Oběhová nedostatečnost, šok, zajištění vstupů do krevního řečiště, transfuze, intoxikace, dialýza (základní informace) MUDr. Kurzová KAR FNKV a 3. LF UK [USEMAP] Oběhová nedostatečnost •Definice –Nepoměr mezi činností srdce a odporem periferních cév •Jedna z nejčastějších příčin smrti –USA > 40 % všech úmrtí •ICHS 80 % úmrtí •5-10 % - následky hypertense, VVV, chlopenní vady [USEMAP] Příčiny celkové oběhové insuficience •Poruchy srdce –Endokardu –Myokardu –Perikardu –Vrozené vady •Poruchy cévního systému –Systémová x plicní hypertense •Poruchy krevní náplně –Hyper - x hypovolémie –Polyglobulie x anemie [USEMAP] Srdeční příčiny •Endokard –Chlopňové vady – stenosa x insuficience –Endokarditis –Nádory – [USEMAP] Mitrální vady Normal heart and heart with mitral valve stenosis Výsledek obrázku pro valvula mitral insuficiencia [USEMAP] Aortální vady Výsledek obrázku pro aortic regurgitation Výsledek obrázku pro stenosis aortic [USEMAP] Trikuspidální vady Výsledek obrázku pro tricuspid regurgitation Výsledek obrázku pro tricuspid stenosis [USEMAP] Trikuspidální stenosa vzácná vada…. Vady pulmonální chlopně Související obrázek Výsledek obrázku pro pulmonary regurgitation [USEMAP] Stenosa vzácná – hlavně u vrozených vady – Falottova tetralogie – stenosa valv. Pulmonaris, hypertrofie PKS, defekt septa komor, dextroppozice aorty – nasedá nad defekt septa komor Související obrázek Srdeční příčiny •Myokard –ICHS –Myokarditis –Kardiomyopatie Související obrázek Související obrázek Související obrázek [USEMAP] Srdeční příčiny •Perikard –Perikarditis –Tamponáda •Nervově reflexní poruchy –Poruchy srdečního rytmu [USEMAP] Poruchy cévního systému •Změny tlaku –Hypertense •Primární •Sekundární –Renální, renovaskulární –Endokrinní (feochromocytom, Cushingův syndrom..) –Gestační –Mechanická (koarktace Ao, AV fistula…) –Hypotense •Akutní x chronické •Systémový x plicní oběh [USEMAP] PLICNÍ HYPERTENZE • sekundární – 99% (akutní – plicní embolie, pneumonie; chronická – emfyzém, chr. bronchitis, intersticiální procesy, sukcesivní plicní embolie…) 1% primární Projevy srdečního selhávání •Akutní insuficience – DILATACE! –Pravostranná – embolie do plicnice •Akutní venostasa před PKS –Levostranná – AIM •Akutní venostasa v plicích - edém plic •Chronická insuficience –Pravostranná x levostranná –Adaptace •Hypertrofie >> dilatace komory Výsledek obrázku pro cor hypertonicum picture https://bohatala.com/wp-content/uploads/2017/04/pulmonary-embolism-in-main-pulmonary-artery.png [USEMAP] Klinika srdečního selhávání •Únava a nevýkonnost •Dušnost •Periferní otoky •Edém plic Chronické srdeční selhání v ambulantní péči [USEMAP] Diagnostika •Anamnéza •Fyzikální vyšetření •Zobrazovací metody –ECHO – norma EF > 50% –Dysfunkce •40-50 % lehká •30-40 % střední •< 30 % těžká –RTG S+P – zvýšená náplň plicních žil –EKG [USEMAP] Terapie •Akutní levostranné selhání –Polohování – polosed až vsedě –↓ žilního návratu – podvaz 2-3 končetin na 10-15 min s rotací –Kyslík –Diuretika – furosemid –Vasodilatancia – NTG, Nitroprussid –Terapie arytmií •Akutní pravostranné selhání –Terapie příčiny •Embolie – heparin > trombolysa •PNO, status astmaticus,.. Další terapie chronických srdečních onemocnění viz. přednášky interních oborů [USEMAP] Šok je obecně: •akutní, anebo subakutní disproporce mezi potřebou a dodávkou O2 do tkání •práce buněk na kyslíkový dluh •dluhy je potřeba splácet i s úroky •a to tím většími, čím déle dluhy trvají [USEMAP] Šok vzniká: •většinou kolapsem kardiovaskulárního systému •vzácně poruchou využití O2 buňkou (kyanidy) [USEMAP] •zatímco příčiny šoku jsou různorodé, následky šoku jsou shodné: Selhání funkce buněk životně důležitých orgánů! [USEMAP] Dělení šoku •hypovolemický (hemorhagický, popáleninový, ADH) •distribuční (toxicko-septický, anafylaktický, neurogenní) •obstrukční (tamponáda perikardu, masivní PE) •kardiogenní (rozsáhlý IM, maligní arytmie) [USEMAP] 1. (akutní) fáze šoku reakce sympatiku: (↑ CO, ↑ SVR – centralizace) - přerozdělení toku do vitálně důležitých orgánů - mikrocirkulace: •napřed - kontrakce arteriol (SVR) - ↓ hydrostatického tlaku v kapiláře → nasávání H2O z intersticia •potom - kontrakce venul - ↑ preload vede ke kompenzaci ztráty až 30 % objemu [USEMAP] 2. (subakutní) fáze šoku •mikrocirkulace: –lokální vyplavení kyselých metabolitů + vazoaktivních substancí (histamin a bradykinin) dilatace arteriol + ↑ fenestrace endotelu - únik vody do tkání (intersticiální edém) kontrakce venul přetrvává - podpora úniku H2O + hemokoncentrace Výsledek: - agregace ERY a TRC - zhoršení hypoxie [USEMAP] 3. (chronická) fáze šoku (fixovaný šok) •ztráta funkce membrán (ischemie + reperfúze) •průnik toxinů do systémové cirkulace • imunity (komplement; kalikrein-kinin; metabolismus kyseliny arachidonové; TNF a; IL 1, 6 a 9) •SIRS •MODS (důsledek) velmi nepříznivá prognóza [USEMAP] orgány při šoku •střevo – citlivé na ischémii (ztráta bariéry - toxiny oběhu) •ledviny – tolerance ischémie až 90 minut (MAP < 60 torr - ledvinný práh) –potom: tubulární nekróza (šoková ledvina) •plíce – chronická fáze (toxické poškození alveolo-kapilární membrány, intersticiální edém – ARDS) [USEMAP] •krev - porucha srážlivosti (DIC, diluční koagulopatie) (při masivním přívodu náhradních roztoků) •ABR - metabolická acidóza •játra - relativně rezistentní na ischémii (detoxikační funkce) [USEMAP] Hemoragický šok – příčiny •náhlá ztráta 1000 až 1500 ml krve - zevní - rychlé, ale dobře diagnostikovatelné -vnitřní – hůře diagnostikovatelné, ale možná tamponáda přilehlými strukturami - retroperitoneum [USEMAP] První zcela jasné známky šoku se projeví při ztrátě v procentech 20-30% objemu krve Dospělý má cca 7% tělesné hmotnosti krve, dítě cca 9% tělesné hmotnosti, novorozenec – 1kg = 100 ml krve…. Tj. 10% Hemoragický šok – příčiny •„chirurgické“ – příčina v poruše cévní stěny, lze ošetřit operační technikou •„nechirurgické“ – způsobeno koagulopatií, neošetřitelné chirurgicky, hematologická léčba … mohou se kombinovat !!! [USEMAP] Často na sálech těchto oborů •traumatologie (viz níže) •chirurgie (netraumatická) - VCHGD; tu trávící trubice; jícnové varixy; hemoroidy + ruptury velkých cév (AAA) etc. •gynekologie - atonie dělohy, placenta previa, EUG etc. •urologie - tu ledviny, močového měchýře, prostaty etc. •neurochirurgie - krvácení z mozkových splavů a mozku (při otevřených poraněních a operaci) etc. •další … [USEMAP] Příklady odhadů krevních ztrát •pánev - 5000 ml (šok) •stehno - 2000 ml (šok) •bérec - 1000 ml •paže - 800 ml •předloktí - 400 ml Máme VŽDY tendenci ztráty PODCENIT !!! [USEMAP] Klinické příznaky hemoragického šoku •hypotenze (TKs < 90 torr) (nebo pokles o 30-40 % původních hodnot) hrubá orientace: - tep na a. radialis TKs + 90 torr - tep na a. carotis ev. a. femoralis TKs + 60 torr •tachykardie (pokud je více než 150/min. dif. dg. jiná příčina tachykardie) •tachypnoe •oligurie •nitkovitý puls, bledost, studený pot •porucha vědomí – neklid až bezvědomí [USEMAP] Další známky hemoragického šoku •↑ A-V kyslíková diference •↑ koncentrace laktátu •↓ CVP pod 5 cm H2O (výjimkou je kardiogenní šok) •↓ PCWP (většinou na sále neměříme, výjimkou kardiogenní šok) [USEMAP] Laboratorní vyšetření: •KS !!! (na všechny žádanky napsat STATIM + VITÁLNÍ INDIKACE!!!) •KO (RBC; WBC; HGB; HTC; TRC !) •koagulace (včetně ATIII a DD) •dále - ABR; ionty (včetně Ca2+); urea, kreatinin; laktát [USEMAP] Co monitorujeme? •klinický stav pacienta (GCS; vzhled a barvu kůže a spojivek; kapilární plnění; puls pohmatem; TT) •NIBP/ IBP •EKG •CVP •SpO2 , ETCO2 •diuresa [USEMAP] Terapie hemoragického šoku Cíle: • zastavit krvácení • zajistit perfúzi orgánů • nahradit objem ztracené krve [USEMAP] Priorita zajištění žilních vstupů minimálně 2x i.v. kanyla G14 – G16 •lokalizace (podle priority) - horní končetiny - dolní končetiny - v. jugularis externa - intraoseální přístup Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok Velikost Barva Průtok (ml/min) Délka (mm) 14 G Oranžová 300 45/55 16 G Šedá 150 45/55 18 G Zelená 75 45 20 G Růžová 55 33 22 G Modrá 25 25 24 G Žlutá 15 19 26 G Fialová 14 19 [USEMAP] •Dále -CVK – v. subclavia; v. jugularis interna; v. femoralis -IBP – a. radialis; a. brachialis a další Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok [USEMAP] Objednávka krve •musí být velkorysá – nechat přinést 20 – 25% odhadnutého celkového objemu krve pacienta (raději vrátit nadbytečně objednanou krev než při podhodnocení stát bezmocně nad pacientem) •typická vitální indikace (napsat na žádanku) •možno podat nestejnoskupinovou krev 0 neg. Základy intenzivní medicíny: Hemorhagický šok [USEMAP] Hrazení krevních ztrát (I.) •10%-15% - bez léčby, nebo krystaloidy •15%-25% - krystaloidy •25%-30% - krystaloidy + koloidy (relativní indikace transfuze) •>30% absolutní indikace transfuze - trigger HGB 70-90 g/l - u ICHS vyšší !! [USEMAP] Hrazení krevních ztrát (II.) Závisí na: •velikosti krevní ztráty •přidružených chorobách •laboratorních hodnotách Hb, Ht, ery vznikem krvácení •přání pacienta •je vždy individuální [USEMAP] Hrazení masivních krevních ztrát •EM •Podání koncentrátů koagulačních faktorů –Fibrinogen –Protromplex –Ev. NovoSeven •Podání antifibrinolytik –Exacyl •Doplnění objemu – MP • •Bed-side dg. Rotem, hemoglobin test –CoaguChek • [USEMAP] Podpora oběhu •základem je doplnění náplně krevního řečiště •není-li dostačující, pak vazopresory –Efedrin –NAD (lék volby event. + dobutamin při CO) –adrenalin (kombinace s NAD, při zástavě) [USEMAP] Léčba koagulopatie •substituce ztracených a zředěných faktorů koagulační kaskády • TRC • Fibrinogen • Prothromplex (protrombin; f. VII, IX, X) • Kalcium • AT III • rFVIIa (Novoseven) [USEMAP] Infuzní terapie • • [USEMAP] Příčiny snížené cévní náplně •snížený příjem tekutin: –nemožnost, neschopnost pít •zvýšený výdej: –diurésa – DM, diuretika –zvracení –průjem –pocení –fyzická aktivita •ztráty do třetího prostoru –ileus, ascites •ztráty mimo cévní řečiště –sepse, anafylaktický šok, angioneurotický edém •krvácení [USEMAP] Infuzní terapie • • •doplnění tekutin a cirkulujícího oběhu •i.v. aplikace léků •výživa •speciální roztoky [USEMAP] Náhradní roztoky •doplnění cirkulujícího objemu •krystaloidy –nevýhoda – rychlý únik do intersticia •koloidy –objemové substituenty –objemové expandery •náhrady krve –fluorokarbony, roztoky hemoglobinu [USEMAP] Kanylace žil •periferní žíly –nejčastěji na HK –desinfekce místa vpichu –rukavice (i nesterilní) •ochrana zdravotníka! –sterilní přístup –sterilní krytí –důkladná fixace – •centrální žíly • •intraoseální aplikace •děti https://youtu.be/7S2y-5osK70 https://youtu.be/WvhSI-dKIjQ [USEMAP] Komplikace periferní i.v. kanylace •flebitida, tromboflebitida •infekce až sepse •krvácení •otok podkoží při paravenózní aplikaci •nekrosa •vzduchová embolie • [USEMAP] Centrální žilní katétr •indikace –měření CVP –podávání vysoce koncentrovaných látek •40% glukoza –podávání vysoce účinných látek •katecholaminy –„devastace“ periferních žil [USEMAP] Centrální žilní katétr •přístupy –v. jugularis interna –v. subclavia –v. brachiocephalica –v. femoralis – –v. basilica –v. cefalica –v. saphena magna [USEMAP] Zavedení CVK – aseptická technika •Sterilní stolek •Čepice, obličejová rouška •Sterilní empír a sterilní rukavice •Desinfekce širokého okolí punkčního pole –Chlorhexidin •Sterilní zarouškování –přes celé pole i tělo pacienta •Sterilní UZ obal https://youtu.be/2VYp0rEr_cE [USEMAP] Centrální žilní katétr •komplikace –trombosa –vzduchová embolie –perforace cévy – –perforace srdce •až tamponáda srdce –embolizace katetru –místní a systémová infekce •katetrová sepse –chybná poloha konce katetru –PNO [USEMAP] Krevní deriváty • •erytrocyty •mražená plasma •trombocyty •speciální přípravky –kryoprecipitát –aktivovaný plasmatický faktor VII –faktor VIII [USEMAP] Možnosti náhrady krve •převod heterologní krve •převod autologní krve •normovolemická hemodiluce •přístrojová autotransfuse (cell saver) –přístroje s a bez dalšího zpracování odsáté krve [USEMAP] Indikace krevního převodu •nízké hodnoty krevního obrazu (individuální rozvaha - kardiopulmonální rezerva aj.) •akutní krevní ztráty převyšující 30 - 40% kolujícího objemu (1500 - 2 000 ml u dospělých) [USEMAP] Typy krevních a plasmatických preparátů •erytrocytová masa •koncentrát trombocytů •zmrazená čerstvá plasma (po karanténě) •přípravky pro konkrétní pacienty –ozářené krevní komponenty, promytý koncentrát ery, koncentrát trombocytů konzervovaný kryotechnologií, koncentrát granulocytů, preparáty kmenových buněk •plasmatické složky –albumin, Ig, hemokoagulační faktory (f VII, f VIII, f IX, protrombinový komplex, antitrombin III) •plná krev (obsolentní) [USEMAP] Komplikace heterologní transfuse krve 1 •převedení inkompatibilní krve •infekce - HIV, VHB, VHC, CMV, EBV, lues •alergická reakce •febrilní reakce •poruchy koagulace •TRALI –HLA dárce – deleukotizovaná krev (20min.) •ARDS [USEMAP] Komplikace heterologní transfuse krve 2 •metabolická acidosa •přetížení oběhu a edém plic •předávkování citrátem •hyperkalemie •mikroagregáty –(transfůzní filtry 170 až 230 mm) •pokles tělesné teploty •pokles 2,3 difosfoglycerátu [USEMAP] Pravidla pro TRF 1 •indikace a souhlas pacienta •odběr vzorku krve od pacienta –vitální indikace –statim –standardní •krevní skupina –skupiny A, B, 0, AB –Rh faktor –nepravidelné skupiny [USEMAP] Pravidla pro TRF 2 •křížový pokus –velký: ery dárce + sérum příjemce –malý: ery příjemce + plasma dárce •kontrola dokumentace a pacienta •Sanquitest •biologický pokus •záznam do chorobopisu • •https://www.youtube.com/watch?v=xy1N-i_AOCw&index=1&list=PLsjKbubLeCtKEQlMfa89G7lHkq8F0fO-9 • [USEMAP] Krevní skupiny AB0 antigen na ery protilátky v plasmě 0 žádný anti-A, anti-B A A anti-B B B anti-A AB A i B žádné [USEMAP] Sanquitest anti-A anti-B 0 bez reakce bez reakce A aglutinace bez reakce B bez reakce aglutinace AB aglutinace aglutinace [USEMAP] autotransfuse - indikace •operační výkon s předpokládanou nutností krevního převodu •není kontraindikace a je dostatek času • • [USEMAP] autotransfuse - kontraindikace •absolutní: systolický TK pod 100 mmhg •anemie (Hb pod 110 g/l, Ht pod 0,34) •akutní interkurentní onemocnění •relativní: poruchy hemokoagulace •onemocnění srdce (AP, ICHS) •plicní onemocnění, která závažně desaturují krev (relat. středně těžká respir. porucha) •těhotenství, vysoký věk [USEMAP] autotransfuse výhody nevýhody •odpadá nebezpečí přenosu infekce •event. možnost odděleného skladování EM a MP •nedochází k alloimunizaci •skladováním dochází ke ztrátě funkce trombocytů a plasmatických koagulačních faktorů •je třeba pacienta odeslat včas k odběru •není využitelná v akutní operativě [USEMAP] předoperační normovolemická hemodiluce • •indikace: očekávané peroperační krevní ztráty nad 1 l krve •odběr krve 7,5-15 ml/kg •hrazeno - krystaloidy, koloidy •ideální hematokrit 0,30 •výhody –zachování nepoškozených trombocytů a koagulačních faktorů –peroperační ztráty krve o nižším hematokritu –zlepšené rheologické vlastnosti krve •nevýhody: časová náročnost odběru • [USEMAP] normovolemická hemodiluce - kontraindikace •hypovolemie •anemie •poruchy hemokoagulace •srdeční insuficience •plicní onemocnění, která závažně desaturují krev •relativní: jaterní onemocnění, léčba betablokátory [USEMAP] princip cell saveru: •krev aspirována z operačního pole •sběr do kardiotomického rezervoáru •rotační pumpou převedena do centrifugační baňky •separace erytrocytů a jejich promytí FR –odstranění tkáňového detritu, antikoagulancií, volného hb, leukocytů, trombocytů, plasmy s koagulačními faktory •pumpou přečerpána do retransfusního vaku [USEMAP] Cell savery kontraindikace nevýhody •malignita •infekce •odstranění –trombocytů – plasmy –koagulačních faktorů • [USEMAP] Intoxikace (otravy) [USEMAP] Rozdělení •Sebevražedné (95 %) •Náhodné (děti, průmysl a zemědělství) •Nenáhodné –drogy – adolescenti a mladí dospělí –zneužívání dětí –iatrogenní (zejména u seniorů) –vraždy • [USEMAP] Cesta vstupu •perorální cestou (95 %) •perkutánní cestou (2 %) •inhalační cestou (2 %) •parenterální cestou (1 %) • [USEMAP] Problematika intoxikací •Vývoj nových léčivých přípravků •Ošetřující lékař někdy nezná lék ani podle firemního názvu či účinné látky •V případě suicidálních pokusů se jedná často o desítky různých druhů tablet •Velmi nepřehledná je situace okolo komerčních přípravků na chemickém základě (čistící přípravky, kosmetické výrobky, přípravky pro motoristy, zahrádkáře či používaných v průmyslu) •Neexistuje příbalový leták •Na etiketě jen zřídka vypsáno chemické složení • [USEMAP] Vyšetření •Na otravu myslet vždy při náhlém nejasném zhoršení stavu z plného zdraví • •Anamnéza •Klinické vyšetření •Laboratorní vyšetření •Kde hospitalizovat ? [USEMAP] První pomoc – obecně •Zajistit bezpečnost zachránce •Podpůrná terapie - prevence sekundárního traumatu •Zabránění dalšího vstřebávání •Urychlení eliminace jedu •Specifická antidota •Symptomatická léčba •V případě potřeby KPR [USEMAP] Klinické vyšetření •Základní životní funkce •Celkové vyšetření vč. tělesné teploty •Přidružená poranění, polohové trauma •Opakované žilní punkce •Stav rohovek •Potřísnění oděvu •Indurace svalů [USEMAP] Indikace k přijetí na ICU •Chybí reakce na slovní podněty •Nutnost zajistit dýchací cesty •Křeče •pCO2 > 6 kPa, pO2 < 8 kPa •Jiný než sinus. rytmus •Sinusová tachykardie > 110/min (TCA) •STK < 90 torr po doplnění objemu • [USEMAP] Indikace k přijetí na ICU •Předpoklad závažné otravy: •Otravy s latencí –Salicyláty –Paracetamol –TCA –Lithium –Metylalkohol –Amanita phalloides [USEMAP] Terapie – obecné aspekty = čtvero opatření •Podpůrná terapie •Zabránění dalšího vstřebání jedu •Urychlení eliminace jedu •Specifická antidota [USEMAP] Podpůrná terapie •Péče o akutně intoxikované sestává především z podpůrných opatření společných pro všechny kritické stavy. •Aktivní opatření k urychlení eliminace jedu jsou doporučována jen ve výjimečných případech. [USEMAP] Podpůrná terapie •Zajištění a ochrana DC •Podpora nebo náhrada ventilace •Doplnění objemu intravaskulární tekutiny •Zajištění elektrolytové a vodní rovnováhy •Korekce ABR •Příležitostně – inotropní a vazoaktivní substance •Terapie poruch rytmu •Zavedení žaludeční sondy •Léčba křečí •Zajištění optimální tělesné teploty •Ošetřovatelská péče [USEMAP] Perorální intoxikace – PP •Zajistit látku, volat ZZS •Vyvolání zvracení (podráždění prstem, slabě osolená vlažná voda) •Prvou porci zvratků schovat pro vyšetření •Nakonec dát vypít vodu se živočišným uhlím, případně lafinol • •Nikdy nedávat pít mléko, jedlé oleje •Nikdy nevyvolávat zvracení při KI (viz dále) [USEMAP] KI vyvolání zvracení •Poruchy vědomí •Křeče •Korozivní látky (kyseliny, louhy) •Pěnivé látky (saponáty) •Ropné deriváty •Dlouhá doba od požití? –Obvykle > 1 hod. [USEMAP] Primární eliminace v nemocnici •Zavádí se silná žaludeční sonda ústy a zkontroluje uložení –při poruše vědomí po zajištění DC OTI •Poloha Trendelenburgova na L boku, n. vsedě •Nejprve se odsaje všechen dostupný obsah. –Vzorek na toxikologické vyšetření •Poté 200 ml vlažné lehce osolené vody, nebo fyziologického roztoku do žaludku a obsah se znovu odsaje nebo nechá vytéci gravitací. –Opakuje se tak dlouho až je odsávaná tekutina čirá •Po ukončení laváže se podá sondou aktivní uhlí •https://youtu.be/J-Hsn_SyB1I?t=70 [USEMAP] Aktivní uhlí •Vysoká sorpční plocha 3000 m2/1g •Intestinální dialýza, přerušení enterohepatálního oběhu •Opakovaně 20 – 25 g po 4 – 5 hodinách, po 1. dávce laxativum •Účinek –Neuroleptika, AD, fenobarbital, karbamazepin –Kokain, digitalis •Neúčinné –louhy, kyseliny, alkoholy, etylenglykol, oleje, kovy, kyanidy [USEMAP] Sekundární eliminace •Vysoké hladiny, závažná intoxikace •Hemodialýza –Lithium –Etylénglykol (metanol u letální dávky n. > 0,5 ‰) –Salicyláty –Kyselina valproová –Paracetamol •Hemoperfuze –amatoxiny (do 6 h), karbamazepin, fenobarbital –HD + HP: theofyllin [USEMAP] Tricyklická antidepresiva (TCA) •V ČR – amitriptylin, ale i klomipramin, imipramin, nortriptylin, prothiaden •Patří mezi nejzávažnější – potenciální letální kardiovaskulární a neurologické účinky: –Útlum CNS, případně křeče •respirační insifucience vyžadující intubaci… –Sinus. tachykardie, prodloužení QRS, QTc, PQ, komor. tachykardie, KES, AVB, RBBB, hypotenze –Děti – arytmie a hypotenze méně často, ale jsou na TCA citlivější [USEMAP] TCA - terapie •I pozdější výplach žaludku + uhlí! •Lehká alkalizace (NaHCO3 1-2 mmol/kg – do zúžení QRS nebo pH 7,55; hyperventilace) •Objemová náhrada při hypotenzi, ale často nutné vazopresory •Lidokain nebo trimekain při komor. arytmiích •Křeče – diazepam, fenobarbital –v refrakterních případech fenytoin [USEMAP] Lithium •Úzký terapeutický index a vysoká toxicita •V ČR stále ještě u cca 2000 pac. k léčbě bipolárních afektivních poruch •Zvracení, apatie, zmatenost, koma, třes, záchvaty křečí, prodloužení QT, diab. insipidus, dehydratace, MODS •Deficit vody, Na, porucha renálních funkcí - ¯ eliminace Li •Riziko – zejména retardované preparáty [USEMAP] Lithium - terapie •Výplach žaludku i pozdní •Projímadla, výplach střeva •Aktivní uhlí nemá význam •Podpůrná léčba, elektrolyty, tekutiny •HD – i opakovaná, alternativně CRRT: –při hlad. > 2 (4) mmol/l –po požití velkých dávek –symptomatičtí pacienti –pac. s renální insuficiencí [USEMAP] Paracetamol •Nejčastější otrava – v USA •Po požití se rychle vstřebává – do 1 hod. je maximální plazm. hladina •Latence hepatotoxicity – 12 – 36 hod. •Toxická dávka 150 mg/kg nebo 7,5-10 g –u dětí 200 mg/kg •Alkoholici, indukce CYP450, malnutrice – 4-6 g •Křivka toxických hladin (200 mg/l v prvních 4 h) [USEMAP] Intoxikace paracetamolem •Průběh otravy: –1. fáze – bledost, opocení, nechutenství, nevolnost a zvracení, malátnost –2. fáze – ústup příznaků ev. bolest nebo tlak v pravém podžeb-ří, zvětšení jater a u některých pacientů oligurie. –3. fáze – obvykle po 48 – 120 h. opět nechutenství, nevolnost, zvracení a malátnost, ale již se známkami jaterního selhání (žloutenka, hypoglykémie, koagulopatie, encefalopatie), renální selhání, kardiomyopatie [USEMAP] Terapie intoxikace paracetamolem •Výplach + uhlí do 1 hodiny •Stanovení hladiny v plasmě •N-Acetylcystein 150 mg i.v., pak 150 mg/kg v dalších 20 hod. –V USA 140 mg/kg, pak 70 mg/kg à 4 hod. v 17 dávkách p.o. •Antiemetika p.p. •Při hladině >1000 mg/l HP či HD • [USEMAP] Intoxikace alkoholem •Lehká otrava 0,5 - 1,0 ‰ •Střední 1 - 2 ‰ •Těžká 2 - 3 ‰ •Smrtelná dávka 300 - 600 g čistého alkoholu, t.j. 600 - 1600 ml destilátu •Příznaky : poruchy chování a vědomí •První pomoc - jako u jiných intoxikací s poruchou vědomí • • •https://www.youtube.com/watch?v=y6XdP5DXzM0&index=11&list=PLazRp5Q9wp9lNvlOUvNw1bDmMaLIZxxJm [USEMAP] Intoxikace metanolem a etylenglykolem Související obrázek [USEMAP] Etylenglykol (FRIDEX) •Potencionálně toxická dávka - 0,2 ml/kg •LD 1,4-1,6 ml/kg, tedy cca 100 ml u dospělého •Významná toxicita – sér. hladina > 500 mg/l. 1.fáze - podobné intoxikaci alkoholem,↑ anion gap, MAC, krystalurie, hypokalcemie, ev. edém mozku 2.fáze –dysfunkce myokardu, edém plic 3.fáze – akutní poškození ledvin •reverzibilní pokles exkrečně-metabolické funkce ledvin, který je ve své těžší formě spojen s výrazným poklesem diurézy (oligurie, anurie) •U přeživších – pozdní neurologické poruchy [USEMAP] Etylenglykol - terapie •První pomoc – podání 0,05 až 0,1 l lihoviny –do příznaků lehké opilosti •Odsátí a výplach žaludku, uhlí •Etanol •Terapie MAC •HD –sér. hladina > 500 mg/l –požití letální dávky –refrakterní MAC –projevy orgánového postižení •B1, B6, kyselina listová [USEMAP] Metanol •Výskyt : –rozpouštědla, kapalina do ostřikovačů na autoskla, kapalina do kopírek, alternativní pohonná hmota –nekvalitní lihoviny •Kinetika: –rychle se vstřebává z GIT –maximum v séru za 30-90 minut po požití –biologický poločas 8-28 hodin (průměr 12 hodin) •prodlužuje se při terapii antidotem na 30-50 hodin •zkracuje se při hemodialýze (HD) na 2-3 hodiny –metabolizuje se v játrech •toxické metabolity formaldehyd a kyselina mravenčí •asi 3% metanolu se vylučuje nezměněno plícemi a močí [USEMAP] metanol •mechanismus účinku: –excitační až narkotický na CNS –metabolity – toxické!! •kumulace kyseliny mravenčí v sítnici, očním nervu a bazálních gangliích mozku – trvalé poruchy zraku a extrapyramidové projevy –toxický vliv mravenčanu zhoršuje metabolická acidóza •toxicita: –minimální toxická dávka čistého metanolu 0,1 ml/kg (10 ml pro dospělého) –hladina metanolu v krvi 200 mg/l – léčba antidotem •etanol nebo fomepizol •smrtelná dávka 1 ml/kg (30-100 (-200) ml) [USEMAP] Toxicita: Minimální toxická dávka čistého metanolu asi 0,1 ml/kg, v průměru se udává 10 ml pro dospělého, ale bylo popsáno oslepnutí po 10 ml a smrt dokonce po 6-10 ml. Hladina metanolu v krvi 200 mg/l již nutně vyžaduje léčbu antidotem (etanol nebo fomepizol). Smrtelná dávka 30-100 (-200) ml, v průměru asi 1 ml/kg, ale při terapii bylo přežito 500-600 ml 40 % metanolu Příznaky otravy: časné neurotoxické působení metanolu podobné alkoholu je sporné; lokální dráždění sliznic je silnější; hlavní toxické projevy metabolitů nastupují později - za několik (6-12) hod, v kombinaci s alkoholem až za 36 hod! Příznaky otravy – lehká otrava •Nástup projevů otravy - za několik (6-12) hod, v kombinaci s alkoholem až za 36 hod! •po latenci 8-30 hodin: 1.CNS projevy: bolesti hlavy, závratě, slabost, zmatenost, poruchy paměti 2.Oční poruchy: mlhavé vidění, fotofobie, mydriáza, porucha barevné percepce, menší skotomy; na očním pozadí hyperemie optického disku a sítnice 3.Metabolické poruchy: pokles pH (acidóza znamená závažnější intoxikaci) se rozvíjí již v období latence (podle tvorby metabolitů) za několik, ale někdy až za 24-48 hodin: –hyperventilace, zvýšení nejprve osmolálního, později aniontového gapu 4.GIT projevy: nauzea, zvracení, bolesti břicha, ev. průjem [USEMAP] Příznaky otravy – těžká otrava 1.CNS projevy: sopor až kóma, křeče následkem edému mozku nebo plic 2.Oční poruchy: –snížená ostrost a ztráta barevného vidění, vize „sněžného pole“, centrální skotom až slepota; –mydriáza, oftalmoplegie, ztráta pupilárního reflexu, pseudopapilitis, edém papily, destrukce retiny a degenerace zrakového nervu 3.Metabolické poruchy: prohlubování metabolické acidózy, tachypnoe, někdy hyperglykemie, v těžkých případech renální selhání i multiorgánové dysfunkce 4.GIT projevy: někdy akutní pankreatitis, ev. přechodná lehká porucha jaterních funkcí; 5.Oběhové projevy: –deprese myokardu, hypotenze, tachykardie, bradykardie, dysrytmie –dušnost, cyanóza, edém plic –těžké, ale reverzibilní srdeční selhání a EKG abnormality •U těžkých otrav hrozí smrt dechovým, méně často cirkulačním selháním. [USEMAP] Otrava metanolem •první pomoc –dospělí: vypít 150-200 ml 40% destilátu –děti: asi 1,5 ml 40% alkoholu/kg zředěného vodou nebo džusem na 10–20 % roztok •terapie –časné podání antidota – nejlépe ihned!! (etanol nebo fomepizol) minimalizuje tvorbu toxických metabolitů; •kriteria pro observaci v nemocnici –celková dávka metanolu pod 0,1 ml/kg 100% metanolu stačí jen PP a observaci 6-12 hodin včetně kompletního laboratorního vyšetření. –hospitalizace na JIP – pacienti v acidóze, s poruchou vizu, vědomí nebo hladinou metanolu nad 200 mg/l [USEMAP] Doporučený terapeutický postup •1) Zajištění základních životních funkcí: –uvolnit dýchací cesty, adekvátní ventilace, při útlumu dechu nebo vědomí OTI+UPV, navýšit minutovou ventilaci jako prevenci zhoršení acidémie; –Monitorace: TK, puls, dech, srdeční rytmus, stav vědomí, výdej moči –12 svodové EKG –při hypotenzi doplnit tekutiny –při přetrvávání nízké dávky beta agonistů jako dobutamin nebo dopamin (2-10 μg/kg/min), event. monitorování centrálního žilního tlaku [USEMAP] Doporučený terapeutický postup •2) Dekontaminace GIT: • nemá význam, rychlá absorbce –zvracení jen do 1 hodiny po požití • aktivní uhlí bez efektu •3) Vyšetření: a) ihned při příjmu –hladina metanolu a etanolu, pH, bikarbonát, elektrolyty b) zajistit oční vyšetření včetně zrakové ostrosti [USEMAP] Doporučený terapeutický postup •4) ANTIDOTA (etanol nebo fomepizol): –zpomalují metabolismus metanolu kompetitivní inhibicí alkoholdehydrogenázy a brání tak vzniku metabolických komplikací –léčbu zahájit ještě před potvrzením diagnózy. •Pacienti léčení antidotem by měli zároveň dostávat leukovorin (kys. folinovou) i.v. •Etanol –1-1,5 promile (‰, g/l, g/kg), dosp. až 2‰, děti optimálně 1‰ –hladina pod 1‰ bez terapeutického efektu –přechodný vzestup nad uvedenou horní hranici dospělého pacienta neohrozí. [USEMAP] Doporučený terapeutický postup •Fomepizol •specifický inhibitor alkoholdehydrogenázy, maximální efekt za 1,5-2 h • •INDIKACE K PREFEROVÁNÍ FOMEPIZOLU NAD ETANOLEM a)metanol mezi 500-1000 mg/l (nebo kyselina mravenčí nad 400 mg/l) b)metanol 500 mg/l a pH krve pod 7,0 c)metanol 300 mg/l a pH krve pod 7,0 a pacient není schopen hyperventilace d)pacienti s poruchou vědomí e)současný vliv tlumivých látek (opioidy, sedativa apod.) f)jaterní onemocnění, pacienti užívající disulfiram (léčba alkoholismu) nebo metronidazol g)těhotenství h)děti (častější hypoglykémie po podání etanolu) [USEMAP] Doporučený terapeutický postup •5) Hemodialýza –Dávky etanolu při HD zvýšit asi o 100 mg/kg/hod •Indikace: –hladina metanolu v krvi nad 500 mg/l –hodnoty kyseliny mravenčí vyšší než 200 mg/l –těžká acidóza (pH méně než 7,3) –oční poruchy nebo známky CNS toxicity –selhávání ledvin, těžký rozvrat tekutin a elektrolytů –zhoršování stavu navzdory terapii –potřeba zkrácení léčby otravy –požití více než 25 ml čistého metanolu [USEMAP] Prognoza •Při přežití možné trvalé následky: –poruchy zraku až slepota (25-30 % otrav) –neurologické poruchy: extrapyramidové (parkinsonismus - třes, ztuhlost, bradykineze) –změny osobnosti •Špatné prognostické známky: –křeče, kóma, šok, přetrvávající acidóza, bradykardie, renální selhání, –Terapie zahájena až za 8-10 nebo více hodin po požití (!) –hladina kyseliny mravenčí v krvi nad 500 mg/l (11,1mmol/l). [USEMAP] Inhalační intoxikace •Dráždivé látky a zplodiny hoření •Organická rozpouštědla •Oxid uhelnatý [USEMAP] Dráždivé plyny •Vyvést na čerstvý vzduch (pozor na vlastní bezpečnost) •Při vědomí poloha vsedě •Při inhalaci dráždivých látek (zplodiny hoření) zabránit fyzické námaze •Vždy kontrola u lékaře (riziko pozdních příznaků) [USEMAP] Čichači ředidel •Působí jako inhalační anestetikum •poruchy vědomí, průchodnosti dýchacích cest, aspirace •PP jako u jiných poruch vědomí [USEMAP] Otrava CO [USEMAP] Výskyt •1. místo mezi náhodnými otravami v Evropě •V ČR každý rok 1 000 – 1 500 osob •Hospitalizováno 200 – 250 osob •Úmrtí 100 – 150 osob •Špatná diagnóza na místě až 30 % (chřipkové onemocnění, deprese, otrava jídlem, gastroenteritida, iktus, únavový syndrom, migréna, intoxikace alkoholem) [USEMAP] Saturace CO v krvi a stupeň intoxikace (% přeměny Hb na karbonylhemoglobin) •Městská populace 1 – 2 % •Těžcí kuřáci až 10 % •Lehká intoxikace 10 až 25 % –Bolesti hlavy, závratě, nauzea, zvracení •Středně těžká intoxikace 25 až 45 % •Těžké intoxikace 45 až 60 % –Koma, křeče, KV kolaps, smrt •Velmi těžké a smrtelné intoxikace > 60 %. • [USEMAP] Patofyziologie •Vazba na hemoproteiny –Afinita CO k Hb 240x vyšší než O2 •Blokáda vazebných míst pro kyslík, posun disociační křivky Hb doleva •Vazba na myoglobin •Tkáňová hypoxie – MAC •Poškození plodu u těhotných •Postižení CNS, až smrt [USEMAP] Diagnostika •Anamnéza •Bolesti hlavy a/nebo na hrudi •Nevolnost, zvracení •Závratě, palpitace, slabost, psychické příznaky •Extrapyramidové a poté pyramidové příznaky •Arytmie, koronární ischemie, akutní plicní edém, při výrazné rhabdomyolýze hrozí riziko akutního renálního selhání •Porucha vědomí až po kóma •Třešňově červená barva kůže u těžkých intoxikací [USEMAP] Laboratorní vyšetření •CO ve vydechovaném vzduchu •Pulzní COoxymetrie •Vyšetření krevních plynů • •Pulzní oxymetrie nespolehlivá [USEMAP] První pomoc •Okamžité vytažení pacienta ze zamořeného prostředí •Zahájení KPR v případě zástavy oběhu •Kyslík maskou se zásobním vakem s vysokým průtokem O2 (15 l/min) nebo intubace a UPV s FiO2 1,0 v případě poruchy vědomí (GCS pod 8) – zkrátí poločas eliminace z 320 min. na 80 min. •Symptomatická orgánová podpora (tekutinová resuscitace, protikřečová terapie, inotropní podpora apod.) [USEMAP] Další terapie •Hyperbaroxie ? – u těžkých intoxikací, do 6 hod. –HBO – 3 sezení/24 hod. → ↓ výskyt pozdních neuropsychických následků •Normobarická oxygenoterapie •Pokračování orgánové podpory •EKG a kardiospecifické enzymy •Kontrola ABR, glykemie, myoglobinemie a laktátu [USEMAP] V nadbytku kyslíku je vazba oxidu uhelnatého na hemoglobin reverzibilní. Proto je při otravě oxidem uhelnatým nejdůležitější inhalace O[2]! Pozdní následky •Poruchy paměti •Demence •Psychózy •Kortikální slepota •Deprese [USEMAP] Kontaktní intoxikace (pesticidy, herbicidy, poleptání, volatilní látky) •Chránit se rukavicemi •Odstranit potřísněný oděv rozstříháním (nepřetahovat přes hlavu a přes nezasažené části těla) •Oplachovat proudem vlažné vody směrem od těla ven [USEMAP] Parenterální intoxikace •Většinou abuzus drog, uštknutí zmijí obecnou [USEMAP] Excitační drogy •Amfetaminy a kokain –stimulancia CNS –akutní psychomotorická aktivace –chronické užívání – dlouhotrvající změny chování •včetně návykového chování a psychóz [USEMAP] Halucinogeny •Předávkování halucinogeny –př. psilocybin v lysohlávce –neklid, paranoidní chování •nebezpečí náhlého zvratu do autodestruktivního činu nebo agrese vůči okolí •http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/prvni-pomoc/pp-22-aku tni-psychicke-stavy.html • [USEMAP] „Excitované delirium“ •Zmatenost •Neklid •Hypertenze –↑ ICP – nitrolební krvácení •Tachykardie •Arytmie •Křeče –Až status epilepticus •Hypertermie •Rabdomyolýza –Selhání ledvin •Fulminantní jaterní selhání •MAC •Zástava dechu –Aspirační pneumonie •Náhlá smrt • [USEMAP] Amfetaminy - terapie •Podpůrná léčba vč. ev. UPV •Hypertenze – fentolamin, nitroprusid, dihydralazin, NTG – vazodilatancia •Tachyarytmie – esmolol, propranolol –Monitorace EKG –Defibrilátor v pohotovosti •Agitace – butyrofenony (haloperidol), BDZ, fenothiaziny •Křeče – diazepam 10 – 20 mg i.m. nebo i.v. •Hypertermie – aktivní chlazení. –Dantrolen je diskutabilní – NÚ vč. hepatotoxicity •HD a HP - neúčinné • [USEMAP] Opioidy včetně heroinu •Akutní předávkování heroinem : –bezvědomí, bradypnoe až apnoe, asfyxie, anoxická srdeční zástava. •Chronické zneužívání – heroinová plíce s obrazem syndromu akutní dechové tísně-ARDS. •Terapie – zhodnotit dostatečnost dýchání. –hraniční spontánní dýchání – naloxon –OTI + UPV •nedostatečná spontánní ventilace –dlouhý časový interval •při neúspěchu naloxonu • • [USEMAP] Farmakoterapie předávkování dalšími „drogami“ •Benzodiazepiny – flumazenil –při trvajícím bezvědomí a hypoventilaci tracheální intubace a umělá ventilace. •Durman, rulík : - fyzostigmin •Marihuana – požití per os: podat aktivní uhlí do doby 1, maximálně 2 hodin od požití; při GIT dyspeptických příznacích a neklidu Diazepam 5 mg i.v., Torecan l amp.i.m., i.v. vstup + infúze FR. • •CAVE: antidota se nedoporučují u těhotných • [USEMAP] Antidota a eliminační postupy •nespecifická antidota –živočišné uhlí, mouka, hlína •parafinový olej –CAVE: nikdy ne jedlé tuky! •forsírovaná diuréza •hemofiltrace •hemodialýza [USEMAP] Specifická antidota •Naloxon – opioidy •Flumazenil – benzodiazepiny •Etanol – etylénglykol, metanol •Globulinum antidigoxinum - digoxin •N-acetylcystein - Paracetamol •Železo – desferoxamin •Kalcium – fluoridy, oxaláty •Fyzostigmin – anticholinergika •Glukosa – PAD •Kyslík - CO [USEMAP] Lipidové emulze jako antidotum •Slibné při otravách vysoce lipofilními látkami s rychlou KV nebo CNS toxicitou •Nejvíce důkazů – intox. LA na zvířecích modelech •I.v. lipidy – dobrý bezpečnostní profil, levné, běžně skladovatelné, 2 roky exspirace •Intoxikace LA, TCA, Ca blokátory, b blokátory [USEMAP] Toxikologické informační středisko • •TIS v Praze •Založeno na Klinice nemocí z povolání 1.LF UK (1962) •Databáze – zahraniční + vlastní (70 000 položek) •Tel. čísla – 224 919 293, 224 915 402 • • [USEMAP] •Telefonický dotaz: •Typ látky •Množství (celkové dávky jednotlivých druhů léků) •Způsob aplikace •Doba intoxikace •Příznaky, klinický stav pacienta •Informace o předchozím zvracení, výplachu žaludku, dosavadní terapii •Jméno, rodné číslo pacienta, hmotnost •Tel. číslo na dotazujícího se lékaře [USEMAP] • •Intoxikace neznámou látkou – toxikologická analýza – odeslat: •50-100 ml žaludečního obsahu •100 ml moče •10 ml plné krve, uzavřené v těsnící zkumavce •Pokud je k dispozici látka – lze provést analýzu, event. zjistit pH ke stanovení rizika postižení GIT • [USEMAP] Kontinuální eliminační metody Základy intenzivní medicíny [USEMAP] Náhrada funkce ledvin zastoupení jednotlivých způsobů v ČR v r. 2004 •1/ hemodialýza – HD •4165 pacientů – 53,79 % • •2/ peritoneální dialýza –PD • 339 pacientů – 4,38 % • •3/ transplantace – TPL •3239 pacientů – 41,83 % [USEMAP] Postup peritoneální dialýza — stock ilustrace Peritoneální dialýza [USEMAP] Pacient může dialyzační roztok napouštět a vypouštět do břišní dutiny sám a to i několikrát denně − až 4 krát při kontinuální ambulantní peritoneální dialýze (CAPD), kdy je tekutina v peritoneální dutině ponechána obvykle 6 hodin. Použitý a znečištěný dialyzační roztok se vypouští ven a místo něj se napouští nový a čistý dialyzát (pokud pacient dialyzuje vícekrát denně). Napoští se cca 2-3l dialyzační tekutiny během 15 min. Indikace k hemodialýze •laboratorní hodnoty: –K > 6 - 6,5 mmol/l –pH < 7,1 –urea > 30-40 mmol/l –kreatinin > 600-800 umol/l –Na > 160 mmol/l a pod 115 mmol/l –Ca > 3,5 mmol/l –kys. močová > 1200 umol/l •oligurie (diuréza pod 200 ml/12 hod) •anurie (diuréza pod 50 ml/12 hod) •hyperhydratace rezistentní na terapii diuretiky –Srdeční selhání, plicní edém •uremický syndrom –encefalopatie, dyspeptické obtíže, serositidy – perikarditida…. [USEMAP] Indikace kontinuální HD •SIRS, sepse •ARDS •akutní pankreatitida •hypertermie (nad 39,5 st.C nereagující na terapii) •předávkování dialyzovatelnými léky –etylenglykol, metanol, Li, paracetamol, mochomůrka zelená •hemoglobinurie, myoglobinurie • • [USEMAP] Kontraindikace hemodialýzy •nesouhlas pacienta •očekávaný exitus v časovém horizontu několik hodin až dní, není-li pacient indikován k resuscitační léčbě • •kontraindikací není vysoký věk ani maligní onemocnění!! [USEMAP] Organizační zajištění intermitentní hemodialyzační léčby • •na hemodialyzačních střediscích (HDS) – (domácí hemodialýza v ČR výjimečně) •2-3x týdně (např. po-st-pá apod.) •1 sezení trvá 3,5-5 hod •výkon provádí zdravotní sestra za přítomnosti lékaře https://www.youtube.com/watch?v=CX8uI4NVLYw – HD https://www.youtube.com/watch?v=SgBMoCArNak – HD vs. PD https://www.youtube.com/watch?v=4S7tThszxAs – PD [USEMAP] Princip hemodialýzy https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5c/Hemodialysis-cs.PNG [USEMAP] z cévního přístupu pacienta je odebírána krev, přes dialyzační sety je krev odváděna do hemodialyzátoru, zde dochází k dialýze, filtraci, ultrafiltaci a absorpci, poté se krev („očištěná“) vrací zpět do cévního přístupu pacienta. Schéma hemodialýzy, šipkami je naznačen směr toku krve, která v dialyzátoru proudí odspodu nahoru, kdežto dialyzační tekutina proudí seshora dolů (opačně), aby se udržel gradient potřebný pro průchod látek semipermeabilní membránou. Podstata hemodialýzy •krev proudí na jedné straně semipermeabilní membrány (krevní kompartment) •dialyzační roztok proudí na druhé straně dialyzační membrány (kompartment dialyzačního roztoku) •přes póry semipermeabilní membrány prostupují v obou směrech molekuly vody a nízkomolekulární soluty, zatímco velké molekuly (bílkoviny, vitaminy) přes membránu neprochází [USEMAP] Principy transportu látek Související obrázek •1. Difuze – transport podle koncentračního gradientu (dialýza – transport přes semipermeabilní membránu s malými póry) •2. Filtrace – transport podle tlakového gradientu - transmembranózního tlaku (pressure)- TMP •3. Adsorpce – na membránu (proteiny) [USEMAP] Ultrafiltrace • •odstranění přebytečné tělesné vody u oligurických a anurických pacientů •náhrada diurézy – zajištění normální hydratace pacienta – tzv. „suchá“ hmotnost pacienta • [USEMAP] Funkce dialyzačního monitoru •Krevní kompartment - krevní pumpa zajišťující průtok krve (250-300 ml/min), monitorování tlaku krve, příměsi bublin vzduchu •Kompartment dialyzačního roztoku – on-line příprava dialyzačního roztoku z bezsolutové vody a koncentrovaného roztoku, průtok (500 ml/min), monitorování tlaku, přítomnost krve v dialyzačním roztoku při ruptuře dialyzační membrány [USEMAP] Cévní přístupy k HD •1. Permanentní • •A. Nativní •B. Syntetický štěp •C. Allotransplantát •Dočasné • •Centrální žilní katetr (CŽK) •Permanentní centrální žilní katetr (tunel v podkoží + fixační manžeta) [USEMAP] Nativní arteriovenózní fistule •Nejčastěji radiocefalická na nedominantní HK – tj. konec v. cefalica na stranu a. radialis v oblasti, kde je těsný kontakt obou cév) •Alternativy: a.brachialis – v. basilica apod. •Arterializovaná krev přitéká pod velkým tlakem do venózní části AVF – průsvit žíly se zvětší a stěna zesílí – tzv. „zrání“ fistule – aplikaci dialyzačních jehel je možné zahájit za 3-6 týdnu po cévní operaci [USEMAP] Antikoagulace v mimotělním oběhu • •I. Nefrakcionovaný heparin •A. Standardní •B. Těsná heparinizace •C. Bez heparinu – proplachy mimotělního oběhu fyziologickým roztokem •D. Regionální heparinizace (aplikace protaminsulfátu do návratového setu) • • •II. Nízkomolekulární hepariny •III. Citrátová antikoagulace •IV. Prostaglandiny (epoprostenol – 4 ng/kg/min) • [USEMAP] Akutní komplikace I. •Hypotenze – –velká ultrafiltrace –krvácení (srdeční tamponáda) –hemolýza –vzduchová embolie •Terapie: –doplnění intravaskulárního objemu •cca po 200 ml FR a snížení ultrafiltrace –snížení teploty roztoku na 34-35 st.C (chladová vasokonstrikce) –aplikace hypertonických roztoků (10% NaCl, 40% glukóza – cca 10-20 ml) • [USEMAP] Akutní komplikace II. •Křeče: velká ultrafiltrace, hyponatrémie a hypokalcémie •Terapie: –doplnění intravaskulárního objemu –korekce iontové dysbalance •Hemolýza: technická chyba – nevhodný roztok – kontaminace chemikálií, vysoká teplota roztoku, špatně seřízená pumpa •Terapie: zastavení krevní pumpy a ukončení procedury •Klinické známky: „lakový“ vzhled krve ve venózním setu –hemolytická anémie [USEMAP] Akutní komplikace III. •Vzduchová embolie: při ukončování procedury • •Alergie: na plasty, membránu… •Syndrom „prvního užití“ („first use syndrome“) na sterilizační činidlo etylenoxid •Typ A – za 5-30 min po zahájení bronchokonstrikce, vasomotorická rýma •Typ B – po 60 min po zahájení procedury – mírnější průběh • [USEMAP] Chronické komplikace I. •Kardiovaskulární •- nejčastější příčina úmrtí •Infarkt myokardu se vyskytuje až 20x častěji než u ostatní populace (u osob do 40 let 100x častěji) •Hypertrofie levé komory je u 50-75% dialyzovaných [USEMAP] Chronické komplikace II. •Anémie •Příčiny: •Nedostatek erytropoetinu produkovaného v peritubulárních buňkách •Deficit železa •Malnutrice, krevní ztráty, intoxikace Al •Terapie : erytropoetin • substituce Fe i.v. • • [USEMAP] Chronické komplikace III. •Renální osteopatie •Příčiny : zvýšená hladina fosforu a PTH v séru, nedostatek kalcitriolu (snížení hydroxylace v poloze 1 alfa v buňkách proximálních tubulů •Terapie: vazače fosfátů (CaCO3, pryskyřice – sevelamer) • substituce kalcitriolu • parathyreoidektomie [USEMAP] Chronické komplikace IV. •Infekční – 2. nejčastější příčina úmrtí dialyzovaných pacientů – syndrom MIA (malnutrition, infection, atherosclerosis) •Dialyzační amyloidóza – retence beta 2 mikroglobulinu [USEMAP] Výhody CRRT – hemodynamická stabilita •iHD negativa –nelze eliminovat epizody poklesu TK •předčasné přerušení •nemožnost zahájení z důvodu alterace hemodynamiky –příčiny poklesu TK při iHD – více faktorů: •rapidní redukce objemu kolující krve •pokles osmolality séra s přesunem tekutiny do intersticia a intracelulárního prostoru –hypotenze dále prohlubuje renální poškození a prodlužuje dobu restituce renálních funkcí •CRRT pozitiva –dobrá oběhová tolerance a hemodynamická stabilita •protektivní efekt na reziduální renální funkce • • • [USEMAP] Výhody CRRT tekutinová a elektrolytová rovnováha •iHD –velké výkyvy urey, kreatininu, elektrolytů, tekutin, hodnot ABR – –vzestup urey v mezidobí • uremická toxicita • •CRRT –pomalá a plynulá eliminace vody, toxických látek –vylučování urey bez fluktuace její hladiny –bez disekvilibrace •pomalý pokles osmolality • [USEMAP] CRRT nevýhody •nutnost kontinuální aplikace antikoagulancií • •imobilizace pacienta • •vedlejší účinky laktátu v substitučních nebo v dialyzačních roztocích • [USEMAP] CRRT a sepse •nespecifické účinky CRRT - ovlivnění hemodynamiky, kontrola tělesné teploty, kontrola tekutinové bilance atd. •eliminace cytokinů adsorpcí na povrch membrány filtru nezávisle od konvekce •výhoda - užití filtrů s velkým povrchem a jejich častá výměna •pokud se v sepsi vyvine ARF, musí být CRRT zahájena včas !!! • • [USEMAP] Kritéria pro weaning z CRRT •již chybí kritérium k zahájení CRRT •diuréza nad 1 ml/kg/h po dobu 24 hod. •daří se udržet vyrovnanou bilanci tekutin při stávající diuréze •komplikace vázaná na CRRT • Pokud nejsou tato kritéria naplněna během 12–24 hodin, je nutné opětovné napojení pacienta na CRRT nejméně na 24 hodin [USEMAP] Komplikace CRRT •krvácení při větší heparinizaci •trombóza katétru •srážení krve ve filtru •hypotermie •chybná bilance tekutin s přetížením oběhu •hypofosfatémie •metabolická acidóza •hematomy •infekce • • [USEMAP] Co byste měli vědět: •Základní příčiny srdečního selhání •Rozdělení a příčiny šokových stavů •Projevy hemoragického šoku •Léčba hemoragického šoku •Vše o transfuzi krve •Intoxikace obecně –První pomoc –Léčba –Základní antidota •Intoxikace – CO, paracetamol, metanol, etylenglykol, dráždivé plyny, návykové látkami •Principy eliminačních metod – Děkuji za pozornost