Hematologie 5
1/ Autologní transfuze (autotransfuze)
2/ Transplantace kostní dřeně
dnes
Obsahové zaměření přednášek:
1. Obsah oboru klinické hematologie
2. Základní a speciální vyšetřovací metody v hematologii
3. Předtransfuzní vyšetření. Krevní transfuze, indikace pro
podání transfuze. Dárcovství krve. Problematika
dárcovství krve.
4. Posttransfuzní reakce a komplikace - hemolytická
transfuzní reakce, pyretická reakce, alergická reakce,
infekční agens, viry, bakterie, další možná rizika
5. Autologní transfuze (autotransfuze) - indikace
k autotransfuzi, druhy autotransfuzi, kontraindikace
autotransfuze
Autologní transfuze
vs
standardní transfuzní přípravky
EBR(erytrocyty bez buffy coatu resuspendované)
ERD(erytrocyty resuspendované deleukotizované)
TB (trombocyty z buffy coatu)
TA (trombocyty z aferézy )
TAD (trombocyty z aferézy deleukotizované)
PA (plazma z aferézy)
P (plazma z plné krve)
Plazma po rychlém zmrazení (= jsou zachovány koagulační
faktory) je uložena do 6-měsíční karantény.
Transfuzní přípravky
Deleukotizace – a/ na transfuzním oddělení (TO)
b/ u lůžka – leukofiltr prevence
přenosu virů (CMV)
(= snížení leuko z 1,2 . 10⁹ na 1,0 . 10⁶ (/TU)
Promytí - odstranění zbytků (bílkovin) plazmy (např.
nemocný s defektem IgA)
Ozáření - inaktivace T lymfocytů (prevence GVHD*)
Další úpravy transfúzních přípravků
* GVHD: reakce štěpu proti hostiteli
- ERD - deleukotizace:
= odstranění leukocytů
při výrobě
před vydáním z transfuzního odd.
nebo u lůžka přes jednoúčelový filtr
- množství leukocytů významně sníženo (< 1 x 10/6)
- Htk = 0,55 až 0,65.
- je alternativou CMV negat erytrocytárního přípravku
- je vhodný:
při pozitivitě protilátek proti leukocytům
u polytransfundovaných pac. (hematoonkol, malé děti).
ERD - Erytrocyty bez buffy coatu
resuspendované deleukotizované
Filtr leukocytů
Dr. Ruben Carbonell
examines the blood
transfusion filter he
helped develop. It
will be manufactured
under the trade
name P-Capt® Filter
by MacoPharma
Získává se z plné krve:
1/ odstředěním a odstraněním plazmy
2/ s následným
promytím erytrocytů izotonickým
fyziologickým roztokem.
Ze suspenze erytrocytů je tak odstraněna
většina plazmy a buffy- coatu (= trombocyty a
leukocyty .
EP - Erytrocyty promyté
Doba uchovávání po promytí je maximálně 24 hodiny
- Indikace:
- u těžkých reakcí po transfuzích
- u hemolytických anemií s aktivací komplementu
(např. PNH)
- pacienti s prokázanými protilátkami proti
plazmatickým proteinům (- např. u deficitu IgA)
EP - Erytrocyty promyté
Ozářením erymasy dochází k eliminaci T-lymfocytů
Speciální indikace:
• pacienti před a po TKD*
• hereditární syndromy imunodeficience
• intrauterinní transfuze
• hematoonkologická onemocnění
• onkologičtí pacienti na chemoterapii a radioterapii
• polytransfundovaný pacient
Erytrocyty ozářené
* TKD-transplantace kostí dřeně
Ozařování krevních přípravků
…ozářený, deleukotizovaný a resuspendovaný
erykoncentrát bez buffy coatu představuje
nejbezpečnější variantu transfuze erytrocytů…
pro malé děti.
nedonošenci a novorozenci + děti do 6 let
Erytrocyty ozářené
nevýhody ozáření:
- negativní ovlivnění stability membrány erytrocytů
(zvýšená hodnota kalia a Hb při skladování)
- ozařovat lze přípravky s erytrocyty do 14 dnů po
odběru
- ozáření je doporučeno těsně před aplikací
- skladování je možné pouze do 24 hodin.
Erytrocyty ozářené
- erytrocyty zmražené při teplotě - 80°C
- neobsahují bílkovinu, granulocyty a trombocyty
- Indikace:
- vzácné typy krve
- jako alternativa CMV negativní
erytrocytárního přípravku
Erytrocyty kryokonzervované
- cílem je snížit spotřebu homologní krve
- omezit rizika plynoucí z její aplikace
- a/ předoperační autologní odběr (PAO)
- b/ perioperační sběr krve (PSK)
- c/ akutní normovolemická hemodiluce (ANH)
- užití erytropoetinu ke korekci předoperační anemie,
- užití neuroaxiálních blokád k anestezii
- rekuperace
- řízená hypotenze
Beztransfuzní perioperační medicína
Autologní transfuze
1886 první podání autotransfuze
1921 poprvé použita skladovaná autologní krev.
Ve světě autotransfuze zaznamenala velký rozvoj v 70. a
80.letech.
U nás se první autotransfuze začaly provádět také v 70.
letech a hlavního rozmachu dosáhly až v 90. letech 20.
století.
Autotransfuze – z historie
„ sám sobě“ = autotransfuze = transfuzní přípravky
pochází z příjemcovy krve
typy autologní transfuze
- předoperační – věk min. 12 let; hemoglobin 110;
hematokrit 0,33
- akutní předoperační – 500 ml krve přímo na sále
- pooperační – odběr krve z drénů
Autologní transfuze
výhody
- zamezení přenosu chorob,
- prevence poTSF komplikací a reakcí,
- snížení nákladů
kontraindikace autotransfuze
- bakteriální infekce
- gravidita
- malignita
- srdeční insuficience
- epilepsie
- celkově špatný zdravotní stav
Autologní transfuze – výhody, nevýhody
V běžné praxi jsou autologní odběry prováděny :
- u krve vzácného genotypu
- u vybraných chirurgických operací (srdeční, ortopedie…)
- pro přítomnost erytrocytárních protilátek
- po předchozí potransfuzní reakci
- u kongenitální izolované IgA deficience
- při odmítnutí cizí krve z různých důvodů
Indikace autotransfuze
- odběr stejný jako běžný dárcovský odběr
- uchováván za stejných podmínek jako ostatní TP.
- dle zákona 2008 se na dárce autologní krve nevztahují
všeobecně platná kritéria dárců krve, ale…
podmínky, které dárci před vlastním odběrem musí
splňovat:
hodnota Hb před odběrem ≥ 120 g/l.
pokud pouze jeden odběr, pak stačí Hb ≥ 110 g/l.
V průběhu intervalu plánovaných odběrů doplňovat:
Fe, vitamín B 12.
Autologní odběr krve
- transfuze plné krve nebo jednotlivých krevních složek,
které pocházejí z vlastního krevního oběhu
příjemce.
- Předoperační autologní odběry jsou prováděny
v zařízeních transfuzní služby, která disponují
rozhodnutím o povolení k výrobě léčiv vydaných SÚKL.
Autotranfuze
indikace: předoperačního autologního odběru (PAO):1
- u plánovaných operačních výkonů s předpokládanou
velkou krevní ztrátou zejména u:
operace srdce vč. operací chlopenních vad,
aortokoronárního bypassu
operace velkých cév, cévních malformací
resekce jater
ortopedické operace (výměny kloubů)
velké břišní výkony u onkologických pacientů
Autotranfuze- předoperační autologní odběr (PAO)
indikace: předoperačního autologního odběru (PAO): 2
- opakované těžké potransfuzní reakce v anamnéze
- odmítají cizí krev z náboženských či jiných důvodů
- výskyt antierytrocytárních protilátek proti antigenům
erytrocytů s vysokou frekvencí výskytu
- výskytem anti-IgA protilátek
Autotranfuze- předoperační autologní odběr (PAO)
Autotransfuzi (PAO) nemůžeme odebrat pacientům:
- s akutní infekcí
- pozitivními na HIV, hepatitidu B a C a syfilis
- pacientům s akutním infarktem myokardu
- s nestabilní anginou pectoris
- významným zúžením levé koronární tepny
- s těsnou aortální stenózou
- cyanotickou srdeční vadou
- neléčenou arteriální hypertenzí
Autotranfuze- předoperační autologní odběr (PAO)
- PAO - odběr 3 TU autologní krve (maximum)
- minimálně 4 týdny před výkonem
- odběry s odstupem 5 – 7 dnů
- Expirační doba
- Autologních erytrocytů v náhradním roztoku je 42 dní
- autologní čerstvě zmražené plazmy je minimálně 1 rok
Autotranfuze- předoperační autologní odběr (PAO)
Mobilizace erytropoetinem před autotransfuzí
Před odběrem ery
Po odběru ery
Autotransfuze –
perioperační sběr krve - PSK
 systém centrifugace a promývání buněk z krve odsáté z
operačního pole
 retransfundovaná krev
◦ suspenze promytých erytrocytů ve F 1/1
◦ Htk 0,45-0,65
◦ pH suspenze alkalická
◦ hodnota K+ je fyziol.
 Indikace
◦ krevní ztráty nad 1000ml
 srdeční a cévní chirurgie, ortopedie, traumatologie,
chirurgie jater, transplantační chirurgie
 kontraindikace
◦ operace nádorů
◦ sepse
◦ operace v infikovaných oblastech
Autotransfuze –
perioperační sběr krve - PSK
Autotransfuze –
perioperační sběr krve - PSK
 odběr plné krve krátce před chirurgickým výkonem
 nahrazení odebraného objemu koloidními či
krystaloidními roztoky
 indikována při předpokládané ztrátě nad 20 %
celkového objemu krve (tj. 1000 až 1500 ml) během
operačního zákroku.
Perioperační autotranfuze -
Akutní normovolemická hemodiluce (ANH)
 Podstata:
při postupném snižování Htk za normovolemie
dodávka O2 do tkání nejprve mírně stoupá, dosahuje
vrcholu při asi 30 % Htk a zůstává ve fyziologických
mezích do 20 % Htk
 Protože:
klesá viskozita krve, dochází k vazodilataci,
koronarodilataci a vzestupu srdečního výdeje = za
předpokladu udržení normovolemie je zachována
dostatečná dodávka O2 do tkání.
Perioperační autotranfuze -
Akutní normovolemická hemodiluce (ANH)
 snížení ztráty krve při chir. krvácení během výkonu
 omezuje nutnost aplikace alogenní krve
 omezuje rizika plynoucí z její aplikace
 jednoduchá
 minimální finanční náklady (asi 150 Kč/ 1vak)
 komfort pro pacienta
 výhody oproti autotransfuzi
nižší riziko: administrativní chyby
bakteriální kontaminace
hemolýzy při skladování
Perioperační autotranfuze -
Akutní normovolemická hemodiluce (ANH)
ORTHO P.A.S.
Ortopedický pooperační autotransfuzní systém
při operacích s předpokládanou větší krevní ztrátou
- totální náhrada kolene nebo kyčle
- sestává ze sběru krve z drenáže operační rány
- její transfuze po přefiltrování
- technika navrácení krve, která by byla za obvyklých
okolností ztracena únikem do drénu
- odsátá krev je přirozenou cestou defibrinována
stykem se systémem před tím, než opustí
drény = není tedy nutné podání antikoagulační
látky, což umožňuje zpětnou transfuzi plné krve
bez antikoagulancia
Transplantace kostní dřeně
1/ alogenní – jiný dárce krvetvorných buněk
2/ autologní – vlastní dárce krvetvorných buněk
Edward Donnall Thomas
(15. 3.1920 – 20. 10. 2012)
- profesor na Washingtonské
univerzitě
- Nobelova cena za
fyziologii a lékařství 1990
- se svou ženou a
spolupracovnicí Dottie
Thomasovou vyvinuli
metodu transplantace kostní
dřeně, jíž lze léčit leukémii
Transplantace kostní dřeně (BMT, HCT, PBPC, TKD)
(transplantace krvetvorných buněk, periferních kmenových buněk)
 Transplantace – transfuze koncentrátu
krvetvorných progenitorových buněk (= štěp)
pacientovi po předtransplantačním přípravném
režimu (= conditioning). Vede k obnově krvetvorby
a imunitního systému dárcovského typu.
Vznik a vývoj krvinek v kostí dřeni
krvetvorná
progenitorová
buňka
Transplantace kostní dřeně (BMT, HCT, PBPC, TKD)
(transplantace krvetvorných buněk, periferních kmenových buněk)
 Základní podmínka úspěchu – HLA* shoda
 (není nutná shoda v AB0) HLA I. a II.třída
(serologie, PCR) (A-0101,1101 B-0801,3503 C-
0701,1203
 DRB1-0301,1101, DQB1-0201,0501)- krátké
rameno 6 chromozomu.
*HLA: hlavní histokompatibilní antigen
Cíle transplantací
- obnova krvetvorby po myeloablativní léčbě (leukémie)
- navození GVL* efektu (nemyeloablativní HCT)
- náhrada chybějící nebo defektní krvetvorby (aplastická
anemie, SAA, FA, PNH, srpkovitá anemie, thalasemie …
- náhrada defektního imunitního systému (SCID, WAS)
(autoimunní – RS, PAP, sclerodermie, …)
- náhrada chybějících enzymů (mukopolysacharidosy,
ALD…. ).
* GVL: reakce štěpu proti leukemii
Autologní Alogenní
štěp od pacienta štěp od dárce
Transplantace
Autologní transplantace
Odběr kostní dřeně – „chirurgicky“
se již neprovádí
Odběr kostní dřeně – „chirurgicky“
se již neprovádí
Odběr periferních kmenových
buněk na separátoru
Skladování PBPC v tekutém dusíku při -196°C
Autologní transplantace
Alogenní transplantace
 Výhody
- nižší riziko relapsu
- je vyjádřen GVL *
- zdravý štěp
- u některých Dg. jedině
možný typ BMT
 Nevýhody
- riziko GVHD **
- nutnost imunosuprese
- vyšší morbidita
- vyšší mortalita
- nižší věk pro BMT
(55 -60 pro myeloablativní,
60-65 pro nemyeloablativní)
* GVL: reakce štěpu proti leukemii ** GVHD: reakce štěpu proti hostiteli
Štěp
- kostní dřeň (3-4x108 jaderných buněk / kg )
= (10 -15ml dřeňové krve/kg hmotnosti příjemce)
- periferní krev (PBPC) 4-5 x106 CD 34+/kg
(odběr na separátoru po mobilizaci)
- pupečníková krev (2x107 jaderných buněk/kg)
105 CD 34+/ kg
Všechny štěpy se transplantují infuzí do velké žíly
U autologních transplantací se podává kryokonzervovaný
štěp s obsahem DMSO
Přípravný režim protinádorovými
cytostatiky = conditioning
 U alogenních BMT
- myeloablativní
(imunosupresivní
+ protinádorový efekt)
(CyTBI, BuCy)
- nemyeloablativní
(imunosupresivní efekt)
BuFlu, FluTBI
 U autologních BMT
- protinádorový efekt
(u nádorů)
- Imunoablační efekt
(u autoimunních nemocí)
Indikace k transplantacím
 Nádorové Dg.
- AML
- ALL
- CML
- CLL
- NHL
- HD
- MDS/MPS
- MM
- solidní nádory
 Nenádorové Dg.
- SAA
- autoimunní nemoci
- poruchy metabolismu
- poruchy imunity
- poruchy krvetvorby
Časné komplikace po transplantaci
Toxické
- nausea, zvracení
- VOD
- mukositida
- nekrosa myokardu
- pneumonitida
- cystitida
Infekční
- bakteriální
- houbové
- virové ( HSV, CMV, RS,
influenza, adeno,ebv)
Imunologické
- nepřihojení štěpu
- hemolýza
- TTP-like
- GVHD (akutní,chron.)
Pozdni komplikace po BMT
 Sterilita, hypofunkce žláz s vnitřní sekrecí
 aseptická nekróza hlavice kostní kyčelní (rtg nález může
být němý, nutné CT. Náhrada kyčelního kloubu)
 katarakta (zejména po TBI či busulfanu)-náhrada čočky.
 alopecie, zejména při chronické GVHD
 renální insuficience (toxicita léků-CSA)
 Arteriální hypertenze (poléková- CSA)
 Ztráta postvakcinační imunity- nutná revakcinace.
Vak zamražených
krvetvorných buněk
V České republice ročně
onemocní přibližně 100
pacientů některým typem
leukémie a 1 000 pacientů
různými poruchami
krvetvorby, které je
možné léčit transplantací
kostní dřeně.
Z historie:
Stříkačka pro přímou krevní transfuzi z druhé
světové války