Lymfodrenážní masáže Mgr. Ivana Jahodová Lymfedém Lymfedém je otok, který vzniká při dysfunkci lymfatického systému, kdy je porušena vstřebávací a transportní funkce mízního oběhu a ve tkáních se hromadí látky, které k sobě poutají vodu, čímž vzniká otok bohatý na bílkoviny. - při lymfedému je postižen mízní neboli lymfatický systém. Lymfedém Lymfatický systém a jeho funkce ·odvod přebytečné tekutiny ·odvod tuků ·ochrana organizmu (při infekci nastává v lymfatických uzlinách zánět, dochází k jejich zvětšení) LS je složen z těchto částí: ·lymfatické kapiláry ·lymfatické cévy ·lymfatické uzliny ·lymfatické kmeny(mízovody) •lymfatické orgány (brzlík, mandle, slezina, kostní dřeň a slepé střevo) PHSYSTE Anatomie lymfatického systému •LS začíná v lymfatických kapilárách vedoucích podél tepen a žil •Lymfatické kapiláry(intersticiální lymfatické cévy) začínají slepě ve tkáňových prostorech •Po prostupu již nehovoříme o tkáňovém moku,ale o míze(lymfě) •Stěny lymfatické kapiláry jsou propustné pro všechny látky z mezibuněčných prostor Anatomie lymfatického systému •Lymfatické kapiláry se spojují v lymfatické cévy, které mají chlopně, které brání zpětnému toku lymfy •Lymfatické cévy nenajdeme v CNS,v kostech, zubech a chrupavkách. •Duktus thoracicus - sbírá lymfu z obou DK, pánve, břicha, L poloviny hrudníku, LHK a z L poloviny hlavy a krku. • •Duktus lymfaticus dexter - sbírá lymfu z pravé poloviny hrudníku, PHK a axily a z P poloviny hlavy a krku. 7 l ""ME.\Y J4Í7\J A ,,b„TERĚ \fÍZ.\ / L7/J\') rtn1,hrudru. bederní a k čelm 1 1 3). Lymfatické uzliny •jsou oválného ledvinovitého tvaru-velikost 1 mm - 3,5 cm •jsou uspořádány v řetězcích a skupinách •tvorba lymfocytů, protilátek imunitního systému, zadržují toxické látky •v organismu je přibližně 450 lymfatických uzlin Lymfatické uzliny Lymfatické orgány •Lymfatické orgány se dělí na centrální a periferní -centrální lymfatický orgán je brzlík -mezi periferní lymfatické orgány patří lymfatické uzliny, slezina a mandle Brzlík - v dětství je brzlík velmi důležitý pro vývoj a správnou funkci imunitního systému. Slezina a jejich Slezina zastává tyto funkce: ·vývoj lymfocytů (po celý život) · tvorba protilátek ·zachycování starých a poškozených erytrocytů odstranění i mikroby ·zásobárna krve Mandle •jsou to párový orgán •člověk má nosní a krční mandle •jsou prvním místem, kde se zachytávají cizorodé látky Lymfa •Lymfa je bezbarvá, čirá tekutina, která vzniká z tkáňového moku. •tkáňový mok se tvoří produkcí buněk a filtrací z plazmy stěnou krevních kapilár •do lymfy se dále vstřebávají bílkoviny, cholesterol a tuky ve formě mastných kyselin, vitamíny rozpustné v tucích (A,D,E,K), steroidní hormony, železo, měď a kalcium •denně se lymfy tvoří 2-3litry •množství samostatně proudící lymfy je asi 1 litr •pohyb lymfy je zajištěn stahováním kosterního svalstva, podkožního vaziva a dechovou terapií Lymfatický systém a jeho selhání •Nedostatek pohybu, jednostranná zátěž, ochablost svalů a podkožních tkání stejně jako poškození lymfatického systému úrazem, operací, infekcí, ozařováním, chemoterapií vede k nedostatečnému odvádění lymfy a hromadění škodlivých látek bohatých na bílkoviny ve tkáních a kloubech a vytváření otoků. Dle etiologie rozlišujeme dva typy mízního otoku 1)primární lymfedém - dědičný a pozdní 2)sekundární lymfedém •Primární lymfedém se tedy může objevit po narození, může být vyvolán virovým onemocněním, hormonálními změnami, v těhotenství, v menopauze Sekundární lymfedém •je podmíněn druhotným postižení mízního systému (blokáda lymfatického řečiště) operací, radioterapií, zánětem (opakovaným nebo chronickým), úrazem nebo nádorovým onemocněním •může také vzniknout „nechtěným“ poškozením při diagnostických a léčebných výkonech •v důsledku překážky se zvýší tlak v lymfatických cévách, následně dojde k jejich rozšíření a tím vyřazení chlopní bránících zpětnému toku lymfy. •sekundární lymfedém vzniká periferně od blokády mízního řečiště a odtud se šíří směrem distálním Lokalizace lymfedému Nejtypičtější lokalizace jsou: ·HKK a stěna hrudní při odstranění lymfatických uzlin (lymfadenektomie) zářením v podpažní jamce v rámci léčby nádorů mammy, maligní kožní melanom … · ·DKK v souvislosti s pánevní lymfadenektomií ozářením v oblasti malé pánve při léčbě gynekologických nádorů, nádorů prostaty a konečníku ·DKK v souvislosti s opakovanými záněty (viry, bakterie, plísně) · ·DKK v souvislosti s žilní nedostatečností · Klinická stádia lymfedému 1.latentní lymfedém - skrytý. bez známek otoku-městnání je vidět pouze na lymfoscintigrafii 2. 2.manifestační reverzibilní lymfedém přechodný - objeví se při zvýšené námaze , ale po elevaci končetiny zmizí 3. 3.manifestační ireverzibilní lymfedém – nevratný - trvalý otok při přetížení lymfatického systému 4. 4.elefantiáza - sloní noha – edém dosahuje obrovských rozměrů, kůže je hrubá zdrsnělá, mohou se tvořit puchýře Elefantiáza Diagnostika lymfedému Základní vyšetření: Obtíže nemocného: otok, pocit napětí, tíhy, bolesti, erysipel Cílená anamnéza: RA:otoky končetin, erysipel, nádory OA: otoky (věk, lokalizace, příčina vzniku, směr šíření, komplikace), nádorové onemocnění(operace, radioterapie, recidiva), traumata, záněty, chirurgické výkony Základní interní vyšetření: k vyloučení systémových otoků (onemocnění srdce, ledvin) Fyzikální vyšetření: – inspekce, palpace, přítomnost otoku, Stermmerovo znamení, lokalizace, rozsah, změření obvodů Erysipel Stermmerovo znamení SCHÉMA RACIONÁLNÍ LÉČBY LYMFEDÉMU Základní léčba ↓ Komplexní dekongestivní terapie 1)Fáze redukce otoku 2)Fáze udržovací ↑ Doplňující léčebné postupy (dle indikace) ↑ Přístrojová léčba ↑ Psychoterapie ↑ „Samoléčba“ ↑ Farmakoterapie ↑ Chirurgické výkony Strategie základní léčby KDT Fáze redukce otoku -péče o kůži -manuální lymfodrenáž 5x týdně -přístrojová lymfodrenáž -kompresivní vícevrstevná bandáž -pohybová a dechová cvičení Fáze udržovací -péče o kůži -úprava životního režimu -manuální lymfodrenáž 2x měsíčně -přístrojová lymfodrenáž -komprese elastickými návleky -pohybová a dechová cvičení Lymfatická drenáž – manuální a přístrojová •manuální lymfatická drenáž (MLD) je jemná manuální technika, která zvyšuje resorpci lymfy a její transport mízním řečištěm • •využíváme znalostí anatomie, topografie a fyziologie lymfatického systému, respektujeme tok lymfy tak, aby při manuální lymfodrenáži směřoval do oblasti volně průchodných cév a uzlin • •kvalitativně jde zcela o odlišnou techniku • •ML provádí vyškolený lymfoterapeut na doporučení lymfologa Pro porovnání: •Klasická masáž, měkké techniky: je zaměřena na ovlivnění svalů, šlach a facií, většinou působí intenzivnějším tlakem, zasahuje hlouběji uložené struktury, frekvence hmatů není přesně určena. •manuální lymfodrenáž: je zaměřená na lymfatický systém, provádí se malým tlakem, kolem 20-25 mmHG, působí na kůži a podkoží, nesmí vyvolávat bolest. - hmaty jsou většinou kruhovité, velkoplošné a maloplošné, frekvence je pomalá. cílem lymfodrenáže je povzbuzení lymfomotoriky, zmírnění bolestivého napětí a zlepšení odtoku lymfy z postižené oblasti indikací je ošetření otoků nejrůznější etiologie s výjimkou otoků kardiálních a ledvinových. Hlavní zásady provádění manuální lymfodrenáže ·Cíl-podpora odtoku nadbytečné mízní tekutiny ·Délka působení tlaku při jednotlivém hmatu je 1-4 sec ·Vyvíjený tlak je 20-25 mmHG ·Každý hmat opakujeme 5-7x ·Hmaty velkoplošné a maloplošné, kruhovité a spirálovité ·Znalost anatomie lymfatického systému ·Respektovat směr toku lymfy - ke sběrným uzlinám ·Správné vyprázdnění centrálních uzlin ·Vždy začínáme ošetřením krku-bazální ošetření (podpořit transport lymfy z konečného lymfatického systému do systému venózního) Jizva •Před lymfodrenáží je nutné ošetřit jizvu a poučit pacienta o terapii •jizva nezasahuje jen do svrchní kůže, ale zasahuje i do hlubších vrstev, hojí se i narušené svaly •povrchně zhojená jizva neznamená, že je stejně zregenerovaná tkáň v hloubce •jizva ovlivňuje tok lymfy –působí jako překážka •při uvolňování jizvy dodržujeme smět toku lymfy Jizva Reakce organismu na lymfodrenáž o dočasná únava o sucho v ústech o časté močení Redukce otoku je závislá o na stupni kožních změn o časnosti infekce o na stupni změn v podkoží ona topografické lokalizaci fibrotických změn ona dodržování edukačních opatřeních Hmaty při manuální lymfodrenáži •stojící kruhy •pumpovaní hmat •vypuzovací hmat •kombinovaný (příčný) hmat •otáčivý hmat •antifibrotické hmaty – oblast postižená — fibrotickými změnami —Stojící kruhy — •čtyři vedle čtyř ležící prsty •celá dlaň •4 na 4 ležící prsty •stojaté kruhy palcem, paralelně nebo •střídavě — —Pracujeme celoplošně prsty případně —dlaní položenou na pacientovi — C:\Users\acer\Desktop\IMG_0538.JPG —Pumpovací hmat •masírovaná část je mezi — abdukovaným palcem a ukazovákem, •z této polohy vykonáme pohyb celou — rukou ve směru odtoku lymfy a — dostaneme se do východiskové polohy. — —Hmat se dá provést jednoručně nebo —dvojručně, nebo střídavě. — C:\Users\acer\Desktop\IMG_0539.JPG —Spirálovitý hmat — -hlavně na končetinách, na začátku — jsou loket a zápěstí flektované, — provedeme spirálový pohyb dlaní a — prsty s extrémním pohybem ZK a dostaneme se do východiskové — polohy. — C:\Users\acer\Desktop\IMG_0540.JPG —Otáčivý hmat — - na velkých plochách, ruka je opřená na — dvou bodech ukazovák a palec, následně — se položí celá dlaň na tělo a drenážuje se — lymfa v směru odtoku — — C:\Users\acer\Desktop\IMG_0541.JPG Přístrojová mízní lymfodrenáž •Přístrojová lymfodrenáž se provádí pomocí nafukovacích vícekomorových vaků •doplňuje manuální lymfodrenáž - navazuje na předchozí ML Lymfoven Lymfoven s návlekem Indikace ML a přístrojové kompresivní terapie •Lymfedém primární •Lymfedém sekundární •Chronické edémy žilního původu-křečové žíly, chronická venosní insuficience, flebolymfedém •Bércový vřed-před kompresí se pokryje rána obvazem a nepromokavou folií •Lypohypertrofie (celulitida) •Lipedém •Lipolymfedém •Edémy při artritidách •Edémy končetin po mrtvicích •Před operační příprava u plánovaných traumatických a ortopedických operací •Posttraumatické edémy a edémy po sundání sádry •Pooperační edémy •Dupuytrenova kontraktura •Sudekův syndrom Indikace ve sportu a v civilním životě ·použití před zápasem a po zápase •pocit těžkých nohou u dlouho stojících a po dlouhých pochodech •kosmetické využití Kontraindikace • •Otoky ledvinného původu •Otoky srdečního původu •Otoky jaterního původu •Akutní zánětlivá onemocnění kůže a podkoží (erysipel) •Akutní zánět žil - trombophlebitis •Akutní trombosa hlubokých žil – phlebothrombosis •Maligní nádorová onemocnění •Dekompenzace onemocnění – kardiální, renální Komplikace lymfedému ·kožní projevy - lokální náchylnost k mykózám, bakteriální infekci - erysipel ·neurologické - pooperační léze v oblasti plexu brachalis mohou vést v důsledku zhmoždění, fibrotických změn k degeneraci nervů - klinické projevy-snížená kožní citlivost, bolest, parestézie, pocit pnutí •Ortopedické - kontraktury v oblasti pektorální fascie (jizva), svalová instabilita, vertebrogenní potíže Cp, Thp, Lp, sy bolestivého ramene Zevní komprese končetiny bandáží, návlekem •Komprese tvoří zevní barieru proti šíření otoku a udržuje efekt manuální lymfodrenáže •ke kompresy u pacientů s lymfedémem můžeme použít ve fázi redukce otoku kompresivní bandáž – jednoduchou nebo vícevrstevnou •pro aplikaci jednoduché bandáže je nestabilní otok nevelkých rozměrů - krátkotažná obinadla •k vícevrstevné bandáži používáme krátkotažná obinadla, inlay, Mobiderm Typy bandáží Mobiderm •Při redukci otoku v udržovací fázi využíváme kompresivní elastické návleky,který je plně hrazen pojišťovnou 1x za ½ roku. Návlek může být individuálně zhotoven Účinky kompresivní bandáže svalové a •zlepšují účinnost pumpy •zabraňují nahromadění lymfatické tekutiny •ML a bandážování uvolňují ukládání akumulované vazivové a jizevnaté tkáně Kontraindikace kompresivní terapie •U pacientů s pokročilým postižením tepenného systému •Při akutních bakteriálních onemocněních kůže a podkoží (erysipel) – až po odeznění akutního stavu (48hod) •Na místa postižená akutními mokvajícími kožními projevy •Přecitlivost na materiál, kterým provádíme bandáž Cvičení při lymfedému končetiny •Speciální cvičení je nedílnou součástí terapie- významně podporuje mízní oběh •lymfa není poháněna srdcem jako krev, ale pouze svalovou pumpou, která vzniká kontrakcí svalstva •důležitá je i dechová terapie Polohování Dechová gymnastika Tahová cvičení Cvičení s kompresivní bandáží Cvičení ve vodě Zásady při cvičení •Postižená končetina opatřená zevní kompresí (bandáž, návlek) •Každý cvik opakovat 5-10 s krátkými přestávkami (1-2min.) •Začínat cviky cílené na klouby od centra k periferii •Začínat cvičit zdravou končetinou nebo současně oběma •Cvičit pomalu, plynule, tahem a v plném rozsahu •Cvičit do pocitu únavy •Prokládat cviky dýcháním •Cvičit s pomůckami - theraband, overbal, tyče •Nevhodné jsou cviky silové •Cvičit ve vodě - plavání Režimová opatření u nemocných s lymfedémem I Péče o kůži, tělo a osobní hygiena: •kůži udržovat v čistotě, vláčnou a v suchu •pozor na poranění při ošetřování nehtů •vyloučit pobyt v horkém prostředí (přímé slunce, horká voda, sauna) •žádné parafínové, bahenní zábaly, solux •chránit končetinu před chladem a omrznutím Režimová opatření u nemocných s lymfedémem II Oblékání: •Volné spodní prádlo a oděv •Na postižené končetině nenosit těsné hodinky, prstýnky Domácnost a zaměstnání: •Nepřetěžovat končetinu dlouhým stáním, nenosit těžká břemena, pracovat v kratších intervalech •Elevace končetiny •Vyvarovat se drobným poraněním při práci a při styku se zvířaty •Nosit ochranné rukavice •Neprat a nemýt nádobí v horké vodě •Drobná poranění vždy ošetřit Zdravotní péče •na postižené končetině neměřit KT, neodebírat krev, neaplikovat žádné injekce • Výživa •udržovat přiměřenou tělesnou hmotnost •jíst dostatek ovoce a zeleniny •nepřesolovat pokrmy, dostatečně pít Komplexní terapie lymfedémů probíhá ve dvou fázích •V první fázi redukce otoku - péče o kůži, ML 1x nebo 2x denně po dobu 30-60 min. Následuje přístrojová lymfodrenáž, vícevrstevná bandáž, cvičení 2x denně.Tato fáze léčby probíhá 4-6 týdnů. •Druhá fáze udržovací - následuje po maximální redukci otoku a jeho stabilizaci. Doplňující léčebné postupy Samoléčba: •péče o kůži, dodržování režimových opatření •autolymfodrenáž •přístrojovou lymfodrenáž •pohybová a dechová cvičení •samoměření končetiny •chůze v terénu „nordic walking“ (se zevní kompresí postižené končetiny) •vhodné sportovní a rekreační aktivity (plavání, turistika, jízda na kole…) Psychoterapie •Je zaměřená na získání spolupráce pacienta a jeho aktivní účasti na léčbě a úpravách životního režimu •dobré je zapojení rodinného příslušníka •informujeme pacienta o sdruženích pacientů s tímto onemocněním - Mamma Help centrum HK. Děkuji za pozornost