Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
KAZUISTIKA - Pacientka s CMP
Ráno byla přivezena na neurologickou ambulanci 71letá pacientka s náhlou slabostí,
hypertenzí, znecitlivěním tváře, parézou, krutou bolestí hlavy, zatměním na jednom
oku a neschopností mluvit. Pacientku přivezl syn. Pacientka si pamatuje, že ji včera
kolem 16 hod. bylo slabo a cítila mravenčení v pravém ústním koutku a padala jí
pravá ruka. Následně si pamatuje jen, jak ji našel syn ráno v křesle. Pacientka je
sedm let vdova, má dvě děti - pravidelně ji navštěvuje pouze syn. Klientka bydlí
sama v bytě 2+1, kam za ní pravidelně každý den dochází syn, má zažádáno o pobyt
v centru pro seniory. Dříve pracovala v továrně jako dělnice, dnes je ve stavu
starobním důchodu. Do roku 2001 bez úrazů a vážných onemocnění, od roku 2001
kdy prodělala infarkt myokardu dispenzarizována na kardiologii.
 Pacientka byla přijata k hospitalizaci (neurologie)
 P 100/min., TK 140/75 mmHg., TT 36,7 °C, DF 30/min.
 Stisk ruky pouze LHK, bolest hlavy, bez nauzey a zvracení, jazyk plazí
středem
 Chůzi provede, ale není si jistá - pravé oko vidí mlhavě, zhoršené vyjadřování
 Pacientku dovezl syn
 Pacientka žije sama v domácnosti, má zažádáno o pobyt v centru pro seniory
 Bez viditelných známek poranění a úrazu
Ošetřovatelský proces u pacientky s CMP
Identifikační údaje
Jméno a příjmení Z. S. Věk 71
Bydliště Vzdělání vyučena v oboru švadlena
Stav vdova Oddělení neurologie - IMP
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Datum přijetí Den pobytu
Sběr informací dne
Důvod přijetí
krutá bolest hlavy, vomitus, světloplachost, paréza PHK, hypertenze, neschopnost
mluvit, znecitlivění pravé tváře - podezření na CMP
Rodinná anamnéza matka 82 let IM, DM, léčila se srdcem, otec 64 let
CRCA
Osobní anamnéza disp. u obvodního lékaře pro hypertenzi, v r. 2001
prodělala IM s perikardiálním výpotkem
Léková anamnéza Prednison, Prestarium neo, Agen, Isoptin, Vigantol,
Apo omeprazol, Citalec, Paralen, Neurol
Alergologická anamnéza plísně, kiwi, jarní slunce- dispenzarizovaná na
alergologii
Abúzy 0
Gynekologická/urologická
anamnéza
menopauza od 51 let
Sociální anamnéza bydlí sama, syn dochází
Pracovní anamnéza v SD, dříve pracovala v továrně
Spirituální anamnéza ateistka
Lékařská diagnóza
I64 Cévní příhoda mozková neurčená
I10 Hypertenze
Diagnostické údaje
Ordinovaná vyšetření Hodnocení
CT hemor. ložisko v BG ldx.
Vyšetření laboratorní Hodnocení
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
Zhodnocení pacientky dle modelu …
tabulka ke stažení na: https://vswww1/Poklady%20k%20vuce/Kazuistiky.aspx
Zhodnocení pacientky dle modelu GORDON
1. Podpora zdraví
2. Výživa
3. Vylučování a výměna
4. Aktivita, odpočinek
5. Vnímání, poznání
6. Vnímání sebe sama
7. Vztahy
8. Sexualita
9.
Zvládání zátěže, odolnost
vůči stresu
10. Životní princip
11. Bezpečnost, ochrana
12. Komfort
13. Růst, vývoj
ZADÁNÍ PRO STUDENTY
1. Výše prezentovaná data pacientky v rámci prvního kroku
ošetřovatelského procesu utřiďte (za využití koncepčního modelu)
a doplňte do textu.
2. Identifikujte ošetřovatelské problémy pacientky.
3. Stanovte ošetřovatelské diagnózy dle NANDA International 2012-2014
Taxonomie II a uspořádejte je podle priorit.
4. U všech ošetřovatelských diagnóz zapište určující znaky a související
faktory nebo rizikové faktory.
5. Vyberte jednu ze stanovených diagnóz a navrhněte u ní cíle,
očekávané výsledky a ošetřovatelské intervence.
6. Vyhledejte odbornou literaturu k danému tématu ne starší jak 5 let
(zahraniční 1x).
7. Jaké jsou nejčastější příčiny CMP u seniorů?
8. Pacientka užívá dlouhodobě léky- určete jejich skupinu a zásady pro
jejich bezpečné podání.
9. Jak je možné definovat parézu?
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.
10. Pomocí jaké měřící techniky zhodnotíte riziko vzniku dekubitů
u pacientky?
11. Jaké intervence navrhnete u pacientky v rámci prevence
imobilizačního syndromu?
12. V závěru kazuistiky se vyjádřete celkově k vypracované kazuistice.