ETICKÁ DILEMATA V URGENTNÍ MEDICÍNĚ MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. ZZS Středočeského kraje, p.o. Urgentní příjem ON Kladno Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP EuSEM - European Society for Emergency Medicine KLINICKÁ ETIKA = KAŽDODENNÍ PRAXE! Nikoliv to, čím se budeme zabývat, až „na to zbude čas“! • teorie mravnosti, soustava názorů na mravnost, systém mravních norem… • 4 základní etické principy: • Non-maleficience („Primum non nocere) • Beneficience – ve prospěch pacienta • Autonomie • Justice – rovnost přístupu • Důstojnost a čestnost přístupu jako základní přidané prvky etiky • nejvyšším imperativem při poskytování zdravotní péče včetně KPR by měl být SYSTÉM HODNOT PACIENTA • 29. – 31. 10. 2015 Praha • „The ethics of reuscitation and end-of-life decisions“ • Leo Bossaert, Gavin Perkins, Helen Askitopoulou, Violeta Raffay, Rbert Greif, Kristie Haywood, Spyros Menzelopoulos, Jerry Nolan, patrick Van de Voorde, Theodoros Xanthos ZMĚNY OVLIVŇUJÍCÍ I ETICKÉ PRINCIPY Pacientova práva versus lékařova odpovědnost • Společnost • Důraz na práva pacienta, multikulturalita, migrace (solidarita versus xenofobie) • Medicína • Větší možnosti medicíny, rychleji dosažitelné, nové postupy • Technologie • Včetně informačních – pacienti přicházejí vybaveni informacemi, byť ne zařazenými ve správném kontextu („googleři“) POSUN V CHÁPÁNÍ ETICKÝCH PRINCIPŮ • AUTONOMIE • Důraz na osobní preference pacienta – pacient součástí medicínského rozhodování – edukace! • MY LIFE – MY HEALTH • BENEFICIENCE • Posouzení relevantního rizika a prospěchu • NON-MALEFICIENCE • DNAR/DNA-CPR, kdy nezahájit a kdy ukončit resuscitaci • SPRAVEDLNOST A ROVNÝ PŘÍSTUP • Adekvátní péče bez diskriminace (věk, sociální status, finanční náklady….) SPOLEČNÉ ÚKOLY EVROPY V OBLASTI ETIKY • „Zdravotníci musí mít potřebné znalosti a chápat etické principy dříve, NEŽ JSOU VYSTAVENI SKUTEČNÝM SITUACÍM, VE KTERÝCH MUSÍ PROVÁDĚT ROZHODOVÁNÍ O KPR.“ • Evropa = „patchwork“ 47 národů, různé legislativy, různé pojetí práv pacienta a odpovědnosti lékaře, různé kulturní a historické pozadí • Dlouhodobé přežití 2 - 30 %, ROSC 30 – 50 % (EuRECA One) NUTNOST HARMONIZACE LEGISLATIVY ZAPOJIT DO DISKUZE CELOU KOMUNITU NÁRODNÍ PRAVIDLA VERSUS UNIVERZÁLNÍ PRINCIPY VÝZKUM VE 32 ZEMÍCH: ROZPOR PRÁVA A PRAXE!!! NĚKTERÉ Z DALŠÍCH ETICKÝCH DILEMAT V UM • aplikace práv pacienta v podmínkách časové tísně a život ohrožujících situacích • míra autonomie pacienta versus lékařské pochybení • indikace a kontraindikace KPR, ukončení KPR • (ne)znalost postojů a přání rodiny, rozporné postoje a přání • KPR po suicidiu? • třídění pacientů • při hromadném výskytu postižených • obecně při nedostatku personálních a technických zdrojů („malé odpolední interní hromadné neštěstí na UP) Pelhřimovský podvečer 13. 11. 2015 ZÁSADNÍ OTÁZKY: ZAHÁJIT, NEZAHÁJIT, DNR, DŘÍVE VYSLOVENÁ PŘÁNÍ….? KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE Diagnostika NZO do 10 vteřin! • Indikace: • zástava krevního oběhu (= klinická smrt) a nejsou jisté známky smrti (= mrtvolné skvrny, ztuhlost, hniloba, dekompozice těla, zuhlenatění…) • Kontraindikace: • Reálné riziko ohrožení zdraví nebo života zasahujících zachránců • Přítomnost jistých známek smrti • Terminální stádium nevyléčitelného chronického onemocnění • Poranění neslučitelná se životem (dekapitace apod.) KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ukončení • Obnovení spontánního oběhu (ROSC) • Přetrvávající asystolie, pokud rozšířená NR prováděná déle než 20 minut nevedla k obnovení spontánního oběhu a zároveň byly vyloučeny všechny reverzibilní příčiny NZO (4H a 4T) • není indikován převoz do zdravotnického zařízení za pokračující NR (ECMO, invazivní metody…) • Naprosté vyčerpání zachránců (pouze v průběhu základní NR) DOKUD TRVÁ VF/VT – POKRAČUJ V KPR OHCA – rozhodování náročnější než v nemocnici, většinou nedostatek informací, zahájení většinou ANO – „zahájit včas a otázky nastolit později“ DEFINICE „MARNOSTI“ • WHO: „léčba, která nenabízí odůvodnitelnou naději na zlepšení nebo vyléčení…“ nebo „léčba, ze které pacient nemůže mít přetrvávající prospěch“ • Podmínkou je neexistence medicínské indikace! • DNR nutně nevyžaduje souhlas pacienta nebo jeho blízkých – mívají nerealistická očekávání, falešné naděje pro rodinu v případě neindikované KPR DNAR – DNA-CPR – AND (Allow Natural Death) DŘÍVE VYSLOVENÁ PŘÁNÍ • Úmluva o lidských právech a biomedicíně (čl. 9) • brát zřetel na dříve vyslovená přání v okamžiku, kdy pacient není schopen vyjádřit své priority • DNR – ale i jiné specifikace • Podmínky platnosti: • písemná forma • úředně ověřený podpis pacienta • poučení pacienta o důsledcích – praktický nebo jiný ošetřující lékař • nejedná se o situaci, kdy se dříve vyslovená přání respektovat nesmí (aktivní způsobení smrti, protiprávní jednání, započetí postupů, které by vedly ke smrti, ohrožení jiných osob, nezletilí, posun lékařské vědy…) Pelhřimovský podvečer 13. 11. 2015 prof. Diana Cimpoesu, MD,Phd, FESEM,FCCP University of Medicine and Pharmacy Gr.T.popa, Emergency DEpartment-SMURD, EMERGency UniVersity Hospital “Sf.Spiridon” Iasi, ROMANIA The DNR order in pre-hospital emergency intervention: possible or impossible UPU – SMURD IAŞI INFORMOVANÝ SOUHLAS A ODMÍTNUTÍ PÉČE, PÉČE BEZ SOUHLASU • posouzení situací, kdy pacient není způsobilý projevit souhlas nebo nesouhlas • většinou naprostý nedostatek anamnestických dat • psychiatrická onemocnění • anamnesticky je/není • Intoxikace • jaká míra ovlivňuje rozhodovací procesy? Timing? • onemocnění a úrazy – poranění hlavy, hypoxie, hypo/hyperglykémie, metabolické dysbalance, nitrolební expanze včetně tumorů, septické stavy ZÁSTUPNÝ SOUHLAS Občanský zákoník? 1. manžel/ka 2. rodiče / děti 3. osoby blízké 4. osoby, které osvědčí mimořádný zájem Zákon 372/2011 Sb. o zdravotních službách? 1. osoba určená pacientem 2. manžel/ka 3. rodiče / děti 4. jiná osoba blízká JEŠTĚ JEDNA KONTROVERZE: GASPING A ETIKA JEŠTĚ JEDNA KONTROVERZE:GASPING A ETIKA • Ten Cate, K., Van De Vathorst, S.: Dutch pediatricians' views on the use of neuromuscular blockers for dying neonates: A qualitative study. • studie měla za cíl posoudit názory holandských pediatrů na použití neuromuskulární blokády u umírajících novorozenců • kvalitativní výzkum na základě analýzy rozhovorů s 10 (!!!) neonatologů • Interpretace gaspingu • Utrpení rodičů • Potřeba legislativní úpravy • „Co znamená dobrá smrt?“ • „Jakou roli má mít perspektiva pohledu rodičů?“ • Nenalezen konsensus, obava z trestního stíhání….