Doporučený postup SIL ČLS JEP léčby pacientů s onemocněním covid-19
Kümpel Petr, Holub Michal, Roháčová Hana, Plíšek Stanislav
Upozornění: V textu uvedená léčba vychází z klinických studií a je podpořena evidencí. Léčba
experimentální je uvedena samostatně.
Pacienti splňující kritéria pro domácí léčbu
Izolace, klidový režim, symptomatická léčba: antipyretika, expektorancia (ACC apod.), léčba
GIT potíží, event. antitusika
2x denně sledovat teplotu, puls, dechovou frekvenci, dle stavu kontaktovat lékaře, ev.
pravidelné telefonické kontroly lékařem
Hospitalizovaný pacient
 Všichni hospitalizovaní pacienti
Posouzení chronicky užívaných léků – ACEi ponechat (vysadit jen při hypotenzi), statiny
ponechat (vysadit při elevaci ALT nad 3x), po domluvě s indikujícím lékařem zvážit redukci či
vysazení imunosupresiv
Při známkách bakteriální infekce širokospektrá ATB, optimálně po konzultaci s ATB centrem
Laboratorní a pomocná vyšetření: krevní obraz a diferenciální krevní obraz s počtem
lymfocytů, CRP, laktát, prokalcitonin, hemokultura, kreatinfosfokináza, d-dimery, feritin,
LDH, ALT, AST, bilirubin, urea, kreatinin, minerály, hs-troponin T, dle možnosti IL-6, dle stavu
HRCT, RTG plic ev. sonografie hrudníku (standardně se neprovádí)
 Pacienti s mírným onemocněním
Symptomatická léčba
Sledovat rizikové faktory (dechová frekvence, puls, saturace 02, CRP)
 Pacienti se středně těžkým onemocněním, zejména pokud jsou zatíženi nejméně
jedním rizikovým faktorem
Rizikové faktory:
- věk nad 60 let, HIV+, diabetes s A1c > 7,6 %, hypertenze, závažná plicní či
kardiovaskulární choroba, BMI > 35, renální insuficience, aktivní malignita,
imunosuprese
- dechová frekvence > 24, puls > 125, saturace < 93 % bez podpory O2
- CRP nad 100, elevace troponinu, CPK nad dvojnásobek normy, d-dimery > 1000,
absolutní počet lymfocytů < 0,8, feritin > 300, IL-6 > 80 pg/ml, dle HRCT > 50%
postižení plicní tkáně
Sledování vitálních funkcí 4x denně, O2 intermitentně do 5 l/min (vyšší průtok může zvyšovat
kontaminaci prostředí, ev. použití obličejové masky s rezervoárem a větším průtokem O2),
symptomatická a podpůrná léčba, pronační polohy mohou být přínosné i pro pacienty se
spontánní ventilací
Kortikoterapie: Dexamethason i. v. 8 mg 1x denně. Léčba je přínosná u pacientů na
oxygenoterapii či UPV, aplikuje se zpravidla nejdříve 6. den od počátku klinických příznaků.
(Předpokládá se modulace přestřelené zánětové odpovědi). Tato terapie v multicetrické
studii RECOVERY, ve které bylo zařazeno 2104 pacientů hospitalizovaných ve 175
nemocnicích NHS /National Health System, Spojené království/, prokázala zlepšení přežití
kritických průběhů covidu-19) Naopak u středně závažných průběhů covidu-19 bez
oxygenoterapie dexamethason neprokázal účinnost. Doporučovaná délka podávání je 10
dnů, ev. déle v sestupných dávkách.
Prevence TEN: covid-19 je spojen se zvýšeným rizikem tromboembolických příhod vzniklých
v důsledků mikrotrombotizace. Nízkomolekulární heparin - enoxaparin či nadroparin - ve
vyšší profylaktické nebo nižší terapeutické dávce při monitoraci anti-Xa - cílové rozmezí 0,3-
0,5.
Prevence TEN je vhodná u všech hospitalizovaných pacientů.
Rekonvalescentní plazma (optimálně 2 T.U. nebo 5-6 ml/kg co nejdříve od přijetí
k hospitalizaci (optimální je podání plazmy pacientům s nízkou [i předpokládanou nízkou]
hladinou vlastních protilátek a během prvních 3 dnů trvání klinických příznaků), indikace viz
Doporučený postup použití rekonvalescentní plazmy v léčbě dospělých pacientů s covidem-
19). Referováno je použití rekonvalescentní plazmy u 35 322 pacientů s covidem-19
(koordinuje Mayo Clinic, Minesota). Léčba je považována za bezpečnou, snižující smrtnost
covidu-19, s nejvyšší účinností při časném podání preparátu, který obsahuje vyšší titr virusneutralizačních
protilátek.
Remdesivir (Veklury 100 mg infusní roztok) - remdesivir pacientovi s nutností
oxygenoterapie by měl být nasazen co nejdříve a nemělo by se čekat na zavedení umělé
plicní ventilace či ECMO. U těchto pacientů je dostačující doba podávání 5 dnů (1. den 200
mg a 2-5. den 100 mg). Randomizovaná kontrolovaná studie u 1063 pacientů prokázala
zkrácení délky hospitalizace pacientů s covidem-19 a naznačila trend lepšího přežití středně
závažných průběhů covidu-19.
Panel expertů doporučuje přednostně používat Remdesivir u pacientů s potřebou
oxygenoterapie (saturace < 94%, obrazem pneumonie při zobrazovací metodě).
Remdesivir je určen pro dospělé a dospívající nad 12 let (> 40kg tělesné hmotnosti), není
vhodný pro pacienty s těžkou renální insuficiencí (eGFR < 30 ml/min). V klinickém pozorování
bylo zjištěno u některých pacientů zvýšení hladiny transamináz. Podávání remdesiviru nemá
být zahájeno u pacientů s elevací ALT nad pětinásobek normy. Léčbu je třeba přerušit u
pacientů, u nichž je pozorován vzestup ALT ≥ 5krát nad normu. V léčbě lze pokračovat, pokud
hladina ALT klesne na < 5násobek horní hranice normálních hodnot.
Experimentální léčba
Favipiravir (Avigan) – 1. den 2x 1800 mg, od 2. dne 2x 800 mg p.o, maximálně do 14. dne,
inhibitor syntézy RNA - T705. V současné době v ČR dostupný v omezeném množství,
deponován v lékárně VFN Praha. Favipiravir je vhodné zvážit v terapii u lehčího průběhu
covidu-19 a kratší anamnézou (optimálně 3-4 dny trvání klinických příznaků). Favipiravir je
potenciálně teratogenní a před jeho podáním je nutné vyloučit těhotenství
Isoprinosin (Isoprinosine) – při poklesu počtu lymfocytů < 800 buněk/mm3
je možné zvážit
podání 2x 1 g p.o. Léčba se podává do vzestupu počtu lymfocytů nad dolní hranici normy (>
1200 buněk/mm3
). Při terapii je nutné monitorovat hladinu kyseliny močové. Léčba je
v souladu s SPC preparátu Isoprinosine, účinnost u covidu-19 nebyla testována
v kontrolovaných studiích.
 Pacienti s těžkým onemocněním
Izolace na JIP/ARO, komplexní léčba, dle potřeby UPV (indikace invazivní ventilace je
zvažována u nemocných s hodnotou SpO2 < 90 % při O2 10 l/min, absolutní indikací k OTI a
UPV je těžká hypoxemie s oxygenačním indexem (PaO2/FiO2) < 200 mmHg, pronační
techniky (zejména u pacientů na UPV, od 18 do 24 hod.), ev. ECMO
Tekutinová léčba:
Pokud pacient nejeví známky poruchy perfúze periferních tkání, je doporučena snaha o
restriktivní tekutinovou politiku a udržení negativní nebo vyrovnané bilance
Přetížení tekutinami může být bezprostředně spjato se zhoršením oxygenace.
Kyslíková terapie
Použití HFNO / NIV je možné, nemělo by však docházet ke kontaminaci prostředí aerosolem,
tzn., že tyto pomůcky musí maximálním možným způsobem těsnit a v případě NIV je
doporučeno upřednostnit masky celoobličejové nebo helmy. HFNO je upřednostňována před
NIV
Kortikoidy
Prevence TEN
Remdesivir – u zvláště těžkých průběhů, u pacientů na UPV či ECMO je indikováno podávání
po dobu 10 dnů (1. den 200 mg a 2-10. den 100 mg). U pacientů na vysokoprůtokové
oxygenoterapii, UPV či ECMO nebyl prokázán tak výrazný benefit podání Remdesiviru jako u
pacientů s pouze s potřebou oxygenoterapie
Remdesivir je dostupný na 2 pracovištích v ČR (VFN Praha, Nemocnice u sv. Anny, Brno).
Rekonvalescentní plazma (optimálně 2 T.U. nebo 5-6 ml/kg, co nejdříve po přijetí
k hospitalizaci (optimální je podání plasmy pacientům s nízkou hladinou vlastních protilátek).
Podpůrná léčba
Vitamin C – kyselina askorbová – různá dávkování, např. 12 g v pomalé i.v. infusi každých 12
hodin 1.-7. den , podpůrný efekt jako antioxidant a kofaktor mnohých fyziologických reakcí.
Indikace k podání remdesiviru budou upřesněny po sympoziu, které se koná 4. 9. 2020 v Praze.
Je žádoucí sběr údajů o všech pacientech léčených v ČR postupy off label a jejich průběžné hodnocení
jak na národní, tak celoevropské úrovni s následnou rychlou úpravou současného doporučeného
postupu.
Literatura
1. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinicalcourse and risk factorsfor mortality of adult in
patients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet Published Online First:
11 March 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3
2. Agostini ML, Andres EL, Sims AC, Graham RL, Sheahan TP, Lu X, et al. Coronavirus Susceptibility to
theAntiviralRemdesivir (GS-5734) Is Mediated by the Viral Polymerase and the Proofreading
Exoribonuclease. mBio 2018; 9. doi:10.1128/mBio.00221-18
3. Sheahan TP, Sims AC, Graham RL, Menachery VD, Gralinski LE, Case JB, et al. Broadspectrumantiviral
GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic corona viruses. Science Translational
Medicine 2017; 9:eaal3653.
4. Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, Schäfer A, Won J, Brown AJ, et al. Comparative therapeutic efficacy
of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nature
Communications 2020; 11. doi:10.1038/s41467-019-13940-6
5. Gordon CJ, Tchesnokov EP, Feng JY, Porter DP, Gotte M. The antiviral compound remdesivir
potenty inhibits RNA-dependent RNA polymerase from Middle East respiratory syndrome
coronavirus. Journal of Biological Chemistry2020; :jbc.AC120.013056.
6. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit
the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res Published Online First: 4
February 2020. doi:10.1038/s41422-020-0282-0
7. Brown AJ, Won JJ, Graham RL, Dinnon KH, Sims AC, Feng JY, et al. Broad spectrum antiviral
remdesivir inhibits human endemic and zoonotic deltacoronaviruses with a highly divergent RNA
dependent RNA polymerase. Antiviral Res 2019; 169:104541.
8. Vincent MJ, Bergeron E, Benjannet S, Erickson BR, Rollin PE, Ksiazek TG, et al. Chloroquineis a
potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread. Virol J 2005; 2:69.
9. Keyaerts E, Vijgen L, Maes P, Neyts J, Van Ranst M. In vitro inhibition of severe acute respiratory
syndrome coronavirus by chloroquine. Biochem Biophys Res Commun 2004; 323:264–268.
10. de Wilde AH, Jochmans D, Posthuma CC, Zevenhoven-Dobbe JC, van Nieuwkoop S, Bestebroer
TM, et al. Screeningofan FDA-approved compound library identifies four small-molecule inhibitors of
Middle East respiratory syndrome coronavirus replication in cell culture. Antimicrob Agents
Chemother 2014; 58:4875–4884.
11. Multicenter collaboration group of Department of Science and Technology of Guangdong
Province and Health Commission of Guangdong Province for chloroquine in the treatment of novel
coronavirus pneumonia. [Expert consensus on chloroquinephosphate for the treatment of novel
coronavirus pneumonia]. ZhonghuaJie He HeHuXi Za Zhi 2020; 43:E019.
12. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, et al. In Vitro Antiviral Activity and Projection of
Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatmentof Severe Acute Respiratory
Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis Published Online First: 9 March 2020.
doi:10.1093/cid/ciaa237
13. Gautret P, Lagier J, Parola P, Hoang V, Meddeb L, Mailhe M, et al. Hydroxychloroquine and
azithromycin as a treatmentof COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial.
International Journal of Antimicrobial Agents. In Press.
14. Chu CM, Cheng VCC, Hung IFN, Wong MML, Chan KH, Chan KS, et al. Role of lopinavir/ritonavir in
the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax 2004; 59:252–256.
15. Chan JFW, Chan K-H, Kao RYT, To KKW, Zheng B-J, Li CPY, et al. Broad-spectrum antivirals for the
emerging Middle East respiratory syndrome coronavirus. Journal of Infection 2013; 67:606–616.
16. Chan JF-W, Yao Y, Yeung M-L, Deng W, Bao L, Jia L, et al. Treatment With Lopinavir/Ritonaviror
Interferon-β1b Improves Outcome of MERS-CoV-Infection in a Nonhuman Primate Model of
Common Marmoset. J Infect Dis 2015; 212:1904–1913.
17. Chen Jun, LingYun, XiXiuhong, Liu Ping, LiFeng, LiTao, ShangZhiyin, WangMei, ShenYinzhong,
LuHongzhou. Efficacies of lopinavir/ritonavir and abidol in thetreatment of novel coronavirus
pneumonia. Chin J Infect Dis. 2020; :E008–E008.
18. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults
Hospitalized with Severe Covid-19. New England Journal of Medicine Published Online First: 18
March 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001282
19. Organization WH. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when
COVID19 disease is suspected: interim guidance, 13 March 2020. Published Online First:
2020.https://apps.who.int/iris/handle/10665/331446 (accessed 16 Mar2020).
20. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for
2019-nCoV lung injury. Lancet 2020; 395:473–475.
21. Interim Clinical Guidance for Patients Suspected of/Confirmed with Covid-19 in Belgium 19 March
2020; Version 4
22. https://www3.nhk.or.jp/nhkworld/en/news/20200317_48/
23. Bin C., Yeming W. andall A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-
19https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282
24. Kluge S., Janssens U., Welte T., Carstens S., Marx G., Karagiannidis Ch. Empfehlungen zur
intensiv medizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19., Med Klin Intensiv med Notfmed
https://doi.org/10.1007/s00063-020-00674-3SpringerMedizinVerlagGmbH, ein Teil von Springer
Nature 2020
25. Assessment of Evidence for COVID-19-Related Treatments: Updated 4/1/2020,
American Society of Health-System Pharmacists. https://www.ashp.org/-
/media/8CA43C674C6D4335B6A19852843C4052.ashx
26. http://www.sukl.cz/sukl/prehled-hodnocenych-leciv-na-nemoc-covid-19
27. https://www.ersnet.org/covid-19-guidelines-and-recommendations-directory
28. www.thelancet .com Published online May 22,2020 https://dot.org/10.1013/S0140-
6736(20)31180-6
29. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients
with Covid-19 - Preliminary Report [published online ahead of print, 2020 Jul 17]. N Engl J Med.
2020;10.1056/NEJMoa2021436. doi:10.1056/NEJMoa2021436
30. Capra R, De Rossi N, Mattioli F, et al. Impact of low dose tocilizumab on mortality rate in patients
with COVID-19 related pneumonia. Eur J Intern Med. 2020;76:31-35. doi:10.1016/j.ejim.2020.05.009
31. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 - Preliminary
Report [published online ahead of print, 2020 May 22]. N Engl J Med. 2020;NEJMoa2007764.
doi:10.1056/NEJMoa2007764
32. Convalescent plasma associated with reduced COVID-19 mortality in 35,000-plus hospitalized
patients. https://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/convalescent-plasma-associated-with-
reduced-covid-19-mortality-in-35000-plus-hospitalized-patients/