KOMPLEXNÍ OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE
U PACIENTA NA UPV S DG. MYASTENIA
GRAVIS
Myastenia gravis
 Chronické nervosvalové autoimunitní onemocnění, dochází
k poruše přenosu na nervosvalovou ploténku.
 Typickým projevem je abnormální nadměrná svalová slabost
a unavitelnost, která je závislá na předchozí aktivitě.
 Postihuje veškeré příčně pruhované svalstvo.
 Průběh nemoci je různý, od mírnějších forem
až po život ohrožující.
Příčina: dosud není přesně objasněna.
Rizikové faktory: ženy (20 - 40) let, muži (60 - 80) let, obývání
mírného podnebného pásu, Thymom, provokující
mechanismy.
Výskyt: Ž(20 – 40 ), M (60 - 80), 8-15 případu na 100 000
obyvatel, statistiky v ČR nejsou přesné
Klinický obraz: obvykle nenápadný průběh
Oční příznaky – padání, pokles a neudržení víček, diplopie
Oblast obličeje – zhoršené polykání, slabost žvýkacího svalstva,
nadměrná salivace, huhňavá řeč, strnulý maskovitý obličej aj.
Svalová slabost a její narůstání v průběhu dne.
(Fotografie jsou zveřejněny se souhlasem pacientů).
Diagnostika: anamnéza, klinické vyšetření, zátěžové testy,
specifické testy, laboratorní vyšetření krve (krevní obraz,
biochemický screening, hemokoagulace, krevní plyny protilátky
proti acetylcholinu), EMG, CT, MR.
Klasifikace: Ossermanova, MGFA.
Thymom
Ossermanova klasifikace
 I. stupeň - okulární myastenie s očními příznaky (diplopie, ptóza),
 II. stupeň
IIa. mírná generalizovaná forma s pomalou progresí bez krizí, dobrá reakce
na medikamentózní terapii, slabost šíjového a pletencového svalstva,
II b. střední generalizována forma - slabost faciobulbárního svalstva,
současně postižení kosterního svalstva, nepříliš dobrá reakce
na medikamenty,
 III. stupeň - fulminantní myastenie s rychlou progresí těžkých příznaků,
se špatnou odpovědí na medikamenty a zvýšeným výskytem thymomů,
velká úmrtnost,
 IV. stupeň - pozdní těžká myastenie, rozvoj z předešlých forem, rozvíjí se
postupně.
Zdroj: [Berlit, 2007].
MGFA klasifikace
I Oční příznaky
Ostatní svaly nepostiženy (přípustná mírná slabost m.orbicularis oculi)
II I + Mírná slabost postihující extraokulární svaly
IIa Končetinové a/nebo axiální svaly > bulbární svaly
IIb Bulbární a/nebo respirační svaly >/ stejně končetinové a/nebo axiální
III I + střední slabost postihující extraokulární svaly
IIIa Končetiny anebo axiální svaly>bulbární svaly
IIIb Bulbární a/nebo respirační >/stejně končetinové a nebo/axiální
IV I + těžká slabost postihující extraokulární svaly
IVa Končetiny a/nebo axiální svaly > bulbární svaly
IVb Bulbární a/nebo respirační > stejně končetinové a/nebo axiální, NGS
V Intubace, UPV ano i ne (kromě rutinní postoperační péče).
Zdroj: Bednařík et al., 2010, s. 978
Léčba: nevyléčitelné onemocnění, lze dosáhnout zlepšení nebo dokonce
i vymizení klinických příznaků.
 Inhibitory cholinesterázy - parasympatomimetika:
 Kortikoidy: Prednison, Solu-medrol aj.
 Imunosupresiva:
 i.v. aplikace imunoglobulínů:
 Plazmaferéza:
 Thymektomie
Komplikace myastenie:
myastenická, cholinergní, kombinovaná krize
Plazmaferéza na neurologické JIP
Plazmaferéza patří mezi aferézy, pacientovi se odebírá krevní
plazma a nahrazuje se substitučními roztoky z albuminu či
mraženou krevní plazmou.
Dialyzační centrum: stabilizace vitálních funkcí – odeslání
pacienta s dokumentací na krevní centrum sanitkou – po návratu
kontrola vitálních funkcí – kontrola místa vpichu.
U lůžka pacienta: v režii JIP/ARO
 Porucha vědomí, nestabilní VF, UPV – zajištění Quintnova
katétru lékařem – asistence sestry - péče o katétr - aplikace
ordinaci dle lékaře před zahájením plazmaferézy - předání 5%
albuminu (5-6) či krevní plazmy na transplantační JIP.
Během výkonu a po – kontrola VF a místa vpichu, ošetření
katétru.
UPV – umělá plicní ventilace
 Představuje způsob dýchání, při němž mechanický
přístroj plně nebo částečně zajišťuje průtok plynů
respiračním systémem.
 invazivní x neivazivní (maska)
 Zajištění DC: ETC, TCHS, LM, koniopunkce
 krátkodobá x dlouhodobá x trvalá
Komplexní ošetřovatelská péče (KOP)
Individualizovaná péče zaměřená na uspokojování
bio-psycho-socio-spirituálních potřeb, poskytovaná sestrou,
závislá na diagnóze a zdravotním stavu nemocného.
Klade důraz na podporu a udržování zdraví.
Cíl - dosáhnout klientovy soběstačnosti v aktivitách denního
života, zabezpečit jeho ochranu.
KOP – realizace metodou ošetřovatelského procesu, který
umožňuje stanovit její strukturu a zaměření.
Zahrnuje – ošetřovatelskou péči, edukaci, rehabilitaci,
ergoterapii, bazální stimulaci apod.
Specifika ošetřovatelské péče o pacienta s myastenií
Ošetřovatelská péče základní
speciální
intenzivní
následná
Příjem pacienta na neurologii – standartní jednotka x JIP.
Akutní stádium - pacient odkázán na pomoc sestry v plné míře.
Specifika péče u myasteniků je mnohdy těžké vystihnout,
každý myastenik je individualita, prožívání a stav nemoci má
u každého jiný průběh.
Základní ošetřovatelská péče:
 Ošetřovatelská anamnéza
 Aktivity denního života
Stravování: parenterální + enterální výživa, příjem do NGS –
NV kontinuálně, sipping, postupně obnoven per os příjem.
Příjem tekutin: čaj do NGS bolusově, postupně obnoven per
os příjem.
Vylučování moče: PMK – hodinová diuréza, bilance tekutin.
Vylučování stolice: pleny, toaleta po vyprázdnění, prevence
opruzenin.
Aktivita: poloha, rehabilitační plán.
Hygiena: celková toaleta 2x denně, péče o kůži, prvky BS.
Soběstačnost: podpora běžných denních činností.
Spánek, odpočinek
Speciální ošetřovatelská péče:
 Monitoring vitálních funkcí , srdeční rytmus
 Odběr biologického materiálu
 Péče o invazivní vstupy – CŽK, Quintnův, arteriální katétr,
PMK, NGS – aseptický přístup, dle ošetřovatelských standardů
 Polohování – prevence vzniku dekubitů, využití ATD pomůcek
Intenzivní ošetřovatelská péče:
 Péče o dýchací cesty: pacient na UPV – péče o ETC, TCHS,
tracheální odsávaní, mikronebulizace, dechová cvičení.
Péče o ETC- fixace náplastí, polohování kanyly, kontrola
obturace, tlak v obturační manžetě, kontrola hloubky zavedení,
ošetřit místo fixace náplastí + zápis do dokumentace.
Péče o tracheostomii - toaleta okolí TCHS, sterilní převaz,
fixace TCHS (fixační pásky), kontrola obturace a tlaku
v manžetě, správné odsávání DC + zápis do dokumentace.
Tracheální odsávání - pravidelné, šetrné, rychlé, za
aseptických postupů, otevřeným nebo uzavřeným systémem
Laváž s následným odsátím sekretů z dýchacích cest.
Dechová cvičení – Acapella
Weaning – extubace /vytažení TCHS – O2 maska – O2 brýle
 ABR: sledování parametrů krevních plynů.
 VF: sledování a záznam co 1 hodinu.
 Zhodnocení stavu vědomí každou hodinu – GCS.
 Kontrola zornic každou hodinu.
 Hodnocení bolesti: Flacc – VAS.
 Hodnocení hloubky sedace: Ramsay
 Aplikace ordinací lékaře.
Následná péče:
 lůžka následné péče,
 sociální lůžka,
 domácí prostředí,
 pečovatelská služba,
 agentury domácí péče,
 rehabilitační péče,
 lázeňská péče.
Edukace pacienta a rodiny
 onemocnění
 komplikace onemocnění
 pravidelné užívání léku
 pravidelná dispenzarizace u lékaře
 životní režim, změna životního stylu
 myastenická centra a občanské sdružení
 sociální péče (příspěvky na péči, invalidní důchod) aj.
Životní režim myasteniků
 Výživa – upravit stravovací návyky, přizpůsobit dobu
stravování s užíváním léků, dostatek tekutin, vyvarovat se
dráždivým potravinám a alkoholu.
 Klient v domácím prostředí - zajistit bezpečnost, dbát na
suchou podlahu, využít protiskluzové podložky, zvýšit
opatrnost, dodržovat odpočinkový režim, nevykonávat
činnosti, které vyžadují vzpažení.
 Sociální zázemí - nárok na sociální zabezpečení od státu
lze si zažádat o příspěvek na péči, bydlení, dopravu apod.,
invalidní důchod.
 Cestování - cestu dobře promyslet a připravit, podstatné je
mít s sebou potvrzení o užívaných lécích od ošetřujícího
lékaře, vyloučit dlouhé cesty, cestovat vždy s někým blízkým.
Obecné rady pro myasteniky
 Navštěvujte pravidelně odborného lékaře dle jeho doporučení.
 Pečlivě užívejte léky a dodržujte čas jejich užívání.
 Noste s sebou vždy seznam všech léků, které užíváte.
 Udržujte si přiměřenou tělesnou váhu.
 Nepodléhejte psychickým stresům.
 Využijte psychické podpory rodiny a zdravotníků.
 Nevystavujte se větší fyzické námaze.
 Vždy si udělejte čas pro odpočinek a relaxaci.
 Práci si vždy naplánujte, nikdy nenechávejte nic na poslední
chvíli.
 O jakémkoli očkování se vždy poraďte s Vašim ošetřujícím
lékařem.
 Vyhýbejte se velké kumulaci lidí , zejména v době epidemií,
tím se chráníte před infekcí.
Sdružení MYGRA v ČR
 Občanské sdružení pacientů s dg. myasthenia gravis, rodinných
příslušníku, odborníků se zaměřením na problematiku tohoto
onemocnění.
 Cílem je: získávat a šířit informace o nemoci, podílet
se na zlepšení léčebné péče o myasteniky, prosadit rehabilitační
a lázeňskou péči, realizovat spolkové aktivity.
 Zlepšit životní podmínky v těchto oblastech:
 sjednocení léčebných postupů,
 informovanost a spolupráce s týmem specialistů,
 implementace postupů léčby do celorepublikového schématu.
 sociálně-právní poradenství,
 spolupráce s organizacemi MG v zahraničí.
Doporučení pro praxi
 Zaznamenávat požadavky pacienta na ošetřovatelskou péči
a realizovat ji metodou ošetřovatelského procesu.
 Klást důraz na kvalitu a efektivnost ošetřovatelské péče.
 Uspokojovat biologické, psychické, sociální a duchovní
potřeby u pacientů s myastenií.
 Zabezpečit a realizovat edukaci myastenických pacientů
a jejich rodin poskytováním potřebných informací.
 Aktivně zapojovat pacienta, rodinu a příbuzné do procesu
uzdravování, podpory a obnovování zdraví.
 Respektovat práva pacientů.
Závěr
 Mezi nejdůležitější úkoly v rámci ošetřovatelského procesu
patří péče o osobnost pacienta jako celku a o vytvoření vztahu
vzájemné důvěry a porozumění.
 Vystihnout specifika ošetřovatelské péče u myasteniků
je velmi náročné, protože každý pacient je individualita
a jednotlivé příznaky nemusí být u každého nemocného stejné.
 Je podstatné, aby pacient věděl, že ve chvílích beznaděje
a bezradnosti se může na někoho s důvěrou obrátit, ať už na
rodinu, nebo na ošetřující personál.
Použitá literatura
 BERLIT, Peter. 2007. Memorix neurologie. 1. české vydání. Praha: Grada
Publishing, 2007. s. 447. ISBN 978-80-247-1915-3.
 KAPOUNOVÁ, G. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vydání. Praha:
Grada Publihing. 2007. s. 350. ISBN 978-80-247-1830-9.
 MYASTHENIA GRAVIS. Myasthenia gravis. 2013. [online].[citováno 17. 05.
2014] Dostupné na internetu: http://www.myastheniagravis.cz.
 PIŤHA, J. 2004. Myasthenia gravis, Obávaná diagnóza?. 1. vydání. Praha:
Maxdorf, 2004. s. 66. ISBN 80-7345027-5.
 PIŤHA, Jiří., et al. 2010. Myasthenia gravis a ostatní poruchy nervosvalového
přenosu. Praha: Maxdorf, 2010. s. 367. ISBN 978-80-7345-230-8.
 SEIDL, Z. - OBENBERGER, J. 2004. Neurologie pro studium i praxi. Praha:
Grada publishing, 2004. s. 363. ISBN 80-247-0623-7.
 SCHÜTZNER, J., et al. 2005. Myasthenia gravis. 1. vydání. Praha: Galén, 2005.
s. 137. ISBN 80-7262-307-9.
DĚKUJI ZA POZORNOST