CENTRÁLNÍ ŽILNÍ A ARTERIÁLNÍ VSTUP CENTRÁLNÍ ŽILNÍ VSTUP http://www.zelenahvezda.cz/img/clanky/hlavni/220x220/jpg/52 —Vstup do krevního řečiště patří k základním výkonům v mnoha úsecích medicíny. —Periferní přístup ale nesplňuje všechny medicínské nároky (resuscitační a intenzivní péče, náročná operativa, vybrané skupiny chronických pacientů atd.) —U pacientů v těchto indikačních skupinách je zajištěn přístup do centrálního řečiště , do velkých tzv. centrálních žil. —Zajišťují je centrální žilní katétry, které se zavádí ve většině případů povodím žil ústícím do horní duté žíly. — CENTRÁLNÍ ŽILNÍ VSTUP CENTRÁLNÍ ŽILNÍ VSTUP —Přístup je náročnější na zavedení svými požadavky na ošetřovatelskou péči. —Musí nejen splnit indikace, ale i snížit riziko možných komplikací na minimum. —Zavedení centrálního žilního katétru musí být dokonale připraveno, provedeno, zkontrolováno a zdokumentováno. —Péče o centrální žilní je nezastupitelnou funkcí sester a jejich ošetřovatelského plánu. — —1929 – Werner Forssmann - jako první zavedl centrální žilní katétr sám sobě a poté nemocnému se zánětem pobřišnice —1950 – Aubaniac – první kanylace v. subclavia —1953 – Swen Ivar Seldinger - první perkutánní katetrizace pomocí speciální jehly s mandrénem, kterou provedl sám na sobě = Seldingerova technika —začátek 70. let 20. století – vývoj centrálního žilního katétru v souvislosti s rozvojem parenterální výživy —konec 70. let – přijaty jasné indikace a kontraindikace v použití centrálního žilního katétru — HISTORIE CENTRÁLNÍ ŽILNÍ KANYLACE —Stručně lze vývoj shrnout do jedné věty: „Od venesekce k Seldingerově technice“. —Venesekce neboli fleboklýza je dnes již opuštěnou technikou vzhledem k dostupnosti široké nabídky kvalitních setů k centrální žilní kanylaci. —Další dvě techniky centrální žilní kanylace, kdy katétr byl v bezprostředním kontaktu s ostrou punkční jehlou, through-needle a over-needle, jsou také dnes již minulostí. —Zlatým standardem je tak Seldingerova technika. — HISTORIE CENTRÁLNÍ ŽILNÍ KANYLACE Venesekce/ fleboklýza C:\Users\Petra\Desktop\přednášky\Certifikovaný kurz - Ošetřovatelská péče o cévní vstupy\Obrázky CŽK\1195_2110667044.jpg C:\Users\Petra\Desktop\přednášky\Certifikovaný kurz - Ošetřovatelská péče o cévní vstupy\Obrázky CŽK\1017692-1018395-2686tn3.jpg C:\Users\Petra\Desktop\přednášky\Certifikovaný kurz - Ošetřovatelská péče o cévní vstupy\Obrázky CŽK\1017692-1018395-2687tn4.jpg Technika zavedení – through needle —Zavedení katetru do žíly luminem punkční jehly —Velký vpich Technika over - needle —Braunylový systém —Katetr tvoří obal punkční jehly, přes kterou se zavádí INDIKACE ZAVEDENÍ A FUNKCE CŽK —Zajištění spolehlivého a bezpečného žilního vstupu na delší dobu —Podávání přípravků dráždících cévní stěnu —Podávání vysoce účinných vasopresorů, vasodilatancií a inotropik —Velké a náhlé ztráty a rychlé objemové náhrady —Diagnostické účely —Zajištění cévního přístupu pro mimotělní eliminační techniky —Nemožnost zajištění periferního žilního přístupu — — — Zajištění spolehlivého a bezpečného žilního vstupu na delší dobu —pro déletrvající infuzní léčbu u akutních a kritických stavů —pro podávání parenterální výživy po velkých operačních výkonech, po popálení, polytraumatu, při multiorgánové dysfunkci, při sepsi. — Podávání přípravků dráždících cévní stěnu —Hyperosmolární roztoky - roztoky s osmolalitou, převyšující 800 mmol/kg – 20% (40% roztoků glukózy, 20% roztoku mannitolu, 15% roztoku aminokyselin) —cytostatika a antibiotika —roztoky o vysokém a nízkém pH (natriumhydrogenkarbonát sodný, kyselina solná atd.) Velké a náhlé ztráty a rychlé objemové náhrady —polytraumata —masivní krvácení do GIT —porodnické krvácení, mimoděložní těhotenství —náročné operace s rizikem větší objemové ztráty KONTRAINDIKACE ZAVEDENÍ —Neznalost techniky kanylace —Nemožnost řešit akutní komplikace vzniklé kanylací —Závažná koagulopatie s klinickými projevy hemorhagické diatézy (sklon ke krvácení z drobných cév na podkladě vrozené nebo získané poruchy srážlivosti krve) —Nedrénovaný pneumotorax na protilehlé straně —Závažné poranění nebo infekční ložisko v místě předpokládaného vpichu —Syndrom horní duté žíly —Nesouhlas pacienta KONTRAINDIKACE ZAVEDENÍ —Syndrom horní duté žíly —je skupiny symptomů, které vznikají v důsledku sníženého průtoku krve horní dutou žilou do pravé síně —Příčiny: maligní i benigní – téměř 95%je důsledkem zhoubného onemocnění (např. nádory plic, lymfom atd.); nenádorové příčiny – infekce, TBC, syfilis; přítomnost pacemakerů či defibrilátorů; tromboflebitida; pneumothorax; sarkodióza atd. —je charakterizován otokem obličeje, krku nebo horních končetin s viditelnou dilatací žil na krku a hrudníku, častým příznakem bývá dušnost KONTRAINDIKACE ZAVEDENÍ ANATOMICKY VHODNÁ MÍSTA PŘÍSTUPŮ PUNKČNÍ PŘÍSTUPY —Centrální žilní katétr se nejčastěji zavádí do povodí —horní duté žíly. Nejčastější vstupy jsou: —v.subclavia, —v. jugularis interna, —v.jugularis externa, —žíly v loketní jamce, —žíly na paži, popř. v axilární jamce. —Přístup do povodí dolní duté žíly: —v.femoralis. PUNKČNÍ PŘÍSTUPY – V. SUBCLAVIA —Vpich lze umístit pod klíčkem – infraklavikulárně — vzácněji nad klíčkem – supraklavikulárně: — —Infraklavikulární přístup - výhoda delšího tunelu podkožím, je vzdálenější od otevřených dýchacích cest pacienta, lépe se ošetřuje a udržuje ve správné poloze při pohybech pacienta, při jeho toaletě, rehabilitaci a vertikalizaci, je bezpečnější bariérou proti infekci. — —Supraklavikulární přístup je vhodný pro naléhavé situace, kardiologům zajišťuje snadné transvenózní zavedení kardiostimulační elektrody do pravé komory v akutních situacích, pro centrální žilní katétry se užívá vzácně. — PUNKČNÍ PŘÍSTUPY – V. JUGULARIS —V. jugularis interna přístup se užívá při urgentních příjmech, při anestézii, pro kratší zavedení u netracheostomovaných pacientů a při neúspěšné punkci v. subclavia. —V.jugularis externa se využívá vzácně, především ve značné tísni, je-li dobře nebo dokonce zvýšeně naplněna. — PUNKČNÍ PŘÍSTUPY – ŽÍLY LOKETNÍ JAMKY A NA PAŽI —Žíly loketní jamka — Vhodné jsou dva vstupy: — v. mediana cubiti ve středu loketní jamky — v. basilica na její vnitřní straně blíže trupu. — Katétr je dlouhý, musí překonat ohbí pažní jamky. — —Žíly na paži — Využívají se výjimečně – jsou skryté pod povrchem. PUNKČNÍ PŘÍSTUPY – V. FEMORALIS —Pro zavedení katétru se využívá v. femoralis podstatně méně často. — Punkce se provádí přibližně 3 cm pod tříselným vazem. — Katétr prochází stehenní žilou do ilické žíly. — PREPARAČNÍ PŘÍSTUPY — Preparační, chirurgický přístup: — — venesekce, fleboklýza je možný: —v loketní jamce se zavedením katétru do v. basilica, popř. do v. mediana cubiti, —druhým místem pro chirurgický vstup je v. saphena magna pod tříslem —V současné době se využívají vzácněji než dříve. DRUHY CENTRÁLNÍCH ŽILNÍCH KATÉTRŮ —Centrální žilní katétry (CŽK) jsou vyráběny tak, aby umožňovaly okamžitý přístup do žilního systému. —Výběr katétru patří zcela do kompetence lékaře. —Na trhu existuje celá řada typů, variant a speciálních úprav CŽK. —Pro jednotlivé vstupy jsou učené rozdílné jehly s různou délkou, průsvitem i tvarem. —Materiál katétru musí mít hydrofilní, speciálně upravený kluzký antitrombogenní povrch.¨¨ —Katétry jsou vyrobeny ze silikonu, vialonu, polyuretanu a s výhodou jsou potaženy hydromerem (prodlužuje průměrnou životnost katétru). — — DRUHY CENTRÁLNÍCH ŽILNÍCH KATÉTRŮ —Pro vysoce rizikové pacienty (po imunosupresivní léčbě, hematoonkologicky nemocné) lze použít katétry se speciálních materiálů impregnovaných antimikrobiální příměsí. —Existují speciální katétry určené pro dlouhodobé užití (např. domácí parenterální výživa) – jsou potažené stříbrem. —Všechny CŽK jsou jednocestné nebo vícecestné a jejich prameny mají Luer- Lok TM zakončení. —Vícepramenné katétry (2-4) jsou zakončeny odlišnými barvami s průsvity různých průměrů. Jeden pramen má širší průměr než ty ostatní a je na konci v žíle u kónicky zakončené špičky, ostatní prameny se spirálovitě bočně vzdalují. —CŽK jsou RTG kontrastní a viditelné i na nativních RTG snímcích. — — DRUHY CENTRÁLNÍCH ŽILNÍCH KATÉTRŮ —Průřezy jednotlivých pramenů jsou různě velké — — —Multiluminální katétry s 2-4 prameny DRUHY CENTRÁLNÍCH ŽILNÍCH KATÉTRŮ 1.BD Luer-Lok TM konus s uzávěrem 2.Jednotlivé zevní prameny katétru 3.Svodná pelota s otvory pro fixační stehy 4.Sekundární posunovatelná fixační objímka 5.Značení délky katétru 6.Jednotlivá ústí na pacientské špičce katétru http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQ2qoxnKeboCDG9pMF80sS8bhxJNyd2qy1oCYs_ZboPjYJHJHY&t=1&usg= __e8i9Av4TmdPRRbn2tXwLNbOTunY= TECHNIKA PUNKCE —Rozeznáváme 3 metody zavedení CŽK 1.Seldingerova metoda je dnes využívána nejčastěji. Jde o techniku, kdy je katétr zaváděn přes vodič. Pomocí jehly dojde k punkci žíly, po té je přes jehlu zaveden ohebný vodič. Jehla se po zavedení vodiče vytáhne, ale ohebný vodič je ponechán v žíle. Po vodiči se pak zavede katétr do žilního lumina. Je-li zavádění obtížné, může se místo punkce šetrně dilatovat příslušným dilatátorem. Pokud se podaří katétr zavést do žíly, může se následně vodič vytáhnout. Kanyla se zafixuje ke kůži pomocí stehů a posunovatelné fixační objímky. CŽK set — — — C:\Users\Petra\Desktop\přednášky\Certifikovaný kurz - Ošetřovatelská péče o cévní vstupy\Obrázky CŽK\dialysis-catheter-kit.jpg SKALPEL DILATÁTOR JEHLA STŘÍKAČKA VODIČ KANYLA SELDINGEROVA METODA TECHNIKA PUNKCE 2.Zavedení katétru skrze jehlu - při této metodě je jehla, která má tenkou stěnu, ale větší průměr, zavedena do žilního systému a po té je skrze ni zaveden katétr. Nevýhodou je odstranění jehly ze žilního lumina. 3.Zavedení katétru přes jehlu - jehla je přímo uvnitř kratšího katétru. Jehla je tedy zavedena současně s katétrem do žíly a pak je zevnitř katétru odstraněna. — PŘÍPRAVA A ASISTENCE PŘI KANYLACI CŽK —Edukace pacienta lékařem i oš. sestrou (alergie, postup , poloha při výkonu, podložení, poloha hlavy,překrytí obličeje…) informovaný souhlas s výkonem —Příprava místa kanylace – u mužů oholení (hrudníku, krku, třísel….dp.) —Poloha pacienta (vypodložení podél páteře,otočení hlavy na opačnou stranu) —Příprava sterilního stolku a dalších pomůcek —Monitorace EKG (dysrytmie pro prostupu katetru do HDŽ) PŘÍPRAVA POMŮCEK —Sterilní instrum. stolek —Balíček pro CŽK – souprava s katetrem (dle OL) —Sterilní tampony a čtverce, desinfenke —Sterilní FR 100 ml, spojovací hadička —Emitní miska —Inj.stříkačka 10 ml, jehla, lokální anestetikum —Sterilní rukavice, čepice, ústenka —Šicí materiál —lepení — — — Kanylace CŽK C:\Users\Petra\Desktop\přednášky\Certifikovaný kurz - Ošetřovatelská péče o cévní vstupy\Obrázky CŽK\skk.jpg C:\Users\Petra\Desktop\přednášky\Certifikovaný kurz - Ošetřovatelská péče o cévní vstupy\Obrázky CŽK\soo2.jpg C:\Users\Petra\Desktop\přednášky\Certifikovaný kurz - Ošetřovatelská péče o cévní vstupy\Obrázky CŽK\suu.jpg C:\Users\Petra\Desktop\přednášky\Certifikovaný kurz - Ošetřovatelská péče o cévní vstupy\Obrázky CŽK\sooo.jpg C:\Users\Petra\Desktop\přednášky\Certifikovaný kurz - Ošetřovatelská péče o cévní vstupy\Obrázky CŽK\suupp.jpg C:\Users\Petra\Desktop\přednášky\Certifikovaný kurz - Ošetřovatelská péče o cévní vstupy\Obrázky CŽK\sll2.jpg SLEDOVÁNÍ PO VÝKONU —Místo vpichu (krytí, prosak..) —EKG (dysrytmie) —Kontrola RTG (poloha kanyly,možné komplikace) —Průchodnost kanyly —Aseptický přístup, infuzní linky, uzávěr volných vstupů (riziko vzduchové embolie,krvácení) —Heparin.zátka (před další aplikací odsát + proplach FR) —Pravidelné výměny krytí, i.v. linek — — DOKUMENTACE —Informovaný souhlas pacienta —Záznam o kanylaci – místo zavedení, způsob ošetření, datum pravidelné výměny i.v.linek —Záznam případných komplikací —Výsledky RTG —Výsledky kultivací DIAGNOSTICKÝ A LÉČEBNÝ PROGRAM —Mnohostranné diagnostické a léčebné využití CŽK se —vzájemně prolíná a doplňuje. Souvisí s katétrem přímo nebo —zprostředkovaně. — Program ordinuje lékař, sestra jej rozpracuje do harmonogramu své činnosti a se záznamy v chorobopisu pacienta. — DIAGNOSTICKÝ A LÉČEBNÝ PROGRAM CENTRÁLNÍ ŽILNÍ TLAK (CVP) — přímý tlakový parametr, který se snímá pomocí CŽK. — tlak vyvíjený na stěnu horní duté žíly při jejím vyústění do pravé síně během žilního návratu. —Nejčastějším důvodem monitorace CVP je zhodnocení funkce pravé komory a náplně intravaskulárního řečiště. — normální hodnota u spontánně dýchajícího pacienta v klidu a v poloze s mírně zvýšenou horní polovinou těla 5 –8 cm H2O. Při umělé plicní ventilaci je hodnota v rozmezí 10 – 15 cm H2O. —Průběh křivky centrálního žilního tlaku nemá velké výkyvy, pokud není pacient dušný, nedýchá namáhavě nebo neinterferuje (nebojuje) s ventilátorem. — — — CENTRÁLNÍ ŽILNÍ KATETR kanylace.jpg PRAVIDLA PRO MĚŘENÍ CVP — Distální konec katétru (hnědý) —Vstup – vypnuté infuze —Měříme na konci expiria —Kapsle v úrovni pravé síně —Kalibrace -„nulování“ – trojcestný kohout otočit vůči atmosféře, nulový tlak působí na membránu převodníku —Proplach – FR s heparinem 1 j.na 1 ml FR — (1 proplach 500j./500 ml FR) v přetlakové manžetě MĚŘENÍ CVP —Způsob: —Vodní sloupec : 3 – 10 cm H2O —Tlakový převodník : 0 - 8 mmHg —Měrné jednotky: —mmHg —cm H2O —kPa —Převody: faktor —mm Hg na cm H2O → 1,36 —mm Hg na kPa → 0,133 —kPa na mm Hg → 7,5 — Pokles CVP – hypovolemie, při nedostatečném krevním objemu (vlivem snížení plnícího tlaku v pravé komoře). Zvýšený CVP - při hyperhydrataci (nadměrném objemu tělesných tekutin) při ak. nebo chron. poruše pravé komory (IM pravé komory, plicní embolii, chornickém cor pulmonale), následné městnání krve v pravé síni i v žilním řečišti. selhávání levé komory (tzv. přenesené selhání z levé komory na pravou) Zvýš. Hodnota CVP u dg. Lev. Selh. je nespolehlivá.přesnějším ukazatelem je zvýšený tlak v zaklíněné plicnici. DIAGNOSTICKÝ A LÉČEBNÝ PROGRAM CENTRÁLNÍ ŽILNÍ TLAK (CVP) —CVP se měří: — kontinuálně použitím tlakového převodníku, který je trvale napojen na jeden vstup CŽK. — intermitnetní měření pomocí vodního sloupce, je třeba nulu umístit do úrovně pravé srdeční síně (střední axilární čáře ve 4. mezižebří). —Měření pomocí vodního sloupce KALIBRACE - NULOVÁNÍ E:\cvp1[1].jpg C:\Documents and Settings\aroa\Plocha\GetAttachment[1].jpg CVP – měření pomocí vodního sloupce CIMG1399.JPG LÉČEBNÉ VYUŽITÍ CŽK —Centrální žilní katétr má životně důležitý význam pro —zprostředkování přímého vstupu do krevního řečiště. —K jeho funkcím patří: —infuzní léčba (podávání tekutin, iontů, ABR), —podávání nitrožilních léků ve formě jednotlivých dávek nebo kontinuálně (ATB, analgosedace, katecholaminy atd.), —parenterální výživa, —krevní a plazmatické deriváty, —i.v. anestezie, —zvládnutí komplikací bezprostředně ohrožujících život (tromboembolie) —podání teplých infuzních roztoků (aktivní ohřev tepelného jádra), —atd.….. — VYBAVENÍ A JEHO VOLBA —Infuzní terapie: —vaky, vakové lahve, skleněné lahve, —nejvhodnější jsou uzavřené systémy vaků (snížení infekčního rizika). —. — — — imagesCALMCLLK.jpg \\Xpt01\Users\jindra.novotna\Dokumenty\Obrázky\untitled.bmp VYBAVENÍ A JEHO VOLBA —Infuzní soupravy: —bez odvzdušňovacího ventilku s filtrem do vaku, —s uzavíratelným a otevíratelným ventilkem s filtrem. —soupravy musí být opatřeny bajonetovými, popř. klik-uzávěry Luer-Lok™ typu proti rozpojení, —Y – odstup – odbočka proximálně i distálně k bolusovému i.v. podání dávky aktuálně naordinovaného léku, —Bezjehlové Y - odbočky mají vestavěn „inteligentní“ modul proti zpětnému toku krve a vytékání infuzní tekutiny images.jpg http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcS8FTtQhdGrNrkeybbjNpB3yanv882kcbXlNEvM8-g4WFPKa4Y&t=1&usg= __xHGJo2UUu6FN1GJ9hTDJXASSsSI= http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:5OgyODqDf2WSNM:l \\Xpt01\Users\jindra.novotna\Dokumenty\Obrázky\untitled.bmp VYBAVENÍ A JEHO VOLBA —Infuzní pumpy: —zajišťují trvalý, vyrovnaný přívod objemu tekutiny, vylučují riziko vzduchové embolie —objemové infuzní pumpy mají naprogramovatelný objem, který je třeba v daném časovém horizontu podat —infuzní pumpy kapkové počítající fotobuňkou počet kapek za minutu jsou jednodušší, levnější. — — — volu.jpg Infúzní volumetrická pumpa VP 1000 P http://www.mediset.cz/obrazky/ivac/2004-05-24%2007-57-43%20(P5241570).jpg VYBAVENÍ A JEHO VOLBA —Perfuzory: —jsou nejčastěji určeny pro injekční stříkačky o objemu 20 a 50 ml a využívají se k samostatnému podávání medikamentů. — — perfuzor.jpg \\Xpt01\Users\jindra.novotna\Dokumenty\Obrázky\linearni-davkovac-orchestra-module-dps.jpg VYBAVENÍ A JEHO VOLBA —Krevní převody: —jsou zajišťovány z transfuzních vaků —připojují se transfuzními soupravami s transfuzními antiagregačními filtry —použitý pramen katétru se před zahájením další infúze propláchne bolusem fyziologického roztoku —pokud je kdekoliv v systému viditelné residuum krve, tyto moduly se vymění. — — — — \\Xpt01\Users\jindra.novotna\Dokumenty\Obrázky\imagesCAYNVGEK.jpg \\Xpt01\Users\jindra.novotna\Dokumenty\Obrázky\untitled.bmp VYBAVENÍ A JEHO VOLBA —Parenterální výživa: —vaky (více nebo jednokomorové) s totální parenterální výživou nejsou konzervovány ani doplněny žádným antibakteriálním nebo bakteriostatickým prostředkem —vícekomorové vaky musí být smíšeny těsně před zahájením podáním, —podávají se nejčastěji po dobu 24 hodin kontinuálně do samostatného tenčího průsvitu vícepramenného katétru, —infuzní soupravy se mění každých 24 hodin s novým vakem. — \\Xpt01\Users\jindra.novotna\Dokumenty\Obrázky\untitled.bmp