebo ji přeměňují na lipidy 2.Metabolismus lipidů: •v játrech probíhá syntéza, beta - oxidace a peroxidace MK, syntéza TG, cholesterolu a PL •produkce lipoproteinů VLDL a HDL • Játra - funkce 3.Metabolismus aminokyselin: •játra pomáhají udržovat stálou hladinu AMK v krevní plazmě 4.Detoxikace amoniaku: •volný amoniak narušuje acidobazickou rovnováhu organismu a je neurotoxický 5.Degradace cholesterolu: •v játrech se degraduje přebytečný cholesterol •při tomto procesu vznikají primární žlučové kyseliny – • Játra - funkce 6.Degradace hemu: •hem z rozpadlých červených krvinek je navázán na protein hemopexin a transportován do jater, kde je vzniklý komplex fagocytován Kuppferovými buňkami •v nich dochází k přeměně hemu na biliverdin a dále na bilirubin •bilirubin se do jater dostává vázaný na albumin (95%) – nekonjugovaný bilirubin •5% volný bilirubin, toxický – prochází membránou 7.Detoxikační funkce: •v játrech jsou hydrofobní cizorodé molekuly (nemohou být vyloučeny močí) oxidovány CYP 450 a konjugovány s hydrofilními látkami, jako je kyselina glukuronová, kyselina sírová a další Játra - funkce 8.Tvorba hormonů: •játra produkují angiotenzinogen, který má vliv na hospodaření s vodou, solemi a udržování krevního tlaku •dále syntetizují somatomedin, jehož prostřednictvím působí růstový hormon •v malém množství v nich vzniká erytropoetin, který zajišťuje erytropoézu 9.Degradace a inaktivace hormonů: •v játrech se likvidují hormony - inzulín, steroidní hormony 10.Zásobní funkce: •játra jsou zásobárnou lipidů (až 10% jejich hmotnosti), glykogenu, železa a vitamínů Játra - funkce 11.Syntéza plasmatických proteinů: •v játrech jsou syntetizovány všechny plazmatické proteiny kromě Ig •při poruše jaterních funkcí se proto po vyčerpání funkčních bílkovin v krvi objeví poruchy srážlivosti krve (nejsou syntetizované koagulační faktory) a dále otoky způsobené sníženým onkotickým tlakem v cévách, jenž je následkem poruchy tvorby albuminu 12.Orgán krvetvorby: •během embryonálního vývoje •v případě těžkého poškození kostní dřeně se může tvorba krevních elementů v játrech obnovit i u dospělých jedinců Játra - funkce •Produkce žluči •hepatocyty vylučují vodu, ionty, cholesterol, žlučové kyseliny, fosfolipidy a konjugovaný bilirubin do žlučových kapilár - vzniká tak jaterní žluč •je to izotonická, hustá, žlutá až tmavě zelená tekutina hořké chuti, která se ve střevě významně účastní trávení tuků •žluč je shromažďována ve žlučníku a v případě potřeby uvolňována do duodena •žluč obsahuje žlučová barviva a žlučové kyseliny •žlučové kyseliny jsou konečným produktem metabolismu cholesterolu • • Játra – klinické aplikace •jaterní selhání •poškození jater toxickými látkami •cirhóza •Steatóza •žloutenka –bilirubin •zánět jater - hepatitidy •hemolytická anémie •Gilbertův syndrom •vrozené poruchy vylučování bilirubinu • • • – – Játra – klinické aplikace •játra mají velkou funkční rezervu a velkou schopnost regenerace (základní funkce je schopna plnit i jedna pětina tkáně) •dovedou se do jisté míry adaptovat na zvýšenou zátěž - zvětší se hepatocyty (megalocytóza) a jejich jádra (megakaryóza) •při překročení určité hranice dochází k poškozování hepatocytů - jejich energetický metabolismus začíná selhávat a v buňce se hromadí voda a později i lipidy - dochází k dystrofii (hepatóze) •tyto změny jsou vratné, při dalším působení poškozujícího podnětu však dochází k apoptóze nebo nekróze buněk, tzn. k jejich smrti Játra – klinické aplikace •díky vysoké regenerační schopnosti jater se může poškození po akutně působícím podnětu zhojit bez následků; při aberantním pokusu o regeneraci však může dojít k hyperplazii žlučovodů •důsledkem chronického, dlouhotrvajícího poškozování jater je zmnožení vaziva •dochází k celkové přestavbě jater vedoucí k cirhóze (architektura jater je nevratně nahrazena tuhou vazivovou tkání) • Játra – klinické aplikace •Jaterní selhání –stav, při kterém játra nejsou schopna plnit své funkce, se všemi negativními důsledky pro organismus –může vzniknout akutně, v důsledku těžké hepatitidy, otravy hepatotoxickými látkami, steatózy nebo nádorovým postižením –chronické selhání je nejčastěji důsledkem cirhózy Játra – klinické aplikace •Poškození jater toxickými látkami –látky, které poškozují jaterní tkáň, se označují jako hepatotoxiny –jedním z nejvýznamnějších je etanol- při chronickém abúzu vede ke vzniku cirhózy jater –mezi hepatotoxické látky patří chlorované uhlovodíky, některé léky, jako například paracetamol, mykotoxiny (aflatoxiny, včetně toxinů vyšších hub (falotoxin muchomůrky zelené), toxiny sinic), nadměrné množství vitamínu A –některé hepatotoxické látky jsou navíc hepatokarcinogenní (např. aflatoxiny), tzn. způsobují maligní transformaci jaterních buněk Játra – klinické aplikace •Cirhóza –patologický stav, kdy dochází k trvalému poškození jater –postupně dochází k přestavbě jaterní tkáně a cévního řečiště –zvětšení jater, porucha odtoku krve –nejčastějšími příčinami jsou virové infekce jater a nadměrné užívání alkoholu –k jaterní cirhóze může vést také obstrukce žlučových cest a chronické srdeční městnání –příčinou úmrtí jsou častěji následné komplikace onemocnění než vlastní poškození jater –jedná se především o krvácení z jícnových varixů, hepatocelulární karcinom, zánětlivé komplikace (hlavně plicní) a selhání ledvin Játra – klinické aplikace •Steatóza - ztučnění jater –relativně časté onemocnění postihující jaterní tkáň –jedná se o hromadění tukových částic v játrech, které může narušit jejich funkci a způsobit nevratné poškození –nejčastější příčinou je nadměrné požívání alkoholu –vyšší riziko usazování tuku v játrech mají i obézní jedinci s vysokou hladinou cholesterolu –více ohrožení jsou i lidé s neléčenou či špatně léčenou cukrovkou –steatózu jater může způsobit i požívání některých sloučenin - některé léky (kortikoidy) a jedy (muchomůrka zelená) Játra – klinické aplikace •Steatóza - zvláštním stavem je Reyův syndrom –velmi závažné onemocnění, které typicky postihuje děti –může končit smrtí nebo doživotními následky –jedná se o smrtelně nebezpečné ztučnění jaterní tkáně, ke kterému někdy z neznámých příčin dojde po podání aspirinu dítěti při virové infekci –játra ztratí schopnost odbourávat dusíkaté zplodiny metabolismu a to vede ke hromadění NH3 v těle (toxické pro mozek) –příznaky poškození mozku jsou nejviditelnější - poruchy vědomí, spavost a snížená svalová síla, někdy naopak křeče a poruchy reflexů –léčba – komplikovaná, může pomoct dialýza Bilirubin •žluté barvivo, které vzniká jako odpadní produkt degradace hemoglobinu •vzniká v játrech při filtraci krve ze zaniklých červených krvinek •je málo rozpustný ve vodě (v krevní plasmě) do jater se dostává vázaný na albumin (nepřímý - nekonjugovaný bilirubin) •uvnitř hepatocytu je konjugován kyselinou glukuronovou na rozpustné bilirubinglukosiduronáty (přímý -konjugovaný bilirubin), které jsou vylučovány do žluče a následně do střeva • • Bilirubin •ve střevě jsou bilirubinglukosiduronáty rozloženy bakteriálními enzymy na bezbarvé urobilinogeny, z nichž část je zpětně resorbována do krve, většina je ale dále střevní mikroflórou oxidována na barevné urobiliny, které jsou zodpovědné za zbarvení stolice •při koncentraci v krvi nad 20-25 mg/l, jsou vazebná místa na albuminu obsazena a přebytečný bilirubin difunduje do tkání (bilirubin je žluté barvivo, tkáně zežloutnou) Játra – klinické aplikace •Žloutenka - icterus –patologický stav, který se klinicky projevuje zežloutnutím kůže, očního bělma, sliznic i ostatních tkání –zvýšená koncentrace bilirubinu v plazmě –nesprávně se termín žloutenka používá jako označení pro virové záněty jater (hepatitidy), u nichž je hlavním symptomem –vyskytuje se i u dalších nemocí, například u významného podílu případů žluté zimnice Játra – klinické aplikace •Žloutenka –prehepatální (hemolytická) •zvýšený rozpad červených krvinek (hemolýzou) → zvýšená produkce bilirubinu - játra nestačí zpracovat všechen bilirubin a jeho koncentrace v plasmě stoupne •může být příznakem infekčních onemocnění (malárie) •u novorozenců vzniká lehká žloutenka - nedostatečná funkce jaterních enzymů a zvýšená hemolýza •novorozenecká žloutenka se léčí fototerapií (viditelné světlo - modré mění konformaci bilirubinu - stává rozpustnější ve vodě a může být vyloučen močí •těžká žloutenka může vzniknout při hemolýze v důsledku cirkulujících protilátek proti erytrocytům v důsledku Rh inkompatibility matky a plodu •při těžké žloutence hrozí poškození mozku (obtížná léčba - výměnnou transfúzí) – – Játra – klinické aplikace •Žloutenka –hepatální (hepatocelulární) •způsobena přímo neschopností jater bilirubin z krve přijmout, konjugovat nebo vyloučit do žluči •↑koncentrace bilirubinu v plasmě, zároveň se bilirubin objeví v moči (je tmavá), a protože játra vylučují do žluče málo bilirubinu, ve střevě se tvoří méně urobilinů a stolice je světlejší (hypocholická stolice) –posthepatální (obstrukční) •způsobena ucpáním žlučových cest •játra nemohou vylučovat konjugovaný bilirubin, ten proto přechází zpět do krve •↑koncentrace bilirubinu v plasmě, bilirubin je i v moči (tmavá), ale do střeva se vinou uzávěru žádný bilirubin nedostane, stolice je proto světlá (acholická stolice) • Játra – klinické aplikace •Zánět jater – hepatitidy –stav, kdy je poškození jater doprovázeno zánětlivou reakcí –jsou způsobeny patogeny (viry) nebo autoimunitní reakcí –nejvýznamnějšími infekčními nemocemi, které postihují lidská játra jsou virové hepatitidy –5 druhů infekčních hepatitid: A, B, C, D a E –akutní zánět jater se často projevuje jako běžná chřipka (můžete trpět: zvýšenou teplotou, bolestmi svalů, kloubů, nevolností, zvracením, nechutenstvím) Játra – klinické aplikace •Hepatitida A –akutní infekční onemocnění, které postihuje játra a jeho průvodním jevem je často žloutenka –je způsobeno RNA virem hepatitidy A –přenáší se zejména fekálně-orální cestou (označována laicky jako nemoc špinavých rukou), ostatní druhy přenosu jsou vzácné –nebyl prokázán přechod do chronického stádia –projevuje se většinou mezi 15 a 45 dnem od nákazy –příznaky hepatitidy mohou být tmavá moč a světlá stolice, zažloutlá bělma a kůže, celková únava (tyto symptomy se však nemusí prakticky vůbec projevit - zvláště u dětí a mladých lidí se často stává, že nemoc vůbec nezaregistrují a přechodí ji) –pro dobrou regeneraci jater je nutné po dobu zánětu striktně dodržovat alkoholovou abstinenci –proti hepatitidě A lze očkovat Játra – klinické aplikace •Hepatitida B –způsoben DNA virem hepatitidy B –může být jak akutní, tak chronická –může vyústit v cirhózu –je velmi snadno přenosná tělesnými tekutinami (sliny, krev, sperma, poševní sekret) –proti hepatitidě B lze očkovat Játra – klinické aplikace •Hepatitida C –přenosná především krví –v 70 – 85 % případů se stává chronickou –virus patří do skupiny RNA virů a obecně se označuje jako virus hepatitidy C (HCV) –Hepatitidou C trpí asi 170 miliónů lidí po celém světě. –jedná se o nebezpečnou chorobu s velmi pomalou progresí (než se zánět jater rozvine do podoby, která by člověka ohrožovala na životě mohou uplynout i desítky let) –velký vliv na stav jater má životospráva pacienta - pokud se vyhýbá alkoholu a přepáleným tukům, probíhá nemoc takřka asymptomaticky –proti hepatitidě C nelze očkovat. Játra – klinické aplikace •Hepatitida D –způsobena RNA virem hepatitidy D (HDV) –v České republice se prakticky nevyskytuje –vždy je vázán na přítomnost viru hepatitidy B –očkováním je tedy očkování proti hepatitidě B •Hepatitida E –způsobena RNA virem hepatitidy E (HEV) –má podobné příznaky jako hepatitida A –její průběh může být bouřlivý, například u těhotných žen –proti hepatitidě E zatím vakcína není Játra – klinické aplikace •Hemolytická anémie –příčinou je rozpad erytrocytů (hemolýza) –funkce jater je nepoškozená – příčiny: vnitřní (vrozené) nebo vnější (získané) •Vnitřní hemolýza –způsobená poruchou nebo podmínkami v erytrocytech •Vnější hemolýza –vnější vliv na zdravé erytrocyty (léčivy indukovaná, autoimunitní, imunní) Játra – klinické aplikace •Gilbertův syndrom –dědičná porucha metabolismu žlučového barviva bilirubinu v krvi –neléčí se, nezkracuje délku ani nesnižuje kvalitu života –onemocnění bývá nejčastěji diagnostikováno mezi 15. - 30. rokem života –syndrom se projevuje především zežloutnutím kůže a očního bělma v důsledku ukládání přebytečného bilirubinu do tkání Játra – klinické aplikace •Vrozené poruchy vylučování bilirubinu •Dubin-Johnsonův syndrom –jedním z řady vrozených geneticky podmíněných poruch, které jsou spojeny se žloutenkou –nemoc je velice vzácná –příčinou je mutace genu, který je zodpovědný za přenos bilirubinu z jaterní tkáně do žluče •Rotorův syndrom –vzácná hyperbilirubinemie se zvýšeným obsahem konjugovaného bilirubinu v plasmě –autozomálně recesivní dědičnost –na rozdíl od Dubinova-Johnsonova syndromu je bez ukládání pigmentu v játrech – • Játra – jaterní testy •jaterní testy jsou laboratorním vyšetřením, které nás informuje o stavu jater –jedná se o odběr venózní krve a následné stanovení plazmatické resp. sérové koncentrace 4 enzymů a bilirubinu –celkem se tedy jedná o 5 parametrů – – •AST (aspartátaminotransferáza) •ALT (alaninaminotransferáza) •GMT neboli GGT (gamaglutamyltransferáza) •ALP (alkalická fosfatáza) • Játra – jaterní testy •Stanovení bilirubinu –celkový –nekonjugovaný (nepřímý) –konjugovaný (přímý) – –nekonjugovaný = celkový – přímý bilirubin Játra – jaterní testy fyziologická rozmezí • • Parametr Koncentrace muži Koncentrace ženy ALT 0,10–0,80 µkat/l 0,10–0,60 µkat/l AST 0,10–0,85 µkat/l 0,10–0,60 µkat/l GMT 0,10–0,85 µkat/l 0,10–0,70 µkat/l ALP 0,10–2,20 µkat/l 0,10–2,20 µkat/l bilirubin 2,0–17,0 µmol/l 2,0–17,0 µmol/l Játra – jaterní testy - moč •Urobilinogen –normální moč obsahuje malá množství –snížené hladiny nalézáme u dětí, u pacientů požívajících antibiotika, která potlačují střevní flóru, a u pacientů s obstrukčním poškozením jater –zvýšené hladiny doprovází hemolytickou anémii (zvýšená tvorba bilirubinu) či jaterní dysfunkci – •Bilirubin –moč zdravých lidí bilirubin neobsahuje –falešně negativní výsledky mohou být způsobeny dlouhým stáním moče, protože močový bilirubin může hydrolyzovat nebo vystaven světlu oxidovat –do moče proniká pouze konjugovaný (přímý) bilirubin jako prakticky bezprahová látka –za normální produkce bilirubinu tvoří podíl konjugovaného bilirubinu na celkové bilirubinemii pouze asi 1 - 2 % –průkaz bilirubinurie tedy svědčí vždy pro zvýšení přímého bilirubinu v séru