Gynekologická urologie MUDr. Ondřej Vošta Ústav pro péči o matku a dítě Náplň oboru urogynekologie: •diagnostika a léčba dysfunkcí dolních močových cest a pánevního dna u žen • •Dvě základní skupiny nemocí: •inkontinence moči •sestup pánevních orgánů obsah •Fyziologie mikce •Příčiny poruch funkce dolních močových cest •Diagnostické metody v urogynekologii •Terapie inkontinence moči Fyziologie mikce Anatomické předpoklady kontinence •Kontinenci udržuje: uspořádání svalových vláken a vzájemná interakce orgánů •významná role svalů a fascií pánevního dna + ligamenta •diaphragma pelvis (nejdůležitější opora pánevního dna) •diaphragma urogenitale = perineální membrána •endopelvická fascie •m. sphincter urethrae internus (hladký sval, udržuje bazální tonus) •m. sphincter urethrae externus (příč. pruh. sval, stah při ↑ nitrobřiš. tlaku) •Endopelvická fascie: •Nejedná se o striktně anatomický, nýbrž spíše funkční pojem. Jde o souhrnný termín pro veškerou vazivovou tkáň, která fixuje pánevní struktury k pánevním stěnám. •Princip hamaky: •významný pro zachování kontinence •urethra podpírána strukturami, které znemožní odtok moči při zvýšení nitrobřišního tlaku Podpůrný a závěsný aparát malé pánve •3 úrovně funkční celky (levels) - podle pochvy •I. level •ukotvení kraniální části pochvy kardinálními a sakrouterinními vazy •defekt = sestup dělohy •II. level •střední část pochvy vpředu fixuje m. levator, částečně i vzadu (tvar motýl) •zesílená část endopelvické fascie (arcus tendineus fasciae pelvis) •defekt = vepředu cystokéla (možný rozvoj stresové inkontinence), vzadu rektokéla •III. level •nad hymenálním prstencem, kaudální část pochvy, kotvená k diaphragma urogenitale Podpůrný a závěsný aparát malé pánve Pelvic Organ Prolapse: Introduction, Nonsurgical Management, and ... Mechanismus mikce •základem mechanismu mikce je mikční reflex: •Nárůst objemu moči à mechanoreceptory ve stěně MM à aferentní vlákna à centrum reflexu v sakrální míše (Onufovo jádro) à eferentní vlákna (parasympatikus) à stah detrusoru (hlavní sval stěny MM), relaxace m. sphincter urethrae int. •Regulace z vyšších center (mozek, vliv vůle na oddálení močení) •regulace: centrální i periferní nervový systém •sympatikus: hlavně udržení moče; parasympatikus: hlavně aktivace močení •regulační, hlavně inhibiční vliv vyšších center https://www.wikiskripta.eu/images/b/bd/Mikce_sch%C3%A9ma.png Popis aktivace mikce Příčiny poruch funkce dolních močových cest Základní termíny •Inkontinence moči = jakýkoliv vůli neovladatelný únik moči • Epidemiologie •Prevalence močové inkontinence 10 – 58% (cca 1/3 žen) •RF •Věk (hlavně pro OAB) •Parita a obezita (pro stresovou inkontinenci) • • Klasifikace inkontinence •Extrauretrální •Získaná: píštěle (např. urethrovaginální) •Vrozená: VVV (ektopický ureter, extrofie močového měchýře) •Uretrální (tradiční dělení) •Stresová inkontinence – řeší hlavně urogynekologie •Urgentní inkontinence – řeší hlavně urogynekologie •Reflexní – řeší hlavně neurolog •Paradoxní – řeší hlavně neurolog • •stresová + urgentní (kombinace) = smíšená inkontinence • •Stresová inkontinence: •pasivní únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku, vzniklým v důsledku nedostatečného uzávěrového mechanismu uretry, bez kontrakce detruzoru • •Etiologie: •Změna pozice hrdla močového měchýře a jeho nadměrná mobilita při zvýšení nitrobřišního tlaku •Většinou v důsledku odtržení od endopelvické fascie => narušen princip hamaky => při zvýšení nitrobřišního tlaku se urethra pohybuje namísto jejího uzavření •Např.: porodní poranění, obezita, chronický kašel, poruchy pojivové tkáně, náročná fyzická práce (zvedání břemen) •Poškození vnitřního svěrače uretry •Úbytek tkání vnitřního svěrače a uretry •Např. po menopauze v důsledku atrofie tkání • • • •Urgentní inkontinence: •mimovolný únik moči doprovázený náhlým a neodolatelným pocitem na močení •Může být spojena s příznaky hyperaktivního močového měchýře (OAB = overactive bladder) •soubor symptomů •Urgence = náhlý a nutkavý pocit nutnosti vymočit se, nezávisí na náplni, obtížně potlačit a odložit •Urgentní inkontinence (ne vždy) •Polakisurie = časté močení; 8 a více mikcí za 24h •Nykturie = probouzení jednou a vícekrát za noc kvůli močení • •OAB není vždy automaticky spojen s inkontinencí („suchý“ vs „mokrý“ OAB)! •Velmi negativně ovlivňuje kvalitu života pacientek • •Urgentní inkontinence: •Etiologie: •Primární (idiopatická): •Neznámá příčina •Neurogenní teorie: léze (ložisko poškození) v CNS nad sakrálním mikčním centrem, již malá stimulace z machanoreceptorů v detrusoru aktivuje nucení na močení, volní kontrola reflexu je značně narušena •Myogenní teorie: aktivaci detruzoru generují samotné svalové buňky •Sekundární: •Vezikální obstrukce: infekce, nádor, cizí tělesa v dolních cestách močových, poradiační změny, pooperační změny • • •Rozlišujeme (dle urodynamického vyšetření): •hyperaktivní detruzor (přítomnost patologických kontrakcí detruzoru) •hypersenzitivní detruzor (bez patol. kontrakcí detruzoru) • • •Reflexní inkontinence: •mimovolní únik moči způsobený abnormální reflexní aktivitou míšního centra s absencí běžných pocitů spojených s nucením na močení •mikce nastává bez předchozího pocitu nucení na močení •vzniká při poškození centrálního nervového systému (často degenerativní onemocnění CNS) – poškození inhibičního vlivu vyšších etáží CNS •Paradoxní (přebytková) inkontinence: •mimovolní únik moči na základě pasivního přepětí stěny močového měchýře, tlak v MM převýší uretrální tlak •chybí zde kontrakční aktivita detruzoru • • Diagnostické metody v urogynekologii •Inkontinenci moči popisujeme na základě: •Příznak (symptom): subjektivní stesky • •Projev (sign): objektivní průkaz při klinickém vyšetření (např. odtok moči při vyšetření v zrcadlech) • •Stav (condition): objektivní průkaz při urodynamickém vyšetření • •Cíl vyšetření: •Potvrdit inkontinenci •Vyloučit přechodnou inkontinenci (např. cystitis, farmaka) •Vyloučit jako první závažné organické příčiny (např. nádor) • •Vyšetřovací metody v urogynekologii (přehled): •Anamnéza •Fyzikální vyšetření a klinické testy •Laboratoř •Zobrazovací metody •Urodynamické vyšetření (3 části) •Plnící cystometrie •Profilometrie (uretrální tlakový profil) •Uroflowmetrie •Elektromyografie •Endoskopie •Další méně často využívané metody •Uretrální elektrická vodivost •Studium vodivosti nervů, latence reflexů a evokovaných potenciálů •Studium senzorické funkce •Farmakologické testy • • • •Vyšetřovací metody v urogynekologii: •Anamnéza •Detailní popis obtíží (kdy dochází k úniku, doprovodné příznaky, jiné obtíže…) •Mikční deník •Další choroby (např. uterus myomatosus – tlak na MM a podobně) •OA, operace, RA, SA, FA, GA… •Dotazníky • • • •Vyšetřovací metody v urogynekologii: •Fyzikální vyšetření a klinické testy •celkové + gynekologické vyšetření •pozorování v zrcadlech změny při zatlačení (patol. pokles přední stěny pochvy atd.) •Jizvy po rupturách, epiziotomiích, píštěle… •Palpace svalového tonu •Q-tip test •Zavedení pevné cévky či vatové štětičky do uretry •Při zatlačení se posouvá nahoru, při posunu více než 30°je pozitivní •Stress test •MM se naplní, žena si stoupne a zakašle, při úniku moči je pozitivní •Pad weight test (test vážení vložky) •Zvážíme vložky, vložíme do nepropustných kalhotek, žena rychle vypije 500ml tekutiny, poté jednu hodinu plní různé úkoly (chůze, běh, zvedání předmětů atd.), potom vážení vložek, při nárůstu o 2g a více je test pozitivní • • • •Vyšetřovací metody v urogynekologii: •Laboratoř •Vyšetření moči (BCH + sediment) •Kultivace moči, kultivace pochvy • •Zobrazovací metody •UZ •V leže, naplněný měchýř (300ml), v klidu a při manévrech •Různé přístupy (vaginální, abdominální, rektální atd.) •Výhodou je neinvazivita a dynamika vyšetření •Zkoumáme: paravaginální defekt, pozice hrdla močového měchýře, tloušťka stěny detruzoru (> 5mm bývá u hyperaktivního MM), různé úhly (úhel gama atd.)… •MRI •Pro komplikované případy •Velmi přesné, velmi nákladné • • • • •Vyšetřovací metody v urogynekologii •Urodynamické vyšetření (3 části) •Plnící cystometrie •Měří vztah mezi objemem MM a tlakem •během vyšetření je zaveden intravezikální a rektální katetr •měří intravezikální a abdominální tlak. •Profilometrie (uretrální tlakový profil) •Měření intraluminálního tlaku v uretře a současně je snímán tlak v MM •Dále při vytahování katetru pacientka kašle a my měříme tlak v uretře (opět srovnání s tlakem v MM – převýší-li tlak v uretře, uniká moč) •Uroflowmetrie •Měříme objem moči za jednotku času •Možná diagnostika zúžení uretry •Elektromyografie •Snímání elektrických potenciálů ze svalů • • • Uroflowmetry in Sarita Vihar | •Vyšetřovací metody v urogynekologii (přehled): •Endoskopie •Cystoskopie •Vizualizace dutiny MM a uretry •Diagnostika nádorů močového měchýře • • • • Terapie inkontinence moči Léčba urgence a urgentní inkontinence •Víme-li příčinu – léčíme příčinu (tumor, zánět atd.) •Nevíme-li příčinu •Ovlivnění chování MM •Snaha o zvýšení volní kontroly vyšších etáží CNS nad mikčním reflexem •Trénink pravidelného močení, psychoterapie, po selhání všech metod lze zkusit (hypnóza, někdy akupunktura) •Farmakoterapie (dominantní metoda) •Používáme hlavně parasympatolytika (tlumí efekt parasympatických vláken = eferentní vlákna v mikčním reflexu) •Dále používáme některá antidepresiva, sympatomimetika, estrogeny (zlepšují trofiku, snižují dráždivost receptorů, použití v postmenopauze) •Elektrická stimulace •Stimulace nervů, zvyšuje kontraktilitu příčně pruhovaného svalu uretry a svalů pánevního dna •Chirurgie •Distenze MM v celkové narkóze (snížení citlivosti MM) •Parasympatolytika •v těle existuje více receptorů pro parasympatikus (M1-M5), v močovém měchýři máme typ M2 a M3, existují ale i v jiných orgánových soustavách, dále M1 se nachází v CNS •Cílem léčby je selektivně tlumit receptory M2 a M3 v močovém měchýři, ale netlumit je v jiných systémech nebo nepůsobit na další M receptory jinde po těle •Při neselektivním vlivu na jiné receptory než v detrusoru vidíme typické nežádoucí účinky •sucho v ústech •zácpa •rozmazané vidění •bušení srdce • •Příklad léku: „darifenacin“ • • -lytika = tlumí působení daného systému -mimetika = stimulují působení daného systému => Parasympatolytika tlumí vliv parasympatiku Léčba stresové inkontinence •Konzervativní léčba: •Gymnastika svalů pánevního dna •Posilování svalů pánevního dna •Pacientka se sebou musí pracovat, snaží se přerušit tok moči a zjistit, který sval je třeba ovládat •Farmakoterapie •Užívaly se alfa1 agonisté, menší efekt, NÚ, estrogeny v postemnopauze •Elektrostimulace •Stimulace svalů pánevního dna •Pesaroterapie •Změna anatomických poměrů, zabrání poklesu hrdla MM •Různé tipy: kruhový, kruhový s výstupky, kostkové a jiné •Dočasná léčba, u starších žen kde je operace a celková anestezie riziková • Vaginal Pessary for pelvic Organ Prolapse — Alpha Care Gynae kostkový pesar - návod silný kroužkový pesar Pesary – různé tipy Léčba stresové inkontinence •Chirurgická léčba (dominantní metoda): •Základním cílem je upravení anatomických poměrů tak, aby se intraabdominální tlak adekvátně přenášel na uretrovezikální spojení a moč neunikala. •Operace: •Kolpopexe podle Burche •Fixace endopelvické fascie až do vaginální submukózy v úrovni hrdla MM •TVT (tension-free vaganal tape, retropubická) •TOT (transobturator tape) •Umístění umělých pásek pod uretru (nahrazují princip hamaky, tedy podpěry uretry) •Úspěšnost 90% •NÚ: krvácení, při přílišném dotažení hrozí rozvoj urgence •Periuretrální implantáty (Bulkamid) •Periuretrální aplikace látky zvětšující objem podslizniční tkáně •Minimálně invazivní, rychlý Laparoscopic Burch urethropexy at time of mesh sling removal: A cohort study evaluating functional outcomes and quality of life Kolpopexe podle Burche Laparoscopic Burch urethropexy at time of mesh sling removal: A cohort study evaluating functional outcomes and quality of life Urinary incontinence surgery in women: The next step - Mayo Clinic Umístění pásek v obou modifikacích https://www.glowm.com/resources/glowm/uploads/1226872330_tvt_obturator_step2_111105.jpg GYNECARE TVT™ | Midurethral Sling | J&J Medical Devices Zavedení transobturátorové pásky Urethral Bulking Procedure Bulkamid® Therapy for Stress Urinary Incontinence a Game Changer - Chesapeake Urology Bulkamid Hlavní použité zdroje: •L. Rob: Gynekologie (3. vydání) •M. Zikán: „Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví“ •A. Martan: prezentace „Inkontinence moči u žen“ •M. Krčmář: prezentace „Urogynekologie v termínech“ •