Základy léčby bolesti J. Málek [USEMAP] E:\Users\malek\Pictures\Malek 1.jpg [USEMAP] Literatura ►Základy anesteziologie https://www.lf3.cuni.cz/3LF-781.html [USEMAP] Co je bolest? ►International Association for the Study of Pain ►Bolest je "nepříjemná a emoční zkušenost spojená s aktuálním nebo potenciálním poškozením tkáně, nebo popsaná v termínech tohoto poškození”. ► ►Co to znamená? ►Vzpomenete si na jiné definice? ► 2.4 [USEMAP] Co je bolest? ►Nepříjemný zážitek ►Velkou roli hrají emoce ►Příčina nemusí být na první pohled vidět ► ►“Bolest je to, co pacient jako bolest označuje.” ► ► 2.5 [USEMAP] Vrozená ztráta pocitu bolesti [USEMAP] Nocicepce a bolest ►Nocicepce je jak se informace o bolesti dostane z místa poranění do mozku ►Percepce bolesti je jak bolest “cítíme (vnímáme)” ►Nocicepce není totéž, co bolest! 5.3 [USEMAP] Bolest To, co pacient za bolest označuje. Co musí být léčeno. Poranění Očekávání/představy o bolesti Psychol. faktory Úzkost/hněv/deprese Kulturní prostředí Řeč, očekávání Další onemocnění Coping strategies – jak se s bolestí vypořádáváme Sociální faktory Např. rodina, práce Nocicepce není totéž, co bolest! Modified from Analgesic Expert Group. Therapeutic Guidelines 2007 5.6 [USEMAP] Untitled.jpg Cítí bolest? 5.5 [USEMAP] Drill.jpg Is this man feeling pain? 2.6 [USEMAP] Klasifikace bolesti Trvání Akutní Chronická Akutní na chronické Příčina Nádorová Nenádorová Mechanismus Nociceptivní („fyziologická“) Neuropatická („patologická“) 4.4 [USEMAP] Příznaky akutní a chronické bolesti ►Akutní bolest - příznak ►pocení ►tachykardie ►tachypnoe ►vazokonstrikce ►mydriáza ►střevní paralýza ►retence moči ►katabolismus ►hyperglykemie ►Chronická bolest - onemocnění ►poruchy spánku ►deprese ►poruchy libida ►nechutenství ►zácpa ►zhoršená kvalita života ►sociální izolace ►změny osobnosti ►ztráta zaměstnání ►nebezpečí suicidia [USEMAP] Akutní bolest ►„Bolest je pátá vitální funkce (vědomí, dýchání, oběh, metabolismus, bolest)’’ – American Pain Society Quality Improvement Committee. JAMA. 1995;1847–1880. ►Pacienti mají právo na adekvátní vyhodnocení a léčbu bolesti (JCAHO Standard RI 1.2.8, 2000). Bolest by měla být vyhodnocována u všech pacientů (JCAHO Standard PE1.4, 2000) ►Nedostatečně kontrolovaná pooperační bolest může vyvolat nežádoucí projevy -Berry PH et al. Pain: Current Understanding of Assessment, Management and Treatments. National Pharmaceutical Council, Inc 2001: 14, 21 ► [USEMAP] Význam léčby akutní bolesti (LAB) ►Následky nedostatečné analgezie ► ►NÚ na různé systémy (oběhový, dýchací, trávicí, imunitní) ► ►Zvýšená morbidita a mortalita ► ►Zvýšené riziko deliria, deprese, poruch spánku ► ►Zvýšená incidence chronické pooperační bolesti, zhoršená kvalita života po operaci ►postmastektomická bolest 28-50% ►poststernotomická bolest 24-36% ►po operaci kýly 10-15% [USEMAP] Základní východiska pro výběr metod ►Bezpečnostní profil používaných analgetik a metod ►Kontraindikace ►Nežádoucí účinky ►Dostupnost (ekonomika, skladování) ►Snadnost aplikace ►Přijatelnost pro sestry a lékaře operačních oborů [USEMAP] Cíle a metodika měření účinnosti LAB ►Cíle ►Nepřekročit stanovenou úroveň bolesti (VAS ≤ 4 = střední) ►Minimalizace nežádoucích účinků ►Měření (zápis do standardní dokumentace nebo speciálního protokolu) ►Pravidelné měření nejméně 2x denně ►Intenzita bolesti – (VAS/NRS/Lickertova škála/FLACC) ►Účinnost léčby – nástup účinku, změna intenzity bolesti ►Zaznamenávání nežádoucích účinků ►Ramsayovo skóre ►Dechová frekvence ►Spokojenost pacienta ►Stav místa vpichu při použití kontinuálních metod ► [USEMAP] Základní kriteria úspěchu ►Výběr správného postupu ►Pravidelná kontrola účinnosti ►Kontrola vedlejších účinků ►Prospěch versus riziko ►Většina pacientů je schopna tolerovat mírnou bolest ►Vedlejší účinky mohou obtěžovat (znecitlivění, porucha motoriky, nausea) ►Vedlejší účinky mohou přinášet riziko (cévka, rozpojení systému, omyl sestry) ► [USEMAP] Základní principy ►Pravidelné měření intenzity bolesti včetně neuropatické složky ►Využívat metody RA ►Využívat multimodální systémovou analgezii při dodržení KI nesteroidních antiflogistik ►Při silné bolesti začít silnými opioidy ►Využívat ketamin v subanalgetických dávkách ►Nejednoznačné ►Systémový lidokain u abdominálních výkonů a KI EPI ►Katetry do ran při KI EPI ►Nepoužívat gapentinoidy [USEMAP] Možnosti hodnocení akutní bolesti ►Verbální deskripce (3-5 slov) ►Numerická škála ►Visuální analogová škála ►Horizontální ►Vertikální ►Teploměr ►Obrázkové škály, systémy podobné hře [USEMAP] [USEMAP] Metody analgezie u akutní bolesti ►Psychologické metody ►Fyzikální metody (chlazení, polohování, TENS, RHB) ►Farmakologické metody ►Systémová analgesie ► - Neopioidní analgetika ► - Opioidy ► - NMDA antagonisté ►Lokoregionální analgezie [USEMAP] dráhybolesti2 [USEMAP] Psychoterapie ►vliv prostředí ►informovanost pacienta ►odstranění úzkosti ►audioterapie, aromaterapie atd. ►hypnóza ►monoterapie ►hypnotické techniky [USEMAP] Fyzikální postupy ►polohování ►využití chladu ►TENS a ostatní stimulační techniky ►akupunktura a elektropunktura ►RHB jako prevence chronické bolesti (CRPS) ► ► [USEMAP] Farmakologické metody [USEMAP] Strategie terapie ►Začít analgetiky ► ►Začít vysokými dávkami, ty snižovat ► ►Adjuvantní léčba zpočátku menší význam [USEMAP] Skupiny analgetik ►Neopioidní analgetika ►Analgetika – antipyretika ►paracetamol, metamizol ►NSA ►Nesteroidní antiflogistika neselektivní ►diklofenak, piroxikam,ibuprofen ►Nesteroidní antiflogistika preferenční a koxiby ►parekoxib, celekoxib, nimesulid ►Opioidní analgetika ►Slabé opioidy ►tramadol, kodein, dihydrokodein, skupina smíšených agonistů/antagonistů a parc. agonistů ►Silné opioidy ►morfin, petidin, piritramid, fentanyl, sufentanil,ALFNT, RemiFNT [USEMAP] Analgetika – antipyretika (paracetamol, metamizol) ►Výhody ►Neovlivňují vědomí, dýchání a oběh ►Nevyvolávají PONV ►Neovlivňují hemokoagulaci ►Malý efekt na renální funkce a bronchiální svalovinu, ►Bezpečné pro parenchymové orgány při dodržování dávky a KI ►Nevýhody ►Nedostatečně účinné při silné bolesti ►Menší účinnost při bolesti spojené se zánětem ►Poznámky ►Při současném podávání paracetamolu a antiemetik ze skupiny setronů (5HT3 antagonistů) dochází ke vzájemné a oboustranné antagonizaci účinků. [USEMAP] NSA – neselektivní (diklofenak, piroxikam, ibuprofen) ►Výhody ►Není riziko útlumu vědomí a dechu ►Neovlivňují oběh ►Lépe účinkují na bolest se zánětlivou složkou než analg. - antipyretika ►Nevýhody ►Nedostatečně účinné při silné bolesti ►Gastrointestinální toxicita ►Reverzibilní antiagregační efekt, ►Nefrotoxicita (cave při hypovolémii! a kombinaci s ACE inhibitory!) ►Kardiotoxicita, nevhodné u nemocných nad 65 let věku. ►Ibuprofen nemá parenterální formu ►Poznámky ►Nevhodné po ORL operacích a endoskop. urologických operacích ►Nepodávat před blokádami, kde je porucha funkce trombocytů kontraindikací jejich provedení [USEMAP] NSA - preferenční a koxiby (parekoxib, celekoxib, nimesulid) ►Výhody ►Jako u neselektivních NSA ►Parekoxib -minimální ovlivnění hemokoagulace ►Dávkování 1–2x denně ►Nevýhody ►Parenterálně jen parekoxib ►Poznámky ►Vhodnější po ORL a endoskopických urologických operacích ►Parekoxib má susp. prokoagulační účinky, je kontraindikován u pacientů po aortokoronárním bypassu, lze ho jinak podat i v premedikaci [USEMAP] Slabé opioidy (tramadol) ►Výhody ►Široká škála aplikačních cest ►Dobrá biologická dostupnost z GIT ►Nezpůsobuje dechový útlum ►Využitelnost v dětském věku i v režimu PCA ►Celá řada aplikačních forem ►Použití není omezeno zákonnými překážkami ►Nevýhody ►Málo účinné analgetikum pro silnou akutní bolest ►Stropový efekt ►Poznámky ►Indikace je mírná a středně silná bolest, analgetikum vhodné pro jednodenní chirurgii. [USEMAP] Silné opioidy (morfin, petidin, piritramid, fentanyl, sufentanil) ►Výhody ►Účinné u silných bolestí, není stropový efekt ►Relativně dobře prozkoumané se známými a předvídatelnými NÚ ►Široká paleta použití ►Různé aplikační cesty (např. subarachnoidální, bukální aplikace) ►Nevýhody ►Nežádoucí účinky ►CNS účinky ►GIT účinky ►Sedace ►Dechový útlum (časná a pozdní dechová deprese) ►Retence moči ►Svědění kůže ►Omezení střevní motility ►Nutnost sledování pacienta po určenou dobu dle způsobu aplikace ►Pozn: vždy je třeba mít k dispozici naloxon [USEMAP] Možnosti kombinace ►Vhodné kombinace ►Paracetamol nebo metamizol + NSAID ►Paracetamol + slabý opioid (+ NSAID) ►Paracetamol + silný opioid (+ NSAID) ►NSAID + opioid (slabý nebo silný) ►Metamizol + opioid (viscerální bolest) ►Ketamin + opioid (indikuje výhradně anesteziolog) ►LA + opioid (při RA, indikuje výhradně anesteziolog) ►Nevhodné kombinace ►NSAID mezi sebou bez ohledu na formu (potencují se jen NÚ) ►Slabý a silný opioid ►Opioidy současně různými formami podání [USEMAP] Parenterální podání ►Výhody ►Zejména při i.v. aplikaci rychlý a spolehlivý nástup účinku ►Vstřebávání a nástup účinku není ovlivněn stavem GIT ►Technicky je možné podat kdykoliv ►Nevýhody ►Náročnější aplikace (nutno ošetřit rizika spojená s inj. podáním) ►Vyšší náklady (zejména při započtení nákladů na podání) ►Pozice v doporučení ►Vytvoření základní úrovně analgesie a její udržení již během operace a v bezprostředním pooperačním období ►Použití při požadavku na rychlý nástup účinku ►Použití u pacientů, kteří nemohou přijímat p.o. ►Pozn: i.m., ani s.c. podání nefunguje při šoku [USEMAP] Perorální podání ►Výhody ►Jednoduché podání ►Nižší celkové náklady ►Nevýhody ►Pomalejší a variabilnější nástup účinku ►Nástup účinku závisí na stavu GIT (šok, ileus, zvracení) ►Není možno podat pokud pacient nemůže přijímat p.o. [USEMAP] Rektální podání ►Výhody ►Nižší celkové náklady ►Možno podat i při nemožnosti přijímat p.o. ►Nevýhody ►Nejpomalejší a nejméně spolehlivý nástup účinku ►Nepříjemná aplikace (zejména u dospělých pac.) [USEMAP] Netradiční způsoby (slizniční aplikace) ►Výhody ►Snadná aplikace ►Neinvazivní způsob ►Nevýhody ►Většinou mimo schválené použití kromě ketaminu nazálně ►Opožděný nástup účinku ► [USEMAP] Co byste měli po semináři vědět ►Rozdělení bolesti ►Čím se liší nocicepce a bolest ►Jak bolest měříme ►Rozdělení analgetik do skupin a nejčastější látky ►Dobré a špatné kombinace analgetik ►Rozdíl mezi slabými a silnými opioidy ►Nežádoucí účinky opioidů a jejich léčba ►Co použít při silné akutní bolesti ►Co použít při mírné bolesti ►Kdy se nesmí použít nesteroidní analgetika ► ► ► [USEMAP]