Doc. MUDr. Tomáš Grus, PhD II. Chirurgická klinika VFN Praha Zimní semestr 2. října 2020 Cancer du pancréas : des bactéries buccales impliquées dans la forme grave de la maladie Onemocnění pankreatu Pankreas •žláza s vnitřní a zevní sekreci •skládá se z hlavy, těla a ocasu • • Onemocnění pankreatu •Zánět – pankreatitida – akutní, chronická a hereditární •Nádory pankreatu • •Diabetes mellitus – DM 1. typu a DM 2.typu •Cystická fibróza – nejčastější autosomálně recesivní onemocnění •Nedostatečná funkce slinivky břišní • • • Pankreatitida Zobrazit zdrojový obrázek •Akutní, chronická, recidivující a hereditární •Akutní pankreatitida je vysoce rizikový stav, ke kterému musíme přistupovat již od prvního podezření jako k stavu život potencionálně ohrožujícímu • Etiologie akutní pankreatitidy Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky • •biliární (35-40%) • • alkoholická (35-40%) • • metabolická – hyperkalcémie, hypertriglyceridémie • • poléková – azathioprin, 5-ASA, valproát • • infekční – parotitis • • obstrukční – karcinom •• trauma • • iatrogenní (postERCP) – prevence? • • idiopatická (10%) • • Akutní pankreatitida (AP) -definice •Akutní pankreatitida je akutní, primárně neinfekční zánětlivé onemocnění pankreatu způsobené patologickou (intrapankreatickou) aktivací pankreatických enzymů s následnou indukcí lokální i systémové zánětlivé odpovědi. Patofyziologie •Acinární buňky pankreatu produkují trávicí enzymy, které jsou ukládány do sekrečních granulí. Při poškození dochází k aktivaci trypsinogenu a následné aktivaci dalších proenzymů (chymotrypsinu, elastázy, fosfolipázy A2, lipázy…) •Amyláza → pomáhá trávit složené cukry na jednoduché cukry •Lipáza → štěpí tuky na mastné kyseliny a glycerol •Proteáza →rozklad bílkovin na aminokyseliny • Klinický obraz •Akutně vzniklé bolesti v nadbřišku, pásovitý charakter, vyzařují do zad; •doprovází je nevolnost a následné zvracení bez pocitu úlevy, oslabená peristaltika, meteorismus, napětí břišní stěny; •stav pozvolna progreduje do šoku – tachypnoe, tachykardie, často hypotenze, vrcholí selháním oběhu, ledvin, ARDS; •může být přítomen i levostranný pleurální výpotek; •při biliární genezi – často známky ikteru. • Klinický obraz „Učebnicové“ Cullenovo a GreyTurnerovo znamení přítomno pouze u méně než 3% Turner's Sign Cullen's Sign | Acute pancreatitis, Subcutaneous tissue, Internal hemorrhage Když pankreatické enzymy rozbijí krevní cévy v podkožní tkáni během akutní pankreatitidy, můžete vidět modřiny na boku a / nebo kolem pupku. Oba jsou také příznaky vnitřního krvácení. Diagnostika pankreatitidy •klinický obraz •laboratorní vyšetření – krevní obraz, hematokrit, CRP, amyláza,elastáza, lipáza, Bil, jaterní testy, kalcium,triglyceridy, glukóza, urea, kreatinin, ionty •zobrazovací vyšetření – ultrasonografie, RTG nativ břicha, s odstupem 3-5 dnů ev. CT (nekrózy) •diagnostika příčiny (prevence rekurující/relabující AP a přechodu do chronické pankreatitidy) • • Diagnóza akutní pankreatitidy •je definována přítomnosti 2 z 3 parametrů: • •A.typická bolest •B. elevace sérové AMS a lipázy >3x normy •C.nález na zobrazovacích metodách Obsah obrázku stůl Popis byl vytvořen automaticky • Podezření na akutní pankreatitidu •Podezření na AP = bezodkladná hospitalizace. •Co udělám ihned s pacientem? •• STOP perorálnímu příjmu •• periferní žilní přístup (event. centrální při těžké AP již od příjetí, AP s komplikacemi, kardiopulmonální nestabilita). •• PMK při anurii > 4 hod •• oxygenoterapie (SpO2 >95%) •• monitorace pacienta Terapie •iontová a objemová resuscitace (balancované krystaloidy)- první den i 5l, pak cca 3l •vyloučení perorálního příjmu •časná enterální výživa (nasojejunální sonda) •léčba akutních symptomů, prevence a léčba orgánových/systémových komplikací (oběh, plíce, ledviny, infekční komplikace) •léčba zánětu a prokoagulačního stavu •ATB: karbapenemy, fluorochinolony, metronidazol • Biliární akutní pankreatitida •• Vždy zvážit provedení ERCP, které indikováno: •• Co nejdříve – akutní cholangitida (vždy s ATB profylaxí) • • Do 48 hodin – u ikteru a dilatovaných žlučových cest; u těžké biliární akutní pankreatitidy • • Před dimisí – u recidivy AP nejasné etiologie; pokud není možné •provést CHCE (v tom případě vždy endoskopickou papilosfinkterotomii -EPST) •Vysoké riziko recidivy, tudíž: • • CHCE optimálně před dimisí; nejpozději ale do 4 týdnů • • Pokud není možné provést CHCE, pak ERCP s EPST před dimisí. Lokální komplikace •lokální komplikace s pouze tekutinovým obsahem: • - akutní peripankreatická tekutinová kolekce (APFC – acute pancreatic fluid collection) - v prvních 4 týdnech po začátku nemoci • - pseudocysta - oválný útvar s průkaznou stěnou a vyvíjí se teprve po 4 týdnech trvání onemocnění •kolekce s různým podílem solidního obsahu: • - akutní nekrotickou kolekcí- obsahuje nekrotický materiál a nemá jasně ohraničující stěnu • - walled-off nekróza - se vyvíjí obvykle teprve po 4 týdnech trvání onemocnění a má jasně definovanou stěnu z reaktivní tkáně Komplikace Chronická pankreatitida •Nevratné poškození s insuficienci pankreatu •Klinické příznaky: bolest, hubnutí, nauzea a zvracení, ikterus, DM •Méně časté- střevní dyskineze, ascites, střevní obstrukce, portální hypertenze •Vyšetření: anamnéza + fyzikální vyšetření, pozor amyláza nemusí být zvýšená, vyšetření exokrinní funkce slinivky ( elastáza ve stolici…) •Diagnostika: ultrazvuk, CT, MR, ERCP • Chronická pankreatitida • •trvale progredující stav, kdy funkční parenchym žlázy je postupně nahrazován vazivem, a v pokročilých stadiích choroby dochází k vzniku exokrinní, a terminálně i endokrinní, pankreatické nedostatečnosti. TIGARO Průběh chronické pankreatitidy •Stadium bolesti (recidivující pankreatitidy) •• Rozvoj exokrinní insuficience •• Rozvoj endokrinní insuficience > Obsah obrázku vsedě, budova, lavice, lampa Popis byl vytvořen automaticky Diagnostika ERCP •Endoskopická Retrográdní Cholangio-Pankreatografie •kombinuje užití rentgenových paprsků a endoskopu, což je dlouhá flexibilní osvětlená trubice, přes kterou jsme schopni se dívat do větví biliárního stromu a pankreatu. ERCP – Dr. Efe's Medical Art Store: Medical Illustrations and Surgical Art Funkční testy •Přímé (detekce enzymů po stimulaci) • • Sekretinový- pankreozyminový test (bikarbonát), Lundhův test • • Nepřímé (detekce důsledků činnosti enzymů) • • Stanovení tuků ve stolici za 72 hod ( zlatý standard) •• Chymotrypsin a elastáza 1 ( lze i při substituci) • • Dechový test ( 13C substrát -štěpen lipázou -> 13CO2 ve vydechovaném vzduchu Nádory pankreatu •benigní nádory se vyskytují velmi zřídka •lipomy, cystadenomy, dermoidní cysty, teratomy, apudomy •cystadenomy inklinují k malignizaci, odstraňují se •maligní nádory – odlišujeme ampulární nádory a pak karcinom pankreatu • Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku fotka, vsedě, stůl Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Karcinom pankreatu •Karcinom pankreatu je maligní tumor vycházející z exokrinní části pankreatu, nejčastěji se jedná o solidní adenokarcinom, méně pak cystické tumory (< 5 %). Karcinom slinivky •Incidence karcinomu pankreatu za posledních 50 let stoupla trojnásobně •Duktální adenokarcinom slinivky se nachází v současnosti na 6. místě v pořadí příčin úmrtí na rakovinu ve vyspělých zemích. Představuje přibližně 5% všech zemřelých na rakovinu. • • Karcinom slinivky •Vnější rizikové faktory: • •Věk •Pohlaví •rasa •Kouření •Alkohol •Dietetické faktory • •Vnitřní rizikové faktory • •Chronická pankreatitida •Diabetes mellitus •Familiární zátěž (BRCA2) •Hereditární pankreatitida Klinický obraz •Tupé bolesti v epigastriu, iradiace pod levou lopatku a do páteře •Nechutenství, hubnutí •Bezbolestný ikterus •Recidivující trombózy •Diabetes mellitus Diagnostika •Konvenční zobrazovací metody (UZ, CT, MRI a EUS) mají velmi dobrou senzitivitu pro diagnostiku pankreatických infiltrací (95%). •Jejich specificita (odlišení adenokarcinomů od ostatních nádorů, ale i od benigních infiltrací při chronické pankreatitidě) je nízká. •Onkomarker Ca 19-9 neumožní včasnou diagnostiku. Je často elevovaný u metastatického duktálního adenokarcinomu, málokdy však na začátku onemocnění. Nejasnosti na CT •Lze doplnit angio CT, MRI či EUS. Umožňují především ozřejmit nejasný vztah k magistrálním cévním svazkům. •Je zapotřebí zdůraznit, že chirurg nepotřebuje u pacientů s jasným CT nálezem, typickou klinikou a jasně resekabilním nálezem histologickou verifikaci !!!! •U nejasných CT nálezů a podezření na jinou etiologii infiltrace slinivky (lymfom, NET, susp. meta proces), kdy je zcela odlišný terapeutický algoritmus je naopak nutná. • EUS navigovaná biopsie je dnes nejlepší technikou diagnostiky rakoviny pankreatu se senzitivitou přesahující 80% > Nádory slinivky břišní – WikiSkripta Chirurgické řešení •Z pohledu chirurga je základním vyšetřením pacientů s podezřením na karcinom slinivky CT. •Rozdělí pacienty na: • 1. neresekabilní, • 2.potencionálně resekabilní, • 3. resekabilní. • K nereresekabilním pacientům patří především všichni pacienti s metastatickým postižením ale i pacienti s trombozou véna mesenterica superior (VMS) a véna portae, s infiltrací VMS v infrakolické oblasti a infiltrací aorty a dolní duté žíly. • Terapie •Za jedinou „kurativní“ léčebnou metodu duktálního adenokarcinomu je považována R0 resekce následovaná v některých případech adjuvatní chemoterapií. •U tumorů hlavy pankreatu je prováděna: hemipankreatoduodenektomie = Whippleova operace s resekcí nebo bez resekce vena mesenterica superior •Totální pankreatectomie – u nádorů zasahujících do těla pankreatu •Distální pankreatectomie (resekce levé poloviny pankreatu) hemipankreatoduodenektomie = Whippleova operace Chemoterapie •Po radikální operaci je doporučena adjuvantní chemoterapie po dobu 6 měsíců. První volbou je gemcitabin, alternativou je režim 5-fluorouracil + leukovorin Lokálně pokročilý (neresekabilní) karcinom pankreatu •Doporučována je paliativní chemoterapie režimy shodnými jako u metastatického onemocnění. Ke zvážení je podání chemoradioterapie u pacientů bez progrese po iniciální chemoterapii. Metastatický karcinom pankreatu •Paliativní systémová léčba je doporučena u pacientů s výkonnostním stavem 0-2 •Jinak jen symptomatická terapie Nádory endokrinního pankreatu •Glukagonom- hyperglykemie •Inzulinom – hypoglykemie •Gastrinom- Zollinger Elisonův syndrom- tvorba peptických vředů Děkuji za pozornost Zimní semestr 2. října 2020