Doc. MUDr. Tomáš Grus, PhD II. Chirurgická klinika VFN Praha Idiopatické střevní záněty Inflammatory bowel disease (IBD) • chronicky relabující zánětlivé onemocnění (celoživotní onemocnění) • nejasné etiologie • cave ! Onemocnění není omezeno pouze na střevo – je to systémové onemocnění (může být postižen jakýkoliv orgán) Morbus Crohn Rizikové faktory zhoršující prognózu • Tíže první ataky • Extenze postižení • Stav po prvním roce léčby • Časný relaps • Extraintestinální projevy • Relaps při imunomodulační léčbě • Pomalá odpověď na kortikoterapii • Hladina CRP • Frekvence relapsů • Kouření, HAK • Věk Fistuly (enterocutánní a enterocolické) Extraintestinální komplikace Muskuloskeletární komplikace •osteoporosa, osteomalacie, osteonekrosa •bakteriální infekce při imunosupresi Kožní komplikace •acrodermatitis enteropatica (deficience Zn) •Polékové alergické exantémy •komplikace steroidní léčby Oční komplikace •deficience vit A (šeroslepost, keratopatie) Hepatobiliární komplikace • cholelithiasa • steatosa jater Pankreatické komplikace • léky indukovaná pankreatitida • biliární pankreatitida Hyperkoagulační stavy • trombosy, tromboembolismus Extraintestinální komplikace • Renální komplikace •nefrolithiasa •akutní intersticiální nefritida •léky indukovaná renální insuficience • Pulmonální komplikace •léky indukovaná pneumonitida, fibrosa •oportunní infekce • Neurologické komplikace •periferní neuropatie (deficience B12) •léky navozená polyneuropatie (metronidazol) Neoplastický potenciál • DALM (ALM)- dysplázie nabývají makroskopického vzhledu polypu • Rizikové faktory: trvání choroby, medikace, rozsah choroby, PSC • Proximální KRCA -76 % !!!! • Riziko synchronního karcinomu !!!! • Distální KRCA -20 % • Vliv toxických žlučových kyselin • Chemoprevence –5ASA Diagnostika Úloha biopsie • Přítomnost „kolitídy“ • Dif. Dg. IBD od jiných onemocnění • Ulcerózní kolitida versus Crohn • Aktivita onemocnění • Přítomnost dysplasie • Etážový odběr- rozsah onemocnění • Odpověď na terapii • Histologické změny i v endoskopicky normální sliznici Histologie může potvrdit CN ale nemůže jí vyloučit Imunologické vyšetření Taktika medikamentózní terapie • CN -volba medikamentózní terapie závisí nejen na rozsahu a aktivitě, ale také na lokalizaci choroby (CN proximální části, CN oblasti ileocékální, CN tlustého střeva, CN v oblasti ano -rekto -perineální) • CN postihující extenzivně tenké střevo a stavy po resekci tenkého nebo tlustého střeva – Pentasa • CNterminálního ilea- Pentasa, Salofalk, Salozinal • Crohnova kolitida stejně jako UC-s lehkou nebo středně těžkou atakou výběr široký –(neopomíjet Sulfasalazin) (nejvyšší koncentrace účinné látky v tlustém střevě) Kortikoterapie u IBD • systémové glukokortikoidy nemají pozitivní vliv na prevenci relapsů ISZ • nežádoucí účinky, limitující faktor pro jejich použití • podávat pouze po dobu nezbytnou pro potlačení aktivity zánětu • u kortikodependentních pacientů, zejména u CN, snížit systémový klukokortikoidy na tzv. bezpečnou dávku (i při dlouhodobé aplikaci jsou vedlejší účinky minimální) = 7,5 mg prednizonu / den při hmotnosti 70 kg • tímto postupem neřešíme otázku dalšího vývoje nemoci • signál pro změnu léčebné strategie Terapie imunosupresivy • Dlouhodobá „stabilizační“ terapie • Azathioprin, Metotrexat • 6-merkaptopurinMycofenolát • 6-thioguanin • Indikace k terapii imunosupresivy: vleklá aktivita nemoci, kortikodependence, kortikorezistence,recidivující mimostřevní projevy nemoci,extraintestinální lokalizace nemoci,fistulující CN (BT),profylaxe recidivy CN (BT) Chirurgická léčba • Chirurgie je důležitou součástí managementu léčby Crohnovy choroby • Až 70–90 % pacientů si v některé fázi léčby vyžádá chirurgickou intervenci. • U pacientů s ileocékálním postižením je pravděpodobnost chirurgického výkonu 75% po 5 letech od vzniku potíží a až 90% po 10 letech • U postižení tenké kličky je procento operovaných pacientů nižší: 50 % po 5 letech a 70 % po 10 letech Elektivní indikace k operaci u CN Speciální situace dle lokalizace CN Urgentní chirurgický zákrok • vznik život ohrožujících komplikací: 1) perforace tlustého střeva - vyžaduje kolektomii,(tato komplikace je vzácná) 2) život ohrožující gastrointestinální krvácení – vyskytuje se u malého procenta 3) toxické megakolon - celková nebo segmentová neobstrukční dilatace tlustého střeva plus systémová toxicita 4) akutní fulminantní kolitida- víc jak 10 stolic/den, nepřetržité krvácení, bolesti břicha, distenze, selhání medikamentózní terapie (včetně glukokortikoidů a biologické léčby) Laparoskopie vs otevřená chirurgie • výhody v pooperačním období u pacientů operovaných laparoskopicky: dřívější obnovení peristaltiky, kratší hospitalizaci a nižší pooperační morbiditu, kosmetický efekt, nižší riziko rozsáhlých srůstů a nižší riziko incizionálních hernií • z dlouhodobého hlediska není rozdíl v rekurenci Crohnovy choroby vyžadující následnou intervenci Proktokolekomie - laporoskopicky proktokolektome „otevřená“ technika stomie • subtotální kolektomie s terminální ileostomii subtotální kolektomie s terminální ileostomii • Preferovaná side-to-side anastomóza (široká) • Hranice resekce tenkého střeva by neměla přesahovat makroskopickou hranici – střevo šetřící technika • Preferuje se laparoskopická technika: - nižší morbidita - 8% vs 16% - časnější rekonvalescence - nižší výskyt pooperačního ileózního stavu - nižší výskyt kýl v jizvě - kosmetický efekt Strikturoplastika • Střevo šetřící alternativa resekce • Stenózující forma CN tenkého střeva ( ne tlustého střeva) • rozšíření střevního průsvitu) Elektivní (plánovaný) chirurgický zákrok Kontroverzní je obnovení kontinuity proktektomií s vytvořením ileoanálního J pouche – IPAA (ileal pouch-anal anastomosis) - selhání pouche až v 50 % - při následném odstranění pouche je resekována velká část ilea, což může vyústit v syndrom krátkého střeva Ileo-Pouch-Anal-Anastomosis = IPAA Stomie • Pooperační péče: Na sále nalepí sestra na stomii jednodílný průhledný výstupný sáček bez filtru, který velikostí a tvarem odpovídá typu stomie. Jestliže nepodtéká a drží, může zůstat nalepený až 48 hodin. Přes sáček pravidelně kontrolujeme tvar, velikost, barvu a otok stomie, množství a barvu sekretu. • Následná pooperační péče: Cílem je naučit pacienta soběstačnosti při ošetřování stomie. • Edukace je individuální a postupná. • 1. Sestra provádí výměnu pomůcek, vysvětluje postup a pacient se pouze dívá. • 2. Pak provádí výměnu pomůcek pacient, sestra mu pomáhá, radí, vysvětluje, opakuje a chválí ho. • 3 V další fázi provádí pacient výměnu pomůcek samostatně, sestra ho kontroluje, pomáhá již jen radou a chválí ho. • 4. V ideálním případě je pacient soběstačný a odchází domů. Pooperační komplikace • Zaznamenán vyšší výskyt komplikací oproti jiným operacím • Závisí na druhu operace • Dočasná močová inkontinence: Nejde o komplikaci stomie, ale o důsledek operace, který pacienta obtěžuje a stresuje. Stomie-časné komplikace • Krvácení: Drobné pooperační krvácení z okraje stomie je normální, ale krvácet může také poraněná céva nebo mechanicky poškozené střevo • Nekróza okraje stomie: Příčinou bývá nedostatečný přítok krve do tkáně, způsobený otokem nebo malým otvorem v kůži. Sledujeme, jestli se stomie se uvolní od kůže a drží na fascii nebo ne, jestli je povleklá,nezapadá do břicha... Stomie se denně kontroluje a sprchuje. • Parastomální absces: Je nutná derivace abscesu. Lepení sáčku na stomii a na drénovaný absces současně je obtížné, proto používáme flexibilní pomůcky s větší lepicí plochou,aby nedocházelo k podtékání obsahu pod podložku, je nutná pravidelná ochrana kůže před iritací. • Otok stomie: Objevuje se vždy po manipulaci se střevem, malý otok spontánně odezní u většího sledujeme vývoj. • Kožní komplikace: Je třeba rozlišit alergickou reakci, kontaktní dermatitidu, iritaci a maceraci. Prvotně musíme řešit příčinu komplikace, tedy vyměnit pomůcky, zabránit podtékání střevního obsahu pod pomůcku. Je vhodné provést alergický test (nalepení hmoty z podložky na předloktí). Stomie-pozdní komplikace • Prolaps (výhřez) stomie-flexibilní pomůcky s vhodnou velikostí podložky – velká lepicí plocha. Průměr střeva měříme, když pacient stojí. Otvor sáčku střiháme asi o 5 mm větší, než je průměr střeva. Stomii lepíme vleže, vleže se částečně nebo zcela reponuje střevo samo. • Retrakce (vtažení) stomie-Při retrakci dochází k podtékání stolice pod podložku a následně i k iritaci až maceraci okolní kůže. Sebepéče, zvýšená hygiena.Iritovanou kůži ošetřujeme pomocí ochranných stomických prostředků -vybereme vhodné pomůcky s konvexní podložkou, použijeme přídržný pásek. • Stenóza (zúžení) stomie: Jde o nepoměr mezi průměrem střeva a otvorem v břišní stěně, bývá často kombinovaná s retrakcí. Objevují se bolesti břicha, porucha pasáže, stolice městná před stenózou. Stenóza stomie se dilatuje prstem nebo dilatátorem. • Parastomální kýla: Nejčastější komplikace stomie. Vzniká oslabením břišní stěny a částečným nebo úplným uvolnění fascie od střevní kličky. Okolo stomie se vytvoří vyklenutí, které se postupně zvětšuje. Malou kýlu kompenzujeme břišním pásem. • Píštěle okolo stomie: Píštěl neumožní dostatečné přilnutí pomůcek ke kůži, dochází k podtékání stolice a iritaci kůže pod podložkou • Průjmy Ošetřovatelská péče stomie Děkuji za pozornost