Operační léčba v gynekologii PhDr. Markéta Školoudová Chirurgie • „práce rukou“ • • cheir – ruka ergo – dílo • •obor lékařství léčící hlavně mechanickými výkony Chirurgické výkony • •krvavé výkony - operace • •nekrvavé výkony – přikládání obvazů, dlah, • cévkování, endoskopie Zásady operační léčby •Operace jako invazívní způsob léčby je indikována tehdy, jde-li primárně o onemocnění jiným způsobem neléčitelné nebo jsou-li možnosti konzervativní léčby vyčerpány. •Úspěch léčby = správná indikace /výběr operace/ + bezchybné provedení /znalosti anatomie, operačních technik, dodržení sterility, pooperační péče/ Příprava nemocné před operací • •strach z nemoci /diagnózy/ a operace •indikace a stanovení termínu operace /po menses/ •vysvětlení léčebného plánu a jeho organizace •ambulantní předoperační vyšetření / za hospitalizace Příprava nemocné k operaci •Příprava psychická •Příprava somatická obecná – příjem, předoperační vyš., zhodnocení stavu anest. •Speciální příprava somatická – úprava stravy, vyprázdnění střev, oholení, vyprázdnění moč.měchýře, příprava operačního pole • Zásady fyziologického operování •respektovat strukturu tkání – vyhledávat bezcévné prostory a preparovat ve vrstvách •šetrně zacházet s obnaženými tkáněmi •atraumatické nástoje a návleky na jehlách •šicí materiály – syntetické, dle typu tkáně •vhlké roušky, bipolární elektrokoagulace •endoskopie • Způsoby znecitlivění •lokální anestésie •infiltrační – 10% Mesocain •svodná /epidurální/ anestésie – Marcain, Sufenta •celková anestésie •nitrožilní – Thiopental •inhalační – N2O + O2 •maska nebo intubace, Trendelenburgova poloha •anestésie při laparoskopických výkonech •komplikace anestésie Pooperační péče –Lékař anesteziolog předá pacientku lékaři JIP –Sledování na JIP/ dospávacím pokoji -trvale monitorovat základní životní funkce -Ošetřovat podle zásad intenzivní ošetř.péče -Léčit, pokračovat v započaté léčbě -Předejít náhlému selhání životních funkcí Trvalé intezivní monitorování -Změn krevního tlaku -Tepové a dechové frekvence -Prokrevní spojivek, sliznic a aker -Výbavnost reflexů -Krytí operační rány, žilních vstupů,drénů -Sledování příjmu a výdeje tekutin -Úprava iontů dle laborat. Výsledků -Korekce krevních ztrát -Protišoková opatření (tlumení bolesti, ticho, klid) Pooperační péče • •pitný režim, dieta •aktivní pohyb a prevence TEN •ATB profylaxe a miniheparinizace •péče o laparotomii a extrakce stehů, drény •péče o močení a stolici •psychická podpora, PN – rekonvalescence Prevence komplikací à Správné stanovení indikace k operaci à Příprava nemocné k operaci à Premedikace à Šetrná narkóza à Fyziologické operování à Správná pooperační péče Nejčastější komplikace •zástava srdce, šokový stav, pneumonie •pooperační krvácení •tromboembolické komplikace •poruchy střevní pasáže, ileus •cystitida, oligurie, hydronefróza •infekce operační rány, hojení per secundam •péče o imobilní pacientky, dekubity, inkontinence Hluboká flebotromboza RIZIKOVÉ SKUPINY ŽEN • •- rozsáhlé varixy DK a vulvy . • - HŽT a PE v anamnéze • - hypertenze a srdeční nemoci,preeklampsie • - diabetes mellitus . - • - nadměrná obezita – BMI > 35 . - • - malignity v graviditě • - antifosfolipidový syndrom . - RIZIKOVÉ SKUPINY ŽEN – II. •V průběhu porodu a šestinedělí: • - stavy po břišních operacích ( i s.c.) • - rozsáhlejší poranění dělohy • - výraznější varikosita v malé pánvi • - placenta accreta, increta + placenta praevia a abruptio placentae • - závažná preeklampsie a eklampsie • - s.c. spojené s hysterektomií • • RIZIKO !!! Až 69 % všech smrtelných TE komplikací bylo v souvislostí se S.C. Hluboká flebotromboza PROFYLAXE KOMPLIKACÍ •Profylaxe primární - opatření, která brán vzniku stavů TE = hydratace,iontová substituce, správná indikace k operaci + technika operace,bandáž DK, včasná mobilizace + REH •Profylaxe sekundární - specifická = vyhledávání+ dispenz. . - heparinová profylaxe RIZIKO: - mírné – miniheparinizace - vysoké – terapeutická dávka heparinu Chirurgické výkony dělení dle účelu • •diagnostické • •léčebné - radikální • - neradikální • - paliativní (zmírňuje následky choroby) • • Chirurgické výkony dělení dle časové naléhavosti • •plánované • •neodkladné - akutní • - urgentní • • Chirurgický výkon dle časově-taktického hlediska • •jednodobá • •vícedobá • • •septická • •aseptická • •ambulantní Chirurgický výkon •indikace •kontraindikace •podmínky • •operační taktika – časování operace, druh anestezie, operační přístup, uložení pacienta • •operační technika – uskutečnění taktického záměru Rozdělení dle operačního přístupu •Abdominální cestou •laparotomie •Pfannenstielův řez v podbříšku •dolní střední k/nad pupek •laparoskopie •diagnostická •operační • •Vaginální cestou •porodnické operace – gynekologická poloha •všechny malé operační výkony a diagnostické výkony na děloze •typické pro gynekologii •výhody a nevýhody • Vaginální přístup Operace na vulvě •incisio, excisio, exstirpatio, ablatio •marsupialisatio abscessus glandulae Bartolini •vulvectomia simplex •vulvectomia radicalis /lymphadenectomia inguinofemoralis/ •skinning vulvectomia tangentialis Operace pochvy •korekce VVV – synechie, hymenotomie •colporrhaphia / colpoplastica anterior •kolpoperineoplastica cum sutura mm. levatorum ani •sacropexis, colpocleisis vaginae •kolpectomia totalis Operace na hrdle a děloze •dilatatio cervicis uteri •curettage •conisatio cervicis uteri – LEEP, LEETZ, LOOP techniky •amputatio cervicis uteri •cerclage sec. Mc Donald •hysterectomia vaginalis Hysteroscopia •diagnostická /recidivující abnormální krvácení, intrauterinní defekty dle HSG, vyloučení VVV při infertilitě/ •operační /ablace endometria, resekce polypů a myomů, rozrušení adhesí, resekce septa, biopsie, odstranění cizích těles/ •technika provedení a instrumentarium •kontraindikace HSK – infekce, těhotenství • Operace z břišního přístupu •Operace na děloze •Hysterectomia abdominalis •Amputatio supracervicalis corporis uteri •Enucleatio myomatis •Metroplastica Operace na adnexech •salpingectomia, salpingotomia billaterali •oophorectomia, resectio ovarii l.sin. / l. dx. •salpingooophorectomia /adnexectomia/ •sterilisatio sec. Pomeroy, Madlener •sterilisatio per electrocoagulationem •adhesiolysis, scariphicatio ovarii •chromopertubatio Onkologické operace •Hysterectomia radicalis sec. Wertheim-Meigs et / sine AE, transpositio ovarii •odstranění dělohy + lymfadenektomie pánevní/paraaortální + resekce/exstirpace parametrii a cév /Piver/ + více jak 2cm pochvy •Lymphadenectomia regionalis – pelvis minoris et paraaortalis Operace v urogynekologii a ostatní operace •poševní plastiky + vag. hysterectomie •závěsné operace – sec- Burch •TVT – tensionfree transvaginal tape •korekce VVV, ošetření traumat •neoplastika pochvy, operace maskulinizovaných zevních rodidel •operace u transsexuálů Novinky v operativě •rozvoj MICH, výhody a omezení •laparoskopická věž Endo Alpha •harmonický skalpel •ligasure •telemedicína •automatizace a robotizace Operační léčba •Operační trakt: • •Decentralizovaný systém • ( pavilónový) • •Centralizovaný systém • •Kombinovaný systém • •Operační sály: • •aseptické •poloaseptické •septické • • Operační trakt •vstupní filtr •ochranná zóna •místnost pro odpočinek, vedení dokumentace, skladové • prostory •aseptická zóna (umývárna, příprava pacienta, místnost • pro umývání nástrojů+sterilizaci) •sterilní zóna – vlastní operační sál Operační sál •přístrojové vybavení • •materiální vybavení • •laminární klimatizace • •germicidní zářiče • •podlaha (nevodivá, antistatická,beze spár) Operační sál • • •část chirurgická • • • • •část anesteziologická Operační sál přístrojové vybavení I. •laparoskopická / hysteroskopická sestava •operační stoly •operační lampy •odsávačky •přístroje pro řezání a koagulaci • elektrokoagulace,laser, ultrazvukový skalpel, kryokauter • Rentgen, operační mikroskop,… • • Operační sál materiální vybavení I. • •operační nástroje • •šicí materiál a jehly • •implantáty Operační nástroje • skalpely • nůžky • pinzety • jehelce • peany, kochery, svorky, kleště • háky • disektory • kyrety • trokary • staplery Operační sál materiální vybavení II. •instrumentální stolky •odkládací stolky •kovová umyvadla •ohřívače vody (vařiče) •kontejnery + sáčky s nástroji •výškově nastavitelné sedačky •negatoskop • Operační sál materiální vybavení III. •operační prádlo •operační rukavice •rouškovací materiál • Operační oblečení a rouškování pacienta má zabránit přestupu infekce z • pokožky do operační rány. Hlavní zdroj infekce – pacienet a personál!! •léky •obvazový a krycí materiál Operační sál anesteziologická část •anesteziologický přístroj • •monitory •ventilátory •odsávačka •infúzní pumpy •ohřívač infuzí •defibrilátor •anesteziologické pomůcky • •k udržení průchodnosti dýchacích cest • •k zajištění přístupu do cévního systému • •sondy • •cévky Operační tým • •Operace je kolektivní práce, jejíž výsledek je společným dílem operatéra a všech členů operačního týmu. Operační tým •operatér •1 – 3 asistenti •instrumentující sestra •pomocná(obíhající) sestra •sálový sanitář • •anesteziolog •anesteziologická sestra Operační tým •operatér • • •vedoucí operačního týmu •zodpovídá za průběh a výsledek operace •jeho příkazům se ostatní musí během výkonu „mlčky“ podrobit • • • • • •instrumentování • •mytí a oblákání k operaci •příprava u operačního stolu •vlastní instrumentování • • Operační sál •Motto: • • „Operační sál je místem, v jehož magickém prostředí jsou sestry nepostradatelnými, tichými a spolehlivými průvodkyněmi nemocných i chirurgů.“ Děkuji . C:\Dokumenty\Obrázky\1.jpg