Doc. MUDr. Tomáš Grus, PhD II. Chirurgická klinika VFN Praha Zimní semestr 2. října 2020 https://www.lekarnickekapky.cz/files/organy/shutterstock-373482160.jpg Onemocnění žlučníku a žlučových cest Žlučník (vesica fellea) • •má protáhle hruškovitý tvar, jeho celkový objem je 40–50 ml • je uložen nad příčným tračníkem •Skládá se z fundu (širší konec žlučníku), těla (střední část žlučníku) a krčku (přechází v ductus cysticus, vývod žlučníku) • slouží k uchovávání a zahušťování žluče, kterou po příslušných podnětech časovaně vydává do duodena (dvanáctníku) • žluč je nezbytná pro trávení a vstřebávání tuků • • Žluč Funkce žluči •emulgace tuků •• resorpce vitaminů rozpustných v tucích •• aktivace proteolytických enzymů •• resorpce žlučových kyselin •• neutralizace střevního obsahu •• cesta exkrece bilirubinu, cholesterolu, steroidních hormonů, ale i těžkých kovů a některých léků Enterohepatální oběh •zpětně resorbováno 95 % žlučových kyselin • • celkový obsah 2 - 4 g • • ztráty cca 0,3 - 0,6g/24 hod • Onemocnění žlučníku a žlučových cest •dyskineze žlučových cest, •cholestáza, •cholecystolitiáza, choledocholitiáza, •zánět žlučníku a žlučových cest, •nádory žlučníku a žlučových cest •pooperační a posttraumatické stavy (postcholecystektomický syndrom, hemofilie a biliární peritonitída) Dyskinéza žlučových cest • funkční porucha vyprazdňování žlučového stromu v souvislosti s porušením souhry mezi smrštěním žlučníku a uvolněním svěrače žlučníkového krčku a Oddiho svěrače na Vaterově papile •žluč se nemůže vyprázdnit do duodena, stoupá tlak žluče ve žlučových cestách, což způsobuje velké bolesti •pacient trpí biliární kolikou - silná bolest v nadbřišku nebo v pravém podžebří, která je často provázena nauzeou (nevolností) a zvracením •dyskineze žlučových cest nemá organický podklad, označuje se jak „orgánová neuróza“ •diagnostika - cholescintigrafie, což je metoda zjišťování průchodnosti žlučových cest •terapie je medikamentózní, endoskopická nebo chirurgická Cholestáza •nedostatečná tvorbu nebo zablokování toku žluče •K cholestáze může dojít buď: 1) v játrech (intrahepatální cholestáza) nejčastěji v důsledku narušení správné tvorby žluči, zánětem nebo nádorem • 2) žlučových cestách (extrahepatální cholestáza), nejčastěji kvůli překážce, která zablokuje žlučové cesty (např. žlučové kameny nebo nádor), ale může vzniknout i při některých chorobách, jako je například primární sklerozující cholangitida •3) těhotenská cholestáza, kdy příčinou je prudký nárůst hladiny estrogenu v krvi těhotných žen v některých fázích gestace Příznaky cholestázy -steatorea (nadměrné množství tuku ve stolici, která je kašovitá, lesklá a bledá) -acholická stolice (neobsahující žluč, je velmi světlá), -ikterická kůže (typicky žlutě zbarvená) -při delším trvání- nedostatku vitaminů rozpustných v tucích (hypovitaminóza), zvětšení a tuhnutí jater, zvýšení hladiny bilirubinu (žlučové barvivo oranžově červené barvy) a cholesterolu v krvi, přítomnost bilirubinu v moči. • Cholecystolithiaza •10 % obyvatelstva (20 % nad 40 let) • • 80 - 90 % smíšené konkrementy s vysokým obsahem cholesterolu (80 %) • • čistě cholesterolové kameny 17 %, solitární, rtg nekontrastní • • pigmentové kameny - stáza žluči, Asiaté, rtg kontrastní Lithiáza s cholesterolovými konkrementy • • konkrementy vznikají při nerovnováze ve složení žluči • • porucha metabolismu v játrech • • přejídání potravou bohatou na tuky • • porucha koncentrace a promíchávání žluči • • ztráty žlučových kyselin • • hypersaturace žluči cholesterolem • • stadium nukleace (pronukleační a antinukleační faktory) – mucin • • poruchy motility (v časné fázi litogeneze, vedou ke zvýšení koncentrace žluče a pronukleačních faktorů) • • tvorba konkrementů (sludge) • Rizikové faktory •• demografie a rasové rozdíly • • dědičnost • • věk • • pohlaví (ženy 2x častěji) • • dyslipidemie • • dietní zvyklosti • • obezita • • prudké zhubnutí • • •• gravidita • • provleklá parenterální výživa • • poruchy evakuace žlučníku • • ztráty žlučových kyselin (resekce termin. ilea, M. Crohn) • • některé choroby (diabetes mellitus, jaterní cirhóza, pankreatitis) •• léky a hormony (antikoncepce) • • > Klinický obraz Vyšetření •FW, leukocyty, CRP •• bilirubin, ALT, AST, ALP, GMT • • amylázy v séru a moči • • moč na žlučová barviva - vše negativní • • abdominální sonografie Léčba cholecystolithiázy •• • disoluce konkrementů • RTG nekontrastní konkrementy do 10 mm • • alespoň 50 % volné kapacity žlučníku • zachovalá kontraktilita žlučníku •• • cholecystektomie (otevřená nebo laparoskopická cholecytektomie ) • Indikace k CHE: • • symptomatická cholecystolithiáza (biliární koliky) • • komplikovaná cholecystolithiáza (cholecystitis, choledocholithiáza, akutní pankreatitis, píštěle) • • prekancerózy (porcelánový žlučník, konkrementy nad 3 cm) Akutní cholecystitis Léčba •hospitalizace a konzultace chirurga •cholecystektomie se zajištěním ATB (event. cholecystostomie) •dietní opatření, led, infuse, spasmolytika • ATB: 1) nebyla indikována chir. léčba • 2) septické komplikace • 3) příprava před oper. Výkonem, • cholecystektomie odložená Komplikace •perforace: 3 - 15 %, mortalita 60 %, staří nemocní, imunosuprese •mortalita 60 % - staří, imunosuprese, DM • • pericholecystický absces • • empyem - nad 70 let, mortalita 25 % • • gangrenózní cholecystitis • • emfyzematózní cholecystitis (C. perfringens, E. coli, Pseudomonas aerug.) Chronická cholecystitida •téměř vždy kalkulózní • • laboratorní obraz nevýrazný • • nešpecifické obtíže • • na sonografii ztluštělá stěna žlučníku • • terapie - cholecystektomie Akalkulózní cholecystitis •Osoby s popáleninami, sepsí, šokem, diabetem, po těžkých operačních výkonech, s polytraumaty • rizika: hypovolemie (zahuštění žluči) opakované krevní převody (zvýšená exkrece pigmentů) hypomotilita žlučníku • • častěji muži, vyšší věk • • nepříznivý průběh (sdružena s jiným onem., sklon k fulminantnímu průběhu, vysoká letalita, obtížná diagnostikovatelnost ) • • terapie: cholecystektomie Karcinom žlučníku •nejčastější nádor žlučových cest •• adenokarcinom • • převážně ženy nad 70 let (ž : m = 3 : 1) • • cholecystolithiáza (7x větší riziko) • • diagnostika: USG, CT, ERCP (+ brush cytologie) • • krátky medián přežití od stanovení diagnózy (4,5 měsíce) • • terapie: chirurgická (pouze v 15 % radikální) endoskopická, ev. transhepatální drén Choledocholitiáza •Choledocholitiáza je přítomnost žlučových konkrementů v extrahepatálních nebo intrahepatálních žlučových cestách. •Konkrementy žlučových cest dělíme na •primární – vznikají ve žlučových cestách, obvykle v místech vrozených, zánětlivých nebo traumatických stenóz či dilatací; •sekundární – konkrementy se do žlučových cest dostanou ze žlučníku, kde také vznikly. • Klinický obraz Diagnostika Terapie •bez terapie – menší ataky s horečkou a lehkým ikterem •antibiotická léčba – u starých a imunosuprimovaných osob •endoskopické a transhepatální výkony – papilotomie, mechanická litotrypse, extrakce konkrementů, implantace endoprotéz do žlučových cest (dočasné řešení), laserová nebo elektrohydrolytická destrukce konkrementů •chirurgické výkony – při selhání endoskopie nebo u těžkého septického stavu •extrakorporální litotrypse rázovou vlnou – u objemých konkrementů, které nelze odstranit endoskopicky • Akutní cholangitida •akutní bakteriální infekce intrahepatálních žlučových cest vznikající v terénu stagnující žluči při obstrukci žlučových cest •Původcem infekce bývá Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter či Haemophilus influenzae, bakterie se do žlučových cest v drtivé většině případů dostávají ascendentně z duodena (možné je také hematogenní šíření via vena portae). Klinický obraz •Typicky tzv. Charcotova trias: febrilie, ikterus, bolest v pravém hypochondriu. •nauzea, vomitus, třesavka, zimnice, pruritus. •v pokročilých případech pak hypotenze a známky septického šoku nebo multiorgánové dysfunkce. Terapie •Základem léčba akutní cholangitidy je parenterální aplikace širokospektrých antibiotik •Drenáž žlučových cest • Endoskopická a MR cholangiopankreatografie | Lucie Súkupová Děkuji za pozornost Zimní semestr 2. října 2020