Doc. MUDr. Tomáš Grus, PhD II. Chirurgická klinika VFN Praha Zimní semestr 2. října 2020 Nádory žaludku Říjen si posvítí na žaludek | dobrakondice.cz Žaludek (latinsky ventriculus, řecky gaster) •je umístěn v horní polovině břicha pod hrudní kostí, •má vakovitý tvar •Funkce: přechodné hromadění požvýkané potravy • mechanické – žaludečními pohyby • chemické - koaguluje bílkoviny, redukuje železo • bakteriostatická funkce – díky Hcl • vstřebávání- alkohol, voda, léky • endokrinní ( gastrin, somatostatin, histamin) Nádory žaludku •mezi nádory žaludku počítáme veškeré novotvary vzniklé z tkání žaludku • benigní – polypy, leiomyomy, karcinoidy… • maligní – karcinom, resp. adenokarcinom • lymfomy, stromální nádory a • karcinoidy •Karcinoid žaludku tvoří 5 % všech karcinoidů (nejčastější je v appendixu a ileu), u karcinoidu žaludku je větší riziko malignizace než v jiných lokalizacích. Je to benigní nádor s maligním potenciálem. • Adenokarcinom žaludku (95% nádorů žaludku) •2. nejčastější nádorové onemocnění ve světě, v ČR 6. místo v incidenci i mortalitě nádorových onemocnění •Etiologie nejasná – kouření, alkohol, dusičnany v stravě, nitrity, nitrosaminy, nadměrný příjem soli, krevní skupina A (sekrece hlenu)…. •Epidemiologické studie ukazují, že Helicobacter pylori hraje roli při karcinogenezi žaludku, resp. chronický zánět spojený s gastritidou H. pylori • Prekancerózy: - atrofie žaludeční sliznice (jako u perniciózní anémie) • - střevní metaplazie jsou predisponující faktory • • • • • • • • Nejčastější lokalizace nádorů •Pylorus, antrum, malé zakřivění Příznaky onemocnění. •Nádory žaludku nemají typické příznaky. •V časném stádiu, kdy je nádor ještě malý a nikam se nešíří, nemocní většinou nemají žádné potíže nebo jsou bagatelizovány. •Postupně se může objevit pocit tlaku v nadbřišku (horní polovině břicha), pocit plnosti i po malé porci jídla, občasná nevolnost a zvracení, odpor k masu. •Váhový úbytek, celková únava. • V pozdějším stádiu krvácení do žaludku: hemateméza nebo meléna. Adenokarcinom žaludku: Adenokarcinom žaludku •Jedinou nadějí na dlouhodobé přežití a případně trvalé vyléčení je záchyt v časném stadiu, kdy je možný radikální chirurgický výkon (odstranění tumoru + regionální lymfadenektomie),tzv. R 0 resekce •Nejčastěji je diagnostikován až ve IV. klinickém stadiu, kdy se udává medián celkového přežití 4-6 měsíců. •Ostatní léčebné modality (systémová léčba, radioterapie) mají paliativní potenciál s nevýrazným nebo žádným efektem na prodloužení celkového přežití. •Onemocnění vyššího věku Laboratorní diagnostika •Onkomarkery- CEA, Ca 19–9, CA 15–3 a CA 72–4 v monitoraci léčebné odpovědi a dispenzární péči. •Krevní obraz - anemizace • > Obsah obrázku vsedě, muž, oranžová, stůl Popis byl vytvořen automaticky > Obsah obrázku dívka, hodiny, oranžová, držení Popis byl vytvořen automaticky > Esophagogastroduodenoscopy (EGD) | Johns Hopkins Division of Gastroenterology and Hepatology Gastroskopie •je endoskopické vyšetření žaludku, které umožňuje nejenom vizualizaci sliznice, ale i odběr biopsie > Obsah obrázku oranžová, velké, letící, hráč Popis byl vytvořen automaticky Histologie •– určuje - typ adenokarcinomu (difuzní, intestinální nebo smíšený) a následnou strategii léčby •Difuzní –není vyjádřena geografická distribuce a jeho incidence zůstává stabilní (skirhus-linitis platica).Horší prognóza. •Intestinální -typicky se objevuje na pozadí intestinální metaplazie. Je více vázaný na vlivy prostředí. Především u tohoto typu žaludku dochází k poklesu incidence. • • endosonografie žaludku je vhodná k posouzení velikosti uzlin v okolí nádoru Endoscopic ultrasound - Mayo Clinic EUS Imaging CT břicha zhodnotíme velikost tumoru, uzliny v okolí nádoru, vzdálené metastázy – především v oblasti jater a plic Nový přístroj CT zkrátí v Privamedu vyšetření - Plzeňský deník •PET/CT- může být až ve 20 % karcinomů žaludku falešně negativní • The (New) Powers of PET/CT Scan Technology | San Cristóbal Cancer Institute GASTRIC CARCINOMA-I - Nuclear Oncology, 1 Ed. Chirurgická léčba Kolorektální karcinom lze zachytit dřív, než se projeví. ZP MV ČR loni na léčbu vynaložila přes 287 milionů Kč | ZP MV ČR •Rozsah resekce závisí na histologickém typu karcinomu (difuzní nebo intestinální) a jeho lokalizaci. •U difuzního karcinomu žaludku, který je lokalizován v horní nebo střední třetině žaludku je indikováno úplné odstranění žaludku – totální gastrektomie •Je-li tento typ lokalizován v dolní 1/3 resp. v blízkosti pyloru, je možné zvážit resekční výkon – subtotální resekci. •U intestinálního karcinomu v dolní třetině žaludku je dostatečným výkonem subtotální resekce, kterou lze použít i při lokalizaci ve střední 1/3, v horní 1/3 žaludku je indikována gastrektomie. Totální gastrektomie •Následně se jícen spojí exkludovanou kličkou jejuna dle Rouxe (end to end) obr. B nebo omega anstomózou (end to side) se spojkou na jejunu pro průtok trávicích šťáv (Braunova anastomóza). Operace větších tumorů je doplněna splenektomií, eventuálně resekcí pankreatu. • Stomach Cancer Surgery Perth | Gastrectomy | Abdominal Surgery Totální gastrektomie = odnětí celého žaludku Ztráta rozmělňovací funkce – jídlo v malých porcích a častěji Ztráta rezervoáru Ztráta bakteriostatické funkce Ztáta erytropoetické funkce Subtotální resekce •Subtotální resekce je indikována u nádorů distální 1/3 žaludku, zejména intestinálního typu, kde lze dodržet bezpečný odstup tumoru od resekční linie. Gastrický bypass ROUX-en-Y spojka - příznaky a léčba Komplikace operace •nejzávažnější dehiscence ezofagojejunální anastomózy, která se vyskytuje u 15,8% operovaných pacientů •Krvácení •vznikem abscesu v dutině břišní •rozvojem ileosního stavu na základě adhezí v dutině břišní Nechirurgická (onkologická) léčba •neoadjuvantní (která je podávána u primárně neresekabilních, nebo hraničně resekabilních nádorů s cílem dosáhnout zmenšení nálezu a dosáhnutí operability), •adjuvantní (která je podávána po radikální operaci) •perioperační (kdy jsou podány 3 cykly chemoterapie před operací a 3 cykly chemoterapie po operaci). •U nádorů generalizovaných podáváme paliativní terapii. Cílem paliativní terapie je odstranění projevů onemocnění, zlepšení kvality života a prodloužení přežití. Nepodceňovat příznaky horního dyspeptického syndromu, nezapomínat na možnost nádorového onemocnění i u mladých lidí! Gastrointestinální stromální tumor (GIST) •je neepitelové nádory (mezenchymální) stěny trávicí soustavy •nejčastěji se GISTy vyskytují v žaludku 60-70% (tvoří cca 2% z malignit žaludku) •Maligní GISTy mohou zakládat vzdálené metastázy. Nejčastěji se šíří do jater a do měkkých tkání v břišní dutině, do lymfatických uzlin zřídka. •Základním terapeutickým postupem je resekce tumoru. •Terapie farmakologická: Konvenční cytotoxická chemoterapie je v léčbě GISTů neúčinná s odpovědí pouze 0-5%. GIST •Klinický obraz koreluje s lokalizací a velikostí tumoru. •Akutní příznaky: krvácení do dutiny břišní nebo GIT, perforační příhoda, obstrukce. •Chronické příznaky: neurčité bolesti břicha, dysfagie, anemizace. •Incidentální nález: Poměrně velká část GISTů je nalezena náhodně peroperačně nebo při endoskopickém či RTG vyšetření pro jinou základní diagnózu. gastroskopie, endosonogarfie žaludku, CT Obsah obrázku interiér, kočka, malé, hledání Popis byl vytvořen automaticky Děkuji za pozornost Zimní semestr 2. října 2020