Onemocnění prostaty Doc. MUDr. Tomáš Grus Ph.D. > Prostata •prostata neboli předstojná žláza je přídatná pohlavní žláza muže uložená v malé pánvi •prostata je umístěna na spodní straně močového měchýře a obklopuje močovou trubici •má velikost vlašského ořechu •hlavní funkcí prostaty je vyživování a transport spermií pomocí tzv. prostatické tekutiny • Onemocnění prostaty •nenádorové a nádorové onemocnění •mezi nenádorová onemocnění řadíme benigní hyperplázii prostaty, záněty prostaty, erektilní dysfunkce… • Benigní hyperplázie prostaty (BHP) •neboli zvětšená prostata •v důsledku procesu stárnutí se vyskytuje téměř u všech mužů kolem šedesáti až sedmdesáti let věku •s přibývajícím věkem zůstává hladina dihydrotestosteronu (DHT) normální nebo po 60. roce věku spíše klesá, avšak postupně přibývá množství estrogenů. Estrogeny exprimují receptory pro DHT, což vede ke zvýšené vazbě DHT, a tím dochází k růstové stimulaci prostaty. • vlivem procesu růstu buněk prostaty následně zvětší její tkáň, která pak utlačuje močovou trubici Benigní hyperplázie prostaty •v důsledku zvětšení dochází k mechanické (pasivní komprese uretry) a dynamické (závisí na tonu prostatických hladkých svalů) obstrukci •z dlouhodobé obstrukce dochází k hypertrofii detruzoru, vzniká tzv. trabekularizace (makroskopicky viditelné hypertrofické snopce), tvorba pseudodivertiklů a pravých divertiklů •po vyčerpání detrusoru, dochází k reziduu moče s dilatací měchýře, následním útlakem močovodů, se vznikem refluxu, infekci močových cest (IMC),což může vyústit až do chronického selhání ledvin Klinický obraz •neexistuje korelace mezi velikostí prostaty a stupněm obstrukce •polakisurie (opakovaná evakuace malého objemu moči v krátkých časových intervalech) •imperativní mikce (urgentní močení, nucení na močení má již při malém objemu moče v močovém měchýři; močí často) •nykturie (noční močení, jednou nebo vícekrát za noc je probuzen pocitem nucení na močení, kterému musí vyhovět) •urgentní inkontinence (nutkání na močení doplněné menšími až většími objemy úniku moči), •bolest za sponou stydkou, retardace startu močení, močení se zvýšeným úsilím, přerušovaná a prodloužená mikce, ztenčení proudu Diagnostika •per rectum–prostata zvětšená, hladkého povrchu, elastická, ohraničená, nebolestivá •USG–objem prostaty, určení postmikčního močového rezidua ; •vyšetření moče – včetně kultivace; •cystouretrografie, IVU, uroflowmetrie, cystometrie, •PSA (prostatický specifický antigen)- bílkovina, kterou produkuje prostata, je vylučována do semene a zkapalňuje semeno. Pouze malá část se dostává do krve a je detekovatelná. V případě porušení vnitřní architektury prostatické žlázy se větší část PSA začne dostávat do krevního séra a způsobí zvýšené hladiny PSA v krvi. • • Diferenciální diagnostika •Dif dg. vyloučit karcinom prostaty •per rectum •ultrasonografie •magnetická rezonance •biopsie prostaty • • Léčba •bezpříznakové nemocné sledujeme •fytoterapie-současná medicína ji odmítá, nedefinovaná účinná látka •farmakoterapie •permanentní močový katétr •klasická chirurgická léčba- Transuretrální resekce prostaty (TURP) • indikace: selhání medikamentózní léčby, akutní močová retence, recidivující uroinfekce, přítomnost cystolitiázy, městnání v horních močových cestách, opakované hematurie, počínající ledvinové selhání • • • Otevřená prostatektomie •Existují dva typy otevřené operace: •Retropubická prostatektomie se provádí s využitím dlouhého řezu v krajině břišní, nad pubickou kostí. Jedná se o nečastější typ otevřené prostatektomie. •• Perineální prostatektomie se provádí s využitím řezu v oblasti mezi varlaty a konečníkem (perineum). Je méně častá než retropubická operace. Perineální prostatektomie se nepoužívá, existuje-li možnost, že se rakovina rozšířila do mízních uzlin, protože tímto způsobem nejsou pro chirurga dosažitelné. • • Complications of Radical Retropubic Prostatectomy | Abdominal Key Transuretrální resekce prostaty (TURP) •druhá nejčastější operace po operaci katarakty •dlouhá doba edukace operatéra (learning curve), zlatý standart pro operace z indikace BHP • Transuretrální resekce prostaty (TURP) •alternativou výkonu je transvezikální prostatektomie =TVPE (neradikální) v případě velkého zvětšení prostaty (prostata větší než 80-100g) – 10-15% operaci pro BHP •jedná se o klasický zákrok řezem v podbřišku s otevřením močového měchýře a obvykle s rozsáhlejším krvácením během výkonu a v pooperačním období •a laserová evaporace, která má ale nižší účinnost, více komplikací, a navíc odpadá možnost histologického určení tkáně • • • Miniinvzivní metody •Nový trend •TUMT - Transuretrální mikrovlnná termoterapie (Transurethral microwave thermotherapy) - využíváme působení mikrovlnné energie na tkáň prostaty, ve které se přemění mikrovlnná energie na energii tepelnou a ta vyvolá koagulační nekrózu tkáně •muži odmítající operaci •malá účinnost • Miniinvazivní metody •HIFU (High intensity focused ultrasound)- využívá ultrazvukové • vlnění,které je emitováno přes transrektální ultrazvukovou sondu do ohniska zacíleného v prostatické tkáni a jeho účinek lze rozdělit na mechanický a termický • • rektum Miniinvazivní metody •Plasmakinetická vaporizace (PKV)- mininvazivní metoda k řešení benigní hyperplázie prostaty využívající bipolární generátor indukující vznik plazmy na konci speciální elektrody, která následně vede k vypaření (vaporizaci) nadbytečné tkáně. •je šetrná, •jednoduchá, levná • • Miniinvazivní metody •Fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP) a holmiová laserová enukleace prostaty (HoLEP)- nevýhoda vysoká investice Karcinom prostaty •nejčastější onkologické onemocnění u mužů v ČR •třetí nejčastější příčinnou úmrtí na zhoubný nádor u mužů v České republice •většinu maligních nádorů prostaty tvoří adenokarcinom, zpravidla vzniká v periferní části žlázy (tzv. periferní zóně) a proto zejména v počátečním stádiu nemusí nemocnému způsobit žádné subjektivní obtíže •incidence karcinomu prostaty vzrůstá s věkem Obsah obrázku osoba, muž, držení, raketa Popis byl vytvořen automaticky Primární prevence rakoviny prostaty •Vznik karcinomu prostaty je mnohastupňový proces •Přítomnost prekurzorových lézí, které představují mezistupeň mezi normální a maligní tkání, je možno detekovat řadu let před manifestací maligního tumoru. •Intervence je možná v několika rovinách – jednak jsou to změny životního stylu, stravovacích návyků, jednak je to možnost chemoprevence, tedy užívání přirozených nebo syntetických látek, které jsou schopny zastavit nebo dokonce předejít vzniku maligního onemocnění. •V souvislosti s karcinomem prostaty byly definovány některé etiologické faktory, z nichž některé je možno ovlivnit v rámci primární chemoprevence Rizikové faktory •Věk – ze sekcí vyplývá, že 70 % mužů starších než 90 let má alespoň jedno ložisko ca prostaty. •Genetické faktory – předpokládá se, že až u 9 % je to AD dědičnost, vyšší riziko mají přímí příbuzní prvního stupně postiženého. •Hormonální – působení DHA (dihydroandrosteron), testosteron nemá přímý vztah ke kancerogenezi, ale může se podílet na manifestaci (u eunuchů je incidence velmi nízká). •Dieta – vysoký příjem živočišných tuků, červené maso. •Sexuální aktivita – promiskuita a STD. •Profesionální – expozice RTG záření, pesticidy, některé těžké kovy (např. kadmium). • Klinický obraz •zpočátku asymptomatický •dysurie, •nykturie, •polakisurie, •akutní retence moči (až 25 % pacientů), •méně často hematurie. •známky generalizovaného onemocnění : bolest z kostních metastáz (záda, kyčle, končetiny), •paréza dolních končetin (hlavně z důvodu extradurálního útlaku míchy metastázou v páteři), •nechutenství, hubnutí, celková slabost • • • • Metastázování •nádor se šíří hlavně lymfogenně a zakládá metastázy v lymfatických uzlinách pánve, aorty a nad levým klíčkem •může prorůstat do krevních cév, pak se metastázy vyskytují hlavně v kostech (typicky osteoplastické metastázy), plicích, játrech, CNS, nadledvinách a v ledvinách •může se šířit i per continuitatem, tzn. může se lokálně šířit do okolních měkkých tkání, močového měchýře a semenných váčků. Sekundární prevence •spočívá v urologických prohlídkách zejména u mužů nad 50 let •PSA + vyšetření per rektum • • Diagnostika •per rektum •PSA •ultrazvuk •CT břicha a malé pánve •PET-CT s cholinem •magnetická rezonance •Biopsie -kromě zjištění samotného nádoru ve vzorcích z prostaty určuje patolog jeho typ a biologickou agresivitu stanovením buněčné diferenciace nádorových buněk a tzv. Gleasonova skóre (škála od č.2 do č.10 - čím vyšší, tím agresivnější chování). Odebírá se několik vzorků z celé prostaty. Způsob léčby závisí na: •histopatologickém nálezu nádoru a jeho klasifikaci •stádiu onemocnění •biologickém stavu nemocného •přítomnosti dalších onemocnění •přání nemocného • Terapie •Metoda přísného sledování ("watchful waiting" ) se používá u starších nemocných s neagresivním průběhem onemocnění, označovaným někdy jako tzv. latentní nebo incidentální karcinom prostaty. • - jedná se o malý, dobře diferencovaný, málo agresivní (Gleason skóre do 6) nádor, omezený na žlázu s nízkou hodnotou PSA, která svědčí pro nepřítomnost metastáz • u nemocných s lokalizovaným karcinomem prostaty je provedena buď radikální prostatektomie (radikální operace) nebo léčba zářením (radioterapie) Radioterapie (léčba zářením) •Je alternativou k operační léčba u časných stádií lokalizovaného karcinomu prostaty •je spíše vhodná pro muže starší, pro muže s dalšími interními onemocněními nebo pro muže odmítajícími operační léčbu •dvojím způsobem – zevní radioterapií, kdy je zdroj záření(fotony) mimo tělo pacienta a nebo tzv. brachyterapii, kdy je zdroj záření aplikován přes kůži v podobě radioaktivních zrn přímo do nádorem postižené prostaty •Paliativní radioterapie má nezastupitelné místo v komplexní léčbě tumoru prostaty, hlavně jako analgézie při kostních metastázách. • Radikální prostatektomie •odstranění celé prostaty - na rozdíl od operace prostaty pro obtíže při benigní hyperplazii, kdy se odstraňuje jen zbytnělá část prostaty - (se semennými váčky a v napojení močového měchýře zpět na močovou trubici) •operaci lze provést klasicky otevřenou cestou nebo tzv. miniinvazivními operačními technikami: •otevřená radikální prostatektomie •laparoskopická radikální prostatektomie •robotická radikální prostatektomie • Brachyterapie •Léčba brachyterapií je vhodná především pro nemocné s časným karcinom prostaty, kteří nemohou nebo nechtějí podstoupit radikální chirurgickou léčbu. Indikace k této léčbě má přísná kritéria a je soustřeďována do specializovaných center. Generalizovaný karcinom prostaty •stádium choroby, jejíž průběh lze jen zpomalit, nikoli vyléčit •Karcinom prostaty je většinou svým růstem závisí na androgenech (mužské hormony) a to využíváme v hormonální léčbě - snižujeme hladinu těchto hormonů a bráníme jejich vlivu na nádorové buňky •To dosáhneme buď chirurgickým odstraněním obou varlat (spolehlivě zajistí nízké hladiny mužských hormonů) nebo pomoci medikamentů (nemusí vždy zcela spolehlivě snížit hladinu androgenů, některé léky mohou způsobit zažívací obtíže nebo nadměrně zatěžovat srdeční oběh) •Důsledkem obou forem hormonální léčby je ztráta libida a impotence • Lokálně pokročilý karcinom prostaty •dávána přednost ozařování před operací, přestože v posledních letech je trend operovat i pokročilejší nádory •kombinujeme léčbu zářením s hormonální léčbou • dávka záření u nádoru prostaty je vysoká -pozdní komplikace – těžké proktitídy s krvácením Zánět prostaty - prostatitida •Symptomy: horečka, zimnice, dysurie či sexuální poruchy. K léčbě jsou indikována antibiotika •Typy prostatitid: •akutní prostatitida- asociována s IMC,vzestupná infekce,reflux •chronická bakteriální prostatitida •chronická prostatitida - syndrom chronické pánevní bolesti - do 50 let na prvním místě mezi obtížemi, se kterými pacienti navštěvují urologa,terapie: fokusovaná rázová vlna •asymptomatická zánětlivá prostatitida • Inkontinence moči • •močová inkontinence je definována jako mimovolný odchod moči •je to symptom, který může mít různé příčiny •hlavní rizikový faktor je věk • vyskytuje se u 10 až 47 % osob •příčiny: infekce močových cest, dráždivý měchýř, těžká fyzická práce, neurologické onemocnění nebo důsledek celkového onemocnění (diabetes, roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc…) • Dvě formy inkontinence: •Podle příčiny, která znemožňuje řídit vyprazdňování močového měchýře, se inkontinence rozlišuje na dvě formy: •Organicky podmíněné formy inkontinence •Neorganické formy inkontinence • Organicky podmíněné formy inkontinence •1. stresová (tlaková) – je to unikání méně než 50 ml moči, při náhlém zvýšení intraabdominálního tlaku, např. při kašli, kýchnutí, smíchu nebo při fyzické námaze •2. urgentní (nucená) – je to neschopnost ovládnout měchýř, dostaví-li se nucení močit. Nejčastější příčinou jsou nepřiměřené kontrakce měchýře. Rozlišujeme urgentní inkontinenci motorickou a senzorickou •3. reflexní – je mimovolné močení vyskytující se po dosažení specifického objemu močového měchýře. Je příznakem neurologických onemocnění, u kterých je postižena mícha nebo mozek •4. paradoxní (paradoxní ischurie) – při neschopnosti vědomě se vyprázdnit, dochází k retenci moči a z přeplněného močového měchýře pak přerušovaně odtékají malá množství moči •5. smíšená – jde o kombinaci jednotlivých příčin inkontinence. Například u starších nemocných se poměrně často vyskytuje inkontinence stresová, urgentní i reflexní. •6. extrauretrální – jde o nekontrolovatelné odtékání moči jinými cestami než močovou trubicí, např. při vrozených malformacích močových cest nebo při tvorbě píštělí • Neorganické formy inkontinence •1. způsobené léky – psychofarmaka a diuretika mohou vyvolat inkontinenci •2. psychické formy – psychický stres u starých lidí může vyvolat poruchy vyprazdňování (změna prostředí, odloučení od rodiny…) Ošetřovatelská anamnéza •Základem je rozhovor s nemocným. •Zjišťujeme: •- způsoby vylučování moči (frekvence, noční močení…), popis moči a jejích změn (barva, zápach…), problémy s vyprazdňováním (častější močení, bolesti při močení, unikání moči – pokud ano, tak kdy…), -močové vývody a stomie (postupy při jejich ošetření, problémy se stomií…) - faktory ovlivňující vylučování moči (léky, příjem tekutin, stres, onemocnění…) Terapie •Cvičení: Kegelovo cvičení jsou cviky pro zesílení pánevního dna, pokud je však ochablost svalů výrazná, není žádný efekt •Medikamentózní léčba: léky mohou redukovat mnoho typů přetékání. Některé léky inhibují kontrakce měchýře, jiné uvolňují nebo posilují svaly měchýře. Při dlouhodobém užívání mohou způsobit škodlivé vedlejší efekty •Chirurgická léčba: k operaci se přistupuje po vyzkoušení jiné léčby, mnoho typů operací má vysokou úspěšnost. Do popředí zájmu se dostaly miniinvazivní metody.