Karcinom prsu • •Doc. MUDR. Tomáš Grus PhD. Karcinom prsu •nejčastější nádor u žen •6 500 nových pacientek ročně •nejčastější výskyt ve věku 55-69 •nádory prsu rostou ve více než 90% pomalu, proto má význam samovyšetřovaní prsu !!! •incidence mezi ženami a muži je udáváná cca 100:1 Epidemiologické trendy u karcinomu prsu jsou charakterizovány setrvale rostoucí incidencí a mírně klesající mortalitou C:\Users\Klára25\Desktop\027-age-structure-women.jpg Rizikové faktory •věk, hormonální faktory, rodinná anamnéza, vliv zevního záření a životní styl •s obezitou (BMI ≥30 zvyšuje riziko významně) je spojeno až dvojnásobné zvýšení rizika onemocněním rakovinou prsu, zvláště u žen v postmenopauze, kdy je tuková zásoba spojena s vyšší plazmatickou koncentrací estrogenů Co přivádí pacientky do ordinace • •nejčastějším klinickým projevem je nebolestivá hmatná rezistence (u 75 % je to první projev choroby) • • bolest prsu (5 %), zvětšení prsu (1 %) • •takzvaná pomerančová kůže se na prsu vytvoří v momentě, kdy nádorové buňky zaplní drobné lymfatické cévy • • • • • • Rodinná anamnéza •dědičná genetická abnormalita se objevuje cca v 10-15% •příčiny této abnormality jsou zakotveny v mutacích genu BRCA1 a BRCA2 • tuhle mutaci má v Evropě každý 750. člověk •z genetického hlediska jsou významně ohroženy ženy, u nichž příbuzná z přímé rodové linie (matka, sestra, dcera) onemocněla karcinomem prsu • Gynekologická anamnéza • •nulipara (porod před 20.rokem o 30% nižší riziko) •menopauza (před 45.rokem o 50% nižší riziko) •menstruace (před 11 rokem) •kojení (diskutabilní) •hormony (HRT, estrogeny?) Primární prevence Sekundární prevence •je soubor léčebných opatření, kterými se předchází komplikacím nemoci a zhoršení projevů nemoci •zjišťujeme a sledujeme přednádorové stavy nebo se snažíme co nejdříve detekovat nádor. • snažíme se tedy ovlivnit mortalitu. •na této prevenci se podílí nejen lékař, ale i veřejnost (samovyšetřování prsů). Terciální prevence • je předcházení následkům nemoci •pokud měla žena zhoubný nádor v jednom prsu, je vyšší riziko vzniku zhoubného nádoru v druhém prsu •pokud byla žena dříve léčena ozářením (např. ozáření uzlin v mediastinu pro lymfom), riziko karcinomu prsu se zvyšuje •chirurgický zákrok na prsu zvyšuje riziko + pokud žena měla dvě a více prsních biopsií • Samovyšetření prsu •provádějte každý měsíc •1. vestoje před zrcadlem •2. poté celý postup zopakujte vleže, kdy dojte k oploštění prsu a změně rozložení prsní tkáně Klinické vyšetření •Pohled (pomerančová kůže, fixace, asymetrie, akcesorní mamily, symetrie prsů, souhyby s dýcháním, pravidelnost bradavky, rozšíření žil může svědčit o aktivitě tumoru;) •Sekrece (hemoragický charakter) •Pohmat systematicky všechny kvadranty, velikost rezistence, pohyblivost, ohraničení, konzistenci; • • • Diagnostika zobrazovacími metodami •U mladých žen se využívá zejména ultrazvukové vyšetření a u žen nad 40 let vyšetření nativní mamografie •u denzního typu prsu - to je prs, kde je hodně žlázy a vaziva, se senzitivita mamografie snižuje až na 50 %. Tento problém s nižší senzitivitou mamografie má asi 8 % žen, vhodnější je ultrazvukové vyšetření Mamografický screening •cílené plošné vyšetření asymtomatických žen od věku 45 let,1x za 2 roky • • • • •Mamograf s kontrastní látkou • Mamografie Ultrazvukové vyšetření •zpravidla doplňkové k mamografii, má vysokou senzitivitu (95 %), ale omezenou specificitu, u žen pod 40 let má přednost; •kontrola pooperačních stavů, kontrola léčebních odpovědí při neoadjuvantní terapii Duktografie •ke stanovení intraduktálních lézí v prsu při patologické sekreci z bradavky (mléčná ani serózní sekrece není indikací) CT, PET- CT, magnetická rezonance •dokáže zobrazit téměř všechny solidní nádory •staging u metastatického postižení prsu •detekce relapsu při elevaci tumorových markerů •nádodný nález karcinomu prsu Biopsie •3 typy : 1) FNA • 2) core- cut biopsie • 3) chirurgická excize s biopsii FNA = punkční biopsie •punkce tenkou jehlou •FNA = Fine Needle Biopsy •punkce cystického útvaru a kolekce tekutin •punkce nejasných ložisek, kde není core-cut biopsie vhodná,resp. není možná, pro umístnění ložiska • výtěžnost je nižší, protože je to jen cytologie a ne histologie • • FNA = punkční biopsie core- cut biopsie •při podezření na nádor se provádí cílená biopsie •core- cut biopsie- k ověření podezřelých ložisek, ke stanovení histologického typu •měla by být provedena před každou léčbou •pod UZ kontrolou – z volné ruky •Pod MG – stereotaktická – k ověření suspektních kalcifikací (+ při odběru tkáně může být využit podtlakový odběr- vakuum) • pod UZ kontrolou – z volné ruky Pod mamografem – stereotaktická – k ověření suspektních kalcifikací Sentinelová uzlina •lymfatická uzlina, která jako první v regionálním lymfatickém systému drénuje příslušnou oblast (orgán) a do této uzliny se šíří nádorové buňky jako do první • Sentinelová uzlina (SN) •Koncept disekce sentinelové uzliny podstatně zlepšuje kvalitu života žen, výrazně redukuje pooperačné komplikace, protože jen v případě • postižení sentinelové uzliny se provede disekce axily • Lymfoscintigrafie •identifikuje lymfatické uzliny, které drénují oblast rakoviny prsu. Označení sentinelové uzliny Histologie Carcinoma in situ •Lobulární carcinoma in situ – z buněk mamárních lobulů, proliferace buněk v lalůčcích, které dilatují; –není detekovatelný mamograficky (na rozdíl od předchozího); –vzniká často multicentricky, i v kontralaterálním prsu; –častější u žen před menopauzou. •Duktální carcinoma in situ (DCIS) – 80% DCIS je diagnostikováno pouze mamograficky na základě mikrokalcifikací , po nichž následuje vakuová biopsie. Velmi málo případů DCIS je hmatatelnou masou, může přecházet do invazivního duktálního karcinomu; –zvláštní forma je Pagetův karcinom bradavky – kdy nádorové buňky z duktů invadují do bradavky, –častěji u žen po menopauze. • Invazivní formy karcinomů • •dělí se na dvě formy: •Lobulární asi 10 %, často v HZK (horní zevní kvadrant); •často metastazuje na serózní blány, meningy, do ovaria, retroperitoneálně. •Duktální nejčastější (75 %), často má tubulární uspořádání, provází ho reaktivní fibróza – tumor má tzv. skirhotickou formu, kdy je tvrdý jako kámen; •metastazuje do kostí, jater a plic; • Invazivní formy karcinomů Inflamatorní (erysipeloidní) karcinom •Inflamatorní (erysipeloidní) karcinom vzácně (1–3 %), nejagresivnější forma; •infiltrace celého prsu, difúzní erytém, indurace kůže (typický vzhled pomerančové kůry); •v době diagnózy má 50–70 % tumorů metastázy v uzlinách •bilaterální • TNM klasifikace Chirurgická léčba •Od r. 1882 se provádí radikální mastektomie s exenterací axily (odebíraly se pektorální svaly, nervy, …); •dnes se více provádí modifikovaná radikální mastektomie – oddělí se prs od fascie prsního svalu, uzliny se odebírají z povrchových etáží, uzliny pod m. pectoralis minor se obvykle neodstraňují; •další varianta – sentinelová uzlina; •záchovné výkony – kvadrantektomie, tumorektomie; –nutné doplnit radioterapií, provádí se rekonstrukční operace; •také jako modalita hormonální léčby – ovarektomie; •u BRCA se dá použít operace i jako profylaxe. • Prs šetřící operace • •Breast Conserving Treatment (BCT) •Operace menšího rozsahu (prs zachovávající, prs šetřící, konzervativní operace), vhodnost takové operace se zvažuje individuálně podle řady kritérií –kvadrantektomie – odstranění čtvrtiny prsu –lumpektomie, segmentektomie – odstranění nádorového ložiska s dostatečným lemem zdravé tkáně • Mastektomie šetřící bradavky •Nádor je> 2 cm od bradavky •Velikost nádoru <5 cm •Žádná multifunkčnost •Žádné pozitivní axilární lymfatické uzliny Radioterapie Brachyradioterapie •boost nebo samostatná BRT (APBI) • APBI •Výhody APBI kratší celková doba léčby, větší dávka záření v lůžku tumoru, snížení dávky na kůži a v plicích, menší možnost chyby v zaměření dávky, pouze jednorázový výkon •Po chirurgickém výkonu – zevní ozařování + doplnění dávky na oblast lůžka po tumoru = •„BOOST“ – –zevní ( na lůžko tumoru ) –intersticiální brachyterapie ( do tkáně ) • Stereotaktická radioterapie •základním zdrojem jsou lineární urychlovače s fotonovým a elektronovým zářením •Radioterapie řízená obrazem (IGRT; image guided radiotherapy) - zajišťuje přesné zaměření svazků na ozařovači. Během ozáření je kontrolována poloha pacienta pravidelným snímkováním, zda nedochází k významným odchylkám •Radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT; intensity modulated radiotherapy)- kopíruje cíleně nepravidelný tvar ozařovaného objemu. Tvarováním ozařovaného pole je modulována i intenzita svazku a tak dochází k dalšímu zlepšení distribuce dávky. Zároveň lze dosáhnout i rozdílného rozložení dávky v ozařovaném objemu. • • Stereotaktická radioterapie •Radioterapie se připravuje pomocí CT vyšetření, na kterém je dobře vidět umístění srdce. Lze záření zacílit tak, aby procházelo jen prsem a srdce co nejvíce minulo a tím je dávka záření v oblasti srdce tak malá, že nepředstavuje žádné riziko. •U menší části je ale srdce blízko u prsu a část záření jím prochází. V takovém případě lze použít ozařování v nádechu,pomocí kterého se srdce opět dostane do bezpečné vzdálenosti. A ozařuje se pouze v nádechu; urychlovač se tedy opakovaně vypíná a spouští. Nádech (polohu hrudníku) kontroluje speciální snímací zařízení položené na hrudníku. Chemoterapie •Karcinom prsu je relativně citlivý na řadu •cytostatik, používá se převážně kombinace; •základní kombinace je CFM – cyklofosfamid, metotrexát, 5-FU, nebo kombinace s antracykliny; •monoterapie – u starších žen s omezenou dřeňovou rezervou; •adjuvantně – před menopauzou vždy při postižení uzlin, nedává se na carcinoma in situ nebo u tumoru pod 1 cm; •neoadjuvance – u rozsáhlých tumorů; •paliace – hlavní léčebná metoda u diseminovaného onemocnění, může značně prodloužit dobu přežití. • Hormonální léčba •Adjuvantně, neoadj. i paliativně; •u premenopauzálních – kastrace – chirurgická či farmakologická. •SERM - Tamoxifen •Inhibitory aromatázy - redukce syntézy ženských pohlavních hormonů • Biologická léčba •Inhibice membránových receptorů – Ig proti receptorům HER-2/neu – Herceptin •