HYGIENICKÝ A EPIDEMIOLOGICKÝ REŽIM NA PRACOVIŠTÍCH INTENZIVNÍ MEDICÍNY PhDr. Markéta Školoudová NOZOKOMIÁLNÍ NÁKAZY ¨Nozokomiální (nemocniční) nákaza ¨Postihuje osoby během jejich pobytu v ZZ nebo ústavu sociální péče. ¨Infekce nebyla přítomna v době nástupu a to ani ve stádiu inkubace a nemá spojitost s původním onemocněním. ¨Projeví se až po propuštění do domácí péče nebo jiného ZZ. ¨Za NN nelze považovat takovou, která sice vznikla v době před přijetím pacienta do ZZ – zavlečená nákaza. ¨Za NN nelze považovat ani infekce zdravotnického personálu, které vzniknou při výkonu povolání - profesionální nákazy. ¨ Nozokomiální (nemocniční) nákaza je taková nákaza, která postihne osoby během jejich pobytu v nemocničním zařízení (lůžkovém i ambulantním) nebo v ústavu sociální péče. Je to aktivní infekce, která musí být aktuálně léčena, byť nebyla u pacienta přítomna v době nástupu a to ani ve stádiu inkubace a nemá spojitost s původním onemocněním. Nozokomiální nákaza je i taková, která se projeví až po propuštění do domácího ošetření či po přeložení do jiného zařízení. Správně definovat nozokomiální nákazu je proto možné jen podle místa přenosu, nikoliv podle místa jejího zjištění. HISTORIE NN ¨Historie NN je stejně dlouhá jako existence ZZ. ¨Teprve rozvoj mikrobiologie a epidemiologie umožnil objasnit jejich etiologií, faktory, šíření a vypracovat preventivní opatření. ¨Období rozvoje mikrobiologie a infekčního lékařství ¨Základy položil v první polovině šestnáctého století lékař a přírodovědec Girolamo Fracastoro (domníval se, že malá tělíska „contagiosa“ jsou původci a nositeli některých nemocí) ¨Holanďan Antony van Leeuwenhoek – první viděl v mikroskopu bakterie. ¨Louis Pasteur – jako první zdůvodnil patogenní roli některých mikrobů, položil základy diagnostiky infekčních nemocí a principy aktivní imunizace. Vědecky zdůvodnil potřeby sepse a antisepse, v r. 1876 zavedl sterilizaci autoklávováním . ¨ ¨ Historie nozokomiálních nákaz je úzce spjata s nemocniční péčí, která měla a má za cíl úspěšné léčení a uzdravení nemocného, hospitalizovaného ve zdravotnickém zařízení. Je tak dlouhá, jako existence zdravotnických zařízení. Nicméně teprve rozvoj mikrobiologie a epidemiologie umožnil objasnit jejich etiologii a faktory, které jejich vzniku napomáhají a vypracovat účinná preventivní opatření (Z HISTORIE NN ¨Robert Koch – objevil původce sněti slezinné (1886), tuberkulózy (1882) a cholery (1883). Stanovil základní principy lékařské mikrobiologie. ¨I. F. Semmelweis – první významné preventivní opatření v boji s nozokomiálními nákazami: zjistil souvislost mezi porodem a tzv. horečkou omladnic. Proto v r. 1940 zavedl dezinfekci rukou lékařů a mediků v chlorové vodě před vyšetřením rodiček. ¨F. Terrier, E. Bergmann, C. Schimmelbusch – prosazení asepse a jejích metod, konstrukce parního sterilizátoru na chirurgické nástroje a materiál, používání účelného oblečení chirurga (1886). ¨W. S. Halsted – užívání gumových rukavic při chirurgických operacích (1889). ¨ ¨ ¨ ¨ HISTORIE NN ¨Období objevu antibiotik a sulfonamidů ¨V roce 1928 určil Alexander Fleming baktericidní vlastnosti látek, které produkuje plíseň Penicillium notatum. Jeho objev byl však využit teprve později a to v letech 1938 – 1944. V roce 1935 přišel s převratným objevem G. Domag. Zjistil, že bakterie jsou ničeny některými chemickými látkami, především sloučeninami dusíku a síry. Domagkův přípravek, prontosil, se skládá ze dvou částí, z nichž jedna, sulfanilamid, byla připravena již v r. 1908. Výroba sulfonamidů pak bylo zásadním krokem při léčbě infekčních nemocí způsobených bakteriemi. HISTORIE NN ¨Po druhé světové válce došlo k poklesu NN – nadměrné používání ATB vedlo a vede ke vzniku nemocniční bakteriální populace – rezistence až multirezistece na chemoterapeutika. Po objevu a výrobě penicilinu a sulfonamidů nastal koncem druhé světové války a v prvních poválečných letech pokles nozokomiálních nákaz. Tehdy se většina lékařů domnívala, že antibiotika a další antimikrobní preparáty problém nozokomiálních nákaz vyřešily. Brzy se však ukázalo, že tomu tak není. Nadměrné používání antibiotik vedlo a vede ke vzniku nemocniční bakteriální populace, která je charakterizována výraznou rezistencí až multirezistencí na chemoterapeutika. Široké používání nejen antibiotik a chemoprofilaktik, ale i dezinfekčních preparátů, užívání stále složitějších diagnostických a terapeutických aparatur a nepříznivá věková struktura nemocničních pacientů (vysoký věk, obezita, diabetes, 16 novotvary) způsobuje, že riziko vzniku nozokomiálních nákaz neklesá, naopak stoupá DĚLENÍ NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ ¨Nespecifické ¨Specifické ¨Endogenní ¨Exogenní ¨ DĚLENÍ NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ ¨Nespecifické NN ¨Postihují i jiné kolektivy vnímavých jedinců (školní zařízení a jiné). ¨Výskyt má vztah k epidemiologické situaci ve spádových oblastech. ¨Prevence – epidemická anamnéza při příjmu pacienta a dodržování protiepidemického režimu ZZ. ¨ (Chřipka, salmonelóza, virová hepatitida apod.) nákazy, které mohou postihovat i jiné kolektivy vnímavých jedinců (školní, pracovní a jiné). Výskyt těchto nákaz ve zdravotnickém zařízení má vztah k epidemiologické situaci ve spádové oblasti zdravotnického zařízení nebo může být i ukazatelem jeho hygienické úrovně. Šíření těchto nákaz probíhá stejně tak v nemocnicích jakož i v jiných kolektivech spádové oblasti, avšak průběh u pacientů oslabených základním onemocněním bývá zpravidla závažnější, s horší prognózou. Důležitou prevencí je důkladná osobní a epidemická anamnéza při příjmu pacienta a důsledné dodržování protiepidemického režimu ve zdravotnických zařízeních, zejména na úseku manipulace s jídlem. DĚLENÍ NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ ¨Specifické NN ¨Vznikají především jako důsledek diagnostických a terapeutických lékařských výkonů u hospitalizovaných pacientů. ¨Šíření je inokulací nebo implantací infekčního agens, méně často respirační nebo alimentární cestou. ¨Výskyt těchto nákaz je tedy do značné míry odrazem určitých provozních nedostatků v daném zařízení. DĚLENÍ NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ ¨Endogenní nozokomiální nákazy ¨Vznikají zavlečením vlastního infekčního agens z kolonizovaného místa do jiného systému (rána, krev, serózní dutina apod.). ¨Infekce způsobená celkovým oslabením organismu, např. po imunosupresivní léčbě či ozáření. Etiologickým agens je pacientova vlastní mikroflóra, která je za normálních okolností nepatogenní. Endogenní infekce nevyžadují protiepidemická opatření, nejsou nakažlivé, nemají inkubační dobu, a proto nevzniká proti jejich původci imunita. DĚLENÍ NOZOKOMIÁLNÍCH NÁKAZ ¨Exogenní nozokomiální nákazy ¨Vznikají zanesením infekčního agens do organizmu z vnějšího prostředí. ¨Může se tak stát stykem s mikroflórou obsaženou v moči, stolici, sputu, krvi, slinách, hnisu, vaginálním či spojivkovém sekretu apod., např. zdravotnického personálu při vlastním onemocnění, jiného pacienta či návštěvníků zdravotnického zařízení . CHARAKTERISTIKA EPIDEMICKÉHO PROCESU ¨Šíření NN je charakterizováno 3 aspekty: ¨existencí zdroje původce nákazy ¨uskutečněním přenosu původce nákazy ¨přítomností vnímavého jedince (pacienta) ¨ CHARAKTERISTIKA EPIDEMICKÉHO PROCESU ¨Zdroj původce nákazy ¨Pacienti, zdravotnický personál, návštěvníci či jiné osoby. ¨Původcem nákazy u pacienta bývá buď jeho vlastní mikroflóra, která za určitých okolností aktivuje infekční proces v organizmu (endogenní nákaza). ¨Zdrojem může být i jiný pacient, jehož mikroflóra je obsažena ve slinách, na rukou, v kapénkách vzduchu, v kontaminovaném prachu, na předmětech běžné potřeby, na nástrojích a pomůckách k vyšetřování, na obvazovém materiálu, v moči, ve stolici, v krvi, ve sputu, ve vaginálním či spojivkovém sekretu (exogenní nákaza). ¨Zdrojem nákazy může být i zdravotnický personál v případě vlastního onemocnění, neméně závažným zdrojem může být i návštěvník. ¨Existují dvě možnosti nákazy, manifestní forma a nosičství. Pokud jde o možnost dalšího šíření nemoci, je méně nebezpečná forma manifestní, u níž vyvstává nebezpečí u atypické formy nákazy, která není včas rozpoznána a u níž není včas uplatněno protiepidemické opatření. Na druhé straně je nosičství, kde osoby zvané nosiči přechovávají a vylučují infekční agens bez zjevných příznaků onemocnění. Mohou jimi být zdraví asymptomatičtí nosiči, nosiči v inkubační době, kteří jsou schopni stát se zdrojem nákazy před začátkem manifestního onemocnění. Také to mohou být nosiči v rekonvalescenci a chroničtí nosiči, u nichž infekční agens přetrvává v organizmu déle než rok. Všichni tito nosiči se mohou stát zdrojem nákazy a jsou zvlášť nebezpeční proto, že oni sami nebo osoby, se kterými přicházejí do styku, si nejsou vědomy této možnosti. Nosičství může být krátkodobé i dlouhodobé, se soustavným pravidelným či přerušovaným vylučováním CHARAKTERISTIKA EPIDEMICKÉHO PROCESU ¨Přenos původce nákazy ¨Jde o přenos infekčního agens ze zdroje nákazy na vnímavého hostitele. ¨Cesta přenosu je závislá na místě orgánu, v němž probíhá infekční proces, na bráně výstupu infekce ze zdroje a na bráně vstupu do vnímavého jedince. ¨Bránami vstupu jsou tři velké epiteliální povrchy (kůže, sliznice respiračního traktu a alimentární ústrojí) a dva menší povrchy (spojivky a urogenitální trakt). ¨Přenos infekčního agens ze zdroje na vnímavého jedince je dvojí: přímý a nepřímý. CHARAKTERISTIKA EPIDEMICKÉHO PROCESU ¨Přímý - přítomnost zdroje nákazy a vnímavého jedince, přičemž k přenosu dochází kontaktem {dotek (důležitou roli hraje i kontakt mikrobiálně kontaminovaných rukou zdravotnického personálu), polibek, sexuální styk}. U novorozenců jsou významné neonatální oční infekce vzniklé přímým stykem se sliznicí vagíny během porodu. Nelze zapomenout ani na kapénkovou infekci. ¨Nepřímý přenos je charakterizován nepřítomností zdroje nákazy při přenosu infekčního agens na vnímavý organismus. Pravděpodobnost tohoto způsobu přenosu závisí na dvou faktorech: na schopnosti mikroorganismu přežít dostatečně dlouhou dobu mimo tělo hostitele a neexistenci vhodného prostředku přenosu, v němž dojde k pomnožení etiologického agens a s jehož pomocí je přenesen původce nákazy na vnímavého hostitele. Prostředky přenosu mohou být kontaminované předměty, léky, potraviny, kontaminovaný vzduch, vektory (mouchy, komáři, mravenci). ¨ CHARAKTERISTIKA EPIDEMICKÉHO PROCESU ¨Vnímavý jedinec ¨ Vnímavost člověka k různým infekcím je odstupňována a pohybuje se mezi absolutní vnímavostí a absolutní odolností. ¨Nespecifická resistence spočívá ve vrozených obranných faktorech hostitele, jednak fyzikálních (mechanické bariéry, nepoškozená sliznice, kůže), jednak biochemických (pH žaludku), ale i genetických, hormonálních a buněčných. ¨Přirozená imunita zahrnuje pochody, které nejsou ovlivněny předchozím stykem s infekčním agens a mohou tedy fungovat samostatně. ¨Získaná imunita je podmíněna předchozím stykem s infekčním agens nebo jinými antigeny. NEJČASTĚJŠÍ PŮVODCI NN ¨Mezi nejčastější původce nozokomiálních nákaz patří stafylokoky, ¨streptokoky, enterobakterie, pseudomonády, sporulující i ¨nesporulující anaerobní bakterie. U vysoce vnímavých jedinců ¨mohou působit i další bakterie, např. branhamelly, aerobní ¨grampozitivní tyčinky, legionelly, kampylobakterie, mykobakterie ¨a nocardie. ¨STAFYLOKOKY St. Aureuse, St.Epidermidis, jejich incidence v posledních 20 letech klesla, ale stále jsou pokládány za bakterie prvořadé důležité – nacházejí se na normální lidské kůži a sliznici a jsou schopné přežít do 25°. ¨ Jsou stále pokládány za bakterie prvořadé důležitosti, i když jejich incidence v posledních dvaceti letech poklesla. Jsou schopny žít v různých podmínkách, nalézáme je i na normální lidské kůži nebo na sliznicích. Dlouhodobě přežívají v suchu, prachu, v zaschlém hnisu vydrží i několik biologicky aktivních toxinů a enzymů, některé mají přímý význam pro vznik onemocnění, jiné slouží jako diagnostická kritéria. Ke stafylokokové infekci je více vnímavá tkáň poškozená než zdravá a přecitlivělý organismus než odolný. Tyto infekce mají tendenci se rozvinout především v traumatizovaných a devitalizovaných tkáních (popáleniny, dekubity, bércové vředy) a v místech, kde je cizí těleso (kanyla, katetr, kardiostimulátor). Mezi nejčastější stafylokokové infekce patří rané infekce, mastitidy a novorozenecké infekce. Rozlišují se dvě skupiny stafylokoků: koagulázu tvořící (kmeny Staphylococcus aureus) a bez tvorby koagulázy (např. kmeny Staphylococcus epidermidis). Staphylococcus aureus: patří mezi důležité bakteriální vyvolavatele nozokomiálních infekcí. Tyto kmeny způsobovaly nemocniční infekce již na začátku antibiotické éry. Penicilin-rezistentní kmeny St. aureus byly hlavní příčinou chirurgických raných infekcí v 50. letech. Od 60. let se začaly šířit multirezistentní kmeny tohoto species. Kmeny MRSA (methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus), se zpočátku vyskytovaly s menší frekvencí, ale v druhé polovině 70. let se začaly vyskytovat stále častěji. Koncem 20. století byly objeveny nové rezistentní kmeny VRSA (vankomycin resistant Staphylococcus aureus) a Gisa (glykopeptidový intermediální St.aureus). Stafylokoky spolu s enterokoky jsou etiologickými agens ve 47-52 % nozokomiálních infekcí krevního řečiště. V Evropě je téměř polovina infekcí způsobena stafylokoky. Gramnegativní tyčinky se v současné době uplatňují ve více než 60 % na vzniku závažných nozokomiálních nákaz prakticky na celém světě. Vyvolávají především střevní nozokomiální infekce. Enterobakterie: do čeledí enterobakterie patří řada species střevních tyčinek běžně se vyskytujících v zažívacím traktu u lidí. Tyto mikroorganismy jsou sice málo odolné vůči suchému prostředí, ale ve vlhku nebo v různých roztocích (včetně dezinfekčních) jsou schopny dlouhodobě přežívat nebo se dokonce i pomnožovat. V přímé souvislosti na dlouhodobém a často nekoordinovaném používání antimikrobních látek a dezinfekčních přípravků, zavádění moderních invazivních metod, při provádění diagnostických a léčebných postupů je výskyt podmíněně patogenních kmenů gramnegativních tyčinek v nemocničním prostředí stále častější. Escherichia coli je jednou z nejčastějších nozokomiálních bakterií. Způsobuje infekce močového a respiračního traktu, bakteriémie i chirurgické ranné infekce. Mohou také způsobit i nozokomiální infekce gastrointestinálního traktu. Salmonely : infekce salmonelami je skoro vždy zaviněna požitím kontaminované potravy, mléka, vody nebo požitím masa a vnitřností infikovaných zvířat. Nozokomiální salmonelózy se mohou šířit nejen různými potravinami, ale i sekundárně kontaminovanými předměty, včetně zdravotnických pomůcek a ošetřujícím personálem. Klebsiella: rod Klebsiella se v průběhu posledních let stal jedním z nejčastějších původců nozokomiálních nákaz. V nemocnicích tyto kmeny persistují ve zvlhčovaných rezervoárech a obtížně dekontaminovatelných pomůckách (ventilátory, nebulizátory, inhalátory, fibroskopy atd.). Klebsiely se uplatňují u nákaz v respiračním a močovém traktu, nebo spolu s dalšími mikroorganismy způsobují chronicitu zánětlivých procesů různého původu a s různou lokalizací. Pseudomonas: zejména Pseudomonas aeruginosa podle současných poznatků odpovídá asi za jednu desetinu všech nozokomiálních nákaz. Nalézá se v lidském střevě, na kůži, v poživatinách, ve vodě i půdě. V nemocničním prostředí je prokazován v různých roztocích, léčivech, detergentních látkách i dezinfekčních přípravcích. Je to mikrob velice nenáročný a odolný, přežívá všude ve vlhkém prostředí i při nižších teplotách okolo 4°C. Může způsobit různé hnisavé léze, zvláště kožní a ranné infekce. Vyskytuje se při infekcích urogenitálního systému, dýchacích cest, kloubů a očí. NEJČASTĚJŠÍ PŮVODCI NN ¨STREPTOKOKY – gram pozitivní koky, (skupiny A,B,C,D, enterokoky, Streptococcus pneumoniae) ¨ A – pyogenní str. (revmatická horečka, faringitida, glomerulonefritida) B - Streptococcus agalactiae – porodnictví, atd. ¨GRAMNEGATIVNÍ TYČINKY - podílejí se na více než 60% vzniku nozokomiálních nákaz prakticky na celém světě. Jednou z nejdůležitějších bakterií je E-coli. Další častí původci jsou Salmonela, Shigela, Klebsiella, Enterobakter, Pseudomonas atd. Streptokoky patřily dříve mezi nejčastější původce nozokomiálních nákaz. Většina pozorování o jejich epidemiologii byla zpočátku získávána právě studiem streptokokových nozokomiálních infekcí. Určitý pokles virulence streptokoků pozorovaný od druhé světové války, situaci podstatně změnil. Další příčinou poklesu významu této skupiny nákaz je i trvalá citlivost původně hlavních původců nemocničních nákaz, tj. pyogenních streptokoků, na penicilin. Streptokoky A: pyogenní, jsou původci hlavně respiračních nákaz.(faryngitidy a tonzilitidy). Na kůži vyvolávají rozmanité formy infekcí, často spojené se St.aureus. Určitou závažnost mají i v gynekologii a porodnictví, ojediněle, se objevují puerpální sepse a kožní infekce u novorozenců. Závažnou komplikací mohou být u popálených osob protože brání při hojení kožních štěpů. Streptokoky B: v posledních letech se stávají závažným problémem infekce vyvolané pyogenními streptokoky B, a to zejména Streptokokus agalactiae. Bývají nalézány zejména ve vagíně těhotných žen (asi 15 %), před porodem dokonce ve 30-40%. Během porodu může dojít k endogenní infekci rodičky proniknutím streptokoků do krevního řečiště a k septikémii, ale i k infekci plodu. Novorozenec se může infikovat i později, např. při kojení nebo od personálu. S Streptokokus pneumoniae: je významným pyogenním činitelem zejména v respiračním traktu. Je původcem řady infekcí v horních i dolních dýchacích cestách. Velice často se uplatňují u zánětu středouší, sinusitid a purulentních meningitid. Vzácně je příčinou sepsí. V posledních desetiletích jsou již izolovány penicilin rezistentní kmeny. Enterokoky: jsou pravidelnou součástí normální střevní flóry, ale mohou být příčinou hnisavých zánětů žlučových a močových cest, bakteriálních endokarditid, meningitid a sepsí. Jsou rezistentní k mnoha antimikrobním preparátům. Velké nebezpečí představují vankomycin-rezistentní enterokoky (VRE). Etiologická role VRE byla poprvé popsána v roce 1989 v USA, ale první zprávy se začaly objevovat kolem roku 1988. Podle údajů CDC (Centres for Disease Control and Prevention) se frekvence výskytu VRE v USA mezi nozokomiálními izoláty zvýšila 35 x. Acinetobabacter: tyto kmeny jsou poměrně značně rozšířeny v zevním prostředí. Na lidské kůži osidlují jamky loketní, podpažní a inguiny, tedy zvlhčovaná místa lidské pokožky. U pacientů se závažným onemocněním se mohou podílet na vniku infekcí zejména v souvislosti s invazivními procedurami, umělou plicní ventilací nebo rozsáhlými popáleninami. Helicobacter pylori: způsobuje jedno z nejčastějších chronických bakteriálních onemocnění u lidí. Je považován za důležitou součást etiopatogeneze žaludečních vředů a vředové choroby duodena, včetně následného rozvoje karcinomu. Přesné vysvětlení šíření této bakterie není stále k dispozici, je ale nutné připustit i šíření pomocí kontaminovaných endoskopů (při nedodržování dezinfekčního režimu). NEJČASTĚJŠÍ PŮVODCI NN ¨MYKÓZY - Postihují především pacienty velmi oslabené imunosupresivní léčbou, masivní aplikací širokospektrých antibiotik, steroidní léčbou a chemoterapií. Dvě třetiny primárních fungémií jsou spojeny s dlouhodobě zavedeným centrálním žilním katétrem. ¨VIRY - Především u respiračních infekcí vyvolaných viry influenzae, parainfluenzae, adenoviry, RS viry a Coronaviry. Léčba nemocných s virovými respiračními infekcemi je často komplikována těmito bakteriálními superinfekcemi. Mnohé virové nemocniční nákazy způsobují virus herpes simplex a herpes varicella, adenoviry, rotaviry a parvoviry s noroviry. Především u novorozenců, kojenců a nemocných s rozsáhlými popáleninami se manifestují cytomegalovirové infekce. Příčinou nozokomiálních nákaz mohou být i hepatické viry. Jedná se o virus hepatitidy A (HAV), B (HBV), C (HCV) a deltavirus (HDV), také HIV 1 a HIV 2 viry. V posledních letech zřetelně roste význam mykotických nozokomiálních nákaz. Candida sp., je se stoupající frekvencí izolována z hemokultur, zvláště u pacientů na jednotkách intenzivní péče a hemato-onkologických odděleních. Postihuje především pacienty velmi oslabené při imunosupresivní a steroidní léčbě, chemoterapii nebo během dlouhodobé aplikace širokospektrých antibiotik. Téměř dvě třetiny primárních fungémií jsou spojeny s používáním centrálních žilních katetrů. Hlavním vektorem přenosu jsou ruce ošetřujícího personálu. Další možnost je inokulace z kůže při nedodržení doby účinku antiseptika (minimální doba mezi nanesením antiseptika a zavedením centrálního žilního katetru je 30 sekund). Důležitou součástí léčby u pacientů s fungémií je vedle aplikace antimykotik okamžitá výměna centrálního žilního katetru. V etiologii nemocničních nákaz se uplatňuje poměrně široké spektrum virů. Především u respiračních infekcí, vyvolaných viry influenzae, parainfluenzae, adenoviry, RS viry a Coronaviry. Bakteriální superinfekce velmi často komplikují léčbu nemocných s virovými respiračními infekcemi. Zdrojem nákazy může být ošetřující personál, nemocný nebo návštěva. Jako nemocniční nákazy se mohou objevit infekce virem herpes simplex a herpes varicella (zoster virus), adenoviry, rotaviry a parvoviry s noroviry. Cytomegalovirové infekce se manifestují především u novorozenců, kojenců a nemocných s rozsáhlými popáleninami. Mezi agens, která mohou být příčinou nozokomiálních nákaz, patří hepatitické viry. Jedná se o virus hepatitidy A (HAV), B (HBV), C (HCV) a delta virus (HDV) a dále HIV 1 a HIV 2 NEJČASTĚJŠÍ PŮVODCI NN ¨ Mycobakterium sp. v minulosti představovala tuberkulóza v nemocničních zařízeních velmi vážné ohrožení, zejména pro ošetřující personál. V současné době je riziko nozokomiální tuberkulózy aktuální zvláště při hospitalizaci HIV- pozitivních pacientů, u kterých se mohou uplatňovat i multirezistentní kmeny Mycobacterium tuberculosis. Důležitou roli v šíření těchto bakterií hraje jejich schopnost přežívat ve vnějším prostředí, včetně nemocničního. Významným rizikovým faktorem pro nozokomiální infekce vyvolané mykobakteriálními kmeny je nedokonalá vzduchotechnika. REZISTENCE PŮVODCŮ NN ¨Antibiotika jsou pro léčbu bakteriálních infekcí používána více než půl století. V posledních letech představují roční výdaje za antimikrobní preparáty v České republice podstatnou část nákladů na léky. Adekvátní aplikace antibiotik má značný význam jak v nemocnicích, tak v terénu, nejen z hlediska ekonomického, ale především z hlediska omezování vzniku a šíření bakteriální rezistence. ¨Stále narůstající rezistence k antibiotické léčbě často představuje vážný problém při terapii bakteriálních infekcí. Problém rezistence vůči antibiotikům řeší odborná veřejnost celého světa. Jsou zaváděna pravidla a opatření na lokální, národní a mezinárodní úrovni, s cílem redukovat nebo alespoň nezvyšovat celkovou spotřebu antibiotik. Ta musí být používána v indikovaných a jasně definovaných situacích, s důrazem na dodržení dávky a délky terapie REZISTENCE PŮVODCŮ NN ¨Pro vznik rezistentních bakteriálních forem je důležitým předpokladem neustále selektivní tlak systematicky používaných antibiotik. ¨Rezistentní bakterie se zpravidla uplatní v prostředí, ve kterém je soustavně aplikováno více druhů antibiotik. ¨Vyskytují se především na jednotkách intenzivní péče a anesteziologicko- resuscitačních odděleních, kde se podílejí na etiopatogenezi nozokomiálních infekcí. REZISTENCE PŮVODCŮ NN ¨Multirezistentní bakteriální kmeny ¨grampozitivní bakterie ¤MRSA (methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus) ¤MRCNS (methicilin-rezistentní koaguláza-negativní stafylokoky) ¤VISA (Staphylococcus aureus se sníženou citlivostí k vankomycinu) ¤PRSP (Streptococcus pneumoniae rezistentní na penicilin) ¤VRE (vankomycin-rezistentní enterokoky) ¤enterokoky s vysokou rezistencí k aminoglykosidům ¨gramnegativní bakterie ¨s produkcí širokospektrých b-laktamáz kódovaných plasmidově i chromozomálně ¨s rezistencí na karbapenemy ¨s rezistencí na fluorochinolony ¨s rezistencí na aminoglykosidy ¨ ¨ MRSA ¨První methicillin-rezistentní stafylokoky (MRSA) byly identifikovány již v roce 1961 a nyní jsou s různou proporcionalitou izolovány ve všech zemích světa. ¨Po 90. letech minulého století se incidence MRSA mnohonásobně zvýšila (např. USA 30 – 60% nárůst). ¨V České republice byl v letech 2000-2004 zaznamenán vzestupný trend výskytu MRSA (z necelých 4 % v roce 2000 na 12,8 % v roce 2005). ¨Také se rychle zvyšuje počet nemocnic, kde byl zaznamenán výskyt invazivní infekce vyvolané MRSA (z 11 v roce 2000 na 51 v roce 2005). ¨ ¨ První methicillin-rezistentní stafylokoky (MRSA) byly identifikovány již v roce 1961 a nyní jsou s různou proporcionalitou izolovány ve všech zemích světa. Například v USA se zvýšila incidence MRSA z 2,4 % v roce 1975 na zneklidňujících 30-60 % po roce 1990. Skandinávské země udávají ještě v 90. letech stále výskyt okolo 1 %, na rozdíl od Španělska, Itálie a Francie, kde je to více než 30 %. V roce 1990 byla prevalence MRSA ve střední Evropě včetně Německa 1,7 % a v roce 1995 stoupla na 8,7 %. Také v Anglii stoupl podíl MRSA u bakteriémií ze 3 % v roce 1989 na 34 % v roce 1998. V České republice byl v letech 2000-2004 zaznamenán vzestupný trend výskytu MRSA (z necelých 4 % v roce 2000 na 12,8 % v roce 2005). Také se rychle zvyšuje počet nemocnic, kde byl zaznamenán výskyt invazivní infekce vyvolané MRSA (z 11 v roce 2000 na 51 v roce 2005). EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance) Výskyt MRSA v Evropě je od roku 2000 sledován celoevropským systémem EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance). Je to první nezávislý, dlouhodobý projekt surveillance antibiotické rezistence(AR) invazivních izolátů bakterií na národní a Evropské úrovni. Mezinárodní síť národních systémů surveillance sdružených v EARSS vznikla na popud Evropské Unie, která projekt organizuje a finančně podporuje pouze v členských zemích EU. Koordinaci EARSS zajišťuje National Institute of Public Health and the Environment, Bilthoven, Holandsko. Cílem je shromažďovat srovnatelné a validní údaje o antibiotické rezistenci pro veřejné zdravotnictví zúčastněných zemí a rychle identifikovat vznik nové antibiotické rezistence na území Evropy. Projekt byl zahájen v roce 1998 a od roku 1999 je zaveden ve všech zemích EU, v Norsku a Irsku. ČR se dobrovolně připojila v roce 2000 po vyzvání centrálního koordinátora EARSS. Do konce roku 2000 se v rámci EARSS prováděl sběr a vyhodnocování AR u invazivních izolátů Streptococcus pneumoniae a Staphylococcus aureus, od roku 2001 byl sběr rozšířen na invazivní kmeny E. coli a enterokoky . V roce 2000 se sběru údajů pro EARSS účastnilo celkem 482 mikrobiologických laboratoří z 18 zemí Evropy. Na začátku projektu v ČR v roce 2000 se do EARSS (CZ-EARSS) zapojilo 33 mikrobiologických laboratoří, na konci roku 2000 počet laboratoří vzrostl na 36, nyní je celkový počet 47. Všichni účastníci ARSS v ČR (CZ-EARSS) jsou členy Pracovní skupiny pro monitorování rezistence, která je součástí Poradního sboru pro surveillance AR v ČR při SZÚ VOSS, A.et al. Methicillin-Rezistent Staphlococcus aureus in Europe. Eur. J.Clin. Microbliol. Infect., 1994 ,13. s. 50-55 WITTE, W. et.al. Increasing incidence and widespread dissemination of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in hospital in central Europe ith special refernce to German hospitals. Clin. Microbliol Infect.1997, 3. s.414-422 SZÚ. Zprávy centra mikrobiologie a epidemiologie. 2005, roč.15, Příloha 1. NN V INTENZIVNÍ PÉČI ¨NN na pracovištích intenzivní medicíny tvoří přibližně 25 % ze všech nozokomiálních infekcí. ¨Jejich incidence na těchto pracovištích je desetkrát vyšší než na odděleních standardní péče. ¨Příčinou je závažné základní onemocnění pacienta, jež zaměstná imunitní systém, který není schopen se vzniklé infekci bránit. ¨Invazivní metody spojené s monitorováním a léčbou v intenzivní péči porušují přirozené protiinfekční bariéry a vnáší velké množství mikroorganismů přímo do organismu pacienta. ¨Typické NN pro prostředí intenzivní péče jsou infekce dolních cest dýchacích a infekce spojené se zavedenými cévními katétry. Na standardních odděleních se převážně vyskytují NN močových cest. NN V INTENZIVNÍ PÉČI Nozokomiální bronchopneumonie ¨Nozokomiální bronchopneumonie je nejčastější infekcí v intenzivní medicíně. ¨Nejvyšším rizikem pro nemocné je umělá plicní ventilace trvající více než dva dny. ¨Riziko bronchopneumonie je dvacetkrát vyšší než u spontánně dýchajících, proto se také označuje za pneumonii ventilátorovou. ¨Mikroorganismy se do dýchacích cest dostávají aspirací, inhalací, hematogenní cestou, přímým přestupem nebo penetrací z vnějšího prostředí. ¨ ¨ NN V INTENZIVNÍ PÉČI Nozokomiální bronchopneumonie ¨K mikroaspiraci do dolních cest dýchacích dochází z orofaryngu a nazofaryngu osídleného vlastní flórou. ¨Na kolonizaci horních cest dýchacích má vliv porucha vědomí, zajištění dýchacích cest tracheotomickou a endotrachální kanylou, umělá plicní ventilace, zavedení nazogastrické sondy, podávání enterální výživy, léčba antibiotiky, kontinuální sedace pacienta nebo ošetřující personál nedodržující aseptické postupy. ¨Inhalace je druhou nejčastější příčinnou, která umožní vniknutí bakterií do dolních cest. K inhalaci mikroorganismů u spontánně dýchajícího pacienta dochází kontaminovanými pomůckami nebo přístroji pro dechovou rehabilitaci. NN V INTENZIVNÍ PÉČI Nozokomiální bronchopneumonie ¨Hematogenní cesta zajistí přenos mikroorganismů do dýchacích cest z jiného místa, např. z infikované chirurgické rány. Vzácná je penetrace a přímý přestup mikroorganismů z vnějšku. K přenosu dochází při invazivních nitrohrudních výkonech (např. hrudní punkce či drenáž). ¨Preventivní opatření Nozokomiální bronchopneumonie: ¨dodržování asepse, ochranné oděvy, hygiena rukou, péče o dutinu ústní, pravidelné odsávání sekretu z DC (sterilní – uzavřený odsávací systém), péče o okruhy ventilátoru, výměna okruhů, používání HME filtrů, zvlhčování a ohřívání vdechované směsy, elevace horní části těla – prevence aspirace. ¨ Do preventivních opatření ventilátorové bronchopneumonie v rámci ošetřovatelské péče patří dodržování zásad asepse, používání ochranného oděvu a hygiena rukou. Péče o dutinu ústní a hltan zahrnuje pravidelné odsávání sekretu, vytírání dezinfekčními roztoky nebo čištění zubů. Odsávání sekretu z dýchacích cest se musí provádět šetrně a sterilně. K odsávání je vhodné používat sterilní jednorázové pinzety nebo sterilní rukavice. Odsávací cévka se používá jen jednou. Při odsávání se musí kontrolovat vzhled sekretu. Uzavřený systém k odsávání z dýchacích cest se doporučuje používat u infekčních pacientů. Výměna se provádí podle doporučení výrobce jednou za 24 - 72 hodin. Jednorázové dýchací okruhy se musí vyměňovat za aseptických podmínek jedenkrát za 24 - 48 hodin nebo dle doporučení výrobce. Do dýchacích okruhů se vkládají bakteriálně-virální filtry nebo kombinované HME filtry, které se mění jednou za 24 hodin. Vdechovaná směs musí být ohřívána a zvlhčována, aby se zvýšila samočisticí schopnost řasinkového epitelu. Elevace horní části těla 30 - 40° zabrání aspiraci u pacientů s enterální výživou NN V INTENZIVNÍ PÉČI Uroinfekce ¨Močové a respirační infekce byly nejčastějšími NN na pracovištích IP. ¨V současnosti došlo k snížení výskytu uroinfekcí, a to díky používání uzavřených sběrných systémů. ¨ Přibližně v 60-90 % se vyskytují v příčinné souvislosti s močovým katétrem a v 10 % pak s urologicko – endoskopickým zákrokem. ¨Předpokládá se, že téměř 10 % všech hospitalizovaných pacientů má v průběhu pobytu v nemocnici zaveden do močového měchýře permanentní katétr. ¨V průběhu prvního týdne lze bakteriurii prokázat asi u 5 % katetrizovaných pacientů, po 4 týdnech je to téměř 100 %. ¨ Pokud je pacient katetrizován několik dní (což je ve zdravotnických zařízeních běžné) je pravděpodobnost infekce v močových cestách vysoká. Když se infekce projeví až po delší době, i po několika týdnech, zpravidla se už nedává do souvislosti s pobytem v nemocnici, i když jde o nozokomiální nákazu. NN V INTENZIVNÍ PÉČI Uroinfekce ¨Urinární nákazy se v našich nemocnicích vyskytují ve skutečnosti mnohem častěji, než jsou oficiálně diagnostikované a hlášené. ¨U pacientů se často přehlédnou anebo se zaznamenávají jako přechodná a nevýznamná příhoda. I když většina infekcí se vyléčí antibiotickou terapií nebo odezní spontánně, u části pacientů mohou vyvolat závažné, až smrtelné komplikace (sepse, pyelonefritidy). ¨Infekce močových cest spadají do skupiny méně finančně zatěžujících infekcí, přesto v důsledku vysoké incidence představují pro zdravotnické zařízení i celé zdravotnictví výrazné náklady. ¨I méně závažné infekce mohou v souvislosti s nezbytnými mikrobiologickými vyšetřeními a podáváním ATB vést k prodloužení hospitalizace a ke zvyšování nákladů. ¨ NN V INTENZIVNÍ PÉČI Uroinfekce ¨Vstup bakterií do močového systému: ¨Cestou ascendentní (vzestupnou) – bakterie vstupují z rezervoáru střevních bakterií z konečné části tlustého střeva. Infekce začíná kolonizací poševního vchodu (předkožkového vaku), následuje průnik bakterií přes močovou trubici a jejich usídlení v močovém měchýři, vzácněji v ledvinách. ¨Cestou hematogenní a lymfogenní – vzácná cesta vzniku infekcí močových cest a téměř výhradně se jedná o infekce horních močových cest. Nejčastějším zdrojem bývá tlusté střevo. ¨ NN V INTENZIVNÍ PÉČI Uroinfekce ¨Vstup bakterií do katetrizovaného močového systému: ¨Cestou extraluminální - porušením zásad asepse při zavádění močového katétru nebo později při kontaminaci bakteriemi z perineální oblasti, které se nacházejí v tenkém mukózním filmu na povrchu katétru. ¨Cestou intraluminální – v důsledku narušení uzavřeného systému nebo při kontaminaci moči ve sběrném vaku. ¨ NN V INTENZIVNÍ PÉČI Uroinfekce ¨Prevence katétrových infekcí močových cest ¨nesprávný postup při aseptickém zavádění PMK ¨migrace bakterií podél vnějšího povrchu katétru ¨otevřená drenáž ¨přerušení uzavřeného drenážního systému ¨ ¨ ožžPříčinou infekce je nesprávný postup při aseptickém zavádění katétru (periuretrální flóra je zanesená do měchýře): Katétr by měl být vždy sterilní. Periuretrální oblast by se měla důkladně vyčistit, nejlépe dezinfekčním prostředkem určeným na dezinfekci sliznice. Měly by se mýt a dezinfikovat ruce a nosit sterilní rukavice. Katétr by měl být zabezpečen tak, aby se zabránilo jeho pohybu v močové trubici Příčinou infekce je migrace bakterií podél vnějšího povrchu katétru: Není stanovena metoda prevence, antibiotické masti i opakovaná čištění nemají jasný preventivní účinek. Riziko přenosu mirkoflóry snižuje hygiena rukou a lubrikace prostředkem s antimikrobiálním účinkem. Příčinou infekce je otevřená drenáž Je třeba používat uzavřenou drenáž s kompatibilními těsně přiléhajícími systémy. Pokud není k dispozici, je vhodné upřednostnit intermitentní cévkování. Není-li to možné, lze použít otevřené drenáže, avšak na co nejkratší dobu. Příčinou infekce je přerušení uzavřeného drenážního systému: Vzorky moče by se měly odebírat injekční stříkačkou a jehlou z odběrové části systému, po jeho předchozím vyčištění alkoholem. Drenážní vak by se neměl odpojovat. Pokud je zapotřebí provést výplach a odstranit tak krevní staženiny, musí se použít aseptické techniky, rutinní výplach měchýře k prevenci je neúčinný. Drenážní vak by se měl vyprazdňovat jednou za ošetřovatelskou směnu do čisté nádoby, vyhrazené jenom pro daného pacienta. Personál vylévající vak by si měl mýt a dezinfikovat ruce a používat jednorázové rukavice. Další preventivní opatření Hubice uzávěru by se měla úplně vyprázdnit, aby se zabránilo množení mikroorganismů ve stojaté moči. Vak by neměl být umístěn na podlaze ani by se neměl zvedat nad úroveň pasu. Dezinfekční prostředky ve vaku nejsou z hlediska nákladů efektivní, pokud není výskyt infekce vysoký a nelze ji jiným způsobem kontrolovat. Katétry by se neměly běžně vyměňovat, protože se tak pacient vystavuje zvýšenému riziku poranění měchýře a močové trubice. Jejich výměna by měla být spojena s podáním antibiotik, a nebo by se k němu mělo přistupovat v případě obstrukce. Z preventivních opatření má největší význam důsledné dodržování zásad asepse a antisepse na všech oddělení zdravotnického zařízení. Důležité je zařazování pacientů s bakteriologicky negativním nálezem v moči při invazivních zákrocích (cystoskopie, proplachování močového měchýře apod.) před pacienty s pozitivním kultivačním vyšetřením. Součástí prevence je správné provádění vyššího stupně dezinfekce u endoskopů, omezení preventivního podávání antimikrobních látek s výjimkou rizikových stavů, přizpůsobení terapie výsledkům mikrobiologického vyšetření, používání uzavřeného způsobu drenáže a krátká doba trvání katetrizace, která by neměla být delší než 7 až 10 dnů. NN V INTENZIVNÍ PÉČI Krevní řečiště ¨Viz přednáška CŽK NN V INTENZIVNÍ PÉČI Infekce v místě chirurgického výkonu ¨Viz péče o rány NN V INTENZIVNÍ PÉČI Infekce trávicího ústrojí ¨Za nozokomiální infekci trávicího ústrojí se označuje postantibiotická kolitida, která je vyvolána toxinem Clostridium difficile. ¨Při mírné formě se projevuje jako průjmové onemocnění, při těžké formě jako systémové onemocnění, u něhož být vysoká mortalita. ¨Pokud dojde k přenosu spor mezi pacienty, onemocnění může mít i epidemický charakter. MOŽNOSTI POTLAČOVÁNÍ NN ¨Předpokladem úspěšného boje proti nozokomiálním nákazám je dostatečná znalost všech údajů a informací o jejich vzniku a šíření a studium podmínek, které je ovlivňují. ¨Sběr všech dostupných informací je začleněn v tzv. surveillance programu nozokomiálních nákaz. ¨V podstatě je to epidemiologické studium nozokomiálních nákaz jako dynamického procesu, včetně ekologie, původce nákazy, hostitele, rezervoáru a vektoru nákazy. ¨Patří sem i studium zevních podmínek prostředí a všech mechanismů, které se uplatňují v procesu šíření nákazy. MOŽNOSTI POTLAČOVÁNÍ NN ¨Hlavním úkolem a cílem plnění surveillance programu nozokomiálních nákaz je vytvoření systému účinných protiepidemických opatření na základě analýzy všech dostupných dat a informací, které vedou k jejich úspěšnému potlačení. ¨Protiepidemická opatření jsou zaměřena na přerušení procesu šíření ve kterémkoliv článku, tj. u zdroje, v cestě přenosu či u vnímavého jedince. ¨Dělí se na opatření preventivní nebo represivní. Preventivní opatření jsou zaměřena na zabránění vzniku nozokomiálních nákaz nebo na minimalizaci jejich počtu a vplývají z plnění všech výše uvedených prvků surveillance. ¨Represivní opatření mají za úkol likvidovat ohnisko již vzniklé nákazy. Prvky surveillance programu nozokomiálních nákaz:  Sledování a hodnocení podmínek výskytu nozokomiálních nákaz pomocí tzv. pasportizace zdravotnického zařízení, tj. posuzování jeho stavebního, personálního a přístrojového vybavení.  Sledování a důsledná kontrola hygienického a protiepidemického režimu provozu zdravotnického zařízení.  Sledování výskytu nemocničních kmenů ve zdravotnickém zařízení  Studium vlastností tzv. márkrů, nemocničních kmenů současnými laboratorními identifikačními postupy.  Sledování významného márkru nemocničních kmenů – resistence antimikrobiálním látkám vč. monitorování resistentních kmenů ve zdravotnickém zařízení. Ve spolupráci s antibiotickým centrem přispívá ke stanovení úspěšné antibiotické terapie a profylaxe k zavedení účinných režimových opatření.  Sledování výskytu nozokomiálních nákaz u hospitalizovaných pacientů, tzn. podchycení, evidence a hlášení vzniklých nozokomiálních nákaz (provádí se metodou incidence či prevalence).  Sledování výskytu nozokomiálních nákaz u rizikových skupin pacientů (novorozenci, senioři, diabetici, pacienti s karcinomem či sekundární imunodeficiencí).  Kontrola prováděné sterilizace, dezinfekce a dezinsekce ve zdravotnickém zařízení, vč. laboratorních metodik na kontrolu těchto úkonů.  Zpětná vazba k ošetřujícímu lékaři, tzn. vytváření pracovních skupin kliniků, mikrobiologů, epidemiologů a imunologů. Nezbytná je též spolupráce pracovníků hygienické služby s ústavním hygienikem při řešení této problematiky.  Výchova veškerého zdravotnického personálu k dodržování režimových opatření ve zdravotnických zařízeních a výchova studentů lékařských fakult a zdravotnických škol k pochopení této problematiky. MOŽNOSTI POTLAČOVÁNÍ NN Represivní opatření ¨ ¨Hlášení výskytu nozokomiálních nákaz - provádí ošetřující lékař, který hlásí pravděpodobnou diagnózu nákazy, věk a pohlaví pacienta, datum a místo jejího vzniku. ¨Léčení pacienta s nozokomiální nákazou a jeho izolace. Léčení by se mělo provádět na základě klinické symptomatologie, potvrzené mikrobiologickým vyšetřením vč. zjištěné citlivosti etiologického agens na antimikrobní látky. ¨Vyhledávání kontaktů, tj. všech osob, které měly s pacientem přímý nebo nepřímý styk. ¨Dezinfekce prováděná v ohnisku nákazy - patří mezi nejvýznamnější opatření, způsobující dekontaminaci všech předmětů v okolí pacienta. ¨Zvýšení odolnosti organismu vnímavých pacientů (výživa, profylaktické podávání antibiotik, zvýšený přísun vitamínů). ¨Kontrola nařízených opatření . ¨ MOŽNOSTI POTLAČOVÁNÍ NN Represivní opatření – některé chyby ¨Chyby při provádění dezinfekce ¨dezinfekční přípravky nejsou používány v souladu s doporučením výrobce ¨ředění „od oka“ ¨jiný cíl určení (např. přípravek na sliznice k dezinfekci ploch) ¨prošlá expirační doba přípravku ¨směšování s detergenty tam, kde to není doporučeno od výrobce ¨naředěný pracovní roztok je používán i několik dní ¨je užíván jen jeden dezinfekční přípravek bez střídání ¨nevhodná kombinace jednotlivých přípravků ¨náhradní obaly- přelévání koncentrátů nebo pracovních roztoků dezinfekčních přípravků do jiných nádob, které jsou nedostatečně označeny ¨ MOŽNOSTI POTLAČOVÁNÍ NN Represivní opatření – některé chyby ¨Chyby při předsterilizační přípravě ¨mytí a čištění biologicky kontaminovaných nástrojů a dalších zdravotnických prostředků bez předchozí dezinfekce ¨nedostatečné osušení zdravotnických prostředků před vložením do sterilizačních obalů ¨Chyby při úklidu ¨neproškolení pracovníci úklidu ¨nejsou vyčleněny úklidové pomůcky podle úklidových úseků (zdravotnický provoz, kanceláře, shromažďovací prostory, šatny atd.) ¨nevětraná úklidová komora a nedostatečná péče o úklidové pomůcky vedou k jejich rychlé kontaminaci mikroby a při úklidu jsou paradoxně do prostředí zavlékáni ¨ MOŽNOSTI POTLAČOVÁNÍ NN Represivní opatření – některé chyby ¨Chyby při dekontaminaci místa kontaminovaného biologickým materiálem ¨Předpokládá se, že účinný dezinfekční prostředek ve většině případů bude znamenat přípravek baktericidní, virucidní, fungicidní, případně tuberkulocidní či sporicidní, podle povahy kontaminujících agens. Důležité je ponechat potřísněné místo kryté absorpční vrstvou dostatečně dlouhou expoziční dobu a teprve pak materiál odstranit a očistit. Při případném užití alkoholových dezinfekčních prostředků je třeba si uvědomit, že zředění takového prostředku znamená ztrátu účinnosti, a proto takto nelze dekontaminovat tekutiny. ¨ LEGISLATIVA ¨Vyhláška 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení, vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. ¨Dostupné na: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vyhlaska-c306/2012-sb-o-podminkach-predchazeni-vzniku-a-si reni-infekcnich-on_6838_2439_11.html. ¨ ¨ ¨ Vyhláška 306/2012 Sb ¨§ 1Způsob a rozsah hlášení infekčních onemocnění výjimkou nemocničních nákaz ¨§ 2 Způsob hlášení nemocničních nákaz ¨§ 3 Seznam infekčních onemocnění, při nichž se nařizuje izolace ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče, a nemocí, jejichž léčení je povinné ¨§ 4 Lékařské prohlídky u fyzických osob vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné Vyhláška 306/2012 Sb ¨§ 5 Zásady pro odběr a vyšetření biologického materiálu a náležitosti žádanky ¨§ 6 Požadavky na umístění a přístrojové a materiálové vybavení laboratoře provádějící laboratorní vyšetření na virus lidského imunodeficitu ¨§ 7 Příjem a ošetřování fyzických osob ve zdravotnických zařízeních a ústavech sociální péče Vyhláška 306/2012 Sb ¨§ 8 Sterilizace, vyšší stupeň dezinfekce, dezinfekce ¨§ 9 Manipulace s prádlem ¨§ 10 Hygienické požadavky na úklid ¨§ 11Zrušovací ustanovení ¨§ 12 Přechodné ustanovení ¨§ 13 Účinnost BARIÉROVÝ OŠETŘOVATELSKÝ REŽIM ¨„Bariérová ošetřovací technika představuje komplex ošetřovacích postupů spojených se specifickými materiálními a prostorovými předpoklady k zabráněnípřenosu nákaz ve zdravotnických zařízeních. ¨Je jedním ze základních opatření zamezujících přenos infekce z jednoho kolonizovaného či infikovaného pacienta na druhého. ¨Znamená skutečnou technickou a organizačně-materiálovou bariéru mezi ošetřujícím personálem a pacientem, mezi dvěma pacienty a také mezi pacientem a rodinou. Tento způsob ošetřování je nutno zachovávat také v provozu operačních sálů, často rozhoduje i o přežití pacientů, zvláště na odděleních intenzivní péče.“ BARIÉROVÝ OŠETŘOVATELSKÝ REŽIM ¨Zejména jde o: ¨stavebně technické a technologické řešení zdravotnických zařízení ¨používání osobních ochranných pomůcek personálem ¨používání jednorázového operačního krycího materiálu, který je nepropustný pro tekutiny a mikroorganismy. Použitím tohoto materiálu je snížen výskyt pooperačních exogenních raných infekcí. ¨plánování operačních programů ¨sterilizaci nástrojů ¨dodržování osobní hygieny personálu a důslednost při dodržování režimových opatření (zákaz nošení prstenů, náramkových hodinek, umělých nehtů apod.) ¨mytí a dezinfekce rukou po každém použití rukavic