Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. KAZUISTIKA – Pacientka s krvácením do GIT Důvod přijetí: 81letá pacientka přijata před 10 dny na chirurgickou JIP pro krvácení do GIT při INR 8,0. Vstupně GFK (gastrofibroskopie) bez nálezu jasného zdroje, nicméně v žaludku natrávena krev, za několik dní kolonoskopie pouze do poloviny transverza, bez jasného zdroje, přítomna ale masivně krev a koagula, později provedeno CT s nejistým 12 cm úsekem terminálního ilea, jehož klička je natažená se sytící se stěnou – zánětlivé postižení je možné. Celkem podány nejspíše 3 TU plasmy a 2 TU erymasy, Kanavit. Pacientka přeložena na interní kliniku s cílem vyšetření mitrální chlopně, nicméně zde není, co řešit – nález je známý, pacientka odmítala a odmítá případné operační řešení. Zásadní je dořešit gastroenterologickou problematiku. - Pacientka je při vědomí, mobilní+dopomoc (udává závratě, slabost), orientovaná osobou, místem i časem, spolupracuje. Kůže je čistá, bez ikteru a cyanózy, kožní turgor v normě, pacientka je hydratována, bez bolesti. - Hlava a krk: hlava symetrická, nebolestivá, zornice izokorické, skléry bílé, spojivky růžové, nos volný, čistý, mandle čisté, krk souměrný, uzliny nezvětšeny, náplň krčních žil nezvětšena, jazyk plazí středem, vlhký bez povlaku, horní a spodní zubní protéza - Hrudník: akce srdeční nepravidelná, ozvy ohraničené, pulsace hmatné, eupnoe, horizontálu toleruje, dýchání bazálně s drobnými inspiračními chrupky, bez kašle, afebrilní - Břicho: klidné, měkké, pohmatově lehce citlivé v mesogastriu, peristaltika volná, bez hmatné patologické odolnosti. Játra jsou nezvětšena, slezina je nehmatná. - Končetiny: bez omezení hybnosti, bez otoků, bez známky chronické žilní insuficience Fyzikální vyšetření 1. den hospitalizace: TK: 102/70 mmHg., P: 91/min., D: 18/min. SpO2: 95 %, TT: 36,5 ˚C Výška: 164 cm, Hmotnost: 64 kg, BMI: 24,5 Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Ošetřovatelský proces u pacientky s krvácením do GIT Identifikační údaje: Jméno a příjmení B. J. Věk 81 let Bydliště Praha Vzdělání středoškolské Stav vdova Oddělení interní Datum přijetí 22. 10. 2014 Den pobytu 1. Sběr informací dne 22. 10. 2014 Důvod přijetí: Pacientka byla přeložena z chirurgické kliniky, k dořešení gastroenterologické problematiky. Rodinná anamnéza rodiče zemřeli ve vyšším věku, blíže neví, sourozence nemá, bratr zemřel tragicky, děti nemá Osobní anamnéza v dětství běžná onemocnění, očkování řádně. Dále ICHS, fibrilace síní, porevmatická kombinovaná mitrální chlopenní vada, arteriální hypertenze, DM, exnikotinizmus, coxartroza, osteoporóza, cholecystektomie, tonsilektomie. Operace: ano Úrazy: ano Transfúze: ano Gynekologická anamnéza po menopauze, porod 0, obtíže neguje Alergologická anamnéza neguje Abúzy exkuřačka Sociální anamnéza žije sama v bytě Pracovní anamnéza starobní důchodkyně, dříve účetní Spirituální anamnéza ateistka Léková anamnéza – chronická: Název léku Forma Síla Dávkování Skupina Vasocardin tablety 50 mg 0-1-1 Digoxin tablety 0,125 mg 0-0-1 Verospiron tablety 25 mg 0-0-1 Euphyllin kapsle 200 mg 0-1-1 Monosan tablety 20 mg 1-0-1 Preductal MR tablety 35 mg 0-1-1 Agen tablety 5 mg 0-0-1 Frontin 0,5 tablety 5 mg 1-1-1 Kalium chloratum tablety 500 mg 2-2-2 Vigantol kapky 0,5 mg 0-0-2 Lékařská diagnóza: Krvácení do GIT (spíše horního) vstupně při předávkování warfarinem, zdroj nenalezen Fibrilace síní Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. Arteriální hypertenze na farmakoterapii Porevmatická kombinovaná mitrální chlopenní vada s převahou stenózy Diabetes mellitus II. typu na dietě St. p. kontuzi levé kyčle St. p. implantaci TEP coxae pro frakturu krčku femuru vpravo v důsledku pádu St. p. cholecystektomii St. p. tonsilektomii Exnikotinizmus Diagnostické údaje: Ordinovaná vyšetření Hodnocení Interní vyšetření EKG fibrilace síní RTG srdce a plic, ECHO. Objednáno gastroenterologické konzilium. Vyšetření laboratorní Hodnocení Krev, moč Probíhá vyšetření krve (biochemické, hematologické, koagulace) a moče (biochemické, mikrobiologické). Terapie: Konzervativní léčba Dietoterapie 9 diabetická Pohybový režim klidový na lůžku, na WC smí s doprovodem Medikamentózní léčba per os Vasocardin 50 mg tbl. 0-1-1 Dioxin 0,125 mg tbl. 0-0-1 Verospiron 25 mg tbl. 0-0-1 Euphyllin 200 mg cps. 0-1-1 Monosan 20 mg tbl. 1-0-1 Frontin 0,5 mg tbl. 1-1-1 Vigantol 0,5 mg gtt. 0-0-2 Kalium chloratum 500 mg tbl. 2-2-2 i. v., s. c. F1/1 500 ml i. v. (rychl.100 ml/hod) Lokální léčba/převaz péče o PŽK (zaveden v den přijmu) Zhodnocení pacientky dle modelu GORDON 3. den hospitalizace: 1. Podpora zdraví Pacientka je exkuřačka, alergie neguje. Zdraví již neřeší, chce jenom v klidu dožít. Lékaře navštěvuje, o nemocech je plně informována, všemu rozumí, léky užívá. V poslední době pociťuje sníženou výkonnost, cítí se slabá a unavená. 2. Výživa Výška 164 cm, váha 64 kg, za poslední měsíc zhubla cca 2 kg, BMI 24,5. Pacientka má horní i dolní zubní protézu, na kterou je zvyklá, přijímání potravy bez problémů, chuť k jídlu snížená, zvyklá jíst 3x denně malé porce. Pitný režim dodržuje, snaží se vypít aspoň 1,5 l Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. tekutin denně, upřednostňuje čaj. Dieta v rámci hospitalizace 9 diabetická, dodržuje. 3. Vylučování a výměna Mikce je přiměřená k příjmu tekutin, bez obtíží. Pacientka udává, že nebyla 4 dni na stolici, i když již týden zatížená postupně stravou. Větry odchází, černou stolici již nemá. Pacientka je plně kontinentní. 4. Aktivita, odpočinek Pacientka momentálně s minimální pohybovou aktivitou, cítí se slabá, unavená. V rámci hospitalizace klidový režim na lůžku, smí na WC s dopomocí. Léky na spaní užívá, tvrdí, že jinak neusne. Barthelové test: 65 bodů, s lehkou závislostí v rámci pohybu. 5. Vnímání, poznání Pacientka je při plném vědomí, orientovaná místem, časem i osobou. Paměť i myšlení v pořádku. 6. Vnímání sebe sama Pacientka je velmi komunikativní, bez obtíží mluví o své nemoci, o svém životě, o sobě. 7. Vztahy Pacientka je vdova, žije sama. 8. Sexualita Neguje. 9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu Pacientka udává, že se snaží odolávat stresu bez větších obtíží, samota jí nevadí. 10. Životní princip Pacientka je ateistka. 11. Bezpečnost, ochrana Pacientka má všechny informace ohledně zdravotního stavu, lékaře navštěvuje, léky užívá. Pacientka s rizikem pádu: 4 body, Nortonové stupnice: 25 bodů, zaveden PŽK Nyní je bez bolesti. 12. Komfort Pacientka bydlí v bytě, což jí vyhovuje. V nemocnici se cítí v bezpečí, personálu důvěřuje. 13. Růst, vývoj Pacientka je bez zdravotního handicapu. ZADÁNÍ PRO STUDENTY: 1. Stručně popište charakteristické příznaky předávkování Warfarinem tbl., včetně klinického obrazu. 2. Stanovte ošetřovatelské problémy 3. den hospitalizace v rámci holistické filosofie. 3. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014 Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit. 4. U všech zvolených diagnóz zapište určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. 5. Navrhněte cíle, očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence. 6. K navrženým ošetřovatelským intervencím proveďte kritickou analýzu. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s. 7. Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší 5 let včetně zahraniční. 8. U medikamentózní léčby určete skupinu léku a znalosti sestry, které potřebuje znát k bezpečnému podání léku. 9. Proveďte diskusi k dané problematice. 10.Navrhněte doporučení pro praxi. 11.V závěru kazuistiky se vyjádřete k vypracované kazuistice.