Vědomí, poruchy vědomí MUDr. Eva Medová Vědomí 2 §stav, kdy pacient vnímá, plně si uvědomuje sebe sama a kdy na podněty reaguje ze své vůle § z fyziologického hlediska je vědomí souhrnem funkcí, které umožňují přijímat podněty z vnitřního i vnějšího prostředí, vyhodnocovat je a zpracovávat, ukládat je jako engramy (paměťové stopy) a odpovídat na ně přiměřeným způsobem § schopnost uvědomit si sebe sama jako individualitu oproti okolnímu světu, schopnost správně interpretovat vlastní prožitky §Vigilita = bdělost- charakterizuje pouze normální kvantitativní § složku vědomí bez ohledu na psychickou složku §Lucidita = jasnost – jasné vědomí kvalitativní i kvantitativní § tj. plně bdělí a orientovaný osobou, místem, časem § q Poruchy vědomí 3 }1. zakladní členění } a) kvantitativní poruchy } - somnolence } - sopor } - kóma } b) kvalitativní poruchy } - delirium } - obnubilace } 2. časové hledisko } a) krátkodobá porucha – synkopa, epilep.záchvat, psychogenní } záchvat, mozková komoce } b) déletrvající porucha – závažnější, déle trvající a komplexnější } příčina bezvědomí } 3. zvláštní poruchy vědomí – vigilní kóma, apalický syndrom } 4. mozková smrt Kvantitativní poruchy vědomí 4 §Somnolence § spavý pacient, probouzí se na oslovení, schopen krátkých odpovědí, bez stimulace rychle usíná §Sopor § pacient reaguje jen na bolestivé podněty neartikulovaným zvukem, cílenou obrannou reakcí, výzvě nevyhoví §Kóma §bez odpovědi na algický podnět nebo necílená reakce končetinami (dekortikační nebo decerebrační odpověď) } event. vegetativní odpověď – tachypnoe, tachykardie §v nejhlubším kómatu bez reakce na podněty } } Kvalitativní poruchy vědomí 5 §Delirium §akutní, přechodný stav poruchy vědomí s defektem pozornosti, paměti a poruchou orientace při normální kvantitě vědomí §často přítomen psychomotorický neklid, bludy, halucinace, hyperreaktivita VNS (pocení, tachykardie) §dysbalance synthesy, uvolňování a aktivace neurotransmiterů ovlivňujících kognitivní funkce, chování a náladu (cholinergní, dopaminergní a serotoninergní systém) §vzniká vlivem zátěžové situace v terénu mozkové patologie §plně reverzibilní, na proběhlé delirium je amnezie § Obnubilace §náhle vzniklá porucha, kdy dochází ke vědomí podobné snu §pacient se může pohybovat, vykonávat jednoduché činnosti §amnézie § } } § § § § Anatomicko – patofyziologické poznámky 6 §Retikulární formace } - shluky buněk v mozkovém kmeni (pons, mezencefalon, talamy) } - ARAS (aktivační retikulární ascendentní systém) - ústřední role } v udržování vědomí } - generuje nespecifické signály, které neustále tonizují kortex } - aferentace z kortexu, ascendentní míšní a senzorické dráhy §Kvantitativní poruchy - poškození ARAS } a) přímé poškození mozkového kmene } b) komprese kmenových struktur } c) poškození drah – oboustranná porucha hemisfér (hemorhagie, } hypoxie, encefalitida, toxické či metabolické poškození §Kvalitativní poruchy } - projev dysfunkce mozkové kůry, ARAS systém je intaktní Etiologie bezvědomí 7 }Nejčastější příčiny - iktus, kraniocerebrální trauma, intoxikace } §Bezvědomí s ložiskovými příznaky } - ohraničená intracerebrální léze (hemiplegie,anizokorie..) } - cévní - krvácení – epidurální, subdurální, subarachnoideální… } ischemie – trombóza, embolie } - infekční - meningitida, encefalitida, mozkový absces } - strukturální – mozková kontuze, epi, subdurální hematom } - trombóza mozkových žil a splavů } - mozkových herniace – expanzivní IC procesy - mozkový edém, tumory } § } } } Etiologie bezvědomí II. 8 §Bezvědomí bez ložiskových příznaků, ale s mening.syn. } - vzácná } - dominuje meningeální syndrom, může být přítomna horečka } - meningitida, SAK, nitrolební hypertenze (herniace) § Bezvědomí bez ložiskových příznaků a bez mening.syn } - stavy jejiž příčina je mimo CNS (výjimka kmenový iktus) } a)Intoxikace §Sedativa, hypnotika, antidepresiva §Anestetika, opioidy §Psychotropní látky – kanabinoidy, kokain, halucinogeny §Alkohol §Oxid uhelnatý § Etiologie bezvědomí III 9 }b) metabolické příčiny §Postižení metabolismu neuronů §Difúzní ischémie – hypoxie, hypotenze §Hypoglykemie, hyperglykémie §Hypotermie a hypertermie §Endokrinopatie – hypo/hyperfunkce štítné žlázy, insuficience nadledvin (addisonská kr.) § §Postižení membránové aktivity neuronů §Hypoosmolární a hyperosmolární vztahy §Poruchy acidobazické rovnováhy §Křečové stavy §Neurotraumata – kontuze mozku, DAP } § § § } } } } } Etiologie bezvědomí IV 10 } } c) Multifaktoriální příčiny §Orgánová selhání §Septická encefalopatie §Jaterní a uremická encefalopatie §Multiorgánové selhání } }d) Psychiatrické problémy §Spánková deprivace, katatonie §Psychogenní kóma Postup u příjmu pacienta 11 §Zhodnocení celkového stavu } - zjištění stavu vitálních funkcí – oběh, ventilace, stav vědomí } - zajištění vitálních funkcí – vazopresory, volumoterapie, UPV } - fyzikální vyšetření - TK, SF, TT, dýchání (tychy/bradypnoe, } poruchy rytmicity - periodické dýchání) } - bed side lab. vyšetření – krevní plyny, gly, ionty, lakttát, Hb } - anamnéza, nynější onemocnění } - specifické vyšetření u pacientů v bezvědomí Neurologické vyšetření 12 }Kvantitativní porucha } a) posouzení hloubky bezvědomí } - GSC – reakce na bolest, otevření očí, slovní odpověď } b) hlava } - kmenové reflexy – zornicové (fotoreakce), okulocefalické } okulovestibulární, korneální, okulokardiální, dávivý } - zornicové poruchy – izo/anizokorie } - postavení očí, pohyby bulbů – střední postavení, shodná } deviace obou očí, asymetrie postavení bulbů, bloudivé pohyby } - inervace n.facialis – symetrie obličeje, grimasování } c) končetiny } - spontánní držení a pohyby končetin } - provokované pohyby – reakce na bolest } - pády pasivně zdvižených končetin } - tonus svalstva } - šlachovookosticové reflexy, Babinskiho jev } d) meningismus } Glasgow coma scale 13 Drábkova škála 14 }Reakce na slovní výzvu : } zachována korová integrace podnětů a odpovědí } - plné vědomí } - somnolence I - nemocný odpovídá pomalu, často } jednoslovně mnohdy nepřiléhavě, brzy se vyčerpá } - somnolence II - vyhoví několika jednoduchým výzvám } - somnolence III - vyhoví jednoduché jediné výzvě } - somnolence IV -vyvolání probouzecí a orientační reakce, } na slovní výzvu (nemocný otevře oči, otáčí či } odvrací hlavu,ve směru zvuku, příp. vydá } nesrozumitelný zvuk) } 15 Drábkova škála pokrč. }Reakce na bolestivý podnět – rudimentární korová aktivita } sopor - provokace cílených obranných pohybů horních končetin } a únikových reakcí končetin nebo celého těla, vyvolání mimické } reakce } semikóma - provokace necílených pohybů horních končetin nebo } únikových reakcí končetin }Reakce na bolestivý podnět – absence jakékoli korové aktivity. } - kóma - obraz dekortikační rigidity (lehčí podtyp) } obraz decerebrační rigidity (těžší podtyp) } - hluboké kóma - bez motorické aktivity, změny tepu (zachován } okulokardiální reflex) nebo dechu (zachován tzv.gag reflex, tj. vyvolání kašlacích a zvracivých pohybů při manipulaci ETI kanylou) } - areaktivní kóma - žádná reakce } Decerebrační rigidita 16 Dekortikační rigidita 17 18 Neurologické vyšetření 19 §Zornice §Vyšetření šíře, symetrie a reakce na osvit §Kmenové reflexy – pupilární – fotoreakce, léze v mezencefalu §Tvar a šíře §Anizokorie – ložiskový příznak §Mydriáza (6-9mm) – sympatomimetika, atropin, lokál. mydriatika, tricykl. antidepresiva, kokain, heroin, trauma, hluboký šok, hypoxie §Mióza (1-2mm) – opioidy, organofosfáty, Hornerův syndrom } postižení pontu, bilaterál. hemisferál. dysfunkce §Unkální herniace – útlak n. oculomotorius – stejnostranná nereagující rozšířená zornice § § § §oboustranné nereagující dilatované zornice - útlak středního mozku } 20 Neurologické vyšetření 21 §Kmenové reflexy – oční bulby §Okulocefalické reflex } - vertikální – úrovéň mezencefala, pasivní flexe (pohyb } očí dolů) a extenze (pohyb očí nahoru) hlavy } Bellův fenomén – stáčení očí vzhůru po podráždění } rohovky } - horizontálnní - hl.pontinní úroveň } hlavu vyšetřovaného točíme střídavě za strany na stranu } bulby se stáčí opačným směrem, než je pohyb hlavy } - mizí i při otravách, anestezii, metabolických poruchách §Okulovestibulární reflex (kalorický) - hl.pontinní úroveň } - tonická výchylka očí ke straně vyplachovaného ucha } - korekční nystagmus od ochlazované strany } 22 23 Neurologické vyšetření §Kmenové reflexy – oční bulby } - korneální reflex – pontinní úroveň } - podráždění rohovky – oboustranné mrknutí } - Bellův fenomén } - chybí až ve velmi hlubokém bezvědomí } - okulokardiální reflex – prodloužená mícha } - stlačení bulbů vyvolá zpomalení SF } - vyhasíná jako poslední kmenový reflex §Postavení očí a oční pohyby } - střední postavení očí – nespecifické (kmenové post.,bilaterální } hemisferální postižení, intoxikace, metabolická porucha) } - stočení bulbů – pouze u strukturálního poškození mozku } iktus, nitrolební hypertenze, krvácení 24 Neurologické vyšetření 25 §Oční pozadí §Hemoragie – subarachnoidální krvácení §Známky hypertenzní a diabetické encefalopatie §Edém papily u nitrolební hypertenze § §Brýlový hematom } traumata, zlomenina spodiny lební v přední jámě (bývá současně nazální likvorea) § § Neurologické vyšetření 26 §Meningeální příznaky §Iritace mozkových, míšních plen krví, zánětem §Horní menig. příznak - opozice šíje §Dolní mening. příznaky: §Laseguevův manévr – zvedání DKK do kolmice při natažených kolenou §Kernigův příznak - neschopnost plné extenze DKK pokrčených v kolenou při pasivní flexi v kyčlích §Brudzinského příznak – předklon hlavy vede k flexi v kolenou a kyčlích §V hlubokém kómatu nemusejí být meningeální příznaky vyjádřené, přestože pacient má meningeální dráždění §Zvýšený ICP s příznaky konu - váznoucí šíje } § § Neurologické vyšetření §Končetinová sympromatika } a)spontánní držení a pohyby končetin } - souměrnost } - reflexní uchopování, sbíhavé pohyby rukou – poškození } frontálních laloků, zvýšení ICP } - rigidita } - ab. flekční ci extenční držení končetin } - třes – met. Encefalopatie, delirium } - myoklonické záškuby – současné kontrakce agonistů a anta- } gonistů, při hypoxickém poškození, metabolické vady } b) provokované pohyby končetin – dekortikace, decerebrace } c) pasivní pády končetin – paretická konč. klesá rychleji } d) tonus svalstva - paratonie, hypotonie, atonie } } } 27 Neurologické vyšetření - dýchání 28 29 Neurologické vyšetření - shrnutí 30 Apalický syndrom 31 - Stav, kdy jsou vyhaslé fce mozkové kůry při zachovalé fci mozkového kmene - vzniká v důsledku víceložiskového či difuzního strukturálního poškození kortexu a podkoří vč, aferentních a eferentních drah (dekortikace) - složky: a)vigilní kóma - stav bdělosti bez uvědomění sebe sama a bez vnímání podnětů z okolí - postižení frontálních laloků, obou talamů - otevřené oči, nefixuje, bloudivé pohyby, inkontinence, bez spont. pohybu - zachovalé reflexy, demaskování řady nepodmíněných r. – sací, úchopový b) deliberační jevy - autonomní fce mozkového kmene bez kontroly mozkové kůry - flekční držení končetin, orální automatismy, axiální, paraaxiální jevy c) ložiskové nálezy, globální mozková dysfunkce - pyramidové, extrapyramidové, okolomotorické příznaky Zdánlivé bezvědomí 32 § Locked-in-syndrom } - nejč. st.p. CMP okluzí a. basilaris (leze mozk. kmene) } - bdělý, ale kvadruplegický vč. mimického svalstva, svalů jazyka } na slovní či psaný podnět je schopen otevírat a zavírat oči, } pohybovat s nimi vertikálně a takto komunikovat § tranzitorní globální amnézie § dysfázie, afázie § mutismus – útlum řeči při zachovaných fatických funkcích § stupor – zachovalé vědomí i vnímání, ale reaktivita na ně je } omezená či vymizelá § katatonie – psychomotorická porucha } - od stuporu do hyperkineze } Mozková smrt 33 §stav charakterizovaný úplnou a nevratnou ztrátou všech mozkových funkcí §zástava spontánního dýchání §nereagující zornice §chybějící reakcí na nociceptivní podněty a absencí kmenových reflexů (chybí všechny reflexy nad C1) §irreverzibilní §synonymum pro smrt jedince, stanovení smrti je komisionální §nejčastějšími příčinami mozkové smrti jsou traumata a mozková krvácení §Metody prokazující, potvrzující MS } - CT angiografie } - Transkraniální dopplerovská ultrasonografie } - EEG, evokované potenciály } - apnoický test } - atropinový test } - klinické neurologické testy - vyšetření reflexů } } } } Děkuji za pozornost 34 C:\Users\fdu-anest\Pictures\psi.jpg