Analgosedace na dětském
urgentním příjmu
Co je to analgosedace ?
• Farmakologicky navozený útlum vnímání
bolesti - analgetická složka
• Útlum psychomotorické aktivity
- sedativní složka
Cíl
• Odstranění bolesti, neklidu a úzkosti dítěte, která je
dána akutně vzniklou situací ( trauma, nemoc, popálení, dušení )
Univerzální látka pro analgosedaci
dětí za všech situací neexistuje
• Kombinace farmak různých skupin
Snížení celkových dávek
Omezení vedlejších účinků
Rychlejší zotavení
• Využití synergického a aditivního účinku
• Farmaka s krátkým účinkem
Neklidné dítě s bolestí analgosedaci
dostat musí
• Bez adekvátní sedace je často nemožné
pacienta vyšetřit
• Tišení bolesti výrazně snižuje metabolickou
odpověď na stres a celkově přispívá ke
zlepšení komfortu pacienta
Druhy analgosedace
• Lehká sedace (moderate sedation)
- sedace při vědomí, zachování spontánního dýchání, zachování
průchodnosti dýchacích cest, schopnost odkašlat
- vhodná pro procedurální analgosedaci (zavedení vstupu do
oběhu, ošetření, zklidnění)
Farmaka: midazolam, alfa-2 agonisté, analgetika neopioidní i
opioidní, ketamin v analgetické dávce, Entonox
• Hluboká sedace (deep sedation)
Není zachováno vědomí pacienta, dechová deprese, pro zajištění
dýchacích cest
Farmaka: ketamin, propofol, opioidní analgetika
Co je důležité si uvědomit
1.
• Hlavní nežádoucí účinek analgosedace
- útlum dýchání
- neprůchodnost dýchacích cest
(zapadání kořene jazyka)
- depresivní působení na kardiovaskulární systém
- zvracení
K dispozici technické vybavení: monitorace vitálních funkcí,
odsávačka, O2, ambuvak s maskou, léky pro farmakologickou
podporu oběhu
Co je důležité si uvědomit
2.
• Před podáním sedativ a opioidních analgetik
zhodnocení celkového stavu pacienta
vitální funkce
CAVE: vysoká tepová frekvence u dětí
( 180 -200/min), která je přičítána neklidu dítěte,
může být známkou hypovolémie a nevhodným
podáním sedativ a analgetik může dojít k
oběhovému selhání
Co je důležité si uvědomit
3.
• Zvýšená pozornost při podávání analgosedace a
redukce dávek u rizikových pacientů
• Kraniofaciální dysmorfie (obtížné dýchací cesty)
• Obstrukce dýchacích cest, stridor, sleep-apnea syndrom
• Mukopolysacharidóza
• Extrémní obezita
• Kardiorespirační selhání
• Těžká porucha vědomí, bulbární syndrom
• Novorozenci a kojenci do 6 měsíců
Midazolam
• Benzodiazepin
• Sedace, anxiolýza, hypnotický, antikonvulzivní účinek,
svalová relaxace, amnézie
• Bez opioidů minimální účinky na oběh a dýchání
(pozor na rizikové pacienty)
• S opioidy se zvyšuje depresivní vliv na dýchání a oběh
• Výhody: Krátký poločas, rychlé zotavení, možnost
antagonizace (flumazenil), různé aplikační cesty
• Nevýhody: nemá analgetický účinek, 8% paradoxní
reakce
• CAVE: pozor na hypovolemického pacienta !
Midazolam dávkování
• i.v. 0,1 – 0,2 mg/kg
• i.m. 0,15 mg/kg
• p.o. 0,5 mg/kg
• i.n. (nasálně) 0,3-5 mg/kg nosním aplikátorem
• p.r. 0,5 mg/kg
• Délka účinku po i.v. podání 30-40 min
• Ostatní 60-90 min
Ketamin
• V závislosti na dávce anestetikum, sedativum,
analgetikum
• Krátká doba účinku po jednorázové dávce
• Stimulačně na kardiovaskulární sytém (vzestup
TF o 30-37%, vzestup TK, srdečního výdeje
• Výhody: různé aplikační cesty, silný analg.
účinek, nepůsobí dechovou depresi, zachovává
průchodnost dýchacích cest, obranné laryngeální
reflexy, bronchodilatační účinek, sedativum volby
u oběhově nestabilního pacienta
• Nevýhody: halucinace, zvracení, hypersalivace,
laryngospasmus
Ketamin - dávkování
• i.v. 0,5 mg/kg analgetická dávka
• i.v. 1-2 mg/kg sedativní (opak podání 0,5 – 1 mg/kg)
• i.m.3-6 mg/kg
• i.n. 3-4 mg/kg (účinek za 10-15 min)
• p.r. 6-10 mg/kg
• p.o. 5-10 mg/kg
Opioidní analgetika
• Specifická vazba na opioidní receptory
• Výrazný analgetický účinek
• Útlum dýchání v závislosti na dávce a kombinaci
s ostatními sedativy ( pokles dechové frekvence)
• Vliv na kardiovaskulární systém malý (mírně TK a TF)
• Výhody: vysoce potentní analgetika, sedativní
účinek, možnost antagonizace – naloxon
• Nevýhody: dechová deprese, svalová rigidita,
nauzea, zvracení (Ondansetron)
Sufentanil
• Vysoce účinný (účinnější než fentanyl)
• Rychlý nástup účinku
• Rychlá eliminace z tkání (nekumuluje se
po opakovaném podání na rozdíl od
fentanylu)
• Dávkování – široká terapeutická šíře
i.v. 0,1- 0,2 microg/kg (možno i více)
i.n. 0,5 microg/kg
Tramadol
• centrálně působící
• nízká afinita k opioidním receptorům
• téměř neovlivňuje kardiovaskulární a respirační
systém
• Výhody: možnost podání p.o., nedělá
dechovou depresi
• Nevýhody: nausea, zvracení, ne u dětí pod 12
let
• Dávkování: i.v., p.o. 1-2 mg/kg
Neopioidní analgetika
• Slabší analgetický účinek než opioidy
• Bez vlivu na kardiovaskulární a respirační
systém
• Paracetamol (anilinový derivát, inhibitor prostaglandinů)
• Výhody: i u nezralých novorozenců, antipyretikum, různé aplikační
cesty
• Nevýhody: ve vysokých dávkách hepato a neurotoxický –
antidotum N-acetylcystein
• Dávkování: i.v., p.o., p.r. 7- 10-15 mg/kg
• Metamizol (pyrazolonové analgetikum)
• Výhody: od 3. měsíců, antipyretikum
• Nevýhody: vzácně útlum krvetvorby
• Dávkování: 10-15 mg/kg
Vhodné kombinace
• Midazolam + neopioidní analgetikum
• Midazolam + ketamin – urgentní stavy,
nestabilní pacient, hypovolemický šok,
popáleninové trauma (analgosedace volby),
malé velmi neklidné děti, dochází k útlumu
vědomí
• Midazolam + opioid – zklidnění, tlumení velké
bolesti, útlum vědomí závislý na dávce, dechová
deprese
Shrnutí
• Adekvátně vedená analgosedace by měla
zmírnit či zabránit vzniku stresové reakce
• U neklidných dětí se špatným žilním řečištěm
lze využít podání p.r. nebo i.n
• Zhodnocení celkového stavu a monitorace
pacienta, kterému podáváme analgosedaci
• U nestabilního dětského pacienta je sedativum
a analgetikum 1. volby ketamin