Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně
DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE
Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3
Reg. č. o/038/125
Anorexia nervosa, bulimia nervosa
Autor: prof. MUDr. Hana Papežová, CSc.
Gesce: Psychiatrická společnost ČLS JEP
Oponenti: Doc. MUDr. M. Hrdlička, CSc.
MUDr. Bohumil Skála
Poruchy příjmu potravy (PPP) představují kontinuum patologického jídelního chování mezi
nejzávažnějšími klinickými jednotkami, Anorexia Nervosa (AN) a Bulimia Nervosa (BN). Jedná se o
multifaktoriálně podmíněné onemocnění, které by mělo být chápáno v celém biopsychosociálním
kontextu. Současný výzkum se vrací k neurobiologickým faktorům: genetickým determinantám,
neurobiologii jídelního chování, kontroly váhy, stresu. Jednoduché psychosociální, rodinné ani
biologické modely příčinu toto komplexního onemocnění nevysvětlují. Proto nelze přistupovat ani
k posuzování a léčbě PPP s jednostrannými koncepcemi. Péče má být komplexní, s důrazem na
koordinaci adekvátních, diferencovaných postupů (7).
PPP definujeme podle MKN 10. DSM-IV klasifikace dělí AN na restriktivní a purgativní (se zvracením
a jinými kompenzačními mechanismy) a jasněji vymezuje přejídání a zvracení u BN. Incidence i
prevalence PPP výrazně stoupla ve světě i u nás a ovlivnila dostupnost adekvátních zařízení i
hledání nových forem léčby (např. svépomocných programů). Celoživotní prevalence u žen je udávána
O,5% u zúžených a až 3,7% u širších kriterií pro AN a 1.1-4.2% u BN (8). Anorexia nervosa F50.0
je především charakterizována snižováním váhy, které si pacientka úmyslně způsobuje a udržuje
sama. Vyskytuje se v 90-95% u dospívajících dívek a mladých žen, vzácněji u mladých chlapců a
mužů, dětí před pubertou a starších žen. Klinické rysy syndromu u spolupracující pacientky nebo
rodiny lze poznat snadno. Diagnóza je spolehlivá při splnění všech diagnostických vodítek: a)
Tělesná váha je udržována nejméně 15 % pod předpokládanou váhou (ať již byla snížena nebo jí
nikdy nebylo dosaženo) nebo Queteletův index hmoty těla (body mass index): BMI váha (kg) /výška
(m)2 je 17.5 nebo méně. Prepubertální pacienti nesplňují během růstu očekávaný váhový přírůstek.
(b) Pacientka si snižuje váhu sama, dietami, vyprovokovaným zvracením, užíváním diuretik,
anorektik, laxantiv či excesivním cvičením. (c) Specifická psychopatologie spočívá v přetrvávajícím
strachu z tloušťky při výrazné podváze, zkreslených představách o vlastním těle a ve vtíravých,
ovládavých myšlenkách na udržení nízké váhy. (d) Rozsáhlá endokrinní porucha,
hypothalamo-pituitární-gonádové osy u žen amenorhea (s vyjímkou vaginálního krvácení při užití
hormonální antikoncepce), u mužů ztráta sexuálního zájmu. (e) Při začátku před pubertou, je puberta
opožděna nebo zastavena (růst, vývoj prsou, primární amenorhea, dětské genitály u chlapců). Po
uzdravení dochází k jejímu normálnímu dokončení, i když menarché může být opožděna. F50.2 Mentální
Bulimie začíná později a často se z MA vyvíjí. Je charakterizována opakovanými záchvaty přejídání a
přehnanou patologickou kontrolou tělesné váhy. (a) Neustálým zabýváním se jídlem, neodolatelnou
touhou po jídle, přejídáním s konzumaci velkých dávek jídla během krátké doby. (b) Snahou potlačit
výkrmný účinek jídla jedním (nebo více) způsoby: vyprovokovaným zvracením, zneužíváním laxativ,
hladovkami, anorektiky, diuretiky, thyreoidálními preparáty, laxativy, u diabetických pacientů
manipulací insulinovou léčbou. Restriktivní a bulimické subtypy se mohou střídat. (c) Specifická
psychopatologie spočívá v chorobném strachu z tloušťky, pacientka má váhový práh nižší než
premorbidní váha (optimální či zdravá). U atypických forem AN( F50.1) a BN (F50.3) chybí jeden i
více klíčových rysů, ale jinak vykazují typický klinický obraz nebo všechny symptomy v mírném
stupni (více v konsiliární a primární péči). Ke specifickým problémům v práci s PPP patří
nedostatek náhledu a motivace k léčbě. To často přispívá k prodlení v léčbě a většímu riziku
chronifikace. První kontakt s nemocnými má nejčastěji praktický lékař, pediatr nebo gynekolog (viz
schéma), kteří hrají nezastupitelnou roli v diagnostice i dalším léčebném postupu, zvláště u
pacientek, které odmítají jakýkoliv kontakt s psychologicko-psychiatrickou návaznou péčí (podobně
jako u některých dalších psychiatrických poruch, např. somatoformních poruch). Na PPP má pomyslet
především při výskytu podváhy, či váhových výkyvů a jejich výše uvedených následků, u populace
rizikové z hlediska věku (adolescenti a mladé dívky), povolání (modelky, tanečnice, sportovkyně),
či při životním zaměření na zdravou stravu a výkon. Jednoduché ověřovací, časově nenáročné
kriterium, bohužel neexistuje. Multidimensionální vyšetření někdy vyžaduje i více hodin (somatické
vyšetření, získání objektivní anamnézy, kontakt s rodinou, doporučení psychologicko-psychiatrického
vyšetření). Postup je třeba přizpůsobit somatickému stavu nemocné, její osobnostní zralosti a
motivaci. Vyšetření somatického stavu má být komplexní a rychlé.. Důležitá je úplná anamnéza ke
stanovení rizika dalších komplikací. Fyzikální vyšetření se zaměřuje především na kardiovaskulární
systém a stav metabolismu. Známky zvracení jako zduření glandula parotis či mozol na hřbetě ruky
pomohou u pacientek, které zvracení popírají. Názory na rozsah laboratorního vyšetření se
v literatuře liší. Důležitý je především kompletní krevní obraz a biochemické vyšetření, především
elektrolyty, natrium, kalium, kalcium a magnesium (u těch, které zvracejí, užívají laxativa a
diuretika s největším rizikem srdeční arytmie). Nezbytné je EKG vyšetření s následnou
kardiologickou konzultací v případě potřeby. Vážné komplikace mohou nastat při hypofosfatemii,
navozené rychlou realimentací především uhlohydráty (může vést k deliriu, srdečnímu selhání i náhlé
smrti) a hypoproteinemii (nízké hladiny albuminu se zdají nejlepšími biochemickými prediktory
nepříznivého průběhu). Dále jsou sledovány jaterní testy, amylázy, thyreoidální funkce, k vyloučení
hyperthyreózy a glukózy k vyloučení diabetes mellitus. Někdy je důležité zjistit hladiny thiaminu
(vitamin B1, může být nižší až u 38% pacientek), a B12 a folátu při dlouhodobém průběhu. Literatura
o klinickém přínosu rutinně vyšetřované kostní density je nejednotná a léčba osteoporózy a
osteopenie u AN estrogeny ani kalciem není spolehlivě účinná. U BN jsou důležitá stejné vyšetřovací
schéma jako AN, především u vyhublých pacientek. EKG i zde pomůže zjistit důsledky elektrolytové
dysbalance ze zvracení diuretik a laxativ U dětí a mladších adolescentů (3) je nutné uvědomit si
ohrožení zpožděním či zastavením růstu, puberty a rozvoje kostí, také riziko dehydratace je větší.
Prodloužení intervalu QT na EKG může být u mladších jedinců známkou závažnosti onemocnění. Měření a
posuzování tukové tkáně a dalších nutričních parametrů má být pečlivě srovnáno s normami. Jaterní
steatóza může být známkou malnutrice, po realimentaci ustoupí. Byl popsán nedostatek zinku (v USA
je vitaminoterapie a substituce minerálů je součástí standardní léčby, zvláště u mladších
jedinců). Komplexní vyšetření spočívá vedle hodnocení nutričního stavu a somatických komplikací,
v posouzení jídelní patologie (zúžení výběru potravin, vynechávání a preference jídel, rychlost
konzumace jídla, záchvaty přejídání, vyvolávající faktory a frekvence, neschopnost jíst na
veřejnosti apod.), kompenzačních mechanismů (užívání léků a jejich množství, cvičení a jeho
frekvence), celkové psychopatologie, obsedantně kompulsivní symptomatiky (rituály kolem jídla a
nutkavé myšlení na jídlo), motivace k léčbě (ochota spolupracovat na nárůstu váhy a změně jídelního
režimu), zralosti osobnosti a psychiatrických komorbidit (deprese, zneuživání návykových látek),
sociální a rodinné situace i dostupnosti léčby.
Lékař primární péče by měl po vyloučení jiného tělesného onemocnění sdělit pacientce i rodině
podezření na diagnózu PPP a poskytnout jí základní informace o diferencované léčbě a důsledcích
onemocnění. Bylo vhodné mít k dispozici svépomocný manuál nebo doporučit literaturu. V ordinaci
praktického lékaře může být dívka pravidelně vážena a kontrolována, odmítá-li jiný kontakt nebo
není-li jiný dostupný a předem dohodnuta změna přístupu, nebude-li tento úspěšný. Ke stanovení
adekvátního, dobře koordinovaného, individualizovaného léčebného plánu, má být konzultován
psychiatr (8). Důležité je navodit a udržet kvalitní terapeutický vztah, spolupráci s dalšími
klinickými pracovníky (nutriční poradenství, interní, endokrinologické i gynekologické,
stomatologické konzultace) a přizpůsobit postup závažnosti somatického a psychického stavu,
bezpečnosti léčby i spolupráci rodiny. Zvláště u dětí a mladších adolescentů je důležité
přizpůsobit postup kognitivním schopnostem. Cílem léčby u AN je především nutriční rehabilitace, a)
navození normální váhy,k obnovení reprodukčních funkcí-menstruace a normální ovulace u žen,
normálního sexuálního cítění a hormonálních hladin u mužů a normálního tělesného růstu a sexuálního
vývoje u dětí a adolescentů a k zastavení demineralizace kostí), b) odstranění biologických i
psychologických následků malnutrice, c) zvýšení motivace ke spolupráci na terapii d) psychoedukace
o zásadách zdravé výživy a následcích hladovění a diet, e) stanovení a dosažení „zdravé“, cílové
váhy, týdenního nárůstu váhy (součást písemné smlouvy pacientky s terapeuty), f) změna
maladaptivního myšlení, postojů a pocitů týkajících se příjmu potravy, g) a léčba další
psychopatologických projevů, poruch nálady, sebehodnocení a chování h) podpora rodiny nebo
partnerů, zajištění poradenství nebo terapie v indikovaných případech a ch) prevence relapsu (8).
Pouhá realimentace beze změny postojů k jídelnímu režimu má většinou krátkodobý efekt. Při léčbě BN
je základním cílem a) redukovat přejídání a zvracení, b) akceptovat individuálně stanovenou
optimální váhu pro dosažení fyziologické a emoční stability, c) nastolit pravidelnou a pestrou
stravu, minimalizovat různé diety (vhodné nutriční poradenství) a d) volit adekvátní tělesnou
zátěž. I u BN pracujeme s dalšími psychopatologickými symptomy, které mohou souviset s tématy e)
osobního vývoje, hledání vlastní identity, f) sebehodnocení zúženého pouze na vlastní váhu a
tělesné tvary g) s problémy sexuality, kontroly vlastní agresivity a emocí, akceptace ženské či
mužské role, rodinnou situací a způsoby zvládání stresu a řešení problémů (6). V primární péči lze
řešit především somatickou problematiku a pacientce postupně doporučit další léčebné kroky, dle
výsledků léčby i spolupráce i dostupnosti specializovaných programů.
Nutriční rehabilitace je nutná u všech vážně podvyživených pacientek Ideální nárůst váhy je 1,0-1,5
kg u hospitalizovaných a 0,5 kg u ambulantních pacientek. Kalorický příjem je doporučen zprvu
1000-1600 kcal/den a postupně zvyšován, ve fázi zvyšování váhy by měl dosáhnout až na
70-100kcal/kg/den, v udržovací 40-60kcal/kg/den. Vyšší kalorický příjem může znamenat vyšší
metabolický obrat, ale pátráme i po zvracení, vyhazování jídla, zvýšené tělesné aktivitě a
motorickém neklidu. Při realimentaci sledujeme příjem a výdej potravy i tekutin, elektrolyty, edémy
(při rychlém nárůstu váhy, souvisejícím s nadměrným pitím), riziko srdečního selhání, symptomy GIT
(obstipace, nadýmání, dyspepsie). U dětí pod 70% standardní váhy je monitorování srdeční činnosti
užitečné v noci. Předání do odborné psychiatrické péče závisí na znalosti onemocnění lékaře
primární péče, schopnosti a ochotě navázat kvalitní kontakt s pacientkou a rodinou a flexibilně
volit ve spolupráci s psychiatrem a psychologem další postup, dle vývoje onemocnění a přístupnosti
specializované péče. Specializovaná psychoterapeutická intervence během akutní realimentační fáze
je problematická. Pacientka však má být poučena (již v primární péči) o charakteru nemoci, o vztahu
hladovění k psychickým i somatickým symptomům (psychoedukace). Motivační terapie může být použita
na vytvoření terapeutického vztahu a zvýšení motivace po konzultaci s odborníkem (8). Samotná
psychoterapie u vážně podvyživených pacientek je nedostatečná, doporučujeme ji při postupném
nárůstu váhy. PPP jsou vykládány na základě mnoha teorií: (psychoanalytické, psychodynamické,
kognitivní, rodinné, sociokulturální, feministické, teorie učení). Žádná nevede k universálně
nejúčinnější psychoterapii. Kvalifikovaná intervence, podložená znalostmi o psychodynamickém
rozvoji konfliktu, kognitivním vývoji jedince, psychologických obranách i komplexnosti rodinných
vztahů, může trvat 1 rok až 5-6 let (8). U BN jsou zdůrazňovány pozitivní výsledky kognitivně
behaviorální terapie a behaviorálních technik (plánovaní jídel a jejich monitorování pacientkou) a
užívání svépomocných manuálů (1,5). Další terapeutické přístupy i delší léčba jsou doporučovány u
případů s psychiatrickou komorbiditou, hraniční osobností, s anamnézou traumatizace a sexuálního
zneužití a posttraumatické stresové reakce. Rodinná terapie a poradenství jsou indikovány především
u mladších adolescentů a dětí (6,8). Farmakoterapie (2) je často užívána na empirickém podkladě:
antidepresiva (AD), především SSRI, u AN, kde deprese přetrvává i po zvyšování váhy (nemají být
užívána jako jediná či primární terapie) a pro prevenci relapsu, při obsedantně kompulsivní
symptomatice malé dávky neuroleptik-při symptomech dosahujících psychotické hloubky. Anxiolytika
podaná před jídlem mohou zmírnit anticipační úzkosti. U BN kontrolované studie ukázaly účinnost AD,
imipraminu, desipraminu, trazodonu, phenelzinu a fluoxetinu v redukci bulimické symptomatiky.
Kombinace AD s kognitivně behaviorální terapií měla však lepší výsledky než monoterapie. Současný
abusus návykových látek by měl být léčen první, není-li malnutrice kritická a není-li dostupná
terapie pro duální diagnózy. Svépomocné skupiny vedené odborníky nebo laiky poskytují podporu
pacientům a jejich rodinám a přispívají k primární či sekundární prevenci. Pacientky s AN a váhou
pod 30% ideální váhy mohou být ambulantně jen při dobré motivaci, kooperativní rodině a krátkém
trvání symptomů. Je nutné časté monitorování léčby i váhy (jednou týdně i častěji). Pacientky s
výraznou podváhou a fyziologickou nestabilitou, děti a adolescenti vyžadují hospitalizaci.
Rozhodnutí o hospitalizaci na psychiatrickém, interním nebo pediatrickém oddělení závisí na stavu
pacienta i možnostech spádové péče. Začíná se s denními programy parciální hospitalizace (pro
motivované pacientky, schopné práce ve skupině). U nekomplikované BN je hospitalizace nutná zřídka,
má být léčena zprvu ambulantně nebo denním centru. Hospitalizaci doporučujeme u suicidálních
pacientek, při současném abusu alkoholu a drog, život ohrožujících somatických komplikacích a u
pacientek, u kterých je jídelní režim zcela mimo kontrolu a nelepší se během adekvátní ambulantní
léčby. Po propuštění z hospitalizace má být doporučen dostupný doléčovací program. Dlouhodobé
sledování ukázalo, že 44% pacientek s MA a 27% s BN mělo dobrou prognózu (remisi), 28% MA a 40% BN
neúplnou remisi a 24% AN a 33% BN mělo nepříznivou prognózu. Pod 5% pacientek s AN zemřelo (časná
mortalita). Mortalita MA, spojená především se srdeční zástavou a suicidiem se zvyšuje s délkou
pozorování (až 20%). Při chronickém průběhu pacientky neudrží zdravou váhu, přetrvává u nich
patologické zaujetí jídlem a váhou, bulimické symptomy, dysthymie, deprese, sociální fobie,
obsedantně kompulsivní symptomy nebo zneužívání návykových látek. Klinický obraz i léčba PPP se
rychle vyvíjejí, proto jsou třeba častá doplnění o nové poznatky .
Vývojový diagram: alternativní postup: První kontakt
Pediatr
Praktický lékař Klinický psycholog
Endokrinolog
Gastroenterolog
Internista
Stomatolog Gynekolog Dermatolog
Vývojový diagram: příprava: Diagnóza, psychoedukace Kontrola somatického stavu
Krizová centra
Obdélník: se zakulacenými rohy: Psychiatricko-psychologická péče
Šestiúhelník: Konzultace. Diagnóza. Návrh DALŠÍ terapie
Šipka: doprava, šrafovaná: Resistence symptomatiky, komorbidita 1. komorbiditě
Hospitalizace
ev. parciální hospitalizace
Ambulantní
léčba
Interpersonální terapie, dynamická na vhled orientovaná psychoterapie.
Doléčovací program
(po vymizení symptomů, prevence relapsu)
Individuální či skupinová terapie. Doléčovací programy včetně klubů.