Visačka pro HPZ – karta pro lékařské třídění a identifikaci při hromadném
postižení zdraví
Manuál použití jednotné visačky pro HPZ na území ČR
MUDr. Pavel Urbánek, Ph.D., sekce MEKA, OS UM a MK, ČLS JEP
Úvod
Jednotná visačka pro HPZ na území celé republiky je důležitým předpokladem
jednotného postupu pracovníků zdravotnické záchranné služby (ZZS) při řešení mimořádných
událostí (MU) s hromadným postižením zdraví (HPZ). Zajistí bezproblémovou
interoperabilitu záchranných týmů různých krajů při společném zásahu.
Lékařské třídění je základem postupu řešení HPZ, kdy je nepoměr mezi postiženými a
zasahujícími týmy ZZS. Pacienti při HPZ musí být lékařsky roztříděni vždy a co nejdříve.
Tam kde je to možné, provádíme lékařské třídění přímo na ploše zásahu. Tam kde to možné
není (nebezpečí, nepřístupnost, rozsah), určí pořadí odsunu z plochy zásahu hasičský
záchranný sbor (HZS) metodou START a lékařské přetřídění provádíme ihned na vstupu na
obvaziště (shromaždiště raněných).
Lékařské třídění musí stanovit priority ošetřování, priority odsunu a jejich vzájemnou
kombinaci. Jedině včasně provedené lékařské roztřídění zajistí včasnou přednemocniční péči
pacientům vyžadujícím život zachraňující úkony přímo v terénu a včasnou nemocniční péči
(přednostní transport) pacientům, kterým v přednemocniční fázi pomoci nelze.
Podrobný doporučený postup řešení HPZ bude vytvořen sekcí Medicíny katastrof
v návaznosti na přijetí jednotné visačky pro HPZ, není však předmětem tohoto manuálu, který
bude nadále rozebírat pouze postup při použití visačky.
Postup při použití Visačky pro HPZ
Přeměna lékaře UM na lékaře MK musí proběhnout ve zlomku vteřiny a právě
standardní, neměnný doporučený postup, na jehož počátku je třídění, mu k tomu může
dopomoci – „chytím se visaček a třídím - nepochybím“.
Posádky pracují jako celek, rozdělení na jednotlivce je možné jen na přímý pokyn
vedoucího lékaře.
Postup týmu RLP při třídění (1 - 2 minuty á 1 pacient) – záchranář s visačkami pro HPZ
(třídícími kartami) a setem pro HPZ (v každém vozidle ZZS – 25 ks visaček, lihový fix a
tvrdá psací podložka) postupuje při vyplňování odshora dolů na přední, poté na zadní části
visačky a žádá od vyšetřujícího lékaře ke každému bodu jasnou odpověď, výsledek zatrhne či
zapíše. Vyplněnou visačku zavěsí pacientovi nejlépe kolem krku (klobouková guma), umístí
ji tak, aby byla viditelná i z větší vzdálenosti. Druhý záchranář vybavený pouze základními
pomůckami (umělohmotné cévní svorky, škrtidla apod.) provádí provizorní stavění život
ohrožujícího zevního krvácení a ukládá do stabilizované polohy pacienty s poruchou vědomí.
Visačka :
1. Přední strana – číslo visačky všech dílů: předtištěný jednotným číselný kód - kraj viz
písmeno „SPZ“ a číselná řada, (samostatná série pro nácvik, např. „X“ - pro všechny kraje
stejné).
2. Přední strana, oddíl „Diagnosa“ : lékař postupně vyšetří vědomí (GCS), dýchání
(frekvence /min), oběh (hmatný pulz na radiální tepně značí alespoň 90 torr systoly –
frekvence/min) pacienta a hlásí jednoznačný závěr záchranáři, který zatrhne křížkem
jednu z možností a zapíše hodnotu, do řádků označených Dg.: zapíše slovně a stručně
pracovní diagnózy (hlava, břicho, pánev, páteř, končetiny apod.), označí stav zornic a
lokalizaci závažných poranění poznačí s pomocí značek jednotlivých typů poranění (viz
níže) v nákresu panáčka :
// zlomenina,
X otevřené poranění,
O zavřené poranění,
krvácení,
popálenou plochu šrafovat.
3. Přední strana, oddíl „Třídění“ : umožňuje zaznamenat výsledek prvotního třídění a
následného přetřídění při delším pobytu na obvazišti (shromaždišti raněných), je třeba
poznamenat čas třídění (čas přetřídění) a jméno třídícího lékaře (tiskacím písmem).
Třídící skupiny označující priority terapie či odsunu a jejich kombinaci – základní
varianta - HPZ s převahou mechanického postižení :
a. I. - Přednostní terapie
(okamžité zajištění životních funkcí, hrozících selháním [nikoli KPR]; jednoduchý,
život zachraňující výkon – zajištění průchodnosti dýchacích cest, dostatečné ventilace,
drenáž hrudníku, pokročilé stavění krvácení), např. při
i. těžkém zevním krvácení,
ii. poruchách dechu způsobených úrazem, polohou,
iii. přetlakovém pneumotoraxu atp.
iv. závažná kraniocerebrální poranění s poruchou vědomí,
b. II.a - Přednostní transport
(k časnému ošetření, po event. jednoduchém výkonu), např.
i. úraz břicha a hrudníku, susp. vnitřní krvácení,
ii. poranění velkých cév,
iii. poranění páteře s neurologickým deficitem,
iv. otevřené zlomeniny kostí a otevřená poranění kloubů apod.
c. II.b - Transport k odložitelnému ošetření
(po předchozí skupině, po event. jednoduchém výkonu), např.
i. poranění oka,
ii. rozsáhlejší poranění měkkých tkání,
iii. popáleniny 15 – 30 % (u dospělých),
iv. zavřené zlomeniny kostí a poranění kloubů atp.
d. III. - Lehce ranění
(čekají, dokud nejsou ošetřeni pacienti IIa, IIb, transport po předchozích skupinách); je
možná i laická první pomoc, vzájemná pomoc nebo svépomoc; např.
i. popáleniny do 15 % (u dospělých),
ii. poranění měkkých tkání menšího rozsahu, zhmožděniny, tržné rány,
iii. nekomplikované zlomeniny,
iv. lehké úrazy hlavy apod.
e. IV. – Mrtví
není třeba zdravotnické pomoci; je třeba evidovat, identifikovat a ukládat na určeném
místě mimo obvaziště (shromaždiště).
Výhodou tohoto lékařského systému třídění s využitím visaček pro HPZ je
především to, že veškeré, jednou získané poznatky při prohlídce pacienta jsou
zaznamenány a v dalších etapách využitelné - umožňuje odlišit stavy, které vyžadují
urgentní a životzachraňující výkony (I.) od pacientů, u kterých naopak život závisí na co
nejrychlejším transportu do ZZ (II.a – např. vnitřní krvácení v terénu neřešitelné), a to
posádkou rychlé zdravotnické pomoci (RZP) bez zbytečných odkladů a neúčinných
léčebných zásahů. Umožňuje také kombinovat prioritu léčebného zásahu s prioritou
odsunu (I. a II.a či I. a II.b), čímž bráníme prodlevě transportu u potřebnějších, tyto
kombinace naopak vyžadují, až na výjimky, transport posádkou rychlé lékařské pomoci
(RLP). Mrtví (IV.) jsou identifikováni a ukládáni mimo obvaziště (visačku je možné
křížem proškrtnout celou, zvýraznění označení?).
Třídící skupiny označující priority terapie či odsunu a jejich kombinaci – varianta HPZ
s převahou termického postižení :
V případě termického postižení není výrazně oddělena priorita ošetření a odsunu, jako
tomu může být u postižení mechanického. Není zde zastoupena „čistá“ skupina II.a – kdy
např. u vnitřních poranění je prioritou transport prostředkem RZP, protože časný a účinný
léčebný zákrok v terénu není možný.
U čistě termických úrazů se priorita odsunu vždy snoubí s prioritou ošetření, protože
analgetizaci, volumoterapii a intubaci vyžaduje většina závažných termických poranění již
před transportem. Při třídění proto kombinujeme skupinou I. a II.a (např. inhalační trauma
vyžaduje nejvyšší prioritu lékařského ošetření i transportu) či I. a II.b (i závažné, rozvojem
šoku hrozící stavy vyžadují urgentní léčbu a včasný odsun).
I. Přednostní terapie
(okamžité zajištění životních funkcí, hrozících selháním [nikoli KPR]; jednoduchý,
život zachraňující výkon – zajištění průchodnosti dýchacích cest, dostatečné ventilace,
drenáž hrudníku, pokročilé stavění krvácení), např.
o inhalační trauma
o popáleniny hluboké nad 5 % u dětí do 2 let
o popáleniny hluboké nad 10 % u dětí do 10 let a dospělých nad 70 let
o popáleniny hluboké nad 15 % u dětí do 15 let
o popáleniny hluboké nad 20 % u dospělých
o popáleniny plus přidružená poranění a polytrauma
II.a Přednostní transport
(k časnému ošetření, po zajištění dýchacích cest, zajištění žilní linky a analgetizaci)
o inhalační trauma
o závažné popáleniny plus přidružená poranění a polytrauma
II.b Transport v druhém pořadí
(po zajištění žilní linky a analgetizaci)
o popáleniny hluboké nad 5 % u dětí do 2 let
o popáleniny hluboké nad 10 % u dětí do 10 let a dospělých nad 70 let
o popáleniny hluboké nad 15 % u dětí do 15 let
o popáleniny hluboké nad 20 % u dospělých
III. Odložitelné ošetření - lehčí poranění
(čekají, dokud nejsou ošetřeni pacienti I. a jsou transportováni po IIa, IIb)
o povrchní popáleniny do 30%
o popáleniny hluboké menšího rozsahu
o popáleniny obličeje, genitálu a končetin (jde-li o menší % rozsah)
o ostatní, jen s minimálním postižením
IV. Mrtví
není třeba zdravotnické pomoci; je třeba evidovat, identifikovat a ukládat na určeném
místě mimo obvaziště (shromaždiště).
Minimálně silnou analgetizaci, i když ne přednostně, bychom měli podat také s životem
neslučitelným stavům (popáleniny v rozsahu nad 90 % tělního povrchu). Stejně tak jejich
odsun není prioritou.
Všichni pacienti ze skupiny III. by měli být převezeni k observaci do ZZ, protože
intoxikace zplodinami hoření se nemusí v časných fázích nijak výrazně manifestovat, byť jde
o život ohrožující stav.
4. Zadní strana, oddíl „Terapie“ :
a. na levé straně je označen křížkem pokyn vydaný třídícím lékařem a zatržený
třídícím záchranářem při třídění (doplněný při přetřídění),
b. na pravé straně je křížkem, lépe však časovým údajem, potvrzeno provedení
léčebného opatření lékařem či záchranářem obvaziště při etapovém ošetřování,
c. volný řádek vlevo umožňuje zadat další potřebné léčebné opatření, vpravo
potvrdíme provedení,
d. infuzní terapie – vlevo zadáme typ a množství infuze, vpravo potvrdíme
provedení,
e. léky – vlevo zadáme typ a množství léků, vpravo potvrdíme provedení,
f. znehybnění (fixace) – doplníme čeho a vpravo potvrdíme provedení,
g. dekontaminace – nalepíme odpovídající samolepku (do trojúhelníku), dle typu
škodliviny (viz doplňky v kapse visačky), vpravo potvrdíme provedení,
h. volný řádek - vlevo doplníme další léčebné opatření, vpravo potvrdíme provedení,
i. poloha při ošetření transferu a transportu – vhodnou polohu označí třídící lékař,
j. směrování „Odd.“ – poznačit, na které oddělení pacienta směrovat
(traumacentrum, chirurgie, spinální jednotka, ….) a jakým transportním
prostředkem „Transp. prostředek“ - LZS, RLP, RZP.
5. Útržek „ZZS“:
a. přední stranu vyplní na odsunovém stanovišti pracovník, organizující ve
spolupráci s dispečerem cílený transport, D – (dopravce) např. ZZS JMK, ZZS
Vysočina apod., Vůz č. – 25, 31, 105…, označení hodin - čas předání dopravci,
b. po vyplnění přední strany a při předání pacienta odsunovému prostředku pracovník
organizující odsun útržek ZZS odtrhne a uschová, event. později doplní na zadní
straně (viz zadní strana -….),
c. zadní strana umožňuje dodatečně doplnit další poznámky s čas. údajem (např.
změnu směrování pacienta během transportu hlášenou operátorem, čas a místo
předání apod.).
6. Útržek „DOPRAVCE“:
a. přední stranu vyplní opět pracovník organizující odsun, H – cílová nemocnice (po
dohodě s dispečinkem, dle kapacity nemocnice a charakteru postižení), Odd. – dle
pokynu třídícího lékaře v oddíle „Terapie“,
b. časový údaj doplní transportující posádka při předání pacienta v nemocnici a
současně útržek odtrhne a uschová,
c. zadní strana - sem zaznamená transportující posádka v případě přesměrování
v během transportu čas, důvod a změněné místo předání (nemocnici a oddělení).
Doplňky v kapse visačky:
7. Vnitřní, papírová „Identifikační a ošetřovací karta“ :
a. přední, „identifikační“ strana obsahuje údaje o pacientovi - jméno a příjmení,
rodné číslo či datum narození (věk odhadneme, nejsou-li k dispozici přesné údaje),
bydliště, stát, pojišťovnu, kontakt na příbuzné, označení pohlaví (zaškrtnutím) a
přesný popis místa nálezu, případně i prostor pro nákres místa nálezu,
b. zadní, „ošetřovací“ strana umožňuje opakovaný záznam aktuálních hodnot
základních vitálních funkcí s časovým údajem a ošetřovacím opatřením, viz
následující příklad :
čas: 7,44 GCS : 13 TK: 115/80 torr D/min: 18 P/min: 98 rreg sat.O2: 96 %
Léč.opatření: F1/1 250 ml , Fentanyl 2ml, dlaha LHK ……………
čas: 8,03 GCS : 8 TK : 95/65 torr /min: 10 P/min: 110 rreg sat.O2: 86 %
Léč.opatření: OTI No 9, ŘV …………..
8. „Samolepky“ na kartonku uvnitř kapsy visačky:
a. samolepky CBRN
riziko toxicity
riziko radioaktivity
riziko b-agens
b. samolepky s číslem visačky pro označení věcí pacienta
B 10123 B 10123 B 10123B 10123