Zdravotnická psychologie 1. a 2. přednáška PhDr. Lenka Emrová Psychologie ve zdravotnictví ›Klinická psychologie – specializuje se na diagnostiku, léčení a společenské přizpůsobení osob s relativně závažnými psychickými obtížemi a poruchami. Zkoumá psychicky nemocného člověka vzhledem k potřebám diagnózy, léčby a prevence. ›Zdravotnická psychologie – psychologie aplikovaná na oblast zdravotnictví, zabývá se psychologií nemoci, nemocného a zdravotnické činnosti. ›Lékařská psychologie - zabývá se především psychickými aspekty interakce lékaře a pacienta, ale i vztahy k významným lidem z pacientova sociálního prostředí (příbuzní, přátelé apod.). Jejím úkolem je působit proti dehumanizaci medicíny a chránit tím nejen nemocného, ale ve svém důsledku i lékaře. Snaží se péči o nemocného navrátit lidskou dimenzi. ›Psychologie zdraví – se zabývá rolí psychických faktorů při udržování dobrého zdravotního stavu, prevencí nemocí, zvládáním negativních zdravotních stavů, poskytováním psychologické pomoci pacientům v průběhu uzdravování a při vyrovnávání se s chronickými nemocemi. Zdravotnická psychologie ›= psychologie zdravotnické činnosti ›Zabývá se psychologickými vlivy terapeutické a ošetřovatelské činnosti na nemocného –Vliv léčebného prostředí na nemocného –Vztah lékař pacient –Vztah zdravotní sestra pacient –Vztahy mezi pacienty –Vztahy mezi zdravotníky – Osobnostní a psychosociální předpoklady nemoci a léčebných zákroků – Zdravotnická psychologie ›VŠEOBECNÁ ČÁST ›Základní pojmy zdraví a nemoci ›Osobnost nemocného ›Bio-psycho-sociální přístup k nemoci a nemocnému ›Změny v chování a prožívání během nemoci ›Reakce na nemoc, bolest ›Vztahy mezi lékařem, sestrou a nemocným ›Problematika svízelných životních situací ›SPECIÁLNÍ ČÁST ›Různé odvětví lékařské vědy ve vztahu k psychice nemocného člověka ›Objasňuje souvislosti nemoci ve vybraných oborech zdravotnické činnosti ›(psychologický přístup k dítěti, psychologické problémy v interní medicíně, traumatologii, v gynekologii a porodnictví) ›Objasňuje zvláštnosti v přístupu k jedincům s mentálním, smyslovým a tělesným defektem, ›Zabývá se psychologickou problematikou stáří, umírání a smrti Psychologie zdraví ›VZNIK VE SVĚTĚ ›Psychologie zdraví byla obecně uznána jako samostatný vědní obor psychologie v roce 1978, kdy Americká psychologická společnost (APA) ustanovila novou sekci své asociace. ›Tak vznikla 38. divize Psychologie zdraví (Health Psychology Division). ›Od roku 1982 vychází také časopis této divize Health Psychology (Křivohlavý, 2001). ›VZNIK V ČR ›V České republice vznikla samostatná sekce pod Československou psychologickou společností již v roce 1988, jejími zakladateli byli J. Křivohlavý, M. Havlínová, L. Míček a další. ›Tato sekce byla nazvána Psychologie zdraví. ›Pořádá pravidelná setkání, jejichž výstupem jsou vydávané sborníky. ›Členové této sekce publikují v časopisech s psychologickou tématikou. Předmět Psychologie zdraví › = systematická aplikace psychologických poznatků do oblasti zdraví, nemoci a systému zdravotní péče. ›Usiluje o uplatňování výsledků psychologického poznání ve vztahu ke zdraví (Kebza, Šolcová, 2000). ›Cílem psychologie zdraví je budovat teorii zdravého jednání a chování člověka a získávat solidní poznatky z oblasti psychologie – na jedné straně o tom, co naše zdraví posiluje, na druhé straně o tom, co našemu zdraví škodí. Různé pohledy na zdraví ›lékař - zdraví je nepřítomnost nemoci, choroby či úrazu › sociolog - zdravý člověk je takový, který dokáže dobře fungovat ve všech jemu příslušných sociálních rolích ›humanista - zdravý člověk je takový, který je schopen pozitivně se vyrovnávat s životními úkoly, které se před ním naskytnot ›idealista -zdravý člověk je takový, kterému je dobře - tělesně, duševně, duchovně i sociálně Definice zdraví › › = „Stav naprosté tělesné, duševní a sociální pohody a ne pouze nepřítomnost nemoci“ (Word Health Organization, 1946) ›Zdůrazňuje bio-psycho-sociální pohled a tím vymaňuje pojem zdraví z tradičního biologizujícího pojetí ›= „Zdraví je stav, který na jedné straně umožňuje jednotlivcům i skupinám lidí poznat vlastní cíle a uspokojovat potřeby a na druhé straně reagovat na změny a vyrovnávat se se svým prostředím. Zdraví se tedy chápe jako zdroj každodenního života a ne jako cíl života. Jde o pozitivní koncepci, která zahrnuje společenské a osobní zdroje stejně jako fyzické možnosti“.(WHO. 1984) Současná definice zdraví ›překonala tradiční vymezení zdraví jako absence nemoci, slabosti nebo dysfunkce ›oproti jednostrannému zohledňování fyzických komponent zdraví, zohledňuje různé dimenze zdravotního stavu, včetně tělesných, duševních, a sociálních aspektů ›zdůraznila význam duševního zdraví a štěstí (subjektivní prožívání) ›upozornila na význam sociální pohody (schopnost zastávat sociální role, sociální opora aj.) ›definice má motivační charakter, naznačuje cíl, k němuž by měla směřovat snaha všech, kteří se zabývají problematikou zdraví a nemocí. › Definice zdraví ›Křivohlavý (2001): ›„Zdraví je celkový (tělesný, psychický, sociální a duchovní) stav člověka, který mu umožňuje dosahovat optimální kvality života a není překážkou obdobnému snažení druhých lidí“. ›Břicháček (1999): ›„holistický přístup“ – zdůrazňuje pojetí člověka a jeho zdraví jako celek; ›dynamický přístup – zdraví je pojímáno jako proměnlivý jev, který se naplňuje v celoživotní dráze člověka; je to proces, v němž je možný maximální rozvoj, daný možnostmi organismu ›sociální přístup – člověk je součástí sociální skupiny se všemi jejími vztahy a zdraví je hodnoceno v souvislosti se skupinami; ›interaktivní přístup – člověk je pojímán jako součást prostředí se všemi jeho proměnnými. Definice nemoci – centrální pojem současné medicíny ›Nemoc je z bio-psycho-sociálního hlediska poruchou systému člověk – prostředí. Je to potenciální vlastnost organizmu vyrovnat se v průběhu života s určitými nároky prostředí, v němž člověk žije. ›Je definována jako odchylka od určité normy, jež se považuje za normál (standard). ›Jde přitom o objektivně zjistitelný stav – o objektivně zjistitelné příznaky (symptomy), tj. něco, co je kvantifikovatelné. ›Obvykle se tímto termínem označuje fyziologický údaj. Kdo je nemocen, není schopen práce. Definice nemoci ›Slovo nemoc je definováno jako porucha zdraví. Nemocný člověk je stižený nemocí. ›Anglický termín pro nemocného člověka „ill“ je chápán jako stav, kdy je něco v nepořádku, kdy to není dobré, kdy to, co má něco dělat, funguje jen s obtížemi, kdy se určitá funkce vychyluje z běžných mezí. ›Praktický slovník medicíny (1994, s. 229) definuje: „Nemoc je stav organizmu vznikající působením zevních či vnitřních okolností, které narušují jeho správné fungování a rovnováhu“. ›„Nemoc (illness) je osobní vztah, ve kterém se osoba necítí být zdráva. Může a nemusí být ve vztahu k chorobě“. (Staňková, 1997). ›Bártlová (1996, s. 19) definuje nemoc jako „poruchu schopnosti individua plnit očekávané úkoly a role“. V tomto pojetí znamená tedy nemoc odchylku od normální sociální role. Hlavním důvodem tohoto chápání nemoci je společenská nežádoucnost takového stavu a odchýlení se nemocného člověka od očekávání, které vůči němu má společnost. Pohledy na nemoc Biologický Choroba= angl. disease Psychologický Nemoc, onemocnění= angl. illness Sociologický slabost =angl. sickness Bio-psycho-sociální Medicínský (biologizující) model nemoci se plně vyvíjel během minulého století na základě rozvoje přírodovědeckého poznání v době, kdy se začaly objevovat různé mikroorganismy jako vlastní příčiny infekčních onemocnění. Tento etiologický konstrukt se pak stal jakýmsi ideálním vzorem, jak by asi měl vypadat vědecký výklad vzniku a rozvoje každého onemocnění. Psychologický model nemoci vychází z psychoanalýzy, která vypracovala model nemoci, jenž ovšem nepředstavoval ucelenou koncepci a podléhal dalšímu vývoji. Jedno z nejpropracovanějších pojetí psychoanalytického modelu nemoci vytvořil již v sedmdesátých letech 20. století Balint. Sociologický model nemoci chápal nemoc jako sociální jev. Nemoc znamená obvykle změnu v chování individua a s ní související odezvu jeho okolí. Biologizující pohled na nemoc ›Biologický model nemoci se plně vyvinul v minulém století na základě prudkého rozvoje přírodovědeckého poznání. ›Mechanistický lineárně kauzální model nemoci odpovídal tehdejší materialisticko-mechanistické koncepci přírodních věd. ›Všechny děje v lidském těle byly vysvětlovány na základě biochemických, fyziologických a dalších biologicky definovaných příčin (lineární kauzalita). ›Toto paradigma bylo také silně ovlivněno karteziánským dualismem, který definoval tělo a ducha jako vzájemně oddělené substance. D. Mc Clelland (1985) jej popsal jako mechanistický model, který s tělem zachází jako se strojem, který je spraven tak, že se spraví, nebo nahradí vadná součástka, nebo se zničí nějaký cizí element, který způsobuje problémy. ›Názor, že „opravdová” nemoc musí mít své fyziologické nebo somatické koreláty, přetrvává v povědomí některých laiků, ale i lékařů dodnes. Základní charakteristiky biomedicínského modelu nemoci dle Křivohlavého (1999), Schmidta (1984) ›v Evropě ovlivňuje medicínské myšlení posledních 300 let ›má velkou zásluhu na snížení úmrtnosti a na zlepšení úrovně morbidity v posledních 100 – 150 letech ›preferuje výhradně biologický – příčinný faktor při vzniku onemocnění (lineárně kauzální model zdraví ) ›pojímá tělo a duši (psychiku) jako dvě oddělené a odlišné skutečnosti, pozornost přitom věnuje jen tělu (psychiku do značné míry ignoruje). ›prvořadým zájmem tohoto přístupu je nemoc, kterou vysvětluje jako poruchu normální činnosti (malfunkci), zdraví bere jako samozřejmost ve smyslu opozita nemoci ›vychází z předpokladu, že nemoc je do značné míry zcela nezávislá na psychických a sociálních faktorech ›prvořadou pozornost věnuje biochemickým procesům a somatické stránce nemoci ›jeho výchozím bodem je poznání narušené biochemické rovnováhy v organismu ›věnuje velkou pozornost neurofyziologickým abnormalitám ›snaha o popis nosologických jednotek s charakteristickou etiologií, které jsou zakotveny uvnitř organismu ›pacient není za vznik onemocnění zodpovědný a nemůže pravděpodobnost rozvoje onemocnění ovlivňovat ›má obtíže s objektivní interpretací etiologických faktorů dnes převažujících onemocnění a příčin úmrtí, s nemocemi kardiovaskulárními, rakovinou a úrazy ›nepodporuje prevenci a posilování zdraví ani individuální zodpovědnost za zdraví. ›Krize ve 30. letech v souvislosti s rozvojem civilizačních a chronických onemocnění Behaviorální medicína a behaviorální zdraví ›Současná behaviorální medicína je multidisciplinární obor, který vytváří široký model zdraví a nemoci, jenž integruje biologické, psychologické proměnné a faktory prostředí, zvláště pro člověka nejdůležitějšího, prostředí sociálního. V roce 1977 Yalská konference zdůraznila, že výzkum a praxe v behaviorální medicíně předpokládá interdisciplinární spolupráci lékařů a psychologů. ›D. Matarazzo (1980, 1982), Kondáš (1989)uvádí, že behaviorální medicína je systematickou aplikací principů a technologie behaviorální psychologie do oblasti medicíny, zdraví a choroby, přičemž pod pojmem behaviorální psychologie rozumí experimentální anebo empirickou psychologii a v menší míře fyziologickou psychologii. ›Behaviorální zdraví je tedy oblastí behaviorální medicíny, která se zabývá zvyšováním a zachováním zdraví, prevencí nemocí a dysfunkcí. Behaviorální medicína klade důraz na interakci biologických a behaviorálních faktorů v etiologii onemocnění a při jeho léčbě. ›Základní metodologický postup v behaviorální medicíně je zjišťování a analýza parametrů nemoci, jež mají nějaký vztah k chování nemocného, např. kouření, abúzus alkoholu a drog, nesprávné návyky ve složení a kvantitě stravy, vyrovnávání se se stresovými situacemi, zafixované neadekvátní životní styly (schéma 1). › Kanferův a Philipsův behaviorální model nemoci › › Novinový papír S - O - R - KP - K S = PODNĚTY O = ORGANISMUS R = REAKCE KP = KONTINGENČNÍ POMĚR (důsledky reakce s přihlédnutím k posílení či oslabení "zdravého" nebo "poruchového" chování) K = KONSEKVENCE (bezprostřední důsledky chování potencionálně znamenající pozitivní nebo negativní posílení) Psychosomatická medicína ›Psychosomatiku lze chápat jako vnitřně složité propojení biologického a psychosociálního pohledu na člověka ve zdraví a v nemoci. Shodně s Bašteckým a kol. (1993) můžeme vymezit psychosomatiku z několika úhlů pohledu : ›nejširší pojetí psychosomatiky předpokládá, že člověk ve zdraví a v nemoci představuje jednotu psychického a somatického se svým prostředím ›v užším pojetí jsou předmětem psychosomatiky somatické poruchy a choroby, u kterých se v etiopatogenezi, průběhu či prevenci onemocnění výrazněji uplatňují psychosociální faktory a onemocnění, která souvisí s nevhodným životním stylem a vzorci chování ›v nejužším pojetí se jedná o psychosomatické syndromy či onemocnění, u nichž psychosociální faktory mají své pevné a někdy i charakteristické místo nebo se jejich vliv předpokládá jako podstatný. ›G.Danzer (2001), P.L. Entralgo (1995), R. Honzák (1993) J. Poněšický (1999), J. Špitz (1992), J. Vymětal (2003) aj. shodně zdůrazňují, že každé onemocnění je psychosomatické, protože žádné onemocnění není prosté psychických vlivů. › › Psychosomatická medicína ›Současný stav psychosomatiky shodně s Lipowským (1986) výstižně charakterizuje R. Honzák (1993). Dle uvedených autorů je psychosomatika vědecká a klinická disciplína zabývající se : –studiem vztahů mezi specifickými psychosociálními faktory a normálními a abnormálními fyziologickými rekcemi –studiem interakcí mezi psychosociálními a biologickými faktory v etiologii, symptomy, průběhem a vyústěním, a to u všech nemocí –prosazováním celostního biopsychosociálního přístupu v péči o nemocné –aplikací psychologických, behaviorálních a psychiatrických metod v prevenci, léčbě a rehabilitaci somaticky nemocných › Bio-psycho-sociální pohled - Engel (1977,1980) ›Pro vznik každé nemoci je podle Vašiny (2003) nezbytná › tzv. etiologická triáda: 1.přítomnost nebo absence vlastního původce nemoci (agens), 2.osobnost jako specifický nositel nemoci (demografické, psychologické, behaviorální, fyziologické a sociální charakteristiky), 3.vnější prostředí (přírodní, společenské a civilizační podmínky). Bio-psycho-sociální pohled na nemoc ›Současné pojetí medicíny chápe zdraví a nemoc jako komplexní jev, ve kterém panují složitě podmíněné vztahy mezi somatickou a psychickou sférou, mezi osobností pacienta a jeho širším sociálním prostředím. ›Pro zdravotnickou praxi z komplexního přístupu vyplývá, že jedinec nemůže být posuzován izolovaně, nýbrž jako celistvá osoba a osobnost, a to navíc začleněná do určitého sociálního prostředí. ›Sociální prostředí pak mnohdy podstatným způsobem, prostřednictvím psychických procesů, ovlivňuje somatické pochody, zdravý nebo poruchový vývoj člověka. Bio-psycho-sociální přístup ke zdraví a nemoci ›Potenciální změny zdravotního stavu jsou tedy ve svém důsledku výsledkem mnohočetných interakcí řady proměnných, mezi které patří genetická výbava, aktuální stav imunitního systému, osobnostní vlastnosti, úroveň psychické odolnosti, kvalita sociálních interakcí, celkový životní styl jednotlivce. Významnou roli také sehrává uspořádání společenských vztahů a kvalita života společnosti jako celku. › Biologické, psychologické a sociální systémy jsou koevolučně svázány TĚLESNÝ SYSTÉM PSYCHICKÝ SYSTÉM SOCIÁLNÍ SYSTÉM TĚLESNÉ SYSTÉMY PRODUKUJÍ SIGNÁL PSYCHICKÉ SYSTÉMY DÁVAJÍ VÝZNAM SOCIÁLNÍ SYSTÉMY DÁVAJÍ SDÍLENÝ VÝZNAM Psychické: subjektivní prožívání, jak tomu rozumím, hledání příčin, hledání možností na úzdravu, prožívání a kognitivní zpracování Sociální význam: tento proces není pouze intrapsychické povahy, ale je úzce spjat s reakcí okolí, ovlivněn sdílením zkušenosti s blízkými a s lékaři. V neposlední řadě je výklad potíží včetně možností léčby spoluutvářen stavem poznání a převažujícími výklady v dané době a společnosti Salutogenetický přístup ke zdraví a nemoci ›Salutogeneze se zabývá zkoumáním podmínek pevného, nezdolného zdraví vzdor nepříznivým vlivům prostředí. A. Antonovsky (1987) ve své monografii shrnul salutogenetickou orientaci následujícím způsobem : ›vede k přehodnocení dichotomní klasifikace lidí jako zdravých nebo nemocných a dává přednost jejich umístění na více rozměrovém kontinuu od pocitu dobrého zdraví (well being) k nemoci ›oproti jednostrannému důrazu na etiologii dysfunkce nebo nemoci, klade důraz na člověka v nemoci ›oproti orientaci na stresory, zaměřuje pozornost na zdroje zvládání (coping) ›důsledky působení stresorů nejsou pojímány jako patogeny, ale jako možný ozdravný faktor ›hledání všech zdrojů, které mohou usnadnit aktivní adaptaci organismu na prostředí. ›Jde o hledání faktorů, které udržují člověka v dobrém zdravotním stavu, faktorů, které zdravotní stav zlepšují a na cestě ke zlepšení jej pozitivně ovlivňují › Porovnání salutoprotektivní model a patogenetický model zdraví a nemoci Zaměření Patogenetický model Salutoprotektivní model pojetí zdraví /nemoc dichotomie dynamický proces sledovaná charakteristika nemoc, dysfunkce subjektivní zdraví primární otázka proč došlo k nemoci ? proč člověk neonemocněl ? úhel pohledu patogenní noxy moderátory, salutory terapie, intervence eliminace nox, léčba symptomu podpora zdraví zátěž, stres minimalizace, odstranění coping, zvládání Vícedimenzionální model zdraví a nemoci z pohledu salutogeneze + - zdraví nemoc x1 x3 x2 x4 Stav komplexního zdraví Obtížný pacient Nemoc jako smysluplná výzva Sám se svou nemocí Osa X znázorňuje kontinuum zdraví – nemoc, porucha tj. dynamický proces probíhající na kontinuu od optimálního zdraví k nemoci. Umístění je dáno „somatickým“ stavem jedince (resp.objektivním nálezem). Osa Y postihuje well-being ve smyslu biologického, psychického a sociálního blaha, vyjadřuje subjektivní prožitek bytí, který při určitém zjednodušení vystihuje pohyb na ose diskomfort - subjektivní spokojenost. Implicitně zahrnuje také doposud opomíjený rozměr vnímání sebe sama a vnějšího světa jako srozumitelného a smysluplného (v této souvislosti se v současné psychologii setkáváme s řadou pojmů, např. self-respect, self-reliance, self-esteem, self-efficiency aj.). Proces zdraví a nemoci potom může být zjednodušeně vyjádřen 4 pozicemi, které odrážejí vztah naznačených rovin zdraví a nemoci : X^1[ :] absence objektivního nálezu při vysoké hladině WB - „stav komplexního zdraví“ X^2 : absence objektivního nálezu při nízké hladině WB - „obtížný pacient” X^3^ :objektivně zjištěná nemoc s vysokou hladinou WB - nemoc jako smysluplná výzva X^4 : objektivně zjištěná nemoc (diagnóza) při nízké hladině WB - „sám se svou nemocí“