PhDr. Jana Hlinovská, PhD.
3 Ošetřovatelský proces u nemocných s chorobami krve
3.1 Charakteristické příznaky pro onemocnění krve
3.2 Symptomy onemocnění krve
3.3 Choroby červených krvinek
3.3.1 Anémie
3.4 Choroby bílých krvinek
3.4.1 Leukemie
3.4.2 Leukopenie
3.5 Krvácivé stavy
3.5.1 Hemofilie, trombocytopenie, trombocytopatie
3.6 Maligní lymfomy
3.7 Ošetřovatelský proces u nemocných s chorobami krve
1
3.1 Charakteristické příznaky pro onemocnění krve
Diagnostika:
A) Choroby červených krvinek:
- anémie.
B) Choroby bílých krvinek:
- leukemie,
- leukopenie.
C) Krvácivé stavy:
- hemofilie, trombocytopenie/patie,
- DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie),
D) Maligní lymfomy.
3.2 Symptomy onemocnění krve
Symptomy onemocnění krve:
Chorobné krvácení:
- krevní výrony - hematomy, petechie,
- hemoptoe, hemoptýza, hematemeza, melena, enteroragie, hematurie,
- krvácení do tělních dutin (hemothorax, do dutiny břišní - hemoperitoneum,
hemoperikard) či do mozku.
Chudokrevnost:
- příznaky subjektivní: slabost, únava, malátnost, dušnost při námaze,
ospalost přes den, poruchy spánku, dyspepsie, subikterus,
- příznaky objektivní: (rozdělení dle orgánových systémů)
- kožní a slizniční poruchy: bledost očních spojivek, na nehtových lůžcích,
v ústech petechie, ulcerace, bolavé koutky, lžičkové nehty, atrofie sliznice vyhlazený
jazyk,
- kardiovaskulární systém: dušnost při námaze, palpitace, otoky,
- urogenitální systém: albuminurie, poruchy menstruace až amenorhoea,
- CNS: nervové buňky citlivé na nedostatek O2 - mdloby, hučení v uších,
poruchy výkonnosti, soustředěnosti, emoční labilita, někdy parastézie,
- GIT: dyspeptický syndrom - plynatost, zácpa, úbytek váhy.
Uzlinový syndrom: zvětšení uzlin - nejčastěji na krku, v tříslech, podpaží.
2
Zvětšení sleziny: splenomegalie,
Subikterus až ikterus,
Snížená obranyschopnost.
Diagnostika:
- KO, Quick, FW,
- punkce kostní dřeně - sternální punkce,
- scintigrafie sleziny,
- vynětí uzliny pro její histologické, imunologické a histochemické vyšetření.
3.3 Choroby červených krvinek
3.3.1 Anémie
Anémie (chudokrevnost):
Definice: chorobný stav vyznačující se snížením množstvím hemoglobinu (Hb) a
současně dochází i ke snížení hematokritu a počtu erytrocytů v 1 litru krve pod dolní
fyziologickou hranici.
Třídění anémií:
A) morfologické - podle velikosti erytrocytů,
- dělíme anémie na: normocytární, makrocytární, mikrocytální.
B) etiopatogenetické - viz. tabulka č.1
Tabulka 1 Etiopatogenetické dělení anémie
3
Anémie z porušené krvetvorby: Anémie ze zvýšené ztráty krvinek
(hemoglobinu):
Z nedostatku látek nutných pro
výstavbu erytrocytů:
- z nedostatku Fe (sideropenické
anémie),
- z nedostatku kyseliny listové a
vitamínu B12 (perniciózní).
Z útlumu krvetvorby v kostní dřeni.
Po krvácení (posthemoragická).
Z nadměrného rozpadu krvinek:
v organismu, z hemolýzy (hemolytická).
Zdroj: Autor
A) Anémie sideropenické
Anémie sideropenické: chudokrevnost z nedostatku Fe.
Etiopatogeneze:
K nedostatku Fe může dojít:
- nedostatek v potravě (nejvíce Fe v mase),
- porušená resorpce,
- nadměrné ztráty z organismu (krvácení, laktací),
- zvýšená potřeba v některých obdobích života (dospívání, opakované porody).
Klinický obraz: viz výše specifičtější pro sideropenii - parestézie, pálení jazyka,
bolavé koutky, polykací potíže, lžičkovité nehty.
Diagnostika: malá hladina Fe v krvi.
Léčba: Fe perorálně (Aktiferin, Feronat), i.v., i.m., odstranit zdroj krvácení, transfúze
erytrocytární masy.
B) Anémie perniciózní
Anémie perniciózní: nedostatek vit. B12 nebo kyseliny listové.
Etiopatogeneze: způsobena nedostatečnou sekrecí tzv. Castleho vnitřního činitele
produkovaného žaludeční sliznicí. Castleho vnitřní činitel napomáhá vstřebávání
vitamínu B12 ve střevě. Vitamín B12 ve spolupráci s kyselinou listovou je potřebný
k tvorbě erytrocytů.
4
Klinický obraz: viz výše včetně neuroanemického syndromu - nervové příznaky
(B12 důležitý pro funkci CNS).
Diagnostika: KO - erytrocyty veliké, Schillingův test - zjišťuje vstřebávání B12.
Léčba: vitamín B12 i.m.
C) Chudokrevnost z útlumu krvetvorby
Chudokrevnost z útlumu krvetvorby: při útlumu dřeně může být postižena tvorba
všech složek krve.
Klinický obraz: anémie, teploty, septický stav, krvácivé stavy.
D) Anémie posthemoragická
Anémie posthemoragická: ze ztráty krve, hlavně chronické a nebo opakované
krvácení. Ztráta krve vede ke snížení hemoglobinu a snížení hladiny Fe (viz. anémie
sideropenická).
E) Anémie hemolytická
Anémie hemolytická: z rozpadu erytrocytů.
Etiopatogeneze: příčiny různé, hemolýza po infekčních onemocnění, po požití léků,
nejčastěji je přítomnost protilátek proti vlastním krvinkám (autoimunní hemolytická
anémie).
Klinický obraz: tzv. hemolytická krize - zimnice, teplota, šok, zvětšena slezina,
ikterus.
3.4 Choroby bílých krvinek
3.4.1 Leukemie
Leukemie:
Nádorový proces, který postihuje různé složky krvetvorných tkání a retikulárního
systému. Zhoubné onemocnění vzniká na podkladě mutace buňky, dceřinné buňky
mají jiné biologické vlastnosti. K mutaci může dojít jen u 1 buňky, která je ještě ve
vývojové fázi dělení.
Poškození buněk je trojího druhu:
5
- proliferace - buňka nadměrně roste, má růstovou výhodu oproti zdravým
buňkám,
- apoptóza - tzv. plánovaná smrt - u nádorové buňky je opožděná, tzn. že žije
déle,
- diferenciace - vývoj buňky se zastaví na určité úrovni, nevyzraje.
Každá nádorová buňka podléhá dalším a dalším mutacím, leukémie mění v průběhu
charakter (k horšímu). Čím více mutací vznikne, tím je horší prognóza.
Diagnostika: klinické vyšetření, vyšetření krve: hematologické, mikroskopické, UZ,
histologické.
Klinický obraz:
- nedostatek všech krevních buněk,
- zvýšená teplota – nemocný nemá obranyschopnost,
- krvácení - z nedostatku trombocytů (petechie, modřiny, sufúze v dutině ústní
na sliznici, krvácení z dásní, z nosu),
- anémie,
- únava, nebo žádné potíže, některé typy leukémií přetrvávají i roky bez
příznaků (hlavně u chronické leukémie).
Léčba: chemoterapie, transplantace kostní dřeně, symptomatická léčba (ATB, krevní
převody), eventuálně nové metody léčby.
Prognóza obecně: děti 90 - 95% na uzdravení, dospělí 20 - 30%.
A) Akutní leukémie:
V určité fázi se dělení buněk zastaví, vznikají nezralé buňky - blasty. Dle lokalizace
postižení dělíme akutní leukémie na myeloidní (dřeňové) a lymfatické (uzlinové).
a) Myeloidní - 7 typů leukémií, velice rychlý průběh, během 14 dní i méně.
Klinický obraz: anémie, krvácivé projevy, snížení imunity, infekce.
Léčba: ATRA - modifikovaný vitamín A v kombinaci s cytostatiky (nejlepší výsledky
léčby leukémie), je nutné začít ihned léčit.
b) Lymfatická: z T lymfocytů (vzácná), z B lymfocytů - 90%.
Leukémie dětského věku, vynikající jejich prognóza je: 85-90% úplné vyléčení.
6
Léčba: chemoterapie, transplantace - dle typu leukémie, přítomnosti mutace.
B) Chronická leukémie
Chronická leukémie: také myeloidní a lymfatická, není výrazný klinický obraz, spíše
náhodný nález.
a) Myeloidní: hepatosplenomegalie, později pokles krevních buněk, vždy - přechod
do akutního stádia za 5 let (sekundární leukémie jdou těžko léčitelné, jsou často
smrtelné).
Diagnostika: vyšetření alkalických fosfatáz (deficit), vyšetření Filadelfského
chromozómu (přítomnost mutace).
Léčba:
- chemoterapie,
- interferon - pouze prodlouží fázi stabilizace onemocnění o 1 rok, neléčí,
- transplantace kostní dřeně - pouze 30% šance na úplné vyléčení,
- nový lék Glivec - blokuje vznik mutace Filadelfského chromozómu (používá se
teprve 2 roky, efekt léčby se určí za 5 let).
Prognóza: 5 let života.
a) Lymfatická: velký počet lymfocytů, ale jsou méně funkční, tvoří se v lymfatických
uzlinách - jsou zvětšené, může být i hepatosplenomegalie, slabost, únava,
subfebrilie, anémie, krvácivé stavy, infekce.
Léčba: chemoterapie.
Prognóza: poměrně dobrá.
3.4.2 Leukopenie
Leukopenie:
Leukopenie - nedostatek bílých krvinek. Nebezpečná je agranulocytóza - během
několika dní hrozí nástup sepse, následkem snížení imunity.
3.5 Krvácivé stavy
7
Krvácivé stavy:
Koagulace je systém dynamicky rovnovážný - udržuje rovnováhu mezi nadměrným
srážením a krvácením. Je zajišťován: neporušenou cévní stěnou, trombocyty,
srážecími faktory.
Poruchy:
- koagulopatie (porucha koagulačních faktorů),
- vaskulopatie (porucha cévní stěny),
- trombocytopenie, trombocytopatie (chybění/porucha trombocytů).
3.5.1 Hemofilie
Koagulopatie – hemofilie:
Dle druhu chybějícího srážecího faktoru rozlišujeme: hemofilie A, B, C:
- A - chybí faktor 8,
- B - chybí faktor 9,
- C - chybí faktor 11, u nás se prakticky nevyskytuje, typický u židů.
Onemocnění dědičné, geneticky vázané na X chromozóm - ženy jsou přenašečky,
muži onemocní X když žena otěhotní s hemofilikem, může také onemocnět.
Klinický obraz: opakované krvácení do kloubů - artróza (invalidita), zjistí se u
batolete, když začne chodit, do svalů, do močového ústrojí.
Diagnostika: klinické vyšetření, vyšší hladiny faktoru, APTT (prodloužené), INR
(normální), anemie.
Léčba: ekonomický problém - velmi drahá léčba (1-2 miliony/1 hemofilika/1 rok),
transfundovaná čerstvá krev, plazma, substituce chybějícího faktoru.
Vaskulopatie: postižení cévní stěny, krvácení.
Po streptokokovém infektu se vytvoří protilátky, které poškozují stěnu cévy.
Klinický obraz: bolesti břicha, krvácivé projevy na kůži břicha, hrudníku.
Léčba: steroidy, ATB.
Trombocytopenie/trombocytopatie:
8
Trombocytopenie/trombocytopatie (trobocytopatie - nedostatečná funkce krevních
destiček), nedostatek destiček, jedná se o život ohrožují stav doprovázený krvácením
do kůže, do vnitřních orgánů, do mozku.
Dvě skupiny:
- porucha tvorby - kostní dřeň je extrémně utlumená, nejčastěji po cytostatikách,
- ztráty - idiopatická trombocytopenická purpura (ITP), protilátky proti
trombocytům.
Léčba: kortikoidy, imunosuprese, velké dávky imunoglobulínů.
DIC (diseminovaná intravaskulární koagulopatie)
Získaná koagulační porucha, při které dochází k aktivaci hemostázy s tvorbou
nitrocévních mikrotrombů, spotřebě koagulačních faktorů (především fibrinogenu a
destiček) a tendenci ke krvácení.
Klinický obraz: krvácivé projevy a poruchy mikrocirkulace v některých orgánech,
čímž je porušena funkce.
Léčba: antikoagulační léčba, Heparin, vit K (Kanavit), transfúze plné krve.
3.6 Maligní lymfomy
Maligní lymfomy (hemoblastózy):
Nádorově změněné struktury tkání, kde se tvoří lymfocyty. Nádory imunitního
systému. Postihují většinou mladé lidi. Důležitým maligním lymfomem je
Hodgkinova choroba (maligní lymfogranulom) - nádorové buňky v lymfatické
tkáni, zvětšeny uzliny, slezina a játra.
Komplexní terapie hemoblastóz: chemoterapie cytostatiky, aktinoterapie,
imunoterapie (imunosupresiva), transpalntace kostní dřeně, širokospektrá ATB
(podpůrně).
3.7 Ošetřovatelský proces u nemocných s chorobami krve
Ošetřovatelská péče:
Mírnější formy - terapie v domácím prostředí, těžší formy - příjem na internu nebo
hematologii.
9
Podle příznaků se pak volí správná ošetřovatelská péče:
- Správný a přesný postup při odběru krve (správná volba odběrové jehly,
vlastní technika odběru, včasné odeslání vzorku do laboratoře, včasná
informovanost lékaře o výsledcích vyšetření atd.).
- U anemie z nedostatku vit B12 sledovat: pohyblivost (nejistou chůzi), různé
druhy potíží v končetinách (brnění, bolestivost, pálení, parézy), závratě a
psychické změny (např. zmatenost).
- Dle stavu nemocného:
- dopomoc se základními potřebami - hygiena, opora po psychické
stránce,
- ošetření rtů, sliznice a jazyka Borglycerinem při změnách na sliznic,
- pravidelnost vyprazdňování při - při dlouhodobém užívání Fe,
- dostatek klidu a odpočinku - častá únava a dušnost,
- výživa: obohacena o Fe, vit B, C (libové maso, játra, meruňky, švestky,
semena, dýně, rozinky, dostatek ovoce a zeleniny,
- dieta 3 (pokud není jiné onemocnění),
- transfuzní terapie u těžkých forem,
- dostatek informací nemocnému před propuštěním do domácí terapie:
pravidelné užívání léků, lékařské kontroly, přiměřená fyzická zátěž,
úprava životosprávy a výživy.
- Nejčastější ošetřovatelské problémy u nemocných s onemocněním
dýchacích cest NANDA taxonomie I.:
- Infekce, riziko vzniku
- Úzkost
- Aktivita, intolerance
- Bolest (akutní)
- Tělesné tekutiny, riziko deficitu
- Neznalost (potřeba poučení)
- Dýchání nedostatečné
- Výživa porušená, nedostatečná
10
Další související ošetřovatelské problémy:
- Hypertermie
- Spánek porušený
- Únava
- Zácpa
- Péče o sebe sama nedostatečná
- Imobilizační syndrom, zvýšené riziko
- Společenská interakce porušená
- Strach
11
Použitá literatura:
BOROŇOVÁ, Jana. Kapitoly z ošetřovatelství. 1. vyd. Plzeň : Maurea, s.r.o., 2010.
196 s. ISBN 978-80-902876-4-8.
DOENGES, Marilynn E., MOORHOUSE, Mary Frances. Kapesní průvodce zdravotní
sestry. 2. přeprac. a rozš. vyd. Praha: Grada. 565 s. ISBN 80-247-0242-8.
HLINOVSKÁ, Jana, NĚMCOVÁ, Jitka et al. Interaktivní procesy v ošetřovatelství a
v porodní asistenci. 1. vyd. Plzeň : Maurea, s.r.o., 2012. 168 s. ISBN 978-80-904955-
3-1.
JAROŠOVÁ, Darja. Teorie moderního ošetřovatelství. Praha: ISV, 2000. 133 s. ISBN
80-85866-55-2.
KLENER, Pavel et al. Vnitřní lékařství. 4. přeprac. a dopl. vyd. Praha : Galén, 2011.
1174 s. ISBN 978-80-7262-705-9.
KOZIEROVÁ, Barbara, ERBOVÁ, Lenora, OLIVIERIOVÁ, Glenora. Ošetrovateľstvo:
koncepcia, ošetrovatelský proces a prax. 1. vyd. Martin: Osveta, 1995. 2 sv. 836 s.
ISBN 80-217-0528-0.
MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. vyd. 1. . Praha :
Grada, 2006. 264 s. . ISBN 80-247-1399-3.
MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Úvod do ošetřovatelství: systémový přístup. Učební texty
pro vysokoškolský studijní program ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2004.
187 s. ISBN 80-246-0429-9.
NĚMCOVÁ, Jitka, BOROŇOVÁ, Jana. Repetitorium ošetřovatelství. 1. vyd. Plzeň :
Maurea, s.r.o., 2011. 188 s. ISBN 978-80-902876-7-9.
SLEZÁKOVÁ, Lenka, ČOUPKOVÁ, Hana. Ošetřovatelství v chirurgii. 1. vyd. Praha :
Grada, 2010. 264 s. ISBN 978-80-247-3129-2.
12
SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v chirurgii II. 1.vyd. Praha : Grada, 2010. 300 s.
ISBN 978-802-473-13-08.
STAŇKOVÁ, Marta. Základy teorie ošetřovatelství : učební texty pro bakalářské a
magisterské studium. 1. vyd. Praha : Univerzita Karlova, 1996. 193 s. . ISBN 80-
7184-243-5.
ŠAFRÁNKOVÁ, Alena, NEJEDLÁ, Marie. Interní ošetřovatelství I., 1. vyd. Praha :
Grada, 2006. 280 s. ISBN 80-247-1148-6.
ŠAFRÁNKOVÁ, Alena, NEJEDLÁ, Marie. Interní ošetřovatelství II., 1. vyd. Praha :
Grada, 2006. 211 s. ISBN 80-247-1777-8.
ŠAMÁNKOVÁ, Marie. Lidské potřeby ve zdraví a nemoci aplikované v
ošetřovatelském procesu. 1. vyd. Praha : Grada, 2011. 134 s. ISBN 978-80-247-
3223-7.
TRACHTOVÁ, Eva, TREJTNAROVÁ, Gabriela, MASTILIAKOVÁ, DAGMAR. Potřeby
nemocného v ošetřovatelském procesu. vyd. 3., nezměn. Brno : Národní centrum
ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. 185 s. ISBN 978-80-7013-553-
2.
13