Etická dilemata urgentní medicíny – názory zdravotníků na indikace a
kontraindikace neodkladné resuscitace u pacientů trpících závažným
chronickým onemocněním
Milana Pokorná 1, Jana Šeblová 1, 2,3,, Roman Skřipský
1
Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy
2
Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p.o.
3
Urgentní příjem ON Kladno
Abstrakt
Úvod: V podmínkách přednemocniční neodkladné péče se zdravotníci poměrně často
setkávají se situacemi, kdy nemají dostatek informací o kontraindikacích neodkladné
resuscitace vzhledem k terminálnímu stavu nevyléčitelného onemocnění pacienta, případně
kdy je na místě zásahu jako první posádka se zdravotnickým záchranářem a pro absenci
jistých známek smrti resuscitaci z forenzních důvodů zahájí.
Metoda: V průběhu celostátní oborové konference urgentní medicíny Dostálovy dny provedli
autoři v roce 2015 pilotní dotazníkový průzkum, který zjišťoval názory účastníků konference
na zahájení či nezahájení rozšířené kardiopulmonální resuscitace (KPR) v pěti popsaných
modelových situacích zástavy oběhu, a v případě rozhodnutí o zahájení KPR zjišťovali
důvod. Uváděné důvody byly ve všech dotazech totožné. Účast v průzkumu byla dobrovolná
a byla zajištěna anonymita respondentů. Nebyla zjišťována žádná jiná demografická data
kromě věku, pohlaví a pracovního zařazení. Výsledky byly zpracovány základní deskriptivní
statistikou.
Výsledky: Z 212 odevzdaných dotazníků bylo zpracováno 205, 7 bylo vyřazeno pro neúplnost
odpovědí na výzkumné otázky. 26 ze zpracovaných dotazníků obsahovalo všechny odpovědi,
ale nikoliv demografická data. Z pěti modelových situací byla většinová shoda ve dvou;
v obou případech se jednalo o pozorovaný kolaps a současně pacienta s předpokládanou plnou
aktivitou fyzickou i psychickou, jednoho mladšího, jednoho seniora. V těchto dvou případech
se respondenti i shodli na důvodu zahájení, což byla víra v návrat do plnohodnotného života.
V ostatních třech případech (pacientka seniorského věku s Mb. Alzheimer dlouhodobě
upoutaná na lůžko, muž – kvadruplegik středních let po opakovaných KPR a pobytech na
ARO a mladší muž, který utrpěl devastující kraniotrauma neslučitelné se životem) byly
názory na zahájení KPR nejednotné, přičemž uváděné důvody byly převážně jiné, než naděje
na příznivý výsledek resuscitačního úsilí.
Závěr: V okamžiku zásahu zdravotnické záchranné služby je velmi obtížné vyhodnotit
veškeré údaje, které rozhodují o zahájení či nezahájení resuscitace. Zdravotníci ZZS nemají
v okamžiku náhlé zástavy často jinou možnost než resuscitaci zahájit kvůli nedostatku
informací nebo z forenzních důvodů. Kritéria DNR (do not resuscitace) nebo AND (allow
natural death), případně přání pacienta o obsahu a úrovni péče by mělo být zapsáno ve
zdravotnické dokumentaci a nejbližší příbuzní či pečovatelé by s ním měli být seznámeni a
ztotožněni.
Klíčová slova: indikace a kontraindikace neodkladné resuscitace – paliativní péče – pokyny
neresuscitovat (DNR) – předem vyslovená přání
Abstract
Ethical dilemmas in emergency medicine – health care professionals´ opinion on
indications and contraindications of advanced life support in patients with severe
chronic disease
Introduction: Emergency health care professionals face quite often situations with lack of
information about contraindications of advanced life support (ALS) in terminally ill patients.
Similarly, when paramedic team is on scene as the first response team and they must start
ALS due to the legislation in case when obvious signs of death are not present.
Methods: The authors provided a pilot questionnaire survey among participants of national
emergency medicine congress Dostálovy dny in 2015. The survey mapped opinion of
respondents about providing or withdrawing ALS in five described model situations of
cardiac arrest. In case of choosing to provide ALS they were asked also for reason why they
should start resuscitation. The options of reasons for providing ALS were the same in all five
cases. Participation in the survey was voluntary and the respondents answered anonymously.
No other demographic data than age, gender and professional role were asked. Basic
descriptive statistics was used for the analysis.
Results: 205 out of 212 questionnaires were enrolled in the pilot study, 7 were excluded for
incomplete answers. Complete answers but no data on age, gender and professional role were
in 26 of enrolled questionnares. In two of 5 model situations the participants were mostly in
agreement: in these 2 cases a witnessed cardiac arrest was described and both patients (one
middle aged and the other of senior age) were physically and mentally capable and active.
The reason most often chosen in those two patients was expectancy of possible recovery
should the resuscitation be successful. Opininon on the remaining 3 cases (a long-term
imobile senior patient with dementia, a middle-aged patient with quadruplegia and severe case
history with repeated resuscitations and critical care unit hospitlaizations, and a young man
with devastating brain injury) were inhomogenous. The selected reasons were different than
hope for recovery.
Key words: indications and contraindications of advanced life support – palliative care – do
not resuscitace orders (DNR) – advanced directives
Úvod
Rozhodnutí, která se týkají zahájení či nezahájení resuscitace, bývají problematická a
náročná, zejména v podmínkách přednemocniční neodkladné péče, kde je typicky naprostý
nedostatek informací, přičemž toto rozhodnutí by mělo dle platných standardů padnout do
deseti vteřin. Rozšířená neodkladná resuscitace je soubor vědecky podložených a ověřených
neodkladných opatření a postupů v situaci náhlé zástavy oběhu. Indikace a kontraindikace
jsou jasně definovány. [1, 5, 10, 11] Indikací k zahájení kardiopulmonální resuscitace je
zástava krevního oběhu, tedy situace, kdy postižený nereaguje na žádné podněty, nedýchá
nebo se nadechuje ojediněle nebo v nápadně dlouhých intervalech (tzv. gasping neboli
„lapavé“ dýchání) a nevyvíjí žádnou spontánní aktivitu. Kontraindikace jsou též jasně
definovány: terminální stav nevyléčitelného onemocnění či jisté známky smrti. V případě
jasných indikací nebo kontraindikací etická dilemata nevznikají, ale v praxi existuje poměrně
široká šedá zóna, kdy se lékař nebo zdravotník na místě musí rozhodnout a zohlednit i jiné
než biologicko-medicínské faktory. [5, 10]
Změny v pojetí základních etických principů (non-maleficience, beneficience, autonomie a
justice) se promítají i do oblasti zahájení, nezahájení či ukončení resuscitace. Vliv mají i
společenské změny, globalizace, demografické změny se stárnutím populace a ostatní
sociokulturní determinanty. V posledních letech se zvyšuje důraz na autonomii a právo
pacientů na rozhodování o své léčbě – nejen u nás, ale celosvětově. Toto se samozřejmě
promítá i do oblasti resuscitace se všemi specifiky, které tato situace s sebou nese. Pacient
není v okamžiku zástavy oběhu schopen své přání aktivně vyjádřit, ale může to učinit
prospektivně, a to dvěma způsoby: sepsáním tzv. dříve vyslovených přání („advanced
directives“) nebo určením osoby pověřené rozhodováním o rozsahu a způsobu zdravotní péče.
[2, 7, 8] Obě možnosti jsou obsaženy i v české legislativě – v Zákoně o zdravotních službách,
Občanském zákoníku (byť je tzv. zástupný souhlas definován v obou normách v poněkud jiné
posloupnosti, což by mohlo být v případě soudního sporu problematické), Zákon o
zdravotních službách obsahuje i vymezení platnosti dříve vyslovených přání. [6, 12, 13] Na
druhé straně existuje i tzv. DNR – „do not resuscitation“ kód či novější terminologií „AND“ –
„allow natural death“, což je lékařský konsensus o tom, že u konkrétního pacienta je agresivní
život zachraňující terapie již poškozující a v důsledku neetická, neboť zdravotní stav pacienta
naplňuje kritéria tzv. „marnosti“ (futility). [3] Definice této marnosti je však velmi obtížná a
rozhodnutí o neprodlužování marné léčby nesmí být učiněno jednostranně – mělo by
vzniknout analýzou zdravotního stavu, podílet by se měl nejenom lékařský, ale i
ošetřovatelský personál a případně i rodina (i když v tomto případě není souhlas rodiny
k zařazení do režimu DNR nezbytný). Někdy se využívá i diskuze v etické komisi daného
zařízení.
Jen málo z výše uvedeného lze ale použít v podmínkách přednemocniční péče. Obecně se
v literatuře uvádí, že pokud nejsou jasné kontraindikace resuscitace, tato se zahájí a definitivní
rozhodnutí se přenese až do nemocnice. V mnoha systémech přednemocniční péče jsou
poskytovateli nelékaři, kteří mohou nezahájit KPR jen v jasně definovaných případech (jasné
známky smrti) a v legislativě prakticky všech zemí nejsou oprávněni ani ukončit již zahájenou
resuscitaci ani konstatovat smrt. Navíc neexistují spolehlivé prediktory marnosti KPR
v terénu, těmi nejsou věk, předpokládaná příčina, vstupní rytmus a další proměnné.
Vzhledem k existenci poměrně široké šedé zóny, kdy medicínské indikace či kontraindikace
nejsou jednoznačné, postoje pacienta nejsou zřejmé či se rodinní příslušníci na místě zástavy
nemohou shodnout nebo je situace jiným způsobem eticky komplikovaná, se autoři rozhodli
provést dotazníkové šetření zaměřené na řešení konkrétních kazuistik z praxe ZZS s cílem
zjistit, jaký je názor zdravotníků na zahájení resp. nezahájení neodkladné resuscitace
v určitých modelových situacích, se kterými se setkáváme v přednemocniční péči.
Metodika
Na celostátní oborové konferenci Dostálovy dny v roce 2015 byl v průběhu přednášky na toto
téma rozdán účastníkům dotazník se žádostí o vyplnění. Dotazník byl anonymní a účast ve
studii byla zcela dobrovolná. Vzhledem k tomu, že nešlo o data pacientů ani o nakládání
s osobními údaji, nebylo nutné předchozí schválení etickou komisí. Úkolem respondentů bylo
zodpovědět, jak by se rozhodli v pěti hypotetických situacích, které jsou níže uvedeny. Na
odpověď u každého příkladu měli jednu minutu a ve všech pěti případech vybírali ze stejných
odpovědí. (Obr. 1)
Obr. 1: legenda k dotazníku
MOŽNÉ ODPOVĚDI NA OTÁZKU: ZAHÁJÍTE V DANÉM PŘÍPADĚ KPR? (Vyberte
jedno možnost)
1.1. KPR nezahájím
1.2. KPR zahájím z níže uvedeného důvodu:
a) věřím, že existuje možnost, že se pacient vrátí do plnohodnotného života
b) protože to mám nařízeno
c) abych se nedostal do problémů, i když v uzdravení nevěřím
d) protože existuje možnost, že pacient bude zařazen do transplantačního
programu jako dárce a zachrání tak život jinému člověku
e) jiný důvod (tato odpověď byla doplněna po vyhodnocení dotazníků
Obdrželi jsme celkem 212 vyplněných dotazníků. Vyřazeno bylo 7 (důvody: v základním
dotazu KPR ANO či NE uvedli nevím, nebo zatrhli ANO i NE, nebo odpověděli slovy, ale z
odpovědi nebylo zřejmé, zda ANO či NE).
Do analýzy bylo zahrnuto 205 kompletně vyplněných dotazníků, v nichž respondenti
zodpověděli základní dotaz: zda by KPR zahájili, či nezahájili, a to ve všech pěti uvedených
případech.
9 respondentů v některém z uvedených případů nevybralo důvod pro zahájení KPR ze čtyř
nabízených možností ani jej slovy nedoplnilo pod dotazem „jiný důvod“ (v tabulkách jsou
tyto označeny jako "neúplné formuláře").
20 respondentů v některém z uvedených případů nevybralo důvod pro zahájení KPR ze čtyř
nabízených možností, ale důvod napsalo slovy. Zapracováno dodatečně jako odpověď e) –
„jiný důvod“.
26 respondentů neuvedlo pracovní zařazení, věk a pohlaví.
Výsledky
Do analýzy bylo zařazeno 205 dotazníků, základní demografická data jsou na grafech 1, 2 a 3.
Z grafů vyplývá, že profesní zařazení (lékaři versus nelékaři) bylo poměrně vyrovnané, stejně
tak i věkové rozložení a poměr mužů a žen. 26 dotazníků (13 %) bylo odevzdáno
s vyplněnými odpověďmi, ale bez demografických údajů.
Graf č. 1: profesní zařazení respondentů:
PROFESNÍ ZAŘAZENÍ RESPONDENTŮ
36%
43%
8%
13%
lékař/ka NLZP jiné neuvedeno
Graf č. 2:
VĚKOVÉ ROZLOŽENÍ RESPONDENTŮ
14%
29%
22%
22%
13%
20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 a více neuvedeno
Graf č. 3:
POMĚR MUŽŮ A ŽEN
42%
45%
13%
muži ženy neuvedeno
Jednotlivé posuzované případy náhlé zástavy oběhu z dotazníku
První případ (viz. Tab. 1) byl definován legendou jako pozorovaný náhlý kolaps muže
středních let s probíhající základní resuscitací laiky. V tomto případě respondenti jednoznačně
(ve 100 %) odpověděli, že by resuscitaci zahájili. Důvodem zahájení resuscitace u převážné
většiny odpovídajících byla víra, že pacient má šanci vrátit se do plnohodnotného života tj.
odpověď ANO a).
Tab. 1:
KPR KPR
1) M 50 let - NZO - zastávka
BUS
NE ANO ANO a) ANO b) ANO c) ANO d) ANO e)
Lékař 0 71 69 1 0 1 0
Lékař: Neúplné formuláře 0 3 x x x x x
NLZP 0 87 84 2 0 1 0
NLZP: Neúplné formuláře 0 2 x x x x x
Jiný zdrav. pracovník 0 15 15 0 0 0 0
Jiný ZdrP: Neúplné formuláře 0 1 x x x x x
Neuvedeno prac. zařazení 0 23 20 1 1 1 0
Neuvedeno: Neúplné
formuláře 0 3 x x x x x
SUMA 0 205 188 4 1 3 0
0% 100%
Legenda 1: Muž cca 55 let, náhlý kolaps na autobusové zastávce, po kolapsu bezdeší a bezvědomí.
Interval od kolapsu do příjezdu ZZS cca 10 minut. Přijíždíte na místo jako vedoucí resuscitačního
týmu ZZS. BLS prováděna – masáž laiky.
Druhý případ našeho šetření (viz Tab. 2) popisuje pozorovanou zástavu oběhu u seniorky
dlouhodobě upoutané na lůžko, se základní resuscitací zahájenou zdravotníky. V tomto
případě byli respondenti v názoru velmi nejednotní. KPR by nezahájilo 44 % a 56 % zahájilo.
Z 56 % respondentů, kteří by KPR zahájili, často nebyla uváděným důvodem resuscitačních
pokusů víra v uzdravení, ale jiné důvody (Odpovědi ANO b/c/d/e).
Tab. 2:
KPR KPR 2) F 80 let-Alzheimerova choroba NZO v DPS
NE ANO ANO a) ANO b) ANO c) ANO d) ANO e)
Lékař 48 23 3 5 13 0 2
Lékař: Neúplné formuláře 0 3 x x x x x
NLZP 25 62 5 21 36 0 0
NLZP: Neúplné formuláře 0 2 x x x x x
Jiný zdrav. pracovník 2 13 1 1 11 0 0
Jiný ZdrP: Neúplné formuláře 0 1 x x x x x
Neuvedeno prac. zařazení 14 9 0 5 4 0 0
Neuvedeno: Neúplné
formuláře 2 1 x x x x x
SUMA 91 114 9 32 64 0 2
44,40% 55,60%
Legenda 2: Žena cca 80 let klientka domu pro seniory, Alzhemierova choroba, dlouhodobě upoutána
na lůžko. Nyní ztráta vědomí, bezdeší, personál DPS přítomen. Interval od kolapsu do příjezdu ZZS
cca 8–10 minut. Přijíždíte na místo jako vedoucí resuscitačního týmu ZZS. BLS prováděna – masáž
zdravotníky.
Ve třetím případě (viz Tab. 3) se jednalo též o seniora, dle legendy dosud aktivního a plně
zvládajícího běžný život (sekání zahrady, řízení auta), avšak manželka nezvládla provádět
základní neodkladnou resuscitaci. Zde byl názor na zahájení či nezahájení resuscitace opět
jednotnější. I když se jednalo o pacienta vyšší věkové skupiny, nezahájilo by KPR pouze 10
% zdravotníků, velká většina zdravotníků (90 %) by KPR zahájila. Důvodem zahájení
resuscitace u převážné většiny odpovídajících byla víra, že pacient má šanci vrátit se do
plnohodnotného života tj. odpověď ANO a).
Tab. :.
KPR KPR
3) M 80 let - Řidič os.auta NZO po
zaparkování
NE ANO ANO a) ANO b) ANO c) ANO d) ANO e)
Lékař 10 61 36 3 18 1 3
Lékař: Neúplné formuláře 0 3 x x x x x
NLZP 6 81 32 12 32 4 1
NLZP: Neúplné formuláře 0 2 x x x x x
Jiný zdrav. pracovník 1 14 8 0 5 1 0
Jiný ZdrP: Neúplné formuláře 0 1 x x x x x
Neuvedeno prac. zařazení 3 20 12 4 3 1 0
Neuvedeno: Neúplné
formuláře 0 3 x x x x x
SUMA 20 185 88 19 58 7 4
9,76% 90,24%
Legenda 3: Muž 80 let celý den sekal trávu na zahradě, potom řídil svůj osobní vůz. Po zaparkování a
vystoupení náhle kolaps, bezdeší, bezvědomí. Manželka přítomna kolapsu ihned volá ZZS. Interval od
kolapsu do příjezdu ZZS cca 8–10 minut. Přijíždíte na místo jako vedoucí resuscitačního týmu ZZS.
BLS-neprováděna – manželka sama nezvládla otočit pacienta na záda.
Čtvrtý posuzovaný případ (viz Tab. 4) popisuje muže středního věku ale od 16 let
kvadruplegického po úraze, v péči rodiny, s velmi závažnou anamnézou (opakované
hospitalizace na anesteziologicko-resuscitačním oddělení, včetně dvou pobytů pro stav po
kardiopulmonální resuscitaci). Zda probíhala laická KPR není jisté. V tomto případě byl názor
zdravotníků na zahájení KPR opět nejednotný. KPR by nezahájilo 32 % zdravotníků a 68 %
by KPR zahájilo. Ze 68 % respondentů, kteří by KPR zahájili, často nebyla důvodem tohoto
aktu víra v uzdravení, ale jiné důvody (Odpovědi ANO b/c/d/e).
Tab. 4:
KPR KPR 4) M 45 let-Kvadruplegie po úrazu NZO doma
NE ANO ANO a) ANO b) ANO c) ANO d) ANO e)
Lékař 30 41 2 2 28 7 2
Lékař: Neúplné formuláře 1 2 x x x x x
NLZP 17 70 4 18 37 11 0
NLZP: Neúplné formuláře 0 2 x x x x x
Jiný zdrav. pracovník 4 11 1 2 7 1 0
Jiný ZdrP: Neúplné formuláře 0 1 x x x x x
Neuvedeno prac. zařazení 11 12 1 3 5 2 1
Neuvedeno: Neúplné
formuláře 3 0 x x x x x
SUMA 66 139 8 25 77 21 3
32,20% 67,80%
Legenda 4: Muž 45 let kvadruplegií po traumatu v 16 letech. Dříve schopen pohybu na vozíku.
Posledních cca 8 let pouze ležící, v domácí péči, odkázán na nepřetržitou péči rodiny, TS, schopen
očním kontaktem vyjádřit svá přání. Opakovaně ošetřen ZZS pro respirační nedostatečnost z toho 2x
resuscitován pro respirační selhání, opakovaně hospitalizován na ARO. Nyní zástava dechu, nehmatný
pulz. Interval od kolapsu do příjezdu ZZS cca 8-10 minut. Přijíždíte na místo jako vedoucí
resuscitačního týmu ZZS. Otec nám otevírá dveře, BLS nevidíme, on říká, že masíroval.
Pátý případ (viz Tab. 5) byl definován jako závažné trauma neslučitelné se životem. Taktéž
v pátém případě byl názor na zahájení/nezahájení resuscitace nejednotný. KPR by nezahájilo
48 % a zahájilo 52 % respondentů. Z 52 % respondentů, kteří by KPR zahájili, většina
respondentů (tj. 91) nepředpokládala uzdravení pacienta, ale zvažovala možnost zařazení
pacienta do transplantačního programu (Odpověď ANO d).
Tab. 5.
KPR KPR 5) M 45 let - Kraniotrauma NZO v průmyslu
NE ANO ANO a) ANO b) ANO c) ANO d) ANO e)
Lékař 34 37 0 0 2 34 1
Lékař: Neúplné formuláře 3 0 x x x x x
NLZP 36 51 2 3 1 45 0
NLZP: Neúplné formuláře 2 0 x x x x x
Jiný zdrav. pracovník 6 9 1 1 1 5 1
Jiný ZdrP: Neúplné formuláře 0 1 x x x x x
Neuvedeno prac. zařazení 16 7 0 0 0 7 0
Neuvedeno: Neúplné
formuláře 2 1 x x x x x
SUMA 99 106 3 4 4 91 2
48,30% 51,70%
Legenda 5: Muž 45 let ve výrobní hale utrpěl devastující poranění hlavy neslučitelné se životem. Dle
svědků pouze několik desítek vteřin před naším příjezdem přestal chrčet. Interval od kolapsu do
příjezdu ZZS cca 8–10 minut. Přijíždíte na místo jako vedoucí resuscitačního týmu ZZS. BLS-
neprováděna.
Diskuse
V České republice je systém přednemocniční péče založený na přítomnosti lékaře, byť je
v posledních letech většina výjezdů zajišťována posádkami RZP. Při zástavě oběhu je však
vždy vyslána lékařská posádka, zahájit resuscitaci však někdy může posádka RZP jako první
dojíždějící tým. Pozitivním rysem PNP v ČR je rovněž již standardní poskytování instrukcí
operátorem/operátorkou zdravotnického operačního střediska, tzv. telefonická neodkladná
resuscitace (TANR), která významně zvyšuje procento laiků provádějících v okamžiku
příjezdu ZZS základní neodkladnou resuscitaci – nyní se toto číslo pohybuje kolem 75 %.
Hustá síť výjezdových základen, jednotný systém poskytování PNP ošetřený legislativou,
standardizace TANR i víceúrovňová odpověď systému zvyšují i úspěšnost resuscitací, která je
na velmi dobré úrovni i v mezinárodním srovnání [4]. Přesto rozhodování stran zahájení,
nezahájení či ukončení KPR zůstává v některých případech velmi náročné jak medicínsky, tak
i eticky. [9] Zástava oběhu zůstává mezi diagnózami s vysokou mortalitou, přičemž část
pacientů s obnovením oběhu (ROSC – return of spontaneous circulation) v terénu buď zemře
během krátké doby po příjmu v nemocnici nebo zůstává s těžkým neurologickým postižením.
Snížit tuto zátěž jak emocionální (pro příbuzné a blízké, ale i pro ošetřující personál), tak
z hlediska zdrojů ve zdravotnictví (dlouhé blokování lůžek intenzivní péče) přesnější indikací
resuscitací je sice žádoucí, ale obtížně proveditelné. Kritéria zatím postrádají všechny systémy
PNP.
Lékař má samozřejmě vyšší kompetence i stran rozhodování (zahájit, nezahájit, ukončit
probíhající rozšířenou neodkladnou resuscitaci), než jaké mají záchranáři v čistě
paramedických systémech. I v těchto systémech řeší možnost nezahájit KPR paramedikem,
ale pouze na základě protokolu a předem jasně definovaných situací zcela jasných známek
smrti. Ukazuje se, že jistý klíč k neindikovaným resuscitacím mají spíše rodiny terminálně
nemocných pacientů, což otevírá prostor pro větší komunikaci s veřejností prostřednictvím
edukace ve sdělovacích prostředcích a pro práci s konkrétními rodinami prostřednictvím
ošetřujících lékařů zejména praktických. Přivoláním ZZS v okamžiku bezvědomí/bezdeší
k pacientovi s nevyléčitelným onemocněním staví systém PNP často do neřešitelné situace a
pro pacienta samotného může být i traumatizující, protože se mu nedostane indikované
paliativní péče, která by zajistila jeho potřeby lépe než neindikovaná péče resuscitační, kterou
např. nelékařská posádka z forenzních důvodů zahájit musí.
Našeho průzkumu se zúčastnili zdravotníci s praxí v terénu, takže je možné předpokládat, že
respondenti mají zkušenost s těmito situacemi (dotazník neobsahoval dotazy na délku praxe či
počty absolvovaných resuscitací). Většinová shoda v názorech se v našem průzkumu objevila
ve dvou z pěti případů (první a třetí), ať již s probíhající základní resuscitací nebo bez ní.
Zároveň šlo o pacienty, kde se dal předpokládat aktivní život bez významných omezení.
Uváděným důvodem byla naděje na příznivý výsledek resuscitace, což pravděpodobně
odpovídá zkušenostem respondentů. Odpovědi ve třetím případě (senior) dokazují, že věk
není v rozhodování zdravotníků překážkou a že nedochází k věkové diskriminaci v
poskytování péče.
Ve druhém a čtvrtém případě byla sporná kvalita života pacienta již v okamžiku před
zástavou a byly přítomny závažné komorbidity, což se projevilo v rozptylu odpovědí
ANO/NE i důvodů případného zahájení. Větší rozhodovací kompetence lékařů se odrážejí u
druhého případu (dlouhodobě imobilní seniorka s Mb.. Alzheimer), kdy by většina lékařů (65
%) nenavázala na probíhající základní KPR rozšířenou resuscitací. U nelékařů (kategorie
NLZP a jiný pracovník, neuvedené zařazení zde nepočítáno) by 74 % rozšířenou resuscitaci
poskytlo (ve skutečnosti by podle stávající legislativy museli všichni, pokud by byli na místě
jako první). Důvody až na výjimky byly forenzní („mám to nařízeno“, „abych se nedostal/a
do problémů“). U mladšího pacienta s kvadruplegií byly odpovědi ještě méně jednoznačné,
lékaři by zahájili v 58 % a nelékaři v 80 %, avšak pouze 8 respondentů z důvodu naděje na
příznivý výsledek.
U pacienta s těžkým kraniotraumatem by polovina lékařů zahájila rozšířenou KPR, polovina
nikoliv, u nelékařů je tento poměr 58 % ve prospěch zahájených. V uzdravení v této situaci
však věřily jen 3 osoby z celého souboru, nejčastějším důvodem k zahájení bylo zařazení do
transplantačního programu.
Náš průzkum byl pouze orientační, byl omezen na účastníky celostátní konference, nebyla
zjišťována míra zkušeností z reálných situací (nedá se odvodit z věku respondentů, mohla by
korelovat s délkou praxe, avšak toto nebylo zjišťováno) a nebyla definovaná profesní role,
z jejíhož pohledu mají respondenti případy posuzovat („rozhodujete jako lékař, rozhodujete
jako záchranář…“). Přesto se v odpovědích odráží problematika, která není omezena na
zdravotníky, ale mělo by se o ní diskutovat v rámci celé společnosti. Zdravotníci – a zdaleka
nejen v přednemocniční péči – cítí ze strany veřejnosti nejasné zadání a nemají dostatečnou
oporu v legislativě k rozhodnutí „AND – allow natural death“. V případě pochybností se často
kloní spíše k ofenzivnějšímu postupu, který jak sami, tak jejich nadřízení, snáze zdůvodní. [9]
Mnoho profesionálů si však v průběhu resuscitace uvědomuje, že zvolený postup není vůči
pacientovi citlivý a vůči rodině zcela upřímný.
Tento problém neřešíme jen v ČR, jak ukázal interaktivní blok „Ethical dilemmas“,
zorganizovaný na podobném principu (hlasování pomocí mobilní aplikace přímo v průběhu
prezentace) na evropském kongresu přednemocniční péče EMS 2017 v Kodani. Blok byl
rozdělen na dvě části, téma první byla resuscitace, téma druhé části, zda je péče poskytovaná
agresorovi/viníkovi stejná jako péče poskytovaná oběti. V první části měli hlasující z důvodů
velké variability systémů, z nichž pocházeli, odpovídat z pohledu záchranáře –
s předpokladem, že lékaři i v paramedických systémech znají kompetence nelékařů. Situace
zástavy oběhu byly definovány velmi podobně (očekávané úmrtí seniora v domácím
prostředí, malé dítě s jistými známkami smrti, trauma mladého muže neslučitelné se životem a
jeden případ z hlediska ZOS a poskytování TANR), podobné byly i možnosti (naděje na
dobrý výsledek, forenzní, psychologické a etické důvody). Rozptyl odpovědí a uváděné
důvody byly ještě méně jednoznačné než v našem průzkumu.
Náhlá zástava oběhu (NZO), náhlé i „očekávané“ úmrtí je vždy tragická a neočekávaná
událost. Nové technologie a lékařské důkazy mění očekávání laické i odborné veřejnosti v
otázkách ukončení života a očekávání laické veřejnosti a možnosti lékařské vědy se mohou
dostat do konfliktu. Důvodem nesplnitelných očekávání laické veřejnosti může být například
to, že interpretace nových poznatků lékařské vědy sdělovacími prostředky je často nepřesná,
etické aspekty ustupují do pozadí nebo jsou podceňovány (např. zachování důstojnosti
člověka, existence smrti jako důležité součásti života). Klesá víra veřejnosti v názor autorit
včetně lékařů, ale roste víra k informacím dostupným na internetu. Neuvážený tlak laické
veřejnosti na zahájení předpokládané „marné“ resuscitace u pacientů, kde neexistuje naděje
na plné uzdravení vzhledem k závažným postižením či onemocněním může vést k tomu, že
výsledkem resuscitace není zdravý člověk, ale „oběť pokroku medicíny“ a její blízcí jsou
jejími rukojmími.
Závěr
Cílem urgentní a intenzivní péče by mělo být zachování života a zdraví pacienta – to znamená
odstranění příčiny, jež způsobuje zhoršení zdravotního stavu a poskytování postupů orgánové
podpory či náhrady u nemocných se zvratným (nebo předpokládaným zvratným) orgánovým
selháním tj. snaha „udržovat život, nikoli prodlužovat umírání“. [3] Tyto cíle je nutné
objasňovat jak zdravotníkům, tak laické veřejnosti. Obava z reakce okolí pacienta by neměla
být důvodem zahájených, avšak neindikovaných resuscitací u pacientů trpících velmi
závažnými typy chronických či nevyléčitelných onemocnění. Otázkám indikací,
kontraindikací a limitů resuscitace je potřeba se věnovat nejen v pre- i postgraduální výuce
zdravotníků, ale měla by se zahájit celospolečenská diskuze o těchto tématech dosud často
tabuizovaných. Velkou roli, jak je již zmíněno výše, má i dlouhodobá pravdivá komunikace
s rodinami terminálně nemocných pacientů se stanovením léčebného plánu paliativní péče
v případě propouštění z péče zdravotnického zařízení a zápis tohoto plánu do zdravotnické
dokumentace, aby byl přístupný v případě zhoršení zdravotního stavu. A v neposlední řadě by
s tímto plánem měla být srozuměna i rodina a pečovatelé o pacienta.
Literatura
1. Baskett, P, Steen, PA, Bossaert, LL: The ethics of resuscitation and end-of-life
decisions. Resuscitation, 2005, 67S1, S 171-S180.
2. Bossaret LL, Perkins GD, Askitopoulou H, Raffay VI, Greif R, Haywood KL,
Mentzelopoulos SD, Nolan JP, de Voorde P, Xanthos TT: ERC Guidelines for
Resuscitation, Sction11. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions.
Resuscitation 95 (2015) 302-311.
3. Černý V., Cvachovec K., Pařízková R. et al.: Konsensuální stanovisko k poskytování
paliativní péče u nemocných s nezvratným orgánovým selháním.
https://www.urgmed.cz/postupy/cizi/2009_paliativni.pdf
4. Gräsner J.T., Lefering R., Koster R. et al: EuReCa ONE – 27 nations ONE Europe, One
Registry. Resuscitation 105 (2016): 188-195.
5. Knor J., Truhlář A., Franěk O.: Neodkladná resuscitace – doporučený postup
Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP, z.s.
https://www.urgmed.cz/postupy/2017_nr.pdf
6. Kozák, V.: Paliativní péče a její možné dopady do trestního práva.
http://www.lawportal.cz/paliativni-pece-a-jeji-mozne-dopady-do-trestniho-prava/
7. Ptáček R., Bartůněk P. (Ed.): Etika a komunikace v medicíně. Šeblová J.: Komunikace a
etika v urgentní medicíně (s. 209-220). Praha 2011, Grada Publishing a.s. ISBN 978-80-
247-3976-2.
8. Ptáček R., Bartůněk P. et al: Etické problémy medicíny na prahu 21. století. Šeblová J.:
Etické problémy v urgentní medicíně (s. 293-300). Praha, 2014, Grada Publishing a.s.,
ISBN978-80-247-5471-0.
9. Šeblová J., Šeblová D.: Postoje poskytovatelů ke kardiopulmonální resuscitaci. Urgent
Med 2013; 16 (1): 33-37. ISSN 1212-1924.
10. Šeblová J., Knor J. a kol.: Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha, 2013, Grada
Publishing a.s. ISBN 978-80-247-4434-6.
11. Štětina, J.: Etické aspekty neodkladné resuscitace. Urgentní medicína, 2, 2001, 2: 20 –
22.
12. Zákon č. 89/2012 Sb. Občanský zákoník. https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-89
13. Zákon 372/2011 Sb. ve znění zák. 147/2016 O zdravotních službách.
https://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/zakon-c147/2016-sb-kterym-se-meni-
zakon-c372/2011-sb-o-zdravotnich-sluzb_11977_11.html
MUDr. Milana Poorná, Ph.D.
ZZS hl. m. Prahy
Korunní 98
101 00 Praha 10
e-mail: MilanaP@seznam.cz
Příspěvek došel do redakce 30. prosince 2016, po recenzním řízení přijat k tisku 5. září 2017