Psychosociální urgence
Jana
Šeblová
Okruhy problémů z oblasti psychosociální
 psychózy („velká psychiatrie“)
 deprese, její formy, presuicidální chování,
tentamen suicidii
 psychosomatické onemocnění, panické ataky,
akutní reakce na stres…(„malá psychiatrie“)
 abúzus návykových látek
 týrání dítěte, domácí násilí, týrání svěřené
osoby
 převažující sociální problematika –
bezdomovectví, nezaměstnanost, kriminalita,
menšiny, subkultury, přistěhovalci….
Klíčové úkoly v jednotlivých oblastech
 komunikace
 orientační diagnostika
 vyhodnocení právní problematiky
(otázka nedobrovolné hospitalizace,
užití restriktivních prostředků, problém
informovaného souhlasu v podmínkách
problémového chování, zejména agrese,
nebo pacienta pod vlivem návykových
látek…)
 směrování - využití všech možností
zařízení psychosociální sítě
Komunikace, komunikační dovednosti,
metody a prostředky zklidnění pacienta
 ZZS řeší většinou náhle vzniklé
problémové chování (analogie dušnosti,
bolestí na hrudi…)
 problémové chování = poruchy nálady,
myšlení, behaviorální znaky a symptomy
 signály v chování v 97 % předcházejí
vlastní agresi (stav napětí, fáze akutního
rozčilení…) – nutno umět rozpoznat a
psychologickými prostředky snížit napětí
 zhodnocení rizik, predice a zvládnutí
agrese
Signály hrozící agrese
Komunikace, komunikační dovednosti,
metody a prostředky zklidnění pacienta
Akutní neklid zahrnuje:
Výhružky
Násilí vůči jiným osobám
Ničení majetku
Emocionální reakce
Psychologickou tíseň
Aktivní sebepoškozování
Slovní výhrady
Halucinatorní chování
Ztráta zábran
Dezorientace, zmatené chování
Vypjatě přehnaná fyzická aktivita, psychomotorický neklid
Komunikace, komunikační dovednosti,
metody a prostředky zklidnění pacienta
Rizika vzniku agrese:
 anamnéza auto- nebo heteroagrese
 mladý muž
 v anamnéze trestní stíhání, kriminální delikty
 zneužívání návykových látek
 antisociální, explozivní či impulzivní osobnostní
rysy, nízká kontrola impulzů, afektivní labilita
 malá spolupráce, odmítání komunikace, neverbální
vyjadřování nepřátelských záměrů (zvýšená
motorická aktivita, narušování osobního prostoru
druhých, gesta, mimika, přecházení, neklid…)
Komunikace, komunikační dovednosti,
metody a prostředky zklidnění pacienta
Rizika vzniku agrese (pokračování)
 příslušnost k subkultuře se sklony k násilí
 zátěžová událost v nedávné minulosti (např.
ztráta blízké osoby)
 verbalizace výhružek, vychloubání se násilím
spáchaným v minulosti
 vlastnění zbraně
 perezekuční bludy, halucinace s násilným
obsahem, podezíravost, paranoidní myšlenkové
obsahy
Komunikace, komunikační dovednosti,
metody a prostředky zklidnění pacienta
 zvyšování hlasu, provokování, útočný projev
předcházejí pocity hněvu, strach, úzkost
 nejčastější příčiny agrese:
 subjektivní pocit ohrožení a strachu
 pocity křivdy, bezpráví
 zklamání v očekávání
 kombinace zvýšené zátěže a zvýšené dráždivosti
 prožitek ponížení
 vztek na osud a přenesení tohoto vzteku na
zdravotníky
 pocit bezmoci
Komunikace, komunikační dovednosti,
metody a prostředky zklidnění pacienta
Zvládání agrese psychologickou cestou:
4 hlavní zásady:
1. zachovat klid, nereagovat na provokování
2. nedávat impulzivní odpověď, pozorně
vyslechnout obtíže pacienta
3. reflektovat sdělené informace („jestli tomu
dobře rozumím, tak vás nejvíc trápí…“)
4. snažit se maximálně v mezích možností
vyhovět nebo alespoň opakovaně
vysvětlovat, proč to není možné
Komunikace, komunikační dovednosti,
metody a prostředky zklidnění pacienta
Součásti nonverbální komunikace:
Mimika – pohyby obličeje, výraz
Gestika – pohyby rukou
Haptika – dotyky
Proxemika (přiblížení a oddálení,
intimní zóna 40 cm)
Zásady zvládnutí náhle vzniklého neklidu
 bezpečná vzdálenost od pacienta,
v dosahu únikového východu, dveří,
užití poplašného zařízení
 klidné chování, bez prudkých pohybů,
nekonfrontační postoj, tón hlasu
 klidná zřetelná jasná mluva
 zapojíme pacienta do hovoru
Techniky deeskalace (zklidnění)
principy neverbální komunikace
 nekonfrontační postoj těla
 kontrola vlastních gest a postojů – nikoliv
autoritativní nebo defenzivní
 hovor ve stejné výšce (posadit se) – ale zvážit
aktuálně hrozící riziko napadení – zranitelnější
pozice
 verbální a nonverbální signály musí být
v souladu
 udržování vzdálenosti cca 1 m (délka natažené
paže), při slovní agresi zvětšíme až na
trojnásobek
 vyhneme se fyzickému kontaktu, i po zklidnění
situace účelnost fyzického kontaktu zvážíme
 stálý a dobrý oční kontakt
Techniky deeskalace (zklidnění)
principy verbální komunikace
 klidný jasný tón hlasu, plynulá komunikace
 v počátečních fázích jednoduché příkazy a
jasně formulovaná vyjádření
 nereagujeme na slovní útoky, udržujeme
hovor ve věcné rovině
 neprojevujeme odpor
 vyhneme se zdravotnickému slangu
 snažíme se vystupovat jako osoba, schopná
pomoci vyřešit problém
Zásady zvládnutí náhle vzniklého neklidu
Fyzické omezení
poslední možností – při selhání ostatních metod, je
přípustné jen má-li předejít ohrožení pacienta
nebo jiných osob nebo umožnit aplikaci
nedobrovolné medikace, která je klinicky i právně
ospravedlnitelná
 mechanické (kurty, pásy, pouta)
 manuální (pacientovi brání v pohybu
ošetřovatel)
 izolace (nelze v ZZS, resp. jedině ve
sanitě)
Zásady zvládnutí náhle vzniklého neklidu
Fyzické omezení
INDIKACE, KONTRAINDIKACE, ETIKA!!!
ŠKOLENÍ, STANDARDY, PÍSEMNÝ ZÁZNAM
 doporučený počet personálu na 1 pacienta: 5 + lékař
– v ZZS tedy nutná asistence PČR
 poslední možnost - při selhání ostatních metod,
přípustné, pokud má předejít bezprostřednímu
ohrožení pacienta nebo jiných osob nebo umožnit
aplikaci nedobrovolné medikace, která je klinicky i
právně ospravedlnitelná
 buď mechanické (kurty, pásy, pouta)
 manuální (pacientovi brání v pohybu ošetřovatel)
Zásady zvládnutí náhle vzniklého neklidu
 Použití medikace – většinou volba mezi
benzodiazepiny a neuroleptiky
 využití psychotropní medikace ke kontrole
agitovaného, výhružného a destruktivního chování
 podmínkou farmakologického zklidnění = znalost
dávek, znalost účinků na K-V systém, znalost KPR,
možnost použití flumazenilu, znalost dostupnost
antidot (riziko NZO po vyšších dávkách neuroleptik)
Zásady zvládnutí náhle vzniklého neklidu
 výběr farmak dle základního psychiatrického
onemocnění:
 SCH: neuroleptika, event. neuroleptika + BZD,
mánie: BZD, při neúspěchu neuroleptika,
návykové látka – BZD)
 rizika neuroleptik: extrapyramidové účinky,
hypotenze, prodloužení QT intervalu – maligní
arytmie, náhlá srdeční smrt, MNS: hypertemie,
svalová rigidita, poruchy vědomí až bezvědomí,
kolísavá hypertenze, pocení, tachykardie, elevace
CK
 rizika BZD: zmatenost, nausea, útlum, při
dlouhodobém podávání snadný vznik tolerance a
závislosti
Zásady zvládnutí náhle vzniklého neklidu
Volba farmak:
lorazepam i.m., diazepam i.v., midazolam i.m.
nebo i.v.
z neuroleptik relativně bezpečný haloperidol,
levopromazin (Tisercin – hypotenze!)
intervaly mezi i.v. podáním minimálně 10
minut, mezi i.m. podáním minimálně 30
minut
Organické příčiny náhle vzniklého
neklidu
 zranění hlavy s vaskulární lézí, zejména subdurální
hematom
 delirium tremens
 intoxikace léky, alkoholem, drogami, předávkování
předepsanými léky – anticholinergiky,
antiparkinsoniky…
 infekční onemocnění – meningitida, encefalitida,
mozkový absces
 metabolické poruchy - hypoglykémie
 cerebrální hypoxie jakékoliv etiologie (vaskulární,
metabolická, endokrinní)
 hypertenzní encefalopatie, Wernickeova
encefalopatie
 temporální epilepsie
 mozkové tumory případně meta
 demence
Seznam duševních onemocnění s rizikem vzniku
agresivního chování
1. nemoci spojené s užíváním alkoholu
2. intoxikace amfetaminy
3. intoxikace těkavými látkami (organickými rozpustidly)
4. intoxikace fencyklidinem
5. antisociální porucha osobnosti
6. hraniční porucha osobnosti
7. demence
8. delirium
9. periodická explozivní porucha
10. mentální retardace
11. poruchy chování
12. opozičně – vzdorovitá porucha
13. posttraumatická stresová porucha
14. změna osobnosti po nemoci – agresivní typ
15. sadismus
16. schizofrenie – paranoidní typ
Klinická diagnostika
 organické duševní poruchy včetně
symptomatických
 duševní poruchy a poruchy chování
vyvolané účinkem psychoaktivních látek
 schizofrenie a poruchy s bludy
 poruchy nálady (afektivní) – mánie,
deprese, bipolární
 neurotické poruchy, poruchy vyvolané
stresem a somatoformní poruchy
Organické duševní poruchy včetně
symptomatických
 Demence (Alzheimerova choroba,
vaskulární, organické poruchy,
postencefalitický syndrom, postkontuzní
syndrom…)
 primární – nemoc nebo poranění mozku
 sekundární – systémové onemocnění
postihující mozek sekundárně
 projevy: poruchy vyšších kognitivních
funkcí (paměť, učení, intelekt),
senzorických (vědomí, pozornost),
vnímání (halucinace), myšlení (bludy),
nálada a emoce (deprese, elace, úzkost)
Deprese, afektivní poruchy
Nejtypičtější příznaky deprese jsou:
depresivní nálada
ztráta zájmu a radosti
zvýšená únavnost
Další příznaky:
zhoršené soustředění a pozornost
snížené sebevědomí a sebedůvěra
pocity viny a bezcennosti
smutný a pesimistický pohled do budoucnosti
myšlenky na sebepoškození a sebevraždu
porucha spánku – typicky ranní probouzení, až o 2 hodiny
dříve, než je obvyklé
snížená chuť k jídlu
Presuicidální syndrom
psychické napětí
poruchy spánku
somatické obtíže
anorexie
uspořádání si svých záležitostí (majetkové,
závěť apod.)
hovory o smrti, sebevražedné myšlenky
ztráta komunikace, izolace
Neurotické poruchy, poruchy vyvolané
stresem a somatoformní poruchy
 zachováno myšlení a vnímání, vazba na
realitu, derealizace a depersonaliazce
vnímány patologicky (halucinace a bludy u
psychóz „reálnější než realita“)
 somatizace = sklon prožívat a sdělovat
tělesnou nepohodu a tělesné příznaky,
nepodložené patologickými nálezy, dochází
k medikalizaci životních problémů
 jde o obranný mechanismus, o vyjádření
úzkosti tělesným příznakem
Psychosomatická onemocnění, panické
ataky, pacient v krizi
 při kontaktu s neznámým pacientem nutno
vyloučit somatický původ obtíží („i hypochondr má
právo na infarkt“)
 panická ataka: epizodická paroxysmální silná
úzkost, bez uvědomělého spouštěcího
mechanismu, náhlý, intenzivní začátek, vrchol
obtíží do 15 min., intenzivně prožívaný dyskomfort
 výskyt u 1,5 – 3% populace, nejčastější výskyt ve
3. deceniu
 stejně často u mužů i u žen
Psychosomatická onemocnění, panické
ataky, pacient v krizi
Tělesné symptomy úzkosti při panické atace:
 palpitace, bušení srdce, tlak na hrudi
 pocity zkrácení dechu, dušení, nedostatek
vzduchu
 pocity zalykání se, sucho v ústech, nausea,
průjem
 třes, parestezie, pocity svalového napětí,
chladná akra končetin,
 závrať, točení hlavy, pocení, pocit na omdlení….
Psychosomatická onemocnění, panické
ataky, pacient v krizi
Terapie:
lékem první volby alprazolam (Neurol, Xanax)
dlouhodobě SSRI antidepresiva 3. generace
relaxační techniky
nácvik práce s dechem, event. jako první pomoc
dýchání s odporem (do sáčku)
kongnitivně – behaviorální terapie
Psychosomatická onemocnění, panické
ataky, pacient v krizi
 častá opakovaná duplicitní vyšetření zejména
během pohotovostních služeb
 pozor na iatrogenizaci! (ale jak se jí vyhnout???)
 ale na druhé straně pozor na nesprávnou dg.!
 při opakovaných návštěvách pacienta informovat
o negativních somatických nálezech, o tom, že
podání sedativa je první pomocí, nikoli řešením,
informovat o možnostech léčby této poruchy
(„Jistě jste slyšel o negativním působení
dlouhodobého stresu…“)
 INFORMOVAT OPAKOVANĚ!!
Psychosomatická onemocnění, panické
ataky, pacient v krizi
 obtížná komunikace s pacientem – rozmanité
příznaky a stesky bez somatického nálezu,
vymáhá vyšetření, nereaguje na účinnou
léčbu, nespolupracuje
 vyvolává v lékaři nejistotu, ignoruje sdělení
o psychickém původu obtíží
 nutná opakovaná informace vhodnou formou
(volání ZS není řešením, tableta na uklidnění
není řešením, jen první pomocí, vaše potíže
může zmírnit vhodná léčba, a ta je v rukou
jiných odborníků, moderními léky se obtíže
dají zvládnout obvykle ambulantně…)
Akutní reakce na stres
 normální psychická reakce na extrémní
traumatizující, zdrcující zážitek – rozhoduje
intenzita vnímání
 většinou vážné ohrožení bezpečnosti nebo
somatické integrity jedince nebo blízkých osob
 živelní pohroma, ozbrojený konflikt, úraz,
přepadení, znásilnění…
 ale i neobvykle náhlá a ohrožující změna v
sociálním postavení nebo v mezilidských vztazích
jedince
 symptomy vykazují velkou variabilitu
 většinou rychle odezní, během 24 – 48 hodin ústup
příznaků
Posttraumatická stresová porucha
 zpožděná a/nebo protrahovaná odezva na
stresovou událost nebo situaci – na přírodní
nebo člověkem způsobené katastrofy,
přítomnost násilné smrti jiných osob,
mučení, zločin, terorismus, znásilnění…
 stav vznikne do 6 měsíců po dané události
 typické příznaky: znovuvybavování,
znovuprožívání, vyhýbání se činnostem a
místům, spjatým s traumatem, vegetativní
hyperaktivace, přehnané úlekové reakce,
nespavost, nápadné emoční stažení
Psychózy (schizofrenního okruhu)
 paranoidní schizofrenie – vztahovačnost,
výrazné halucinace a bludy
 hebefrenní schizofrenie – povrchní
klackovité chování, grimasování,
manýrování
 katatonní schizofrenie – výrazné
psychomotorické poruchy (v extrémech:
hyperkineze, excitace – stupor, rigidita;
automatická poslušnost – negativismus)
 simplexní schizofrenie
 akutní a přechodné psychotické poruchy
 schizoafektivní – manický, depresivní nebo
smíšený typ
Psychózy (schizofrenního okruhu)
 poruchy vnímání (halucinace) a myšlení (bludy),
nespojité, nepřesné myšlení
 ambivalence, volní poruchy, katatonie
 pozitivní příznaky: hlasy, bludy, halucinace,
inkoherence
 negativní příznaky: apatie, oploštění emotivity,
nepřiměřenost emočních reakcí, sociální stažení,
snížení sociální aktivity
 začátek akutní nebo plíživý – obtížná diagnostika
 při první atace spíše dg. akutní schizoformní
psychotická porucha
Abúzus návykových látek
 alkohol
 opiáty a heroin – maximum obliby v polovině 90.
let, pak pokles, nyní opětovný vzestup
 kanabinoidy – pozor na p.o.!
 sedativa, hypnotika – oblíbená droga v kombinaci
s alkoholem
 kokain
 stimulancia – mezi tvrdými drogami
nejrozšířenější pervitin – export na evropský trh s
narkotiky, dále extáze a další amfetaminy
 halucinogeny, včetně přírodních
 organická rozpouštědla – závažná zdravotní
rizika!
 kombinace látek, jiné psychoaktivní látky
Diagnostika při abúzu
akutní intoxikace
škodlivé užívání
syndrom závislosti
odvykací stav
odvykací stav s deliriem
psychotická porucha
amnestický syndrom
reziduální stav a psychotická porucha
s pozdním začátkem, psychotické
reminiscence (flashbacky)
Znásilnění
 většina nehlášena – odhad 10%
 velmi často znásilnění známou osobou
 akutní somatické a psychické trauma
 znásilněná osoba musí dát s trestním stíháním
souhlas (na rozdíl od týrání svěřené osoby, kde
je ohlašovací povinnost)
 vhodná jednorázová postkoitální antikoncepce, i
když riziko nechtěné gravidity se odhaduje na
1%
 riziko rozvoje posttraumatické stresové poruchy
 nepřímými oběťmi často rodinní příslušníci
Mýty, týkající se sexuálního násilí
 postihuje to „určité typy“
 znásilnění na schůzce (date-rape) není tak
závažné jako znásilnění cizím člověkem
 ženy si o znásilnění říkají tím, jak se oblékají
 prostitutka nemůže být znásilněna
 ženy si znásilnění vymýšlejí
 nestane se to ženě, která se nechce dát znásilnit
 nejčastější je znásilnění cizí osobou
 nejčastější je znásilnění v noci, na temné ulici, v
parku
Týrání dětí
 modřiny, pohmožděniny, stopy po bití, zlomeniny
dlouhých kostí, zlomeniny žeber, vícečetné fraktury,
fraktury lebky, popáleniny
 u první epizody mortalita 5 – 8%, opakované: až 50%
 30% do 1 roka, 33% 1-6 let, 37% nad 6 let
 fyzické: záměrné bití, třesení (shaken baby syndrom),
pálení
 sexuální: jakákoliv sexuální aktivita
 zanedbávání: nedostatečná výživa, poskytnutí přístřeší,
zajištění lékařské péče, čistoty, vzdělání, finančních
zdrojů
 citové zanedbávání: nedostatek citových potřeb pro
normální vývoj
 Münchasenův syndrom by proxy