Ošetřovatelská péče o
pacienta s cévní mozkovou
příhodou (ischemickou)
PhDr. Jana Hlinovská, PhD.
Definice
 Cévní mozkové příhody jsou podle WHO
definovány jako rychle se rozvíjející
ložiskové, občas i celkové poruchy
mozkové funkce trvající déle než 24
hodin nebo končící smrtí nemocného,
bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než
cévního původu.
Patofyziologie
 Cévní příhody postihující centrální
nervový systém jsou nejčastějším akutním
onemocněním v neurologii. Vznikají
v důsledku poruchy prokrvení (ischémie)
nebo krvácení (hemoragie) do mozkové
a míšní tkáně při postižení systému
tepenného, vzácně i žilního.
Ischemické cévní mozkové
příhody
 Ischemické cévní mozkové příhody
vznikají v důsledku poruchy prokrvení
určité oblasti mozku s následnou hypoxií
mozkové tkáně. Ta však může vzniknout i
při normální mozkové cévní cirkulaci při
snížení obsahu kyslíku v krvi (hypoxémie).
Tvoří asi 80-85 % všech cévních
onemocnění.
Patogeneze
 Životně důležitá regulační a integrační funkce mozku má enormní
energetické nároky. Mozek, jehož podíl na celkové tělesné hmotnosti
činí pouze 2 %, dostává až 17 % minutového srdečního objemu a
vykazuje 20 % z celkové spotřeby kyslíku. Za 24 hodin mozek
spotřebuje 75 litrů kyslíku a 120 gramů glukózy.
 Je zcela nezbytné, aby průtok krve mozkem byl plynulý a konstantní.
K tomu slouží četné regulační mechanizmy.
 Velké cévy elastického typu, díky silně vyvinuté elastické adventicitě
zabraňující roztažení cévní stěny v době systoly, tlumí kolísání krevního
průtoku v různých fázích srdeční činnosti.
 Menší cévy muskulárního typu, především arterioly a prekapiláry,
mající silně vyvinutou svalovou vrstvu médie, reagují na změny
krevního tlaku a na změny arteriálního parciálního tlaku CO2 změnou
svého průsvitu. Zajišťují tak konstantní perfúzi mozkové tkáně podle
aktuálních metabolických nároků, nezávisle na kolísání krevního tlaku.
Autoregulace
 Menší artérie a arterioly reagují na změny krevního
tlaku vazokonstrikcí při jeho vzestupu a vazodilatací
při jeho poklesu. Tato vazomotorická odpověď
zajišťuje konstantní krevní průtok v rozmezí 60-150
torrů středního arteriálního tlaku. Reakce je rychlá a
proběhne v rozmezí 15-30 vteřin. U hypertoniků je
autoregulační limit posunut k vyšším hodnotám. Tito
nemocní proto lépe tolerují vyšší krevní tlak, naopak
pokles tlaku jakéhokoliv původu je mnohem
nebezpečnější než u normotoniků. U nemocných
s arteriální hypotenzí je tomu naopak.
Klinický obraz ischemické CMP
 Klinický obraz u ischemických cévních mozkových příhod je
značně variabilní v závislosti na rozsahu hypoxie, její lokalizaci,
rychlosti jejího vzniku, kompenzačních mechanismech makro i
mikrocirkulace, celkovém zdravotním stavu nemocného,
preventivní léčbě i kvalitě a včasnosti urgentní intenzivní péče
v samém začátku onemocnění. Obvykle platí, že čím je postižení
mozkové tkáně rozsáhlejší, tím je i závažnější klinický nález. Tento
vztah je však nutno korelovat s lokalizací mozkové hypoxie, neboť
ne všechny oblasti mozku jsou klinicky stejně významné. Akutní
uzávěr cévy i menšího kalibru (embolie) může způsobit bouřlivou
klinickou symptomatologii. Naopak, pomalu se rozvíjející obstrukce
velké magistrální mozkové tepny (trombóza) může být klinicky
zcela němá a její přítomnost se může demaskovat až spoluúčastí
jiných etiologických faktorů mozkové hypoxie (těžká plicní
onemocnění, srdeční selhávání, zvýšení krevní viskozity, systémová
hypotenze)
Ložiskové hypoxie mozkové tkáně
 Vznikají v důsledku ischémie v povodí,
teritoriu postižené cévy, proto se označují
jako hypoxie teritoriální, teritoriální infarkty.
› Ischémie v povodí kyfotickém
 Při ischémii v kyfotickém povodí může být postižena samotná a. karotis interna nebo
její větve (velké povrchové artérie, malé hluboké penetrující arterioly, a. ophtalmica).
Podle lokalizace a rozsahu hypoxického ložiska se objevují příznaky z postižení
hlubokých struktur (capsula interna, bazální ganglia, thalamus) nebo
kortikosubkortikálních oblastí čelního, temenního a spánkového laloku.
 Příznaky mohou být prchavé, krátkého trvání v rámci tranzitorních mozkových příhod
nebo dlouhodobého i trvalého charakteru.
› Ischémie v povodí vertebrobaziálním
 Může být postižena a. vertebralis, a. basialis nebo její větve (a. cerebri posterior,
mozečkové tepny, tepny mozkového kmene).
 Podle rozsahu a lokalizace hypoxického postižení s objevují příznaky z postižení
center, descendentních a ascendentních drah mozkového kmene, z postižení
mozečku, okcipitálního laloku, baze temporálního laloku, zadní části thalamu a
z postižení vestibulárního a sluchového receptoru. Příznaky mohou být krátkodobé,
přechodné, často recidivující, nebo naopak dlouhodobé, i trvalého charakteru.
Celková hypoxie mozkové tkáně
 Vzniká v důsledku selhávání krevního oběhu, hypoxémie, anémie nebo zvýšení
viskozity krve. Při celkové hypoxii mozkové tkáně trpí především pomezí
jednotlivých cévních teritorií a mohou vznikat tzv. interteritoriální infarkty.
Demaskováním latentních lokálních stenóz mozkových artérií může však
celková hypoxie vyvolat i klasickou symptomatologii jednotlivých cévních
teritorií. Rovněž významná stenóza velkých magistrálních artérií (a. karotis
interna), může vyvolat obraz interteritoriální léze na rozhraní cévního zásobení
jejích větví.
 Klinické projevy celkové mozkové hypoxie mohou být mírné, přechodné,
pokud její příčina není závažná a rychle odezní. Celková mozková hypoxie
může však způsobit i závažné léze pestré neurologické symptomatologie.
Nejčastěji bývají postiženy zóny mezi povodími přední, střední a zadní
mozkové tepny a mezi povodími povrchových a perforujících centrálních
artérií. Klinický obraz je potom kombinací symptomů z obou sousedících
povodí.
 Nejzávažnější je globální mozková hypoxie při zástavě srdeční činnosti, Těžké
komorové arytmii nebo enormní arteriální hypotenzi s následnou těžkou
poruchou nebo zástavou mozkové perfúze. Nepodaří-li se rychle obnovit
srdeční činnost nebo zformalizovat krevní tlak, dochází k těžkému kómatu
s následným obrazem apatického syndromu nebo ke smrti mozku.
Etiologie ischemické cévní
mozkové příhody
 Příčiny
› Lokální příčiny
› Celkové příčiny
 Mezi oběma skupinami není však
praktický rozdíl, neboť i difúzní mozková
hypoxie se může v predisponované
oblasti projevit čistě ložiskovou
symptomatologií (demaskování latentní
stenózy při poklesu krevního tlaku).
Ložiskové příčiny 1/2
 Vaskulární příčiny
› Vaskulární příčiny ischemických cévních mozkových příhod způsobují
postižení cévní stěny s její následující stenózou až obliterací. Jde o různé
klinické jednotky : ateroskleróza, hyalinóza, fibromuskulární dysplazie,
diabetická mikroangiopatie, zánětlivá onemocnění (kolagenózy,
tuberkulóza, lues, herpes zoster, bakteriální meningitidy), progredující
imunokomplexové vaskulitidy, vrozené cévní malformace, traumatické
postižení cévy, moyamoya syndrom, migréna, postradiační cévní léze,
trombóza žilních splavů.
› Ostatní onemocnění cévní stěny způsobují mozkovou ischémii stejným
mechanismem.
 Kardiální příčiny
› Různá onemocnění srdce mohou vedle difúzní mozkové hypoxie způsobit
též čistě ložiskové poškození mozku v důsledku embolizace. Embolizace
ze srdce je častá a je příčinou 20-35 % všech ischemických cévních
mozkových příhod. Doprovází nejčastěji onemocnění koronárních tepen,
fibrilace síní, onemocnění srdečních chlopní revmatického i
nerevmatického původu, kardiomyopatií. Může být též důsledkem
diagnostických výkonů (katetrizace srdce) nebo zákroků chirurgických
(umělá chlopeň, aorto-koronární by-pass).
Ložiskové příčiny 2/2
 Hematologické příčiny
› Jde o nejrozmanitější hematologické klinické
jednotky, které způsobují oblenění krevního
proudu a abnormity koagulačních
mechanismů s následnou tvorbou trombózy.
Celkové příčiny 1/2
 Mezi celkové příčiny vzniku ischemických cévních mozkových příhod nutno
počítat takové faktory, které ovlivňují perfúzi mozku jako celku a způsobují difúzní
mozkovou hypoxii. Ta může být hypoxická, stagnační, anemická nebo
z reologických příčin.
 Hypoxická hypoxie
› Postižení mozku v důsledku hypoxické hypoxie vzniká tehdy, když je snížena
dodávka kyslíku pro nedostatečně okysličení krve v plicích. Příčinou může být
nedostatek kyslíku v atmosférickém vzduchu (pobyt ve vysokohorských
polohách, pobyt v místnosti, kde kyslík byl spotřebován např. hořící karmou).
Nejčastěji však jde o obstrukci dýchacích cest (zapadání jazyka, zapadlá
zubní protéza, sekret v dýchacích cestách nebo o bronchopneumonii).
 Stagnační hypoxie
› stagnační hypoxie způsobuje difúzní hypoxické postižení mozku celkovým
selháváním cirkulace. Příčinou jsou nejčastěji závažná srdeční onemocnění
nebo těžká arteriální hypotenze (porucha makrocirkulace). Je příčinou asi 5 %
ischemických cévních mozkových příhod.
 Anemická hypoxie
› Nedostatečná nabídka kyslíku je důsledkem nedostatku jeho transportních
krevních mechanismů.
 Hypoxie z reologických příčin
› Při poruše fluidity krve v důsledku zvýšení její viskozity je rovněž snížena nabídka
kyslíku mozkové tkáni (porucha mikrocirkulace).
Celkové příčiny 2/2
 Jednotlivé příčiny ischemických cévních mozkových příhod se
obvykle navzájem kombinují. Působí buď současně, nebo mohou
do patologického procesu rozvoje mozkové hypoxie zasahovat
postupně a původní mozkovou hypoxii výrazně akcentovat
(zhoršení lokální hypoxie mozku neadekvátní péčí : zapadání
jazyka, zahlenění, aspirační bronchopneumonie, srdeční selhání,
dehydratace). Proto léčba ischemických cévních mozkových
příhod musí být vždy komplexní se zaměřením na všechny její
možné etiologické faktory.
 Ischemické příhody jsou jen nepatrně častější (55%) než příhody
hemoragické (45%). V nejranějším období jde nejčastěji o
důsledek traumatického a hypoxického postižení mozku
v průběhu těhotenství a porodu, kardiovaskulárních malformací,
intrakraniální infekce nebo různých geneticky vázaných
onemocnění. U mladých dospělých je nejčastější příčinou časný
rozvoj aterosklerźy, embolizace při kardiálních onemocněních,
používání orálních kontraceptiv v kombinaci s kouřením a
abusem alkoholu, drogy (amphetamin, kokain).
Diagnostika
 Základem diagnostiky je podrobná anamnéza a pečlivé klinické
neurologické vyšetření, doplněné výsledky vyšetření laboratorních.
 Vyšetření nemocného s cévní mozkovou příhodou by mělo mít svůj
neměnný algoritmus. Nejprve vždy hodnotíme vitální funkce, zajišťujeme
přístup do žíly, odebíráme vzorky krve a moči k laboratornímu vyšetření a
provádíme EKG. Po neurologickém a celkovém vyšetření následuje
urgentní CT vyšetření k rozlišení ischemické a hemoragické mozkové
příhody, event. k vyloučení jiných patologických klinických jednotek. Bez
CT vyšetření není možno zahájit cílenou terapii! Tu však zahajujeme
okamžitě po zhodnocení CT nálezu. Další postup již může být rozdílný. U
ischemických cévních mozkových lézí je indikováno okamžité
sonografické vyšetření k posouzení lokálních extrakraniálních i
intrakraniálních cévních změn.
Anamnéza
 V rodinné anamnéze pátráme především po onemocněních
kardiovaskulárního aparátu a po cévních onemocněních
mozku. Osobní anamnézu zaměřujeme stejným směrem, navíc
se dotazujeme na onemocnění respiračního traktu, ledvin, na
onemocnění krevní, pátráme po cukrovce, hypertenzní
chorobě, dně nebo poruše lipidového metabolismu. Cíleně se
ptáme na bolesti hlavy, závratě, dušnost, palpitace, otoky víček
nebo končetin, klaudikační potíže, pocit žízně, svědění kůže,
krvácivé stavy, změny psychiky, stresové situace. Důležité jsou
též informace o abusu alkoholu, nikotinu, užívání orálních
kontraceptiv a o současné i minulé terapii nemocného. Při
hodnocení vlastní cévní mozkové příhody je třeba vědět, jak
k příhodě došlo, v kterou denní dobu, za jakých okolností, jaký
byl první příznak onemocnění, jaký je průběh onemocnění i
současné potíže nemocného.
Terapie
 Terapie cévních mozkových příhod je
velmi složité a stále diskutované téma.
Strategie léčby CMP bude rozdílná
podle toho, zda bude zaměřena na
období ještě před vznikem cévní
mozkové příhody (období preiktální), na
léčbu manifestní cévní mozkové příhody
(období iktální) nebo na období
následné (období postiktální).
Období preiktální
 Cévní mozkové příhody jsou většinou finálním projevem
dekompenzace dlouho probíhajících závažných
patologických procesů, na jejichž vzniku i průběhu se
významným způsobem podílejí nejrůznější rizikové faktory.
Četné ve světě publikované studie zcela jednoznačně
dokumentují, že čím dříve se podaří tyto rizikové faktory
prokázat a eliminovat jejich nežádoucí vliv na vznik cévních
mozkových příhod, tím výrazněji můžeme omezit jejich
výskyt. Toto je hlavní cíl primární prevence cévních
mozkových příhod, terapie v preiktálním období.
 Léčba rizikových faktorů cévních mozkových příhod je tedy
základem léčby preiktálního období. Pokud žádné rizikové
faktory neprokážeme, preventivní léčba není indikována.
Období iktální
Jde o období manifestace CMP.
Lze ho rozdělit na období akutní,
trvající několik dní až týden od
začátku příhody, a na následné
období stabilizace, kdy základní
funkce organismu i mozková
cirkulace jsou již kompenzovány.
Období postiktální
 V tomto období nemocný již nevyžaduje nemocniční
péči. Část nemocných pro těžké funkční postižení musí
být umístěna v různých sociálních ústavech. Léčba je
opět především rehabilitační, se snahou o
soběstačnost, event. pracovní zařazení. Sekundární
prevence musí být kontrolována (poradny pro cévní
mozkové příhody). V tomto období je již možno
nasadit i méně razantní vazodilatační léčbu, v akutním
stadiu kontraindikovanou (Cavinton, Dusodril, Enelbin,
Vesel Due F). Psychoterapie je stále velmi důležitá.
Symptomatologická léčba je indikována podle potíží
nemocného (spasmolytika, antiepileptika, apod).
Rizikové faktory ischemických CMP
1/2
 Ovlivnitelné faktory
› arteriální hypertenze, která, pokud není léčena, zvyšuje riziko
výskytu až 6x. V české republice je však podle odhadu
kardiologů správně léčeno pouze necelých 30 % hypertoniků.
› onemocnění srdce - způsobují poruchu mozkové perfúze
v důsledku stagnační hypoxie při srdeční nedostatečnosti
různého původu, jednak lokální ischémie jako následek
embolizace.
› Atherotrombotické postižení cévní stěny přívodných
magistrálních tepen.
› Diabetes mellitus je dalším závažným rizikovým faktorem, častěji
u mladších žen.
› Ostatní rizikové faktory, hypercholesterolémie, poruchy
lipidového spektra, kouření, alkohol, obezita, používání
perorálních kontraceptiv, malá fyzická aktivita
› hemoreologické poruchy při zvýšené krevní viskozitě.
Rizikové faktory
ischemických CMP 2/2
 Neovlivnitelné faktory ischemických
cévních příhod
› z neovlivnitelných rizikových faktorů je
nejvýznamnější věk (výrazná závislost výskytu
CMP na věku)
› pohlaví
› rasa
› genetická determinace
› geografické a klimatické vlivy
› socioekonomické faktory
Celková léčba, os. péče
 Stabilizace vitálních funkcí
 Zajištění dostatečné mozkové perfúze a kolaterálního oběhu
 Zajištění dostatečného přívodu kyslíku
 Stabilizace vnitřního prostředí
 Prevence komplikací
 Medikamentózní léčba
› Vazoaktivní léčba (Oxyphyllin)
› Antikoagulační léčba (Heparin)
› Energetická podpora buňky (nootropika)
› Blokátory kalciových kanálků (Nimodipin)
› Fibrinolytická léčba (aktivátor plasminogenu, Streptokinasa, Urokinasa)
› Antiagregační léčba (Aspegic)
› Lazaroidy (Freedox)
Celková léčba, oš. péče
 Symptomatologická léčba
› Je doplňkovou léčbou podle potíží nemocného
(analgetika a sedativa při bolestech,
antiemetika při zvracení, antivertiginoza u
závratí, projímadla při obstipaci apod).
 V akutní fázi CMP se nedoporučuje
podávání víceprocentní glukózy pro
možnost zhoršení metabolické acidózy.
Nevhodná jsou rovněž diuretika pro zhoršení
krevní viskozity
Specializovaná léčba
 Rehabilitační léčba
 Chirurgická léčba
Komplikace
 Nejčastěji jde o projevy zánětu
respiračního systému, močového traktu,
žil dolních končetin nebo sepse u
dekubitů. Další hrozbu představují
embolie z pánevních žilních plexů a žil
dolních končetin. Jatrogenním
onemocněním je katetrová sepse.
Prognóza
 Cévní mozkové příhody jsou velmi častá a nesmírně závažná
onemocnění. Ve vyspělých státech jsou třetí nejčastější příčinnou
úmrtí, po onemocněních kardiovaskulárních a zhoubných nádorech.
V neurologii jsou vůbec nejčastější příčinnou jak mortality, tak i
invalidity nemocných. Incidence CMP v České republice je
v porovnání s vyspělými státy vyšší, okolo 400 onemocnění na 100 000
obyvatel za rok. S postupným nárůstem populace seniorů je nutno
počítat v nejbližších letech s dalším zvýšením výskytu těchto
onemocnění. Proto je celosvětově kladen velký důraz na preventivní
léčbu cévních onemocnění.
 Velmi alarmující je rovněž posun výskytu cévních mozkových příhod
do stále mladších věkových kategoriích. Mortalita na CMP je v našem
státě rovněž vysoká, více než 1/3 nemocných umírá do jednoho roku
a z těch, kteří přežijí, je polovina handicapována a odkázána na péči
různých sociálních ústavů, v lepším případě na péči rodiny.
Rehabilitace 1/2
 Cílem je odstranění funkčního útlumu v okolí morfologického
postižení a prevence rozvoje sekundárních útlumových změn
v nadřazených i vzdálených souvisejících oblastech.
 Velmi důležitý je časový faktor – čím dříve zahájíme
rehabilitační program a čím intenzívněji do poškozených
funkcí zasáhneme, tím větší je pravděpodobnost dosažení
cíle.
 Úkoly rehabilitace akutního období
› Zabránění rozvoje sekundárních změn ve všech
systémech, zejména pohybovém, kardiovaskulárním a
respiračním
› Minimalizace rozvoje dekondice a deprivace pohybu
› Správná poloha pacienta a správná manipulace s ním
k zajištění optimální Ference, pozitivního ovlivnění
svalového tonu a prevence rozvoje sekundárních změn
Rehabilitace 2/2
 Fyzioterapie
 Ergoterapie a logopedie
 Komunikace s rodinou
Ošetřovatelská péče 1/6
 Náročnost ošetřovatelské péče u klienta po CMP je
značná, proto je nutno, aby při léčbě
spolupracovali všichni členové ošetřovatelského
týmu (včetně fyzioterapeuta, logopeda, sociální
pracovnice, psychologa, dietní sestry). V dnešní
době je snaha o poskytování centrální
specializované odborné péče u cévní mozkové
příhody, z těchto důvodů jsou zřizovány iktové
jednotky. Tyto jednotky svým vybavením a
odborným personálem odpovídají náročným
požadavkům na léčbu a ošetřovatelskou péči o
klienta s CMP.
Ošetřovatelská péče 2/6
 poloha a pohybový režim
› U klienta po CMP dochází k porušenému vnímání jedné
poloviny těla. V akutní fázi je tedy velmi důležité správné
polohování, které by mělo být aplikováno s frekvencí co
1-2 hodiny. Nejdříve je klient polohován pasivně, později
se klient naučí s pomocí sestry zaujímat správnou polohu
bez asistence a podpůrných pomůcek. Při polohování
nesmíme zapomenout na péči o kyčle a ramena. Ke
klientovi po CMP přistupujeme vždy z postižené strany a
noční stolek umístíme na tutéž stranu. Po akutní fázi bývají
klienti většinou překládáni na rehabilitační oddělení, kde
se učí vstávat, chodit a nacvičují soběstačnost při
každodenních činnostech.
Ošetřovatelská péče 3/6
 monitorace vědomí
 plnění ordinací lékaře
 hygienická péče
 péče o vyprazdňování
 Výživa
 nácvik reedukace řeči
 péče o psychickou pohodu
 dlouhodobá ošetřovatelská péče
Ošetřovatelská péče 4/6
 Edukace klienta
› Klient musí být poučen o léčebném postupu,
rehabilitační péči, preventivním opatření,
charakteristice nemoci, diagnostických výkonech, o
komplikacích, které mohou v souvislosti s cévní
mozkovou příhodou nastat. Cévní mozkové
onemocnění je velmi závažné onemocnění, které je
provázeno poruchou vědomí, proto je nutné edukovat
v akutní fázi rodinné příslušníky.
› Sestra by měla edukovat klienta zejména o těchto
problematikách spojených s cévním onemocněním
mozku, aby tak minimalizovala jeho obavy, úzkost a
zajistila klientovu lepší spolupráci na léčebném režimu.
Ošetřovatelská péče 5/6
 Edukace
› Charakteristika onemocnění - lékař
 příčina, příznaky, rizikové faktory, léčba, prevence a
rehabilitační péče.
› Komplikace cévní mozkové příhody - lékař
 epileptické záchvaty, hydrocefalus, srdeční arytmie,
srdeční selhání, trombóza hlubokých žil, …
› Strava a tělesná hmotnost – nutriční terapeut
 Klient musí dbát na zdravou životosprávu, zachovávat
přitom pestrost stravy, dostatek tekutin a udržuje si
přiměřenou tělesnou hmotnost. Ischemické cévní
mozkové příhody totiž vznikají nejčastěji na podkladě
aterosklerózy, proto je nutné snížit hladinu cholesterolu.
Ošetřovatelská péče 6/6
 Edukace
› Vyprazdňování
 Riziko zácpy
› Hygienická péče
› Léčebné postupy
› Rehabilitace
Ošetřovatelské problémy
 Prokrvení tkání porušené – mozek
 Pohyblivost porušená
 Komunikace porušená
 Nedostatečná péče o sebe
 Polykání porušené, riziko vzniku
 Vnímání jedné strany těla porušené, riziko vzniku
 Udržování domácnosti porušené
 Sebeúcta, situačně snížená/Obraz těla
porušený/Role, porušené zvládání




Děkuji za pozornost