JMÉNO, PŘIJMENÍ: (iniciály) ODDĚLENÍ:
LÉKAŘSKÁ DIAGNÓZA: 1) EDUKOVANÝ JE:  PA pacient  RO rodina  OST ostatní
2) VZTAH K ZAŘÍZENÍ:  hospitalizovaný
3)  ambulantní
4)  účastník vzdělávací akce
5)  jiné:
EDUKACE JE ZAMĚŘENA:  vstupní informace POUŽÍVÁNÍ POMŮCEK, ZÁVISLOST NA PŘISTROJI:
 jednorázové vzdělávání  naslouchadla  inzulín
 průběžné vzdělávání  respirační terapie  stomie
 reedukace  zubní protéza  medikace
 informace při propuštění  berle/vozík  neschopnost řeči
  dialýza 
 MEDIKACE OVLIVŇUJÍCÍ EDUKACI: 
FORMA EDUKACE: REAKCE NA EDUKACI: EXISTUJÍCÍ KOMUNIKAČNÍ BARIÉRA:
 UK - ukázka  DT - dotazy  smyslová:  sluch  zrak  chuť  hmat  čich
 LE -letáček  VP – verbální pochopení  fyzická:
 VE -verbálně  OV – odmítnutí výuky  jazyková  cizí jazyk:
 VI - video  NO – nutno opakovat  řeč, čtení, psaní:  afázie dysfazie apraxie dyslexie  koktání
 TV - televize  NE - nezájem  etnické:
 PI - písemně  NP – neschopnost pochopit  duchovní:
 IN - instrukce  PD – prokázána dovednost  psychické:  stres  úzkost  deprese  jiné
   neschopnost řeči  afázie…………………….  jiné
EDUKAČNÍ POTŘEBA V OBLASTI:  iatrogenní  lékař  sestra  léky  jiné
 1. VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ  7. SEBEPOJETÍ  biorytmus  ,,sova,,  ,,skřivan,,  bolest:  NE  ANO
 2. VÝŽIVA, METABOLISMUS  8. ROLE – MEZILID. VZTAHY  akutní nemoc  NE  ANO  prognóza:
 3. VYLUČOVÁNÍ  9. SEXUALITA, REPRO. SCH. PLÁNOVANÉ TÉMA EDUKACE: název
 4. AKTIVITA, CVIČENÍ  10. STRES., ZÁTĚŽ. SITUACE 
 5. SPÁNEK, ODPOČINEK  11. VÍRA, ŽIVOT. HODNOTY 
 6. VNÍMÁNÍ, SMYSLY  12. JINÉ 

EDUKAČNÍ ANAMNÉZU ODEBRAL/A, podpis: 
DNE: ZDROJ INFORMACÍ: 
1 1
ZÁZNAM O EDUKACI
Vypracoval/a:................................................................ Studijní skupina..........................Dne................
EDUKAČNÍ ZÁZNAM – REALIZACE
DATUM
Od - do
EDUKAČNÍ POTŘEBA V OBLASTI:
(číslo)
TÉMA EDUKACE: (název, vypsat)
FORMA EDUKACE: (zkratka)
REAKCE NA EDUKACI:
(zkratka)
DOPORUČENÍ / ŘEŠENÍ: PŘÍJEMCE
EDUKACE
(vztah k nemocnému)
EDUKÁTOR:
(podpis)
2
EDUKAČNÍ JEDNOTKA - TÉMA EDUKACE
EDUKAČNÍ JEDNOTKA:
EDUKÁTOR:
EDUKANT: ORGANIZAČNÍ FORMA:
PODMÍNKY:  individuální  týmová  diferencovaná
ČAS: od - do  skupinová  hromadná 
VÝUKOVÉ CÍLE:
kognitivní, afektivní, psychomotorické
K: DIDAKTICKÉ POMUCKY:
A:  model  textový materiál  televize
P:  zobrazení  počítač 
METODY: POUŽITÉ METODY:
a) SLOVNÍ (např. vysvětlení, přednáška, rozhovor, diskuse, dramatizace, písemná práce,
práce - učebnicí, knihou, letákem aj)
b) NÁZORNĚ DEMONSTRAČNÍ (např. pozorování, předvádění, modely, demonstrace
obrázků, projekce, TV, ideo aj)
c) PRAKTICKÉ ČINNOSTI: (např. nácvik pohybových činností, nácvik pracovních
dovedností, grafické a výtvarné činnosti MOTIVACE K VÝUCE:  ANO  NE 
OBSAH TÉMATU: OVĚŘOVÁNÍ ÚROVNĚ DOSAŽENÝCH CÍLŮ U EDUKANTA:
 průběžné  dílčí  závěrečné
 rozhovorem  testem  analýzou modelových úloh
 zkoušením  srovnáním  kladením otázek
 prezentací  obhajobou  individuální výstup
 předvedením  učení ostat.  srovnání s ostatními eduk.
   praktické provedení
EFEKT - EVALVACE VÝSLEDKŮ VÝUKY EDUKÁTOREM:
 ÚPLNÝ  ČÁSTEČNÝ  ŽÁDNÝ 
SEBEHODNOCENÍ EDUKOVANÉHO: EFEKT
 ÚPLNÝ  ČÁSTEČNÝ  ŽÁDNÝ 
DOPORUČENÍ:
EDUKACI PROVEDL/A podpis DNE:
3