Suicidální problematika v praxi urgentní medicíny
Jana Šeblová1,2,
Taťána Suchánková-Kočí3
, Světlana Kroftová3
1
Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, p.o.
2
Oblastní nemocnice Kladno – Urgentní příjem
3
Oblastní nemocnice Kladno – Psychiatrická ambulance
Abstrakt
Příspěvek shrnuje problematiku suicidií a suicidálních pokusů v urgentní medicíně.
Sebevraždy nejsou sice početně frekventované, avšak kvůli nedostupnosti psychiatrické péče
v nepřetržitém provozu jsou s nimi pracovníci zdravotnických záchranných služeb (ZZS) a na
urgentních příjmech relativně často konfrontováni. V textu jsou prezentovány pomůcky pro
hodnocení rizika sebevraždy a základní principy terapeutických opatření. Autorky se zmiňují i
o sebevraždách dětí, mladistvých, seniorů a vyloučených sociálních skupin.
Klíčová slova: sebevražda – sebepoškození – urgentní medicína – hodnocení rizika
suicidality
Abstract
Suicides and suicidal attempts in clinical practice of emergency medicine
The paper presents the problems of suicides and suicidal behaviour in emergency medicine.
Suicides are not so frequent but due to unavailability of 24/7/365 psychiatric care, emergency
health care professionals both in prehospitltal care (emergency medical services, EMS) and at
emergency departments face these patients quite often. Some of the scales and inventories for
suicide risk assessment are presented in the text and basic principles of management of
suicidal patients are also desribed. Suicides and suicidal attempts of children, adolescents,
senior patiens and excluded social groups are also mentioned.
Key words: suicidum – self-harm – emergency medicine – suicide risk assessment
Úvod
V urgentní medicíně, a to celosvětově, vzrůstá v posledních letech počet tzv. psychosociálních
urgencí. Název se užívá pro všechny stavy, které nesouvisejí se somatickou nemocí či
poraněním, ale mají původ v psychice či v sociální oblasti. Psychická onemocnění zpravidla
neohrožují pacienta na životě, významně však limitují kvalitu života nejen samotného
pacienta, ale často i jeho rodiny či okolí. Sebevraždy jsou z hlediska rizika ohrožení života
v této skupině výjimkou.
Lékaři urgentní medicíny a zdravotničtí záchranáři se někdy v těchto situacích obtížně
orientují, neboť jejich původní profesní zaměření a výcvik byly orientovány na zvládání
kritických stavů, a nikoli na širokou oblast, která náleží spíše psychologům a psychiatrům.
V prvním kontaktu není potřeba stanovit definitivní diagnózu, ale určit míru rizika
sebevražedného chování v konkrétní situaci, neboť psychiatrické konziliární služby jsou
velmi obtížně dostupné jak v denních, tak zejména v nočních hodinách. Pacienta je často třeba
transportovat k vyšetření do vzdálené psychiatrické nemocnice, a tak se klíčovým
rozhodnutím stává otázka, zda je možný transport k odbornému psychiatrickému vyšetření bez
souhlasu pacienta, nebo zda konkrétní situace tato kritéria nesplňuje. Na jedné straně pouhá
diagnóza psychiatrického onemocnění v anamnéze nezakládá automaticky důvod k transportu
proti vůli pacienta, na druhé straně je třeba zodpovědně vyhodnotit riziko ohrožení samotného
pacienta. V případě nadhodnocení rizika zdravotník poškodí pacienta zásahem do jeho
osobnostních práv, naopak při podhodnocení stavu může ohrozit život či zdraví pacienta.
Situaci komplikuje i fakt, že sebevražedné pokusy jsou často spojené s požitím alkoholu či
přímo s chronickým abúzem a závislostí, čímž znesnadňují překlad do specializované péče –
psychiatrické nemocnice až na výjimky odmítají přijmout pacienty pod vlivem jakékoliv
návykové látky.
Sebevraždy a sebevražedné pokusy
Sebevraždy jsou jednou z vedoucích příčin mortality ve věkové skupině mezi 15 a 45 lety (po
dopravních nehodách). První vrchol suicidality je ve věku pozdní adolescence a na počátku
třetí dekády, druhý vrchol je ve věku nad 65 let, kdy se někdy jedná o tzv. bilanční
sebevraždy. Z onemocnění se suicidia nejčastěji pojí s depresí, ale může jít i o náhlé zkratové
chování se sníženou kontrolou impulzů při panické atace, závislosti, schizofrenii nebo při
poruchách osobnosti. U pacienta se nejprve mohou objevovat suicidální myšlenky bez
konkrétního obrazu, později přecházejí do suicidálních tendencí a posléze úvah. V této fázi již
dochází k promýšlení vhodného postupu. Pokud dojde k rozhodnutí o realizaci sebevraždy,
může se pacient navenek zklidnit, neboť o svých psychických obtížích přestává mluvit.
Presuicidální syndrom zahrnuje psychické napětí, poruchy spánku, nechutenství, ztrátu
komunikace a izolaci od blízkých osob, hovory o smrti a sebevražedné myšlenky. Pacienti si
často uspořádají své majetkové a jiné administrativní záležitosti. V této fázi je během ošetření
velmi těžké odhadnout riziko provedení sebevraždy, v každém případě by měl pacienta
vyšetřit psychiatr. Nedobrovolná hospitalizace je nutná v případech, kdy je vysoká
pravděpodobnost realizace nebo opakování dříve neúspěšného sebevražedného chování.
Pomůcky pro hodnocení rizika suicida
Hodnocení rizika suicidality je v podmínkách urgentní medicíny poměrně obtížné. Škály
používané v psychiatrické praxi mají omezenou použitelnost, ať už kvůli délce vyšetření,
nutnosti psychiatrické erudice nebo pro jejich komplikované vyhodnocení. Některé dotazníky
jsou vhodné spíše pro výzkumné účely. Posouzení rizika je proces odhadu pravděpodobnosti,
zda se určitá osoba pokusí či nepokusí o sebevraždu. Tento klinický odhad má právní dopady
s rozhodnutím o omezení občanských práv. Odhad klinicky málo frekventovaného jevu
(sebevraždy) na základě klinického úsudku a porovnání dosažitelných vědeckých důkazů je
extrémně obtížný. Hodnocení rizika by též mělo rozlišit akutní riziko (v důsledku nedávných
změn v pacientově životě či v jeho duševním stavu) a chronické riziko (závisí na duševním
onemocnění a sociálních a demografických faktorech).
Lékař by se neměl obávat se na sebevražedné úvahy a plány dotázat přímo, nijak to nezvyšuje
riziko, naopak se někdy pacientům uleví, neboť mohou o problému, kterým se v duchu
zabývají, s někým hovořit. Též je nutné zjistit osobností predispozice a situační stresory
(ztráta práce, ztráta blízké osoby, pocit bezvýchodnosti, povahu sebevražedných ideací,
předchozí sebevražedné pokusy, impulsivita a tendence ke ztrátě kontroly), ale i protektivní
faktory.
Dále uvádíme přehled a charakteristiky jednotlivých typů dotazníků.
Scale for Suicide Ideation a Modified Scale for Suicide Ideation (SSI/MSSI)
Škála je používaná od roku 1979 a jejími autory jsou A. T. Beck, M. Kovacs a A. Weissman;
kvantifikuje intenzitu sebevražedných myšlenek. Používá techniku semistrukturovaného
rozhovoru a zahrnuje 19 položek, každá z nich se skóruje od 0 do 2. Položky spadají do jedné
ze tří kategorií: aktivní a pasivní suicidální myšlenky a přípravy.
Modifikovaná škála byla vyvinuta Millerem (et al.), je v ní použito 13 položek SSI a 5
nových, modifikace zvýšila reliabilitu i validitu.
SuicideIntent Scale (SIS)
Škála zahrnuje 15 otázek, z nichž každá se oboduje od 0 do 2, a posuzuje závažnost
suicidálních pokusů, má vysokou relaiabilitu i validitu, opakované pokusy se dostávají do
úrovně vyššího rizika.
The Suicidal Affect BehaviorCognition Scale (SABCS)
Pomůcka zahrnuje 6 položek, používá se jako screening pro klinické účely nebo pro výzkum a
byla vyvinuta pro posouzení aktuálně hrozícího rizika. Ukázalo se, že tato jednoduchá škála je
lepším prediktorem jak budoucího sebevražedného jednání, tak celkové suicidality.
Respondenty zařadí do skupin nízkého, mírného a vysokého rizika.
Suicidal Behaviours Questionnaire (SBQ- revised)
Původní dotazník z roku 1981 (autor Linnehan) byl v roce 1988 zredukován na 4 krátké
otázky, krátká verze může být vyplněna během 5 minut a stejně jako původní používá
Likertovu škálu hodnocení každé položky. Používá se pro svoji jednoduchost často a dobře
koreluje s některými jinými pomůckami, například se škálou SIS. Vzhledem ke stručnosti
však neposkytuje detailnější informace.
Life Orientation Inventory (LOI)
Je to opět dotazník, který vyplňuje sám pacient a má buď 30 nebo 110 položek ve čtyřbodové
Likertově škále. Zahrnuje vlastní hodnocení zranitelnosti, zoufalství, převažující efektivity,
pocitu odcizení a posouzení tendencí k sebevražednosti. Tento dotazník dokáže rozlišit osoby
se zachovanou kontrolou, depresivní jedince, jedince s možným nebo vysokým rizikem
sebevraždy, nicméně není vhodný pro použití u pacientů, u nichž je aktuální ztráta náhledu a
jejichž deprese či stres negativně ovlivňují paměť a výbavnost.
Reasons for Living Inventory (RFL)
Je z roku 1983 (Linahan et al.) a je založen na teoretickém předpokladu, že některé faktory
posilují sebevražedné myšlenky. Obsahuje 48 položek se šestibodovou Likertovou škálou.
Zahrnuje informace o coping strategiích, odpovědnosti k rodině, obavám ze sebevraždy, ze
sociálního vyloučení a o morálních aspektech jedince. Hodí se spíše k výzkumným než
klinickým účelům.
Nurses Global Assessment of Suicide Risk (NGASR)
Cutcliffe a Barker vytvořili v roce 2004 hodnotící škálu pro sestry. Škála je založená na 15
položkách s různým počtem přidělených bodů podle závažnosti hodnoceného faktoru,
maximální počet bodů je 25. Výsledkem je stratifikace rizika pro konkrétního pacienta (do 5
bodů nízké riziko, 6–8 střední, 9–11vyšší a nad 12 velmi vysoké). Jednotlivé oblasti jsou
demografické a osobnostní (věk, pohlaví, etnikum a kultura, stav, sexuální orientace, nálada
v době vyšetření), další se týkají plánování sebevraždy (plány, motivace) nebo naopak
důvodů, proč žít, a hodnotí se i přítomnost závažných psychiatrických onemocnění.
Sad Persons Scale (SPS)
Pro potřeby prvního kontaktu a pro použití lékařem s jinou než psychiatrickou specializací se
jako vhodná jeví škála SPS (tab. 1.). SPS je jednoduchý skórovací systém založený na
bodovém hodnocení relativně snadno zjistitelných položek, zčásti i u nespolupracujícího
pacienta (věk, pohlaví, anamnestická data zaměřená jak na psychiatrickou, tak somatickou
morbiditu, abúzus návykových látek a problematika závislostí, systém sociální podpory). Je
použitelný i bez psychiatrické specializace a může být pomocným vodítkem pro rozhodování
v podmínkách urgentní medicíny; autorky vidí využitelnost tohoto skórovacího systému spíše
v podmínkách urgentního příjmu než v terénu. Vždy si však musíme být vědomi, že je to
pouze pomůcka k rozhodování a že v případě pochybností nemůže nahradit psychiatrické
vyšetření.
Tab. 1.: SAD PERSONS SCALE pro orientační hodnocení rizika suicidality. Za každý
přítomný rizikový faktor se přičte jeden bod, při nepřítomnosti 0. Rozmezí 0–2 body: bez
nutnosti odborné psychiatrické léčby, 3–4 body: vhodná ambulantní léčba, při součtu 5–6
bodů je doporučeno zvážit hospitalizaci a u 7–10 bodů je hospitalizace, popřípadě i
nedobrovolná, doporučená, neboť hrozí vysoké riziko sebevraždy
legenda akronymu v AJ riziková skupina body (1 = ano, 0 = ne)
S SEX muž
A AGE pod 20 a nad 45 let
D DEPRESSION přidružená deprese
P PREVIOUS ATTEMPT předchozí pokus
E EXCESSIVE DRUG USE abúzus drog nebo alkoholu
R RATIONAL LOSS ztráta racionálního myšlení
S SEPARATED bez partnera, po rozvodu apod.
O ORGANISED PLAN organizovaný plán
N NO SUPPORT chybí sociální opora
S SICKNESS somatické onemocnění (závažné)
součet bodů
Vyšetření pacienta po pokusu o suicidum a zásady terapeutického přístupu
V první řadě je potřeba zajistit bezpečnost pro zdravotníky, pro pacienta i pro jeho okolí.
V přednemocniční fázi spolupracuje ZZS často s Policií ČR, někdy i s Hasičským
záchranným sborem (zajištění přístupu do bytu, zabezpečení místa, pomoc při transportu
apod.). V nemocnici by též měly být dopředu stanovené postupy při příjmu neklidných či
agresivních pacientů, dostupnost pracovníků bezpečnostní služby a možnost přivolání policie
nouzovým tlačítkem.
Při ošetřování pacienta postupujeme tak jako i v jiných situacích podle priorit a podle stavu
ohrožení základních životních funkcí. Musíme pečlivě a opakovaně hodnotit všechny
monitorované parametry pro možnou dynamiku stavu (otravy, úrazy). Pokud je v popředí
klinických symptomů somatická symptomatologie, léčíme v první řadě tuto a předání na
cílové oddělení je určeno charakterem příznaků a jejich závažností.
U stabilních pacientů bez alterace vitálních funkcí zajistíme transport k dalšímu vyšetření,
častou destinací jsou urgentní příjmy. Z hlediska pacienta i personálu nejsou sice ideálním
typem oddělení, ale vzhledem k nepřetržitému provozu a k možnosti provést i veškerá
paraklinická vyšetření jsou sem pacienti předáváni. Negativa tohoto řešení jsou jak pro
zdravotnický personál (nedostatečná psychiatrická erudice, nedostatek času, paralelní péče o
více pacientů, otázka bezpečnosti), tak pro pacienty (dlouhé čekání, nevhodné prostory,
odbíhání od rozhovoru kvůli příjmu dalších pacientů, často – zejména v menších nemocnicích
– nedostupnost psychiatrického konziliáře). Ze všech uvedených důvodů by měla být snaha co
nejdříve předat pacienta k vyšetření specialistovi, což je však často komplikováno aktuálním
vlivem alkoholu, případně léků.
Při rozhovoru s pacientem jsou potřebné základní znalosti o komunikaci, o technikách
deeskalace hrozící agrese, dále dovednosti, jak navázat kontakt s pacientem, který je stažený
do sebe. V ideálním případě by měl být v nepřetržitém provozu dostupný psychiatrický
konziliář nebo psychiatrická sestra, případně zdravotnický personál s výcvikem v krizové
intervenci.
Při vyšetření pacienta je potřebné zmapovat rizikové i protektivní faktory a výskyt
psychiatrických příznaků, vyptat se na sebevražedné myšlenky a plány, pokusit se odhadnout
riziko, monitorovat psychický stav pacienta, stanovit terapeutický postup a předat do
adekvátní péče. Dlouhodobé sledování pacientů po závažném sebevražedném (nedokonaném)
pokusu ukázalo, že 89–94 % pacientů po 25 letech buď žilo, nebo zemřeli přirozenou smrtí.
Tyto výzkumu dokazují, že sebevražda se obvykle odehrává v okamžiku akutní psychické
krize, a pokud se podaří pacienta touto krizí provést, je značná naděje, že suicidum
nezopakuje.
Farmakoterapie je pouze podpůrná a může být v podmínkách urgentního příjmu zaměřená
spíše na úzkost, rozhodnutí o nasazení antidepresiv je i s ohledem na nástup jejich účinku až
na psychiatrovi. Podmínkou tlumení úzkosti a neklidu je negativní dechová zkouška na
alkohol a negativní screening na výskyt ostatních návykových látek.
Sebevraždy dětí a dopívajících
Situace, kdy se jedná o sebevražedný pokus dítěte či dospívajícího, jsou náročné na správné
ošetření jak po stránce zvládnutí ohrožení vitálních funkcí, tak i managementem celého
případu včetně vyhodnocení správného postupu po právní stránce. Hospitalizace dítěte je
nezbytná i při nižší závažnosti poranění nebo otravy, je možné o ní rozhodnout i bez souhlasu
rodičů nebo zákonných zástupců dítěte, případně ve spolupráci s Orgánem sociálně-právní
ochrany dětí (OSPOD). Při podezření na týrání, zneužívání nebo zanedbávání dítěte je nutné
vše ohlásit i policii, tento trestný čin podléhá oznamovací povinnosti a zároveň je u těchto
závažných trestných činů výjimka z povinné mlčenlivosti.
Sebevraždy dětí nejsou v mladším školním věku časté, před dosažením desátého roku věku se
pokusy o suicidum vyskytují výjimečně (zhruba do tohoto věku dítě nechápe skutečný
význam smrti) a nejsou časté ani do věku 15 let. Jejich počet se zvyšuje až s dospíváním a
v adolescenci představují sebevraždy druhou nejčastější příčinu smrti. Nejčastějším motivem
bývají vztahové problémy (v rodině nebo partnerské krize) a problémy ve škole.
Při odebírání anamnézy se podobně jako u dospělých pacientů zaměřujeme i na rizikové a
protektivní faktory. Oboje jsou u dítěte, v rodině a v okolí dítěte. K protektivním patří
zdatnost a zdraví dítěte, dobrá inteligence, harmonická rodina, přiměřená výchova a podpora
dítěte ze strany dospělých rodinných příslušníků. V širším okolí hrají roli dobrá škola, kvalitní
mimoškolní aktivity a také možnost obrátit se na specializované instituce pro dítě v krizi
(linky důvěr, krizová centra apod.). Mezi rizikové faktory se řadí poruchy nálady, zneužívání
návykových látek, traumatizující prožitky, nefunkční rodinné vztahy (rozvod, násilí,
psychiatrické onemocnění rodičů včetně alkoholismu, týrání a zneužívání dítěte, časté
stěhování), problematická školní adaptace, disociální party, ale i pozitivní prezentace
sebevražedného chování v médiích.
Mezi alarmující příznaky možného suicidálního jednání u dospívajících patří (podle
Špatenková, 2011):
- náhlá změna v chování;
- osamělost a stažení se do sebe;
- váhové výkyvy (nahoru i dolů);
- problémy se spánkem (nespavost i nadměrná spavost);
- psychomotorická agitovanost nebo zpomalení;
- únava, úbytek energie, ztráta koncentrace;
- pocity vlastní bezcennosti a nadměrné pocity viny;
- myšlenky na sebevraždu a zaobírání se smrtí;
- promiskuita s rizikem nákazy sexuálně přenosnými chorobami nebo neplánované
gravidity.
I pro dospívající se používají některé škály hodnotící riziko (Kutcher Adolescent Depression
Scale, KADS; Montgomery Asberg Depression Rating Scale, MADRS), ale ještě více zde
platí, že by je měl vyhodnocovat psychiatr, ideálně s praxí s dětmi a dospívajícími.
Sebepoškozování je fenoménem, který se mezi dospívajícími poměrně rychle šíří, jde o
pohrávání si s bolestí a je spojeno s pohledem na krev. Sebepoškozování je propojené s
identitou jedince a jejím hledáním. Mezi dětmi je moderní sledovat temné horory nebo číst
romány s tématikou science fiction nebo podsvětí, děti si abstraktně zahrávají s významem
života a smrti. Sebepoškozování je extrémně nebezpečný fenomén, který někdy začíná
z pouhé nudy nebo nápodobou vrstevnického vzoru. Často se v pedopsychiatrické praxi
vyskytuje ve spojení s jinými duševními poruchami nebo poruchami chování. Děti
sebepoškozováním tlumí zklamání, smutek, nebo nervozitu a negativně si pak ovlivňují vztah
k vlastnímu tělu.
Některé další rizikové skupiny
V evropských zemích je poměrně značná variabilita sebevražednosti, nejvyšší míru vykazují
státy severní a východní Evropy. Výzkum německých a dánských autorů (Spallek J. et al.)
v systematickém přehledu analyzovali 24 studií publikovaných mezi lety 1990 a 2011, které
porovnávaly míru sebevražednosti mezi imigranty a místní populací. Autoři nenalezli vzorec,
který by bylo možné ve vztahu k emigraci generalizovat, některé skupiny dokonce
vykazovaly nižší míru suicidií. Lidé z východní Evropy, kteří žili v Německu, Nizozemí,
Dánsku a Švédsku měli vyšší sebevražednost oproti místní populaci, naopak ti, co se
přestěhovali z jižních zemí a Turecka na sever, měli sebevražd méně, s výjimkou mladých žen
z Turecka, Afriky a jižní Asie. Autoři dospěli k závěru, že při migraci de facto dochází
k importu míry sebevražednosti do cílových zemí, přičemž po delší době pobytu se tato míra
přibližuje místní populaci.
Podobné výsledky publikovali i Ratkowska a De Leo, kteří se zaměřili na širší analýzu vztahů
mezi sebevražedností a migrací. Globalizace s velkým pohybem osob může riziko zvyšovat, a
je nutné vzít v úvahu i důvody k odchodu do jiné země, které samy o sobě mohou být
stresorem (jazyková a kulturní bariéra, sociální vyloučení, ohrožení v rodné zemi, odloučení
od rodiny, posttraumatická stresová porucha, přechod z „kolektivistické“ do
„individualistické“ společnosti apod.). I tito autoři však dospívají k závěru, že míra
sebevražednosti do jisté míry kopíruje suicidalitu v zemi původu. Věnují se i zvýšenému
riziku druhé generace přistěhovalců, tedy dětí původních imigrantů, kdy v první generaci se
naopak mohly projevit některé protektivní faktory migrace.
Další rizikovou skupinou jsou bezdomovci, u nichž je i vyšší výskyt psychiatrické morbidity a
také abúzu návykových látek a u nichž je vysoká míra výskytu sebevražedných pokusů; jedna
za studií uvádí, že až 28 % mužů-bezdomovců a 57 % žen se někdy během života pokusilo o
sebevraždu.
Nejednoznačné jsou studie, které zkoumají tento jev u seniorů a pacientů s kognitivními
poruchami. I když je poměrně vysoký výskyt depresivní symptomatologie, ukazuje se, že
používané dotazníky nejsou pro tuto populaci vhodné a problematice bude muset být (i
vzhledem k demografickým trendům) věnována pozornost.
Závěr
V současných podmínkách je akutní psychiatrická péče obtížně dostupná a pacienti i jejich
rodiny se často obracejí na systém urgentní péče. Zdravotníci ZZS i urgentních příjmů by se
měli alespoň základním způsobem orientovat v problematice přístupu k pacientovi v krizi a
s psychickými problémy. V praxi by to vyžadovalo rozšíření vzdělávání i o oblast
komunikace, zásad krizové intervence a související legislativy. Managementy zdravotnických
zařízení by měly zajistit na urgentních příjmech prostorové úpravy i rozšíření počtu personálu,
aby byla zajištěna bezpečnost personálu i všech pacientů, a pro pacienty v duševní krizi
zajistit alespoň minimální podmínky pobytu do doby, než je bude možné předat do
specializované psychiatrické péče.
Literatura
1. ALPHS L., BRASHEAR H.R., CHAPPELL P. et al.: Consideration for the assessment
of suicidal ideation and behavior in older adults with cognitive decline and dementia.
Alzheimer and Dementia: Translational Research and Clinical Interventions 2 (2016):
48-59.
2. BEER DM, PEREIRA SM, PATON C. Intenzivní péče v psychiatrii. Praha: Grada
Publishing, 2005.
3. COLWELL C, MURPHY P, BRYAN T, NELSON S. Psychological Disorders –
a General Overview. Emerg. Med. Serv. 2004; 33 (11): 74–83.
4. Duševní poruchy a poruchy chování – popisy klinických příznaků a diagnostická
vodítka. WHO Geneva 1992, česky Psychiatrické centrum Praha, 1992.
5. EYNAN R., LANGLEY J., TOLOMICZENKO G. et al.: The association between
homelessness and suicidal ideation and behaviors: results of a cross-sectional survey.
Suicide Life Threat Behav, 2002 Winter;32(4):418-427.
6. FRANZ J. Tentamen suicidii v PNP. Urgent. Med. 2004; 7 (4): 20–23.
7. GLICK RL, BERLIN JS, FISHKIND AB, et al. Emergency psychiatry: principles and
practice. USA: Lippincott WilLiams and Wilkins, 2008.
8. HARRIS K. M., SYU J.J., LELLO O.D. et al.: The ABC´s of Suicide Risk Assessment:
Applying a Tripartite Approach to Individual Evaluations. PLoS ONE 2015, 10 (6),
e0127442.
9. CHAPPELL P., DUBRAVA S., STEWART M. et al.: Suicidal ideation and behavior
assessment in dementia studies: An Internet Survey. Alzheimer and Dementia:
Translational Research and Clinical Interventions 2 (2016): 60-68.
10. RATKOWSKA K. A., DE LEO D.: Suicide in Immigrants: An Overview. Open Journal
of Medical Psychology, 2013 (2): 124-133.
11. RIBA MB., RAVINDRANATH D., WINDER GS.: Clinical Manual of Emergency
Psychiatry, 2nd
edition. USA: American Psychiatric Association Publishing, 2016.
12. SPALLEK J., REESKE A., NORREDAM M. et al.: Suicide among immigrants in
Europe – a systematic literature review. European Journal of Public Health, 25 (1): 63-
71.
13. SVANBORG P., ÅSBERG M.. A comparison between the Beck Depression Inventory
(BDI) and the self-rating version of the Montgomery Åsberg Depression Rating Scale
(MADRS). Journal of Affective Disorders, 64, 2001; 203-216.
14. TATE P. Komunikace pro lékaře. 5., upravené vyd. Praha: Grada Publishing, 2004.
15. TINTINALLI JE. Emergency Medicine – A comprehensive Study Guide. 7th
ed. USA:
McGraw-Hill Companies, Inc., 2011.
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.
ZZS Středočeského kraje, p.o.
Vančurova 1544
272 01 Kladno
E-mail: seblova.jana@gmail.com
Příspěvek došel do redakce 30. dubna 2018, po recenzním řízení přijat k tisku 14. května
2018.