1
Takzvaně problémový pacient
Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
Souhrn
Problémovost pacienta nemusí zdaleka souviset pouze s jeho osobností. Analýza činitelů, které znesnadňují práci
s určitými pacienty, je prakticky důležitá. Může přispět k efektivitě léčby a pomáhá i při prevenci
profesionálního stresu u zdravotníků.
Klíčová slova: Stres, zdravotník, terapeutický vztah, stížnosti
Summary
So called problem prone patient
Patients are often problem prone not only because of their personality. The analysis of the factors that complicate
the treatment of certain patients is practically important. It can increase the effectiveness of treatment and also
helps in the prevention of professional stress in health professionals.
Keywords: Stress, health professional, therapeutic relationship, complaints
Úvod
Práce s tzv. problémovým pacientem bývá stresující a často zabere více času. Jeho „problémovost“ je obvykle
způsobena souhrou více činitelů. Těmi je užitečné se zabývat. Tato problematika má totiž praktický význam
a souvisí mimo jiné s prevencí profesionálního stresu, stížnostmi na zdravotníky nebo s prevencí agresivního
jednání vůči zdravotníkům.
Faktory ovlivňující problémovost obecně
Tzv. problémovost bývá dána souhrou více faktorů. K nim patří zejména:
* Činitele na straně pacienta, zejména jeho osobnost, nemoc, momentální stav a předchozí zkušenosti se
zdravotníky.
* Faktory na straně pacientovy rodiny, jako pocity viny příbuzných, jejich osobnost a zdravotní stav, rodinná
patologie (setření hranic, triangulace, pseudoindividuace atd., o nich se zmíníme dále).
* Faktory týkající se pracoviště.
* Faktory týkající se systému zdravotní péče a širší společnosti.
Uvedené faktory se neuplatňují izolovaně, ale vstupují do interakcí. Nejlepší situace je ta, kdy ideální pacient
s dobrým rodinným zázemím potká skvělého zdravotníka v dokonalém zařízení. Nejhorší je naopak situace, kdy
problémový pacient s problémovou rodinou potká unaveného a osobnostně nestabilního zdravotníka na
problémovém pracovišti.
Faktory na straně pacienta
Lze předpokládat, že pacient většinou nebude v ideálním duševním rozpoložení. Proto se téměř vždy doporučuje
provádět suportivní (podpůrnou) psychoterapii. Ta bývá vhodná jako nespecifická součást léčby většiny
tělesných i duševních nemocí. V souvislosti s ní se zmiňují zejména následující prvky: Vytvoření terapeutického
vztahu, naslouchání, umožnit projevení emocí, edukace, posílení zdravých složek osobnosti, pomoci vhledu,
změna rámce, posilování sebedůvěry, stanovení cílů a řešení konkrétních problémů (více viz např. Beran, 2010).
Osobnost a návyky
Problémově se projevují zejména pacienti s disociální osobností, impulzivní, histriónští a paranoidní. Lze se
setkat i s účelovým jednáním s cílem získat neoprávněné výhody. Mimořádně nepříjemnou komplikaci
představuje zneužívání alkoholu nebo toxických látek ve zdravotnických zařízeních. To lze ilustrovat na
příkladu. Jeden náš bývalý abstinující pacient byl hospitalizován pro tuberkulózu na plicním oddělení. Muž,
který s ním sdílel ložnici, si tam pravidelně nechával přes okno posílat destiláty. Ty na místě pil, což jistě
působilo interakce s ordinovanými léky a navíc u závislého spolupacienta vyvolávalo bažení (craving) po
alkoholu. Situace přestávala být únosná, proto onen závislý pacient informoval o celé věci lékařku. Ta pak
zjednala nápravu. Zdravotníkům lze doporučit zejména následující:
* Udržet si zdravou profesionalitu a dobrou úroveň komunikace. Nedat se vyprovokovat k eskalujícímu
konfliktu.
* Současně je třeba jasně vymezit hranice toho, co je a co není možné, a trvat na jejich dodržování.
* Léčba poruch osobnosti zahrnuje mimo jiné nácvik těch sociálních dovedností, které ten který pacient
postrádá. To ale už přesahuje rámec tohoto sdělení.
Choroba nebo momentální stav
2
Problémově se projevují pacienti např. ti, kdo prodělali zátěžovou životní událost, lidé vyčerpaní a ti, kdo jsou
pod vlivem silných emocí nebo intoxikovaní alkoholem nebo pervitinem. Právě intoxikace alkoholem se ukázala
jako nejvýznamnější faktor při násilí páchaném pacienty na pracovnících záchranné služby. Psychotická
onemocnění, jako je schizofrenie, mohou být příčinou agresivního jednání, ale v porovnání s počtem incidentů
s pacienty pod vlivem alkoholu, je toto riziko velmi malé (Nešpor a Knor, 2004). Zkratkovitě jednají i lidé při
odvykacím stavu, kocovině, při silném bažení po psychoaktivní látce nebo s postižením kognitivních funkcí.
U návykových nemocí hraje podstatnou roli motivační stadium. Efektivní práce s pacientem, který nestojí
o změnu, je možná. Bývá však náročnější než práce s týmž pacientem ve stadiu rozhodnutí nebo stadiu jednání
(česky např. Nešpor 2011). Ve španělské studii se ukázaly jako časté příčiny agrese vyžadování psychoaktivní
látky, pracovní neschopnost a vyžadování diagnostických testů (García-Calvo a spol., 2010). Zvýšené riziko
agrese se zjistilo i u pacientů s chronickou bolesti (Taft a spol., 2010).
Jak přistupovat k intoxikovanému nebo rozrušenému pacientovi, aby se snížilo riziko agrese
• Nebýt s ním o samotě, mít možnost přivolat pomoc a nacházet se blíže dveřím.
• Nemít na pracovišti zbytečné nebezpečné předměty, např. těžítka nebo kovové plastiky.
• Pozor na známky agrese. K nim patří slovní agrese, neklid, upřený pohled a přibližování se.
• Udržovat bezpečnou vzdálenost.
• Hovořit klidně, ne hlasitě, nepoužívat prudká gesta ani pohyby.
• Sdělení by mělo být jednoduché a jednoznačné. Je vhodné pacienta oslovovat jménem nebo „pane“, „paní“.
• Lze ho i neutrálním hlasem varovat před následky agrese.
• Doporučuje se také nabídnout pacientovi, aby se posadil. U sedícího člověka je riziko fyzické agrese
podstatně nižší.
• Kromě vhodného psychologického přístupu lze využívat i technické a další prostředky jako poplašná zařízení
a kamerové systémy. Mužský personál v dostatečném by měl být na pracovišti přítomen už při příchodu
potenciálně agresivního pacienta.
• Při větším riziku, např. jestliže je agresor ozbrojený nebo zvláště nebezpečný, je třeba přivolat policii.
• Např. při aplikaci neklidové medikace je třeba zasahovat v dostatečném počtu. Faktor přečíslení už sám
o sobě pronikavě snižuje riziko agrese.
• Farmakologická léčba neklidu musí brát úvahu a lékové interakce. Ty jsou při intoxikaci alkoholem značné
a prakticky zde neexistuje bezpečná a zároveň účinná možnost farmakologického ovlivnění.
• Incident je správné dokumentovat, ale až dodatečně a po zvládnutí situace.
Vliv minulých zkušeností se zdravotními službami a vliv médií
Minulá zkušenosti zkušenost pacienta nebo zkušenosti lidí z jeho blízkého okolí často ovlivňuje pozitivně
i negativně jeho očekávání. K tomu přistupuje vliv sdělovacích prostředků. Pro ně jsou nejzajímavější případy
hrubých chyb zdravotníků nebo naopak špičkové výkony, kterých dosahují nejlepší pracoviště. To pak vede
veřejnost ke zbytečné podezíravosti nebo naopak k přehnaným očekáváním a následně ke zklamání.
Faktory na straně pacientovy rodiny
Práce s příbuznými pacienta bývá často obtížnější než práce s pacientem samotným. Jedná se ale o oblast
důležitou, která často zásadně ovlivňuje průběh i výsledek léčby. Následující výčet není zdaleka úplný, jde spíše
o příklady.
Pocity viny u příbuzných: To, že příbuzní někoho nechávali dlouho bez hmotné nebo psychologické podpory,
se někdy snaží vykompenzovat nepřiměřenými nároky na zdravotní péči a přehnanou kritičností. Tento faktor se
uplatňuje zejména tehdy, jestliže pacient zemřel.
Osobnost, zdravotní a momentální duševní stav příbuzných podstatně ovlivňuje i jejich komunikaci
s pacientem a se zdravotníky.
Sdílená závislost: V tomto případě jsou např. oba manželé či druh a družka závislí na alkoholu nebo na drogách.
Pokus jednoho z nich se léčit je druhým sabotován, ať už vědomě nebo nevědomě. V ideálním případě by léčba
obou partnerů měla probíhat souběžně, ale v jiných zařízeních. Další dobrou možností je to, že pro závislost
léčený pacient vztah ukončí.
Setření hranic: Často se např. matka dostává do koalice s dítětem proti otci. To často souviset s problémovým
nebo návykovým chováním dítěte a oslabuje to jeho motivaci léčbě. Komplikace působí také spojenectví
prarodičů a problémového vnuka, což oslabuje vliv a autoritu rodičů.
Triangulace (vytváření trojúhelníků): Pacient může např. při komunikaci se zdravotníky vyjadřovat velkou
kritičnost vůči rodičům a naopak při komunikaci s rodiči ventilovat zásadní výhrady vůči zdravotníkům.
Triangulace se dítěti snadno daří v případě rozvedených rodičů, mezi nimiž je i bez toho napjatý vztah. Nejlepší
obranou proti triangulaci je přímá komunikace mezi těmi, s nimiž pacient manipuluje, tedy např. mezi
pacientovými rodiči a zdravotníky.
3
Pseudoindividuace (zdánlivé osamostatnění): Dospívající nebo mladý dospělý s návykovým problémem odmítá
autoritu rodičů, ale současně bývá stále méně schopen se o sebe postarat a selhává v životních rolích. To zvyšuje
jeho závislost na rodině a snižuje jeho naději na skutečné osamostatnění v budoucnu. V této situaci se
doporučuje léčba dítěte a jeho začlenění zpět do rodiny za tvrdých podmínek těsnějšího dohledu a větších
omezení, než odpovídají věku. Toho lze dosáhnout tím, že rodiče mohou pohrozit podáním trestního oznámení
za krádeže, návrhem ústavní výchovy nebo v případě plnoletých odepřít při nespolupráci hmotnou podporu nebo
společné bydlení. Až zpětné začlenění dítěte do rodiny umožňuje jeho skutečné pozdější osamostatnění. Kdy
k němu dojde, to záleží na věku dítěte i dalších okolnostech. Po zvládnutí problémů dítěte by se mělo s rodiči
terapeuticky pracovat odděleně od dítěte a umožnit jim překonat jejich vlastní dlouho neřešené problémy.
Faktory na straně zdravotníka
Jedná se o faktory zásadně důležité, často neuvědomované a podceňované. Prevence vlivu negativních faktorů
na straně zdravotníka nebo jejich eliminace se do značné míry překrývá s prevencí profesionálního stresu (např.
Nešpor, 2007, 2009).
Mezi faktory na straně zdravotníka patří zejména:
Spánková deprivace nebo subdeprivace: Ta zhoršuje kognitivní funkce včetně schopnosti správného úsudku
a rozhodování (např. Majekodunmi a Landrigan, 2012). Navíc nedostatek spánku znesnadňuje ovládání
negativních emocí. V chirurgických oborech ohrožuje spánková deprivace zejména lékaře s kratší praxí (Sturm
a spol., 2011). Kofein při simulované laparoskopii u spánkově deprivovaných lékařů zlepšil reakční čas a pocit
bdělosti, ale nevedl ke snížení počtu chyb (Aggarwal a spol., 2011).
Zdravotníkova osobnost, nepřiměřená ctižádost, neřešení osobní nebo rodinné problémy, prodělaná
zátěžová životní událost a tělesné či duševní onemocnění: Zdravotníci by si měli dobře uvědomovat hranice
svépomoci a včas vyhledat odbornou pomoc.
Minulé negativní životní zkušenosti s určitým typem lidí mohou vést k předpojatosti a nepřiměřenému
reagování
Faktor času: Nutnost nebo tendence provádět současně více úkonů najednou zhoršuje výkonnost a přispívá
k vyčerpání.
Relevantní znalosti a dovednosti: V odborné literatuře se lze setkat s pojmem „dost dobrá matka“. Je to
užitečnějších než hovořit o naprosto ideální matce, protože ta neexistuje. Podobně lze uvažovat o „dost dobrém
zdravotníkovi“. V době informační exploze si totiž jen málokterý lékař si může být naprosto jist, že všechny
postupy, které používá, jsou v plném souladu s nejnovějšími znalostmi.
Jednostranná tělesná a duševní zátěž: Nejčastěji se jedná a vliv nadměrného sezení nebo stání v nevhodné či
zatěžující poloze. To často působí bolestivé obtíže a vede k předčasnému vyčerpání.
Faktory týkající se pracoviště a organizace práce
Sem patří dlouhé čekání, administrativní zátěž zdravotníků i pacientů, odcizení, interpersonální konflikty
v zdravotnických týmech, nedostatečná možnost problémy konzultovat a komunikovat o nich, nedostatečné
personální a technické vybavení, nevhodné členění a prostorové uspořádání pracoviště atd.
Abychom tuto problematiku přiblížili, nabídneme příklad z praxe. Chirurgická ambulance jedné velké
nemocnice se nachází v suterénu a hledá se obtížně. Prostory jsou špatně větrané a nedostatečně osvětlené.
V čekárně se někdy sejde velké množství lidí většinou s bolestivými obtížemi a tvářících se pochmurně.
Odbavování pacientů je pomalé. Ponurou náladu přítomných nezlepší, když jsou svědky převozu bezvládného
člověka na vozíku, patrně odváženého z operačního sálu. I když lékaři na tomto pracovišti odvedou po
profesionální stránce perfektní práci, lze sotva očekávat vděk a spokojenost pacientů. Negativní emoce nebo
stížnosti jsou za této situace pravděpodobnější.
Důležité jsou i faktory týkající se systému zdravotní péče. Např. zdravotnické zařízení, které postoupí
nezaplacené tzv. regulační poplatky exekutorské firmě, může při další hospitalizaci pacienta sotva očekávat jeho
vstřícnost nebo shovívavost.
Faktory týkající se jiných sociálních vlivů
Zde se uplatňuje např. zdanění alkoholu a tabáku, reklama škodlivých látek a hazardu, vliv sdělovacích
prostředků, kult násilí v médiích, vliv kultury, ze které pacient pochází atd. Některé z těchto faktorů lze ovlivnit
nebo na ně pacienta lépe připravit např. za pomoci mediální gramotnosti.
Proč si pacienti na zdravotníky stěžují?
Důvodů je řada, nejčastěji to ale nebývá odborná chyba, ale faktory psychologické povahy na straně pacientů
i zdravotníků. K nim patří neochota či nemožnost pacienta vyslechnout, jeho nedostatečná informovanost, snaha
najít viníka za nepřízeň osudu a nerealistická očekávání. K tomu se mohou přidružovat i převážně ekonomicky
motivované žaloby, jak se často děje např. v USA. Nelze ani vyloučit to, že zdravotník porušuje vědomě zákon.
Sem patří např. nepřiměřená a ziskem motivovaná preskripce psychoaktivních látek nebo jejich prekurzorů.
4
Bismark a spol. (2011) zjistili, že častěji si pacienti stěžují na chirurgy a psychiatry s dlouhou praxí. Vyšší
výskyt stížností na chirurgy a psychiatry se potvrdil i v jiných studiích. Překvapivě si pacienti méně často
stěžovali na lékaře, kteří studovali v jiné zemi, australští autoři studie ale varují před tím tento druhý závěr
generalizovat, protože jiní ho nepotvrdili.
Praktická aplikace
Každý z nás se setkává s pacienty, s nimiž se mu pracuje nesnadno. V takové situaci bývá užitečné si položit
otázku po příčinách. Z výše uvedeného textu vyplývá, že k nim nepatří pouze pacientova osobnost. Následující
tabulku lze použit jako jednoduchou pomůcku, jak se v situaci lépe orientovat.
Tab. 1: Struktura problémovosti určitého pacienta
Procento problémovosti Co a jak lze pozitivně ovlivnit?*)
Pacientova osobnost
Pacientův momentální stav
Pacientovy minulé zkušenosti
Pacientova rodina
Osobnost zdravotníka
Momentální stav zdravotníka (únava apod.)
Relevantní znalosti a dovednosti zdravotníka
Pracoviště (vybavení, personální situace atd.)
Systém zdravotní péče
Součet 100 %
*) Příklady některých možností viz předchozí text.
Závěr
Cílem této práce bylo poukázat na jev, který má velký praktický význam. Problémovost pacienta je obvykle dána
souhrou činitelů na více rovinách. Patří sem jistě pacientova osobnost a jeho momentální duševní a tělesný stav.
Význam má ale i pacientova rodina a činitele na straně zdravotníka a dále ty, které se týkají organizace práce,
celého zdravotnického zařízení nebo systému zdravotní péče.
Analýza uvedených faktorů může podstatně usnadnit a zefektivnit práci s tzv. problémovým, pacientem a je
důležitá i v prevenci profesionálního stresu u zdravotníků.
Literatura
Aggarwal R, Mishra A, Crochet P, Sirimanna P, Darzi A. Effect of caffeine and taurine on simulated
laparoscopy performed following sleep deprivation. Br J Surg. 2011;98(11):1666-72.
Beran J. Lékařská psychologie v praxi. Praha: Grada 2010; 144.
Bismark MM, Spittal MJ, Studdert DM. Prevalence and characteristics of complaint-prone doctors in private
practice in Victoria. Med J Aust 2011; 195 (1): 25-28.
García-Calvo T, Guijarro R, Osuna E. The phenomenon of physical aggression against health service personnel:
different perspectives. Med Law. 2010;29(3):307-15.4
Majekodunmi A, Landrigan CP. The effect of physician sleep deprivation on patient safety in perinatal-neonatal
medicine. Am J Perinatol. 2012;29(1):43-8.
Nešpor K, Knor J. Alkohol, neúmyslně způsobená poranění a násilí vůči záchranářům.. Alkoholizmus a drogové
závislosti (Bratislava) 2004; 39(2):95-98.
Nešpor K. Prevence profesionálního stresu a syndromu vyhoření. Medicína pro praxi 2007; 4(9):371-373.
Nešpor K. Jak zvládat profesionální stres u pracovníků v oblasti duševního zdraví. Psychiatrie pro Praxi 2009;
10(1):41-43.
Nešpor K. Návykové chování a závislost, 4. aktualizované vydání. Praha: Portál 2011; 176.
Sturm L, Dawson D, Vaughan R, Hewett P, Hill AG, Graham JC, Maddern GJ. Effects of fatigue on surgeon
performance and surgical outcomes: a systematic review. ANZ J Surg. 2011;81(7-8):502-9.
Taft C, Schwartz S, Liebschutz JM. Intimate partner aggression perpetration in primary care chronic pain
patients. Violence Vict. 2010;25(5):649-61.
Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
www.drnespor.eu
www.youtube.com/drnespor
Oddělení léčby závislostí – muži
Psychiatrická léčebna-Bohnice
181 02 Praha 8