Klikněte pro vložení textu I. OBECNÁ SPECIFIKA OŠETŘOVATELSTVÍ V NEUROLOGII, OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U NEMOCNÝCH S PORUCHAMI VĚDOMÍ, MĚŘICÍ TECHNIKY Glasgovské bodovací schéma. PHDr. Jana Hlinovská, PhD. 1. ÚVODNÍ ČÁST nNervový systém zprostředkuje vztahy mezi vnějším prostředím a organismem a tím zajišťuje reakci organismu na vnější i vnitřní podněty a udržuje rovnováhu vnitřního prostředí organismu. Jsou na něm závislé funkce vyšší nervové činnosti jako řeč, písmo, paměť a další. 1. ÚVODNÍ ČÁST - POKRAČOVÁNÍ nNa sestru při ošetřování neurologicky nemocných jsou kladeny velké nároky. Důvodem je: n1. Velká škála různých příznaků, které doprovázejí neurologická onemocnění. n2. Často obtížné získání kvalitní a dostatečné anamnézy, která napomůže ke správnému stanovení ošetřovatelské diagnózy n3. Nutnost stanovení priorit v ošetřovatelské péči. n4. Sestavení kvalitního ošetřovatelského plánu, tak aby vycházel z vývoje onemocnění a byly zde obsaženy specifika jednotlivých onemocnění. n5. Nutnost důsledného vyhodnocení realizace ošetřovatelského plánu. ÚVODNÍ ČÁST - POKRAČOVÁNÍ nProto je nutné, aby sestra měla dostatečné teoretické znalosti z tohoto oboru a ty byla schopna aplikovat do praxe. Toto je cílem oboru Interní a chirurgické ošetřovatelská péče s postižením nervového systému. 2. OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA nNavazuje na lékařskou anamnézu /klinické vyšetření/. nKlinické vyšetření lékařem/objektivní vyšetření/ je zaměřené na jednotlivé systémy: n– hlavové nervy n- motorické funkce n- čití n- sensorické funkce n- vegetativní funkce n- některé projevy vyšší nervové činnosti (řeč, psaní, počítání). nToto vyšetření slouží k odhalení patologického nálezu v těchto systémech a z jejich kombinace se pak usuzuje na místo lokalizace postižení např. periferní nervy, kořeny míšní, mícha nebo mozek. Při pečlivém provedení je lokalizace velmi přesná – v míše do jednotlivých segmentů, v mozku do jednotlivých laloků mozkových. Při lékařském vyšetření se postupuje směrem od hlavy. 2.OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA - POKRAČOVÁNÍ nOšetřovatelská anamnéza se liší od anamnézy lékařské. nVyužívá různých modelů, nejčastěji model fungujícího zdraví Marjory Gordonové. nZdravotní stav klienta může být funkční nebo dysfunkční a při použití tohoto modelu sestra získává komplexní informace k sestavení ošetřovatelské anamnézy, pak stanoví aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy a může pak efektivně naplánovat i realizovat svoji péči. 2.OŠETŘOVATELSKÁ ANAMNÉZA - POKRAČOVÁNÍ nZhodnocení „Funkčního typu zdraví“ u dospělého obsahuje základní soubor otázek k rozhovoru s klientem podle oblastí 1 – 13 MODELU GORDONOVÉ nJe doplněno o základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou, kdy sestra hodnotí např. celkový vzhled, úpravu, hygienu, rozsah pohybu,riziko dekubitů /dle Nortonové/, soběstačnost/dle Barthela/ - test základních všedních činností. Může využít Zkrácený mentální bodovací test /dle Gaida/, zjišťuje riziko pádu nNa těchto základech sestavuje sestra ošetřovatelskou diagnózu a plánuje ošetřovatelskou péči. 3. PORUCHY VĚDOMÍ nV ošetřovatelské péči o klienta s neurologickým vědomím je nutné, aby sestra sledovala poruchy vědomí. nDEFINICE: Vědomí je stav, kdy je člověk schopen správně vnímat sebe i své okolí a správně reagovat na podněty ze zevního prostředí. Poruchy vědomí dělíme na kvalitativní a kvantitativní. 3. PORUCHY VĚDOMÍ - KVALITATIVNÍ nJe zachován stav bdělosti, ale jsou přítomny poruchy orientace, myšlení a jednání, které je neadekvátní situaci. Patří sem: n1. Amentní stavy – stavy zmatenosti – postižený je desorientován místem, časem nebo osobou, ale nemá halucinace či iluze n2. Halucinace – nemá vnější reálný podklad a postižený vnímá co ve skutečnosti neexistuje n3. Iluze – má reálný podklad ve skutečnosti, ale je mylně interpretován. 3. PORUCHY VĚDOMÍ - KVANTITATIVNÍ nPředstavují snížení bdělosti různého stupně, ale bez halucinace, iluzi či poruchy orientace či myšlení. n1. Somnolence – lehká porucha projevující se zvýšenou spavostí. Nemocný se dá slovně nebo lehkým dotykem probudit. Reakce jsou zpomalené, ale je schopen přiměřené slovní komunikace. n2. Sopor – hlubší porucha vědomí, nemocného nelze vzbudit slovně, jen intenzivnější stimulací (reaguje na bolest). Nemocný není schopen slovního kontaktu, produkuje obranné pohyby. n3. Koma – hluboké bezvědomí, nemocný nereaguje na zevní podněty a kontakt je nemožný. Bolest vyvolává jen reflexní odpověď. Hluboké koma může přejít až do mozkové smrti. 4. GCS (GLASGOW COMA SCORE) nVyšetřovací metoda při které sestra v různých časových intervalech hodnotí stav vědomí. nJde o 15 bodovou stupnici, kde nejnižší skore je 3 body a nejvyšší 15 bodů pro normu nHodnotí se 3 hlavní skupiny n1. OTVÍRÁNÍ OČÍ: 4 b. spontánně 3 b. na slovní výzvu 2 b. otevření na bolest 1 b. bez reakce 4. GCS - POKRAČOVÁNÍ n2. SLOVNÍ ODPOVĚĎ: 5 b. normální 4 b. zmatená 3 b. nepřiměřená řeč 2 b. nesrozumitelná řeč 1 b. žádná odpověď 4. GCS - POKRAČOVÁNÍ n3. MOTORICKÁ ODPOVĚĎ 6 b. uposlechnutí výzvy 5 b. cílený pohyb k místu bolesti 4 b. cílený úhyb od bolesti 3 b. flexe horních končetin 2 b. extense všech končetin na bolest 1 b. není reakce 5. ÚSKALÍ HODNOCENÍ GCS nNehodnotit spícího pacienta nPacient bez poruchy vědomí může ležet se zavřenýma očima nMotorická odpověď může být modifikována ochrnutím končetin nSlovní odpověď nelze hodnotit nemůže li pacient mluvit nebo nerozumí mluvenému nNelze hodnotit motorickou poruchu na slovní výzvu nI přes tyto nedostatky se ale toto hodnocení všeobecně ujalo. 6. CVIČENÍ nU vybraného pacienta zhodnoť stav vědomí pomocí GCS nVytvoř možné ošetřovatelské dg., které vyplývají s vyšetření pomocí GCS, seřaď tyto dg. dle priorit a jednu z možných dg. rozpracuj. 7. SPECIÁLNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY n1. RTG metody – prostý RTG snímek n2. perimyelografie – naplnění páteřního kanálu kontrastní látkou. Ošetřovatelský problém: a/ nepříjemné vyšetření b/ mohou přetrvávat bolesti hlavy až týden c/ alergické reakce na kontrastní látku 7. SPECIÁLNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY - POKRAČOVÁNÍ nCvičení: Vytvoř edukační plán po vyšetření perimyelografie. nUrči specifické oš. dg po tomto vyšetření 7. SPECIÁLNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY - POKRAČOVÁNÍ n3. CT – počítačová tomografie – je první RTG vyšetření, které je schopno zobrazit i vlastní mozkovou tkáň. Je ho možné provést s podáním, či bez podání kontrastní látky n4. MRI – magnetická nukleární rezonance- nepoužívá RTG záření, ale jen silné magnetické pole. Dává více informací než CT vyšetření a má větší rozlišovací schopnost. 7. SPECIÁLNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY - POKRAČOVÁNÍ 5. Angiografické vyšetření – je to RTG vyšetřovací metoda Vyšetřuje se cevní systém mozku a vybraných úseků míchy pomocí kontrastní látky Výkon se provádí v místní anestezii Techniky: a/ přímá – kontrast se vstřikuje přímo do a. carotis communis b/ nepřímá – přes a. femoralis se zavede katetr až do a. vertebralis nebo a. carotis communis za kontroly monitorem Příprava: a/ psychická b/ fyzická – nalačno, vyholení místa vpichu, odstranění šperků a zubní protézy c/ farmakologická – premedikace, lokální anestezie d/ laboratorní vyšetření – krevní skupina + Rh faktor, HbsAg, KO, QUICK Ošetření po výkonu: a/ 24 hod klid na lůžku b/ péče o místo vpichu ( 2 sáčky s pískem o hmotnosti 1 kg po dobu 6 hodin) c/ sledování místa vpichu- POZOR NA KRVÁCENÍ!!!!!!!!!!!! d/ FF e/ stav vědomí CVIČENÍ nVytvoř oš. dg. u pacienta po angiografickém vyšetření, seřaď je dle priorit a jednu rozpracuj. 7. SPECIÁLNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY - POKRAČOVÁNÍ nMezi další vyšetření patří: echografické vyšetření, EMG (elektromyografické vyšetření), EP (evokované potenciály), EEG, scintigrafie mozku – nyní spíše CT, biochemické vyšetření, histologické vyšetření, genetické vyšetření s analýzou DNA aj. 8. LUMBÁLNÍ PUNKCE nDg zákrok (bakteriologické, serologické, biochemické nebo cytologické vyšetření, podání kontrastní látky, měření tlaku mozkomíšního moku) nLéčebný zákrok (evakuace nahromaděného m.m., podání léčebné látky, podání anestetik) nJehla (Bierova) se zavádí do páteřního kanálu v bederní oblasti nM.m. je bezbarvá, čirá tekutina s fyziologickou hodnotou tlaku 10 – 12 cm vodního sloupce nVyšetření provádíme při zánětlivém onemocnění nebo krvácení v nerv. systému 8. LUMBÁLNÍ PUNKCE - POKRAČOVÁNÍ nPříprava: a/ psychická (informace, souhlas s výkonem, poučení o výkonu) b/ fyzická (prázdný močový měchýř, FF,poloha) c/ příprava pomůcek (sterilní stolek + Claudův manometr, trojcestný kohout) místo vpichu čisté, oholené 8. LUMBÁLNÍ PUNKCE - POKRAČOVÁNÍ nPoloha a/ vleže na boku b/ vleže na lůžku c/ vsedě na židli d/ vsedě na vyšetřovacím lůžku 8. LUMBÁLNÍ PUNKCE - POKRAČOVÁNÍ nProvádí lékař, sestra asistuje nDezinfekce místa vpichu nMnožství odebraného m.m. u dospělého nesmí přesáhnout 10 ml nPo ukončení výkonu nemocný zůstává ležet 24 hod. nSledovat pacienta (bolesti hlavy, nauzea, zvracení, hučení v uších, změna komunikace, porucha vědomí, krvácení z místa vpichu). nOšetřovatelská péče na lůžku 9. CVIČENÍ nVytvoř možné oš. dg. u pacienta po lumbální punkci, seřaď je dle priority a jednu rozpracuj. 10. ZÁVĚR nCílem cvičení bylo seznámit studentky se specifiky oš. péče u neurologických pacientů. a/ Seznámit studentky s vyšetřovacími metodami v neurologii b/ Seznámit studentky s hodnocením vědomí c/ Praktický nácvik hodnocení vědomí d/ Nácvik vytvoření oš. dg 11. POUŽITÁ LITERATURA nSeidel, Obenberg. Neurologie pro studium i praxi. Grada, 2004. nTichý J. Neurologie. Nakladatelství UK, 1998. nTrachtová,E. Potřeby nemocného v oš. procesu. NCO NZO v Brně, 1998. nDoenges, Moorhouse. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Grada, 2001 – přepracované vydání