33
c
a,    g "C
S' f í
ja  ~ u
h   c ?
p_ I S í □ □□□
I
í:
n i-
D
i i i i
l
i 1 ! □ □ í I f
TERAPI
e
i
(0
>5
i?
E
-s
DIAGNÓZA
JMÉNO	
PŘÍJMENÍ	
RODNÉ ČÍSLO	
DATUM NAROZENÍ	
BYDLIŠTĚ	
	
U CIZINCE: STAT	
ZDRAV POJIŠŤOVNA	
POHLAVÍ	MUŽ ŽENA
TEL. KONTAKT NA NEJBUŽŠÍHO PŘÍBUZNÉHO	
	
PŘESNÝ POPIS MÍSTA NÁLEZU:	
	
	
	
NÁKRES:	
^AS:	GCS:	TK:	DAn in.:	PJtain.:	sat.: ^
					
Léč. opatřeni:					
ČAS:	GCS:	TK:	□An in.:	Pita in.:	sat: %
					
Léč. opatření:
ČAS:	GCS:	TK	Dfrnin.:	Ptoiin.:	sat: %
					
Léč. opatření:
ČAS:	GCS:	TK:	DAn in.:	PJtain.:
				
Léč. opatření: