OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V INTERNÍCH OBORECH PÉČE O CHRONICKOU RÁNU Vladimíra Šípková vedoucí konzultantka pro léčbu chronických ran Ošetřovatelská poliklinika TN ambulance chronických ran Patofyziologie ran vNehojící se rána vzniká v důsledku patofyziologických změn v organizmu (diabetes mellitus, ateroskleróza, nádorové onemocnění,…) • nebo působením vnějších podnětů (např. dlouhodobého lokálního tlaku) na • patofyziologicky změněnou tkáň • vHojí se per sekundam (často rány s rozsáhlou destrukcí tkáně) v vObvykle se hojí déle jak 4 týdny, délku hojení nelze předem určit v vPři léčbě chronické rány je nutné mít na paměti, že je nutné zjistit příčinu vzniku rány a pokusit se ji odstranit v vTermín chronická rána je podle EWMA z roku 2012 nahrazen termínem nehojící se rána v v • Patofyziologie nehojících se ran vVznikají přechodem akutní rány do chronicity jako: - důsledek infekce - mikrotraumatizace kůže - prohloubení nekrózy na podkladě základního onemocnění - přítomnost přidružených onemocnění - dlouhodobé užívání některých léků – např. kortikoidy v vMezi chronické rány řadíme: - dekubity - bércové vředy arteriální a žilní etiologie - neuropatické kožní vředy (syndrom diabetické nohy) - exulcerované tumory - dehizcence - posttraumatické rány • Rány dělíme do několika skupin vPodle průběhu - akutní - kdy je poškozena jen kůže/sliznice nebo podkožní/podslizniční vazivo - chronické - kdy jsou zasaženy hlubší struktury jako nervově-cévní svazky, šlachy atd. vPodle rozsahu - zavřené, povrchové, v částečné tloušťce, v celkové tloušťce, komplikované - pokud poranění pronikne stěnou do tělních dutin, mluvíme o ráně penetrující vPodle vzniku - traumatické (mechanické), v důsledku patofyziologických změn v organizmu nebo působením vnějších podnětů na patofyziologicky změněnou tkáň ( bércové vředy, dekubity, diabetické defekty, …) vPodle choroboplodných zárodků - aseptické (bez zárodků), kontaminované(přítomnost zárodků, které nemusí vyvolat infekci), infikované (s přemnoženými mikroorganizmy) vPodle fáze hojení - nekrotická, povleklá, komplikovaná zápachem, infikovaná, granulující, epitelizující Rána akutní a rána chronická • Akutní rána vPři vzniku akutní rány se předpokládá působení nějakého zevního činitele, který vede k poškození kůže a měkkých tkání v vPodle etiologie se dělí na: - mechanické – traumatické ( zavřené, povrchové, perforující a komplikované) - termické - chemické - radiační • Chronická rána vJako chronickou ránu označujeme sekundárně se hojící ránu, která se nehojí ani při ideálním ošetřování a dá se tudíž předpokládat, že došlo k narušení normálního reparativního procesu v vMezi chronické rány řadíme - bércové vředy venózní etiologie - arteriální kožní vředy - dekubity - neuropatické kožní vředy - kožní vředy v terénu lymfedému Faktory ovlivňující proces hojení ran Obecné vlivy Lokální faktory Proces stárnutí kůže Zdravotní stav pacienta vstav výživy vstav imunity vkomorbidity vpolypragmazie Profesionalita převazu a znalost léčby Faktory týkající se konkrétní rány vlokalizace vvelikost vhloubka vvzhled spodiny vsekrece vpřítomnost infekce vstav okolí vzápach o o Etiologie rány a její stáří Bolest Klasifikace rány - hodnotící škály vZákladní klasifikace: - stadium I : povrchová rána (epidermis, dermis) - stadium II : hluboká rána (zasahuje do subcutis ) - stadium III : postižení fascií - stadium IV : postižení svalstva - stadium V : postižení šlach, vazů, kostí - stadium VI : postižení velkých dutin v vHodnotící škály: • - riziko dekubitů - Nortonové, Bradenové, Hibbsové, Waterlowa, Tradena • - syndrom diabetické nohy - Wagnerova klasifikace • vDekubity se hodnotí čtyřmi stupni: - klasifikace podle Stirlinga • Dekubitus P1350219 vDekubitus je definován jako ohraničené odumření tkáně a vzniknout může kdekoli na těle u ležících a nehybných pacientů vZávisí na intenzitě tlaku dané hmotností těla a soustřeďuje se na kostní prominence (tlakové oblasti) vProto dekubity nacházíme vždy nad tvrdým kostním podkladem vZa nejohroženější místa lze považovat sakrální oblast, paty, kyčle, sedací kosti, lokty a vnější kotníky vKe vzniku dále přispívá neschopnost udržet moč a stolici vNejméně odolné vůči tlaku jsou tukové vrstvy a hned potom svaly, které leží v hloubce vProto tlakové poškození postupuje vždy z hloubky na povrch a ne naopak vKůže je v tomto smyslu nejodolnější Predilekční místa vzniku dekubitů Predilekční místa vzniku dekubitů Dekubit postupuje z hloubky na povrch, ne naopak! DekubitusA DekubitusC DekubitusB dekubitusd Příčiny vzniku dekubitů vVnitřní faktory – celkové - nepohyblivost, inkontinence, změny stavu vědomí, vyšší věk, souběžná choroba, špatný stav výživy - malnutrice, dehydratace v v vVnější faktory – lokální • - nepřerušovaný tlak - zejména v místech mezi podložkou a pacientem, přičemž • nerozhoduje ani tak síla tlaku, jako doba jeho trvání • - střižné síly (nůžkový efekt) - proti sobě se pohybují vrstvy kůže • s podkožím a svaloviny a zároveň se natahují a zužují cévy - rozvíjí se ischemie • - tření po jiném povrchu - vznik mikrotraumat • - vlhkost - snižuje odolnost • - neupravené lůžko - např. shrnuté prostěradlo způsobuje dráždění a otlaky v Zhodnocení rizika vzniku dekubitů Scan10012 Léčba dekubitů •Celková: vZhodnocení celkového zdravotního stavu vVytvoření celkových podmínek pro hojení dekubitů - pohybový režim - úprava výživy, pitný režim - léčba základního onemocnění v v v •Lokální: vVlhká terapie – podpora hojení, snížení rizika infekce, minimalizace bolesti • • Preventivní opatření vPrevence primární • - je zaměřena proti vzniku určitého problému • (vzniku nemoci, chronické rány, …) v vPrevence sekundární • - se snaží zabránit dalšímu rozvoji již vzniklého problému • (komplikace nemoci, chronické rány, …) • Prevence vzniku dekubitů vPokožku je nutno udržovat čistou vPo umytí je třeba pokožku dobře vysušit - ne třením, ale lehkým tlakem vPo osušení je vhodné použít regenerační přípravky, aby byla pokožka přirozeně vláčná vZvýšená hygiena je potřeba u inkontinentních pacientů, protože kůže je ohrožena nejen stálým vlhkým prostředím, ale i agresivními látkami, které narušují ochranný kožní plášť a dochází k napadení plísněmi a choroboplodnými zárodky vPoužívat přípravky neparfemované (Seni Care, Menalind, Dr. Konrád, …) v Hygiena Prevence vzniku dekubitů •Polohování vRizikové pacienty je nutno polohovat nejdéle po dvou hodinách (Z - PB - Z - LB) vPři polohování na boky stačí úhel polohy k podložce 30° vPoužívat vhodné polohovací pomůcky vPokud lze, používat aktivní matrace a polohovací lůžka PRACOVNÍ FOTO131 009 Prevence vzniku dekubitů vPolohovací pomůcky, matrace, lůžka vMateriály pro vlhkou terapii vMasážní olej linovera.jpg mepilex sacrum III.jpg mepilex sacrum.jpg mepilex sacrum II.jpg index.jpg mepilex pata I.jpg mepilex pata II.jpg Prevence vzniku dekubitů PRACOVNÍ FOTO131 007 vNa zátěž pat při lehu na zádech! vNa kotníky a vnitřní strany kolen při lehu na boku! vNezapomínat na fyziologické postavení všech kloubů! vNa kontraktury končetin při dlouhodobém udržování ve stejné poloze! vPři manipulaci používat podložku při posunu na lůžku! vVyvarovat se manipulaci třením a střižnými silami! vUdržovat horní část těla v co nejnižší poloze, aby nedocházelo k posunu na lůžku! Na co pozor!!! Prevence vzniku dekubitů vPodávat kvalitní stravu – vhodná forma – správně vyvážená strava - bílkoviny, tuky, cukry, vitamíny, minerální látky, stopové prvky vDostatečná hydratace vPodávat vhodné nutriční doplňky v banner vVýživa Stupně dekubitů v1. stupeň = erytém v v v2. stupeň = puchýř v v v3. stupeň = nekróza v v v4. stupeň = komplikovaný vřed Dekubitus I. stupně PRACOVNÍ FOTO129 006 vNa neporušené kůži se objevuje neblednoucí zčervenání, oblast je oteklá, teplá a nebolestivá v vNemocný však pociťuje pálení, svědění pokožky • vZměny jsou reverzibilní = vratné v vPři stisknutí kůže na krátký okamžik - nezbělí, ale zůstane zarudlá • Ø Dekubitus II. stupně PRACOVNÍ FOTO129 001 vDochází k poškození pokožky a kůže, vytváří se puchýře v vTato fáze je velmi bolestivá v vOkraje jsou navalité, vzniká zánět kůže v vAnatomicky se jedná o poškození epidermis a dermis • • Dekubitus III. stupně P1040733 P1040160 vPoškození zasahuje podkožní vrstvy, v nichž může docházet k odumírání tkáně v vTvoří se hluboký vřed, který je často kryt suchou černohnědou krustou (strup) z odumřelých buněk nebo vlhkým žlutohnědým povlakem v vObjevuje se teplota a nechutenství jako jedny z mnoha odpovědí lidského těla na probíhající zánět • Ø Dekubitus IV. stupně P1280546 P1350099 vÚplná ztráta kůže s destrukcemi, nekróza tkáně, poškození svalových struktur, rány jsou infikované v vNebezpečí osteomyelitidy (zánětu kostí), celkové sepse v vTyto rány jsou pokryty černohnědou krustou z buněk odumřelé tkáně v Ø Neidentifikovatelný dekubitus vDekubitus, který lze hodnotit podle velikosti a zbarvení v vJe bez sekrece, nevíme hloubku ani co je pod kůží, která je pevná a nelze odloučit DSCF4900.JPG Plenková dermatitida vKontakt s močí a stolicí, okluze plenkou vZvýšená teplota, vlhkost, tření vMacerace pokožky vFekální enzymy, agresivní prací prášky, nevhodná kosmetika k péči o kůži, antiseptika vCandida albicans, bakterie Bércový vřed P1170494 BV venózní BV arteriální Definice onemocnění vBércový vřed lze definovat jako ztrátu kožní substance, zasahující různě hluboko do podkoží. Je to porucha anatomické struktury a funkce kůže. Hojení bércového vředu probíhá per secundam – výstavbou nové tkáně vBércový vřed je onemocnění chronické, často recidivující, zpravidla spojené s dlouhou dobou hojení a s vysokými náklady na léčbu. Prevalence bércového vředu v populaci dospělého věku se pohybuje mezi 0,3-1 %, ve věkových skupinách nad 70 roků se zvyšuje až na 5 % vV každé věkové skupině bércový vřed s sebou přináší problémy zdravotní, ekonomické, sociální a psychologické, neboť významně snižuje kvalitu života nemocného vPříčina bércového vředu může být rozmanitá. Převážná část bércových vředů 57-85 % má příčinu žilní, přibližně 10 % je původu arteriálního, zbývající část má příčinu jinou – erysipel, po úrazu, dědičná dispozice, obezita, sedavé zaměstnání, dlouhé stání, hormonální léčba, nevhodná obuv, … vPrognóza onemocnění je proto ve většině případů podmíněna patologicko-anatomickým a funkčním stavem žilního a arteriálního systému. Kromě těchto ukazatelů ovlivňuje hojení bércového vředu řada faktorů místních a celkových Bércový vřed - žilní vVenózní bércový vřed - ulcus cruris venosum je chronický defekt bérce, který vzniká v důsledku primární, ale častěji sekundární venózní insuficience (nedostatečnosti) vVlivem stagnace žilní krve a žilní hypertenze dochází postupně k atrofii kůže na bércích, kterou provází suchost a olupování kůže, tvorba hemosiderinových pigmentací a sklon k ekzémům vDefekty mohou vzniknout i bez zjevné příčiny, například nepatrným podrážděním pokožky, ze kterého se postupně vyvine mělký mokvající vřed vVenózní bércové vředy mohou být poměrně velké, obvykle nebolestivé a spodina bývá potažena fibrinovým povlakem vČasto masivně secernují a jsou náchylné k infekci – pak mohou i značně zapáchat v P1450871.JPG Bércový vřed - arteriální vVznik arteriálního bércového vředu je následkem ischemické choroby dolních končetin (periferního arteriálního obliterujícího onemocnění), respektive jejím čtvrtým stadiem vNepodaří-li se předejít vzniku ulcerace včasnou preventivní léčbou, vzniká většinou náhle, rychle progreduje, a to nejčastěji v následujících lokalizacích: - akrální (vzdálená) místa, jako prsty u nohou, prostory mezi prsty, na patách, mohou ovšem vzniknout i kdekoli jinde na dolních končetinách vArteriální vřed bývá velmi bolestivý (kromě přidružené diabetické neuropatie) a také hluboký – nezřídka sahá až po fascii nebo ke kosti vToto onemocnění doprovází jen minimálně nebo vůbec nehmatatelný puls na příslušných arteriích, index kotníkového tlaku (ABPI) menší než 0,6, zpomalený kapilární návrat a hladká chladná pokožka s dystrofickými změnami v v v P1470514.JPG Ischemické rány vMožnost by-passu – podle zdravotního stavu vAmputace k záchraně končetiny, z vitální indikace v vVelká bolestivost, vyčerpání P1270154.JPG P1230459.JPG P1400492.JPG P1440581.JPG DSCF4035.JPG P1540317.JPG Změny v okolí BV v důsledku žilní nedostatečnosti vOtok, který je obvykle prvním příznakem dekompenzace žilního oběhu. Nejvýraznější je v krajině kolem kotníků, zejména ve večerních hodinách. Zpočátku přes noc mizí, později se stává trvalým. vPigmentace – skvrny světle až temně hnědé barvy, jsou podmíněny železitým pigmentem v okolní tkáni, který se uvolňuje z červených krvinek. Jsou známkou zvýšené propustnosti žilní stěny. vDermatitida ze stázy – se projevuje suchou, růžově zbarvenou, svědivou kůží. V dalším průběhu se barva stává sytější a dochází k mokvání. vMikrobiální ekzém – se projevuje výsevem červených pupínků a neštoviček se zkaleným obsahem. vHyperkeratóza – zvýšeně rohovatějící suchá kůže, která je rozčleněna do „políček“, mezi kterými se může objevit mokvání. vLipodermatoskleróza – plošný tvrdý infiltrát, postihující dolní třetinu až polovinu bérce. Vzniká vazivovou přeměnou původně měkkého otoku. vPapilomatóza – měkké bradavčité výrůstky, které mohou dosáhnout gigantických rozměrů. vAtrophia blanche (bílá atrofie) – lesklá, perleťovině zbarvená ložiska s tenkou kůží a prosvítajícími cévkami. Tyto okrsky mají tendenci k rozpadu a vzniku bolestivých vředů nepravidelných tvarů, se špatnou hojivou tendencí. v Časté komplikace léčby BV vInfekce v ráně v vOtoky ze špatně naložené bandáže v vNepoužívání bandáží v vNedostatečná domácí péče – hygiena, ošetřování defektů, … v vŠpatný stav výživy q P1260878.JPG P1210318.JPG P1270005.JPG Co dělat, aby nás nohy nezradily? vKaždý den si najděte čas na pohybovou aktivitu vVyvarujte se jednostranné zátěže, jako je dlouhé stání nebo sezení vUdržujte dolní končetiny ve zvýšené poloze vNeseďte s překříženýma nohama vChoďte v botách s nižším podpatkem vNenoste oblečení stažené v oblasti třísel či kolen vDbejte na hygienu dolních končetin vSprchujte nohy střídavě teplou a studenou vodou vUdržujte si optimální tělesnou hmotnost vStravujte se podle zásad zdravé výživy Gymnastika pro zdravé nohy cvik-1 Postavte obě nohy na zem. Pomalu posouvejte nohu po plosce dopředu co nejdále a potom zase zpět. Cvičení opakujte nejméně 30x s každou nohou cvik-2 Opřete špičku nohy o podlahu. Pomalu zdvihejte a zase položte patu. Cvičení opakujte nejméně 30x s každou nohou cvik-3 Opřete patu o podlahu. Pomalu zdvihejte a zase položte špičku. Cvičení opakujte nejméně 30x s každou nohou cvik-4 cvik-5 cvik-6 Přednožte. Nohou opisujte malé kruhy ve směru hodinových ručiček. Cvičení opakujte nejméně 5x s každou nohou Opřete špičku nohy o podlahu. Patou opisujte půlkruhy na pravou a levou stranu. Cvičení opakujte nejméně 30x s každou nohou Opřete patu o podlahu. Špičkou opisujte půlkruhy na pravou a levou stranu. Cvičení opakujte nejméně 30x s každou nohou 1. 2. 3. 4. 5. 6. Diabetický vřed vSyndrom diabetické nohy je jednou z nejčastějších pozdních komplikací diabetu, který významně ovlivňuje kvalitu života pacientů s diabetem vSDN je dle WHO definován jako infekce, ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání nohy spojená s neurologickými abnormalitami a s různým stupněm ischemické choroby dolní končetiny (ICHDK) • P1320415 Syndrom diabetické nohy vLokalizace - část končetiny distálně od kotníků včetně kotníku - puchýře, drobné eroze, léze, malá poranění, ulcerace vZměny probíhají dlouhodobě a bez bolesti, často skryty pod nenápadným kalusem s drobnou ulcerací v vKlasifikace podle Wagnera je založena na posouzení hloubky ulcerace a přítomnosti infekce: • C:\Users\Šípková\Desktop\text_soubory\dn_1_wagner0.gif C:\Users\Šípková\Desktop\text_soubory\dn_1_wagner1.gif C:\Users\Šípková\Desktop\text_soubory\dn_1_wagner2.gif C:\Users\Šípková\Desktop\text_soubory\dn_1_wagner3.gif C:\Users\Šípková\Desktop\text_soubory\dn_1_wagner4.gif C:\Users\Šípková\Desktop\text_soubory\dn_1_wagner5.gif - stupeň 0: noha s vysokým rizikem ulcerací - stupeň 1: povrchová ulcerace - stupeň 2: hluboká ulcerace zasahující šlachy nebo kloubní pouzdro - stupeň 3: hluboká ulcerace s flegmónou, abscesem nebo osteomyelitidou - stupeň 4: lokalizovaná gangréna - stupeň 5: gangréna celé nohy Diabetické rány vOšetřovat podle dané situace IMGP0332.JPG P1450282.JPG P1470636.JPG P1470633.JPG P1140069.JPG P1250043.JPG Exulcerovaný karcinom P1160572.JPG vExulcerované (zvředovatělé) zhoubné či nezhoubné nádory jsou méně častou příčinou chronických ran vExulcerované nádory bývají špatně diagnostikovatelné – nezbytnou podmínkou pro správné stanovení diagnózy je histologické vyšetření tkáně z okrajů defektu vJe třeba k němu přikročit zejména v situacích, kdy hojení rány dlouhodobě stagnuje i přes dobrou péči a na spodině rány je přítomna hypertrofická granulační tkáň vNa spodině chronické rány se po mnoha letech přetrvávajících zánětlivých změn může objevit také zhoubné bujení (neoplazie). Zhojení těchto ran bez léčby základního onemocnění není možné v Exulcerace vExulcerované tumory, metastázy - ošetřování podle stavu - snažit se zmírnit sekreci, zápach, svědění, event. bolest … vČasto ve velmi pokročilém stadiu P1050920.JPG P1410533.JPG P1530716.JPG P1160598.JPG Dehizcence operační rány P1290799 vZ důvodu: - infekce - krvácení - vyvolávající moment – kašel, zvracení, vstávání z lůžka, … - předčasné odstranění stehů - vlastnosti organizmu – malignita, imunodeficit, malnutrice, … - technická chyba při sutuře - nekróza rány - záněty kůže a okolí vRozestup kůže a podkoží vMůže dojít k rozestupu v celé šířce a k výhřezu orgánů Ø Ø Dehizcence, píštěle vRozpadlé operační rány - po amputacích, po operacích břicha, hrudníku… vNutno čistit, vyplachovat - často velmi dlouhé hojení IMGP1363.JPG P1190508.JPG P1210113.JPG P1440345.JPG DSCN0341.jpg P1490738.JPG Chronická posttraumatická rána P1340973.JPG vChronická posttraumatická rána vzniká následkem nedostatečného primárního ošetření akutní rány nebo komplikacemi při její léčbě (infekcí, macerací, stavem pacienta apod.) v Traumatické rány vzniklé v nemocnici vPoranění vzniklá obvykle nárazem o lůžko vU seniorů často hematomy znekrotizují vPodle stavu nutno vypustit hematom, odstranit nekrózu • P1220408.JPG P1040487.JPG P1040326.JPG P1170159.JPG Nehojící se rány vU seniorů často nehojící se rána = kožní nádor (basaliom) P1440725.JPG P1450157.JPG P1450325.JPG P1480185.JPG P1370020.JPG P1390990.JPG P1470669.JPG P1490731.JPG P1480330.JPG P1330766.JPG P1540734.JPG S čím se také můžeme setkat v St.p. elastické bandáži DK v St.p. para aplikaci i.v. injekce v St.p. aplikaci i.m. injekcí do jednoho místa v St.p. erysipelu na prsu DSC00414.JPG IMGP1476.JPG P1220353.JPG Kontaktní alergie, kožní komplikace ØPozor na možné alergie po aplikovaných materiálech, po podání léků ØPozor na náplasti a jejich odstranění! P1500929.JPG IMGP1307.JPG Častý problému seniorů vPergamenová kůže • DSCF4353.JPG DSCF4164.JPG DSCN0336.jpg S čím se ještě můžeme setkat vLymfedém - problémy s bandáží, hygienou, masivní sekrecí • P1010910.JPG Stomie, žilní vstupy vTracheostomie, PEG, nefrostomie, urostomie, kolostomie, centrální žilní vstupy, kanyly • P1050811.JPG P1050810.JPG P1060395.JPG P1060396.JPG P1060527.JPG P1060820.JPG Evaluace - zhodnocení - rány vDruh rány - dekubit, bércový vřed, diabetický defekt, dehiscence v ráně, … vLokalizace - kde se rána nachází v vVzhled - rána nekrotická, povleklá, infikovaná, granulující, epitelizující vStupeň poškození - I.-IV. stupeň vSekrece - masivní, mírná, bez sekrece vBolest - trvalá, při převazu, v ráně vZápach - ostrý, mírný, bez zápachu vOkolí - klidné, zarudlé, oteklé vVelikost a hloubka • Eliminace osídlení choroboplodnými zárodky vInfekce je hlavním faktorem, který vede ke stagnaci hojení rány vVšechny otevřené rány jsou kontaminovány mikroorganismy okolního prostředí vI když se infekce nevyvine u všech těchto ran, u pacientů se sníženou funkcí imunitního systému význam baktérií na spodině rány stoupá vBaktérie přítomné na spodině rány produkují mikrobiální toxiny a enzymy, které dále poškozují zdravé buňky tkání a narušují hojení vNegativní vlivy, které ve svém výsledku zpomalují hojení rány, mohou mít příčinu i v přirozených reakcích těla na poranění Infekce v ráně vKontaminace: •Bakteriální kolonizace – typická pro chronické rány vKolonizace: •Bakteriální kolonie nenapadají okolní tkáně vKritická kolonizace: •Infiltrace bakterií do oběhového systému •Nehojící se tendence •Přítomnost patogenních mikroorganismů •Klasické známky infekce dosud chybí •Přítomnost biofilmu vLokální infekce: •Kolonizace s klasickými známkami infekce (otok, zarudnutí, teplota, zápach, bolest…..) vSystémová infekce (rozvoj sepse) Odběr biologického materiálu vTechnické provedení • - materiál odebíráme po opláchnutí rány a debridementu, štětičkou rotujeme po povrchu rány v rozsahu cca 360° a pohybujeme se cik-cak • vMateriál odebíráme bez hnisu a tkáňové drtě v vPokud neodebíráme do zkumavky s půdou, je potřeba materiál ihned předat do laboratoře • Léčba infekce v ráně vAntimikrobiální krytí – mřížky, gely, materiály se stříbrem vLokální antibiotika – aplikovat cíleně podle výsledku stěru vCelkově podávaná antibiotika – podávat podle výsledku stěru z rány P1310805.JPG Gentamicini sulfas 0,08 Glycerolum 85% 8,0 Methylcelulosa 3,0 Aqua purificata ad 80,0 D.S.: zevně P1310804.JPG Chloramphenicolum 2,4 Glycerolum 85% 18g Methylcellulosum 3,0 Aqua purificata ad 80,0 D.S.: zevně Chronická rána - léčba podle spodiny • Převažující barva spodiny rány vČerná rána - spodina kožních vředů je kryta nekrózou - suchou nebo vlhkou gangrenou, pod ní blátivá spodina, granulační tkáň nebo měkké podkožní tkáně. Léčba: debridement vČerno-žlutá rána - vlhká nekróza, nekrotický podkožní tuk. Léčba: debridement vŽlutá rána - znak nekrózy a hnisu, vždy je nutno myslet na infekci, prostředí vhodné pro množení bakterií. Léčba: debridement vŽluto-červená rána - červená složka - koagula, kolonizace rány hemolytickými bakteriálními kmeny, zdravá granulační tkáň. Léčba: debridement, lokální antiseptika, vlhké prostředí pro zhojení vČervená rána - zdravá granulační tkáň; selhání nebo stagnace hojení, rozpad granulace. Léčba: debridement, proč došlo ke stagnaci nebo rozpadu granulací? vČerveno-růžová - tenká vrstva čerstvého epitelu, prosvítá granulační tkáň. Léčba: stabilní vlhké prostředí, ochrana před infekcí vRůžová rána - kožní vřed přikryt novým epitelem. Léčba: ochrana epitelu před poškozením • Péče o chronické rány vKaždá rána je jedinečná a vyžaduje individuální péči vCílem ošetřovatelské péče je zabránit vzniku infekce v ráně, podporovat hojení rány a tlumit bolest v v vIndikace k převazu: - kontrola rány - sledování procesu hojení a včasné poznání komplikace při hojení - léčba lokální infekce - aplikace léků a léčivých látek - odstranění exsudátu nebo nekrotické tkáně a odstranění stehů - manipulace s drény - zavedení, vyjmutí, zkrácení, proplach, výměna • Základy péče o chronickou ránu vPřevazy provádíme v poloze pro pacienta pohodlné – nesmí být v napětí vVzájemně se dotýkající povrchy kůže a kožní výčnělky podkládáme při obvazování tak, aby nedocházelo ke tření a následnému odírání kůže vPři obvazování končetin ponecháme (pokud je to možné) koncové části volné, aby byla možná kontrola cirkulace krve – hlavně u elastických bandáží vObvaz přikládáme tak, aby tlak jednotlivých otoček byl rovnoměrný vKrycí obvaz musí nejméně o 5cm přesahovat ránu na všech čtyřech stranách a obinadlo, které přikládáme na fixaci rány musí alespoň o 5cm přesahovat krycí čtverec vPozor u pacientů s pergamenovou kůží – nebezpečí poranění při odstraňování fixačních náplastí vPracujeme v rukavicích (minimálně dva páry) - jedny na odstranění obvazu, další na ošetření Základy péče o chronickou ránu vRány se smíme dotýkat jen rukou v rukavici a nebo sterilním nástrojem vDodržujeme všechny zásady asepse a antisepse, sterilitu nástrojů, obvazového materiálu a léčivých prostředků vNáplast odstraňujeme vždy tahem směrem k ráně vAseptická rána se čistí a desinfikuje směrem od středu do stran a shora dolů vSeptická rána se čistí z periferie do středu vZnečištěná rána se čistí směrem od nejméně znečištěného místa po nejvíce znečištěné místo vK péči o ránu patří i péče o okolí rány, z okolí odstraňujeme zaschlou krev a zbytky náplasti v Před převazem a po ukončení převazu provádíme důslednou hygienu a dezinfekci rukou vPři převazu by měl mít podle možnosti pacient soukromí vBěhem převazu je potřeba s pacientem komunikovat – vysvětlit, co se bude dít, proč určitou činnost děláme, ptáme se na bolest, … v • • Na co musíme myslet během léčby vPotřeby pacienta vCelkový zdravotní stav vStav výživy a hydratace vVhodná rehabilitace vVznik možných komplikací – infekce, alergie, krvácení, … vBolest – trvalá, během převazu, po převazu, … vStav mikroprostředí v ráně – proč se rána nehojí – MMP, biofilm vSchopnost postarat se o ránu v domácím prostředí vOpakovaná „vhodná“ edukace pacienta a event. i rodinného příslušníka, zajištění domácí péče vMotivace vSpolupráce v Možná rizika při léčbě ran vPřes veškerou naší snahu se rána nehojí – PROČ ?! v vVznik infekce v ráně vNesnášenlivost materiálů vNespolupráce, netrpělivost pacienta vZdravotní komplikace – embolie, zánět žil, úraz, dekompenzace DM,… vNedostatečná výživa – malnutrice vNedostatek času věnovaný ošetření vNedoléčíme z důvodu překladu na jiné pracoviště vEkonomické důvody Požadavky na ideální obvaz vZajištění vlhkého prostředí - ne mokrého! vBariéra proti infekci vNepřilnavý vNetoxický, nesenzibilující vPoskytnutí optimálního prostředí vEliminující časté převazy vFlexibilní vEkonomický • Měl by mít všechny fyziologické vlastnosti zdravého přirozeného tělního krytu (kůže). Vlastnosti obvazových materiálů vPodporují a urychlují čistící proces v ráně, absorbují exsudát v vUdržují vyrovnanou vlhkost a teplotu v vPodporují buněčné aktivity v vSnižují bolestivost • Kritéria pro volbu materiálu vTyp rány, příčina vzniku rány, lokalizace rány, inkontinence moči a stolice, další faktory…. v vFáze hojení rány v vKvalita života pacienta, vyhovění jeho nárokům a požadavkům v • Optimální terapie má za cíl vÚpravu fyziologických podmínek - vlhkost, teplota, bakteriální osídlení rány v vBolestivost - snížení konzumace analgetik v vEkonomický aspekt - snížení počtu převazů, transportů na kožní nebo chirurgické ambulanci, možnost ošetření v domácích podmínkách • Zásady hojení ran vVyčistit spodinu rány v vZabezpečit hojení ve vlhkém prostředí v vNepoškodit při převazech nově vznikající epitel Možné chyby při léčbě chronických ran vUrčení špatné diagnózy (neznalost pravé příčiny nehojící se rány) v vNevhodná lokální terapie v vNepoužívání kompresivních bandáží, odlehčené obuvi v vNedostatečná edukace pacienta (s tím související jeho nespolupráce a netrpělivost) • • P1210320.JPG Počátky hojení ran vStarověcí Egypťané znali možnost uzavření rány pomocí sutury vPoužívali také jednoduchá antiseptika – malachit, med, cukr v„Otec medicíny“ Hippokrates(460-370 př.n.l.) vyzdvihoval význam infekce při hojení ran a je autorem konceptu primárního a sekundárního hojení ran s použitím primitivních antiseptik (víno) a také jako první pochopil roli kompresivní terapie v léčbě BV venózní etiologie vAulus Cornelius Celsus (asi25 př.n.l. – 50 n.l.) popsal 4 klasické známky zánětu: calor, rubor, tumor, dolor (později byla připojena pátá – functio laesa) vMyšlenky řeckého lékaře Galéna (129 – 216 n.l.) přežívaly v praxi dost dlouho a jeho tezí „pus laudabile“ se při hojení ran řídili ranhojiči až do 15. století vČasté bylo používání medu jako antiseptika a věřilo se, že stříbrné mince čistí pitnou vodu • Počátky hojení ran vAmbroise Paré (1510 – 1590) odmítl vypalování ran žhavým železem a olejem a položil základy správného ošetřování válečných poranění a traumatických amputací vK obrovskému rozmachu přispěl objev asepse a antisepse vRobert Koch (1843 – 1910) v roce 1878 objevil stafylokoky v hnisu vLouis Pasteur (1822 – 1895) – kultivoval stafylokoky na laboratorních půdách vJoseph Lister (1827 – 1912) – popsal antiseptické působení fenolu vWilliam Stewart Halsted (1852 – 1922) v roce 1895 použil stříbrný drát při operaci hernie jako prevenci infekce vV 19. století sloužil roztok ArNO3 jako antiseptikum u popálenin vAlexandr Fleming (1881 – 1955) v roce 1928 objevil penicilin vOd roku 1968 začal Charles Fox používat k lokálnímu ošetření ran sulfadiazinu stříbra Vlhká terapie vVyužívá přirozeného, fyziologického hojení za vlhkých podmínek v vDochází k ideálním podmínkám pro růst granulující a epitelizační tkáně, k lepšímu využití živin v vPři této metodě má hraje důležitou úlohu teplota (ideální je kolem 37°C), která se udržuje při převazech za delší časový úsek v vVlhké hojení je šetrné k ráně a tudíž i k pacientovi Proč hojit ve vlhkém prostředí? vPrůkopníkem vlhké terapie je Dr. George Winter – v rámci výzkumného úkolu (1962) porovnával hojení ran v suchém a vlhkém prostředí. Zjistil při tom, že ve vlhkém prostředí se nová epidermis tvoří až o 40% rychleji než v prostředí suchém. Došel k závěru, že nově utvořené epidermální buňky mohou podstatně snadněji migrovat po vlhkém povrchu. V suchém prostředí jim v migraci překáží tvořící se strup, tím dochází k dehydrataci a k zániku buněk. Proto trvá hojení podstatně déle. Příprava spodiny rány v praxi TIME systém • •T Tissue Odstranění nekrotické tkáně •I Infection Léčba a prevence infekce •M Moisture balance Management exsudátu •E Edge (edge of wound) Podpora epitelizace (od okrajů) • •Cíle: vSnížení produkce exsudátu nebo podpora jeho tvorby (management exsudátu ) vRedukce bakteriální zátěže, odstranění biofilmu vZmírnění edému vNáprava anomálií narušujících hojení = podpora hojení od okrajů – edge effect • TIME – Tissue v Hodnocení rány •Suchá černá nebo rozbředlá žlutočerná spodina rány v Cíl •Odstranění nekrózy a vyčištění spodiny rány v Jak? Pomocí debridementu a vhodného krytí •- autolytický •- enzymatický •- hydrochirurgický •- mechanický •- biologický (larvy Lucilia sericata) Debridement rány vDůležitý krok v péči o ránu - první zmínky z doby Hippocrata, který obhajoval použití kompresivní bandáže k dosažení debridementu bércových ulcerací a popsal také škodlivé účinky ponechané devitalizované tkáně na ránu v v vCílem debridementu je odstranění mrtvé tkáně, obnovení bakteriální rovnováhy a podpora hojení rány. Kromě mechanického blokování hojení, rizika bakteriální kolonizace a vzniku manifestní infekce bývá nekróza také zdrojem zápachu • Debridement rány vAutolytický debridement - snadno proveditelný, ale časově náročnější - rozpouštění nekróz pomocí vlhké terapie - filmy, hydrokoloidy – udržují tělu vlastní vlhkost - hydrogely – dodávají nekrotické tkáni vodu (riziko macerace okolí) - pozor u defektů na podkladě ischémie v vChemický debridement - chemické látky (kyselina benzoová, salicylová, 40% urea, chlornany) vede často k maceraci a následnému poškození okolí rány, u granulujících a neinfikovaných ran je kontraindikována. Velké riziko je rezorpce chemikálie s možností toxického poškození organizmu - peroxid vodíku nemá vliv na lpící nekrózu na spodině rány a je toxický na granulační tkáň Debridement rány vEnzymatický debridement - hydrogely rozpouštějí nekrózu rychleji než enzymy - biologický debridement – larvální terapie – larvy vylučují enzymy, které rozpouštějí nekrózu, stimulují tvorbu granulační tkáně, působí antisepticky v v vMechanický debridement - lžičkou, aplikací roztoků - nechat vyschnout a strhnout - chirurgický debridement - provádí se v anestezii na sále - V.A.C. terapie - kombinace vlhké terapie a podtlaku TIME – Infection vHodnocení rány? • Typické známky infekce (otok, zarudnutí, zvýšená teplota, zápach z rány, zvýšená • produkce tvorby exsudátu….) v vCíl: • Redukce zánětu, snížení mikrobiální zátěže, odstranění biofilmu, management • exsudátu v vJak? • Pomocí antiseptických materiálů • Pomocí materiálů se stříbrem • ATB léčba – celková, lokální TIME – Moisture vHodnocení rány • Nadměrné množství exsudátu X suchá spodina rány vCíl: • Ideální množství exsudátu, podpora granulace, prodloužená frekvence mezi • převazy v vJak to zajistíme ? • Materiály na vlhké hojení ran • Udržení vlhkosti v ráně TIME – Epitelizace vHodnocení rány: • Epitelizace od okrajů / epitelizační ostrůvky vCíl: • Ideální podmínky pro přestavbu granulační tkáně, dokončení epitelizace • od okrajů rány, podpora růstových faktorů, dostavba chybějící tkáně, kvalitní • okraje rány, ochrana a vyzrání jizevnaté tkáně v vJak to zajistíme? • Materiály na vlhké hojení ran • Udržení vlhkosti v ráně Fázové hojení ran vExsudativní, nebo-li zánětlivá fáze (fáze čištění) v této fázi je nutné odstranit z rány vše, co brání jejímu hojení - většinou dochází k rozvoji zánětu, který bývá často v širším okolí a projevuje se zarudnutím, otokem, zvýšenou citlivostí, která může být vnímána i jako velká bolest a také zvýšenou teplotou postiženého místa - v ráně dochází k migraci zánětlivých buněk, které mají za úkol pohlcovat cizorodé částice - v této fázi často dochází ke vzniku nekrózy, která je mechanickou a také funkční překážkou v uzavírání rány - na povrchu rány se může také tvořit fibrinový povlak, který je taktéž překážkou v hojení - proto je v čistící fázi nezbytně nutné povlaky a nekrózy urychleně odstraňovat Fázové hojení ran vDo čistící fáze patří: Rána nekrotická – jedná se o ránu s devitalizovanou tkání, kterou je nutno odstranit. Nekróza může být suchá nebo vlhká, černá nebo žlutá, zabraňuje hojení rány, může být zdrojem infekce, protože je živnou půdou pro patogeny a znepřehledňuje spodinu rány Rána povleklá – kde povlak tvoří ulpívající shluky mrtvých a poškozených buněk, fibrinu a hnisu. Tyto shluky je nutno odstranit, protože brání hojení rány, mohou být zdrojem infekce, protože se opět jedná o živnou půdu pro patogeny, některé bakterie přítomné v povlaku pak mohou být zdrojem zápachu. Díky povlaku je opět nepřehledná spodina rány Rána komplikovaná zápachem – jedná se o ránu, ve které je zápach vyvolán přítomností proteolytických bakterií. Zápach výrazně zhoršuje kvalitu života pacienta Rána infikovaná – v ráně je přítomno velké množství patogenních mikrobů. Infekce v ráně poškozuje vitální tkáně, zabraňuje hojení rány, může vést k celkové sepsi organizmu a může být spojena s tvorbou povlaků a zápachem. Přítomnost mikroorganizmů v ráně není nutně známkou infekce! Infekcí se rozumí přítomnost velkého množství patogenních mikroorganizmů v systému, kde se aktivně pomnožují, způsobují poškození tkáně a vyvolávají imunitní odpověď organizmu • Rána nekrotická P1200935.JPG P1470936.JPG P1460002.JPG vNekrózu je nutno odstranit, znepřehledňuje spodinu vNekróza může být suchá, vlhká, „blátivá“ vNekróza je zdrojem infekce vNekrektomie - chirurgicky vRozpouštění nekrózy materiály pro vlhkou terapii Rána povleklá vPovlak nutno odstranit – je zdrojem infekce vJe nutné zpřehlednit spodinu rány vNastavit proces granulace vDebridement – očištění spodiny vMateriály pro vlhkou terapii P1440235.JPG P1470854.JPG P1450200.JPG P1450194.JPG Rána infikovaná P1050626.JPG vSnažit se odstranit zdroj infekce vRány často výrazně zapáchají a jsou bolestivé vSnažit se proto o odstranění vPOZOR na vysoce infikovaný materiál P1060958.JPG Pracovní foto-51 027.jpg P1450140.JPG Fáze čištění – jaký materiál? PRACOVNÍ FOTO124 023 PRACOVNÍ FOTO124 016 vGely: Normlgel, Intrasitegel, Flamigel, Nu-gel, Askina gel, … v vAlgináty: Algisite M, Suprasorb A, Kaltostat, Curasorb Zn, Trionic, … v vTenderWet v vMateriály se stříbrem: Melgisorb Ag, Silvrcel, Acticoat, Aquacel Ag, Askina Ag, … v vObkladové roztoky: Dermacyn, Aqvitox, DebriEcasan, Octenilin, … v vMesalt, Actisorb Plus v PRACOVNÍ FOTO124 018 PRACOVNÍ FOTO124 019 P1210524.JPG P1280618.JPG Fázové hojení ran vProliferační fáze (fáze granulační) - v této fázi se v ráně tvoří nové cévy a rána se postupně vyplňuje novou granulační tkání - vzniká síť kolagenních vláken, která je podkladem pro konečnou fázi epitelizace - u chronických ran často dochází ke zpomalenému procesu hojení, někdy se zcela zablokuje - granulující ránu je třeba chránit před poškozením a kontaminací - v této fázi se stává, že dochází k nadměrnému růstu granulační tkáně (hypergranulace) - tu je nutno odstraňovat, protože následná epitelizace by se zpomalila až potlačila • Granulující rána P1370042.JPG P1480252.JPG P1470700.JPG P1420421.JPG P1480265.JPG Fáze granulační – jaký materiál? PRACOVNÍ FOTO124 024 vAtrauman Ag, Mepilex Ag v vXeroflo, Bactigras, Braunovidon v vMepilex, Mepilex Border, Mepilex lite v vGranuflex v vAlgináty čisté, se stříbrem, s medem v vRevamil, Algivon v Pracovní foto-23 071.jpg P1100320.JPG P1100322.JPG Pracovní foto-8 079.jpg P1210525.JPG Fázové hojení ran vEpitelizační fáze - tato fáze je konečnou v celém procesu hojení ran - epitelizace se může objevovat v okrajích rány nebo se vytváří epitelizační ostrůvky uvnitř rány - jedná se o růžovobílou vrstvu tkáně, která vznikla dělením a migrací epiteliálních buněk - epitelizace přemosťuje granulační tkáň, uzavírá a chrání zhojenou ránu - je nutno ji chránit před poškozením a vyschnutím, protože bývá velice křehká Ø • Epitelizující rána P1470659.JPG P1360743.JPG P1480222.JPG P1440142.JPG P1410242.JPG P1470921.JPG Fáze epitelizační – jaký materiál? PRACOVNÍ FOTO124 021 P1450173.JPG vInadine, Mepitel, Bactigras, Jelonet, Mepilex lite, Granuflex extra thin v vRevamil, MelMax, DerMax v vActilite v vMastný tyl IMG_0705.jpg P1210528.JPG P1100320.JPG Proces hojení ran probíhá: vPer primam - je jednodušší, vyžaduje méně času i materiálu. Tkáně nejsou ani destruovány ani infikovány. Často se jedná o řezné rány bez ztráty tkání. Takovéto rány jsou primárně sešity. • • vPer sekundam - je velmi složitý proces, který trvá déle a je ekonomicky náročný. Tento proces nastává tehdy, když je nutné doplnit chybějící tkáň, popř. je v ráně infekce. Proces hojení • Rána zhojená per primam P1070939.JPG • Rána hojící se per sekundam P1140944.JPG Hojení rány vHojení rány je přirozený proces obnovy integrity poškozené tkáně, který probíhá formou regenerace nebo reparace • vRegenerace je náhrada ztracené tkáně identickými plnohodnotnými tkáňovými strukturami vReparace je náhrada ztracené tkáně méněcennou vazivovou tkání - jizvou Mikrobiální biofilm Mikrobiální biofilm představuje přirozený způsob existence mikroorganismů. Vyskytuje se všude kolem nás. Pokrývá povrchy předmětů v domácnostech, venkovním prostředí, napomáhá korozi, pokrývá povrch listů či kamenů ve vodě, pokrývá katétry, implantáty apod. Definice biofilmu: Biofilm je společenství mikrobiálních buněk nevratně přichycených k podložce nebo okolním buňkám, pevně usazených na polymerní mimobuněčné hmotě, kterou samy produkují. Buňky mají změněný genotyp růstových vlastností a genotyp transkripce genů. Mikrobiální biofilm je obvykle heterogenní (tvořen více druhy bakterií), ale může mít i homogenní strukturu (jeden druh bakterií). Je nejčastěji hřibovitého či kuželovitého tvaru. Řešení odstranění biofilmu • vPravidelný a důkladný mechanický debridement rány (např. abraze povrchu rány lžičkou, sterilním tamponem, Versajet nebo ultrazvuk) v vČastější výměna primárního krytí (1-2 dny) v vAplikace lokálních prostředků určených k pravidelnému čištění exsudátu • vAplikace lokálních antiseptik, které snižují povrchové napětí biofilmu Buněčné procesy v ráně vPatří do skupiny mikroproteinů (enzymů) vyžadujících ke své aktivitě zinek, který zasahuje do enzymatických jevů vJsou tvořeny v buňkách našeho těla a objevujících se v extracelulární (mimobuněčných) matrix jakmile dojde k poškození tkáně vMMP mají výlučně fyziologický význam, sehrávají příznivou roli jak při odstraňování poškozené tkáně z rány, tak i při přípravě nové tkáně potřebné k uzavření rány vPoruchy v jejich rovnováze ve spodině rány jsou v přímém spojení se vznikem chronického stavu, kdy se rána nehojí vZachování odpovídající rovnováhy MMP má proto klíčový význam k dosažení normálního hojení rány MMP = matrix metaloproteinázy = enzymy štěpící kolagen Bolest a chronická rána Bolest v= cokoliv, co označí pacient, ale někdy to neřekne v v= subjektivní stav, pociťovaný pacientem a my jej musíme brát jako skutečnost, kterou je nutno řešit v v= psychický stav či pocit většinou spojený s aktuálním nebo potenciálním poškozováním živé tkáně organizmu Minimalizace bolesti při převazech vPřetrvávající bolest působí negativně na hojení rány a má tudíž dopad na kvalitu života. vBolest v průběhu ošetřování rány lze zvládat pomocí kombinace přesného posouzení, kvalifikovaného způsobu ošetření a individuálního analgetického režimu. Pochopení typů bolesti vExistují dva typy bolesti: - nocicepční bolest lze definovat jako fyziologickou reakci na bolestivý stimul. Většinou se jedná o akutní bolest a je časově omezená. v- neuropatická bolest je definována jako nepřiměřená reakce způsobená primární lézí nebo dysfunkcí v rámci nervového systému. Je hlavním faktorem vzniku chronické bolesti. v vJako chronickou označujeme bolest, která trvá déle jak (?) Důvody vzniku bolesti vAkutní bolest - náhle vzniklá v průběhu denních činností v vChronická bolest - pociťovaná v klidu, která může být soustavná nebo přerušovaná, souvisící s primární ránou a místními faktory, nebo může být nesouvisící s ránou v vBolest podmíněná procesem - nastává při úkonech spojených s převazem (odstranění krytí, čištění rány) Posuzování bolesti vPočáteční posouzení poskytne poznatky o ráně a o tom, jak ji pacient vnímá. vPrůběžné posuzování se provádí při každém úkonu spojeném s ošetřováním rány. vKaždé posuzování bolesti musí být individuální, relevantní a nesmí se stát dalším stresujícím faktorem. • vStrategie posuzování vPacient by měl být vždy zapojen do hodnocení bolesti vPosuzování povahy bolesti pomocí otázek vPosuzování podle vzhledu rány - známky zánětu, zhoršení stavu rány, exsudace, zápach vVizuální analogová stupnice - obličejová stupnice - od úsměvu až po plačtivý obličej vNumerická stupnice - číslice od 0 do 10 (od žádné po největší možnou bolest) vVerbální stupnice - hodnocení žádná, mírná, střední, silná vDeník bolesti • Zvládání bolesti vVolba krytí - správná kombinace parametrů krytí se stavem rány a okolní kůže pomáhá zvládat problematiku bolesti. Pozornost bychom měli věnovat těmto parametrům krytí: - udržení vlhkého hojení rány - netraumatický materiál k ráně a okolní kůži - absorpční kapacita - alergický potenciál v vOdstraňování krytí - nesmí se násilně odstraňovat, je-li přischlé, nutno odmočit (doma možno ve sprše) v vÚlevová poloha, chladivé obklady, analgetika první volby – Paralen 1000mg 3xd., Ibalgin 400mg 3xd. v Výživa a chronické rány Výživa vVýživa je jednou ze základních potřeb člověka vDvojnásob toto tvrzení platí při oslabení nemocí vNároky na příjem energie a živin jsou podstatně vyšší • vNebezpečí malnutrice = je stav výživy, kdy deficit/přebytek energie, proteinů a ostatních nutrientů způsobuje měřitelné vedlejší účinky na tkáně/formu těla (tvar, velikost, složení), funkce a výsledný klinický stav. Jednoznačně to tedy znamená „špatnou výživu“ a současně buď podvýživu, nebo obezitu - dochází k úbytku svalové hmoty - je ovlivněna regenerační schopnost organizmu, pružnost a vláčnost pokožky, kvalita a funkčnost svalových a jiných tkání a orgánů Norma příjmu živin vEnergie - chronické a akutní onemocnění, stres - hojení ran - 30 - 35 kcal/kg/den = krytí vysokých energetických nároků buněk, které se podílejí na hojivém procesu vBílkoviny - chronické a akutní onemocnění - hojení ran = 1 - 1,5 g/kg/den - základní stavební kameny pro tvorbu nové tkáně - obnovu buněk zajišťujících obranyschopnost organizmu - kompenzace ztrát bílkovin spojených s ranou - sarkopénie - ztráta svalové hmoty vVitamíny - kyselina listová, B12, C, E vMinerály - Ca, Fe, Zn (-32%) vTekutiny - nejméně 1,5 l (2l) - ztráty ránou - 30 – 35 ml/kg/den - příjem tekutin je ovlivněn více faktory: TT, průjmy, exsudát, … v Norma příjmu živin •Průměrná energetická spotřeba je •9 000 kJ (2 200 kcal) a zvyšuje jí: • vteplota vmalabsorbce vsepse vhojení ran Výživa a chronické rány vVýživa = důležitou součástí v prevenci a léčbě chronických defektů, proto je nutné: • - sledovat příjem stravy a tekutin (záznamy součástí dokumentace) • - edukovat pacienta i jeho rodinné příslušníky • - znát hladinu bílkoviny a albuminu v séru (hlavně u rizikových pacientů) – B 65,0g/l – 85,0g/l, A 35,0g/l – 53g/l - doporučovat vhodné nutriční doplňky (bílkovinné přídavky, sipping) Myslíme na výživu pacienta včas? PŘÍJEM energie, bílkovin specifických nutrientů POTŘEBA energie, bílkovin specifických nutrientů Výživa a chronické rány Způsoby podávání výživy vPerorální výživa - standardně ústy - sipping - popíjení v vEnterální výživa - nasogastrická sonda - NSG, - PEG, PEJ v vParenterální výživa • q q Perorální výživa – sipping – popíjení 39_154_b 29_34_b vNutridrink vNutridrink multi fibre vNutridrink juice style vNutridrink compact = jako doplněk stravy 2-3 balení denně mezi jídly = jako jediný zdroj výživy 5-7 balení denně = zajištění kompletního přísunu energie a živin, včetně minerálních látek, vitamínů a stopových prvků 11_159_b 14_164_b Perorální výživa – diabetici 16_167_b vDiasip = jako doplněk stravy 2-3 balení denně mezi jídly = jako jediný zdroj výživy 7-10 balení denně = zajištění kompletního přísunu energie a živin, včetně minerálních látek, vitamínů a stopových prvků Perorální výživa - sipping 17_148_b vCubitan - přípravek určený k podávání při vzniku dekubitů - 1-3 balení dle stupně poškození tkáně - nutričně nekompletní potravina, proto nevhodný jako jediný zdroj výživy v vPři eventuelních průjmech není nutno podávání přerušit, ale vmíchat do protiprůjmové kaše P1100481.JPG Perorální výživa – ústy 27_61_b 26_59_b vProtifar - 2,5g = 2,2 g bílkoviny - neutrální chuť, proto možné vmíchat do běžných hotových jídel - nevhodný pro pacienty alergické na mléčnou bílkovinu v vNutridrink Créme - krémová konzistence usnadňující polykání v vFantomalt - 5g = 20 kcal energie - neutrální chuť, proto možné vmíchat do běžných hotových jídel Ø Ø Ø Ø Pitný režim vDostatečný příjem tekutin – 1,5 – 2 l/den - tekutiny podávat mezi jídly, více dopoledne - voda, čaj, stolní vody, ovocné a zeleninové nápoje vPozor na minerální vody s vyšším obsahem sodíku vPozor na 100% džusy, silnou černou kávu q q Vypijte asi 2 litry neslazených tekutin za den, nejlépe pramenitou vodu. Zásady ošetření chronických ran vOsprchování rány vodou cca 37°C – toaleta spodina rány v vObklad alespoň na 20 minut – obnova optimálního pH, pomáhá ke snížení nadměrné exsudace v vOšetření úzkého okolí indiferentní pastou – ochrana před macerací v vAplikace vhodného materiálu v vBěhem převazu dodržovat zásady aseptického ošetření P1150759.JPG C:\D\FOTO\PŘEVAZ RÁNY\P8170008.JPG P1190938.JPG P1190950.JPG P1180239.JPG Pozor při odstraňování použitých obvazů a materiálů – vysoce infikované!!! (neodkládat do lůžka, na podlahu, na stolek, …) Převaz chronické rány Převaz chronické rány P1250959.JPG P1250781.JPG •K odstranění obvazu se použijí nůžky (nejlépe převazové, event. chirurgické, •NE kancelářské či z manikúry), obvaz se neodmotává!!! •Tyto nůžky je nutno vydezinfikovat, nemohou se opakovaně použít u více •pacientů, neodkládají se na převazový vozík, nestříhají se s nimi materiály!!! Převaz chronické rány IMG_0512.jpg •Sprcha odplaví nečistoty, vhodné je použití antibakteriálního mýdla P1190999.JPG DSCF3012.JPG P1550087.JPG P1270326.JPG C:\D\FOTO\PŘEVAZ RÁNY\P8170017.JPG C:\D\FOTO\PŘEVAZ RÁNY\P8170020.JPG C:\D\FOTO\PŘEVAZ RÁNY\P8170086.JPG C:\D\FOTO\PŘEVAZ RÁNY\P8170026.JPG P1190960.JPG P1190189.JPG Odstranění ochranné pasty z okolí defektu, nikdy neaplikujeme novou na původní Mechanický debridement exkochlerační lžičkou, pinzetou, čtvercem Odstranění keratóz, suché kůže, nánosů mastí Převaz chronické rány C:\D\FOTO\PŘEVAZ RÁNY\P8170033.JPG C:\D\FOTO\PŘEVAZ RÁNY\P8170031.JPG P1190978.JPG P1190957.JPG Obkladový roztok ránu zklidní, vyčistí, okysličí, zredukuje zápach a nadměrnou exsudaci Převaz chronické rány P1190982.JPG P1180336.JPG P1180404.JPG Ošetření okolí rány - zabrání maceraci okolí - volíme podle stavu okolí rány C:\D\FOTO\PŘEVAZ RÁNY\P8170034.JPG Převaz chronické rány P1190987.JPG DSCF3017.JPG DSCF3018.JPG P1200361.JPG P1200363.JPG Pozor na hypergranulace - na jejich odstranění použijeme sol. Argenti nitrici 10% P1190989.JPG Převaz chronické rány P1190633.JPG C:\D\FOTO\PŘEVAZ RÁNY\P8170043.JPG P1190806.JPG P1150314.JPG P1170488.JPG P1180452.JPG Aplikace materiálu zvoleného podle stavu rány Pokud se musí materiál tvarové přizpůsobit, použijeme sterilní nástroje !!! Převaz chronické rány P1190985.JPG P1190962.JPG Fixace je nedílnou součástí převazu, udržuje materiál na místě Je-li ordinována bandáž, je nutné použít dostatečné množství krátkotažných obinadel (ischemické rány pouze po zvážení lékařem!!!) Převaz chronické rány Fixace obvazového materiálu Pracovní foto-30 026 PRACOVNÍ FOTO124 041 vChrání ránu před vniknutím nečistot v vUdržuje materiál na ploše defektu v vMá také účinek psychologický PRACOVNÍ FOTO124 037 PRACOVNÍ FOTO124 057 Frekvence výměn PRACOVNÍ FOTO82 023 vDle individuálního stavu defektu vDle výběru obvazového materiálu vKaždý převaz navíc traumatizuje nemocného a rostou ekonomické náklady v vSpeciální obvazové materiály nám dají signál k výměně – změní vzhled a konzistenci Nezbytně nutný je proškolený personál Převaz chronické rány ??? Toaleta rány DRK_Cutosan_krabicka.png vToaleta rány - důležitý úkon, bez kterého by se nemělo obejít žádné ošetření - k mytí je vhodné použít antibakteriální prostředky - rány je nutné důkladně vymýt čtvercem, kartáčkem, nebo je možné použít Debrisoft, Debrisoft lolly (debridement) - sprchovat, ne koupel !!! Výplach chronické rány vNapomáhá čištění rány - vyplavení zbytků nekrotické tkáně - vyplavení krevních sraženin a hnisu - vyplavení mikroorganizmů v vPotlačí infekci v ráně v vPodporuje hojení ran Roztoky nevhodné k laváži vRoztoky obsahující chlór (chloramin) v v vPeroxid vodíku 3% v v vRivanol v v vGenciánová violeť v vAjatin Ø • Roztoky málo vhodné k laváži vBetadine 10% - dobrý bakteriostatický účinek - možnost vzniku alergie v v vFyziologický roztok - jen mechanický účinek v v vHypermangan 0,01% - mírný baktericidní účinek - minimálně cytotoxický - málo alergizující Ecoflac_plus[1] Roztoky optimálně vhodné k laváži vRingerův roztok 1/1 - o teplotě 37°C v vDermacyn, DebriEcasan, Aqvitox - nejsou toxické, nealergizují v vPitná voda - o teplotě 36-37°C v vProntosan - na ráně možno ponechat maximálně 20 minut Podtlaková terapie vPodtlaková terapie patří v současnosti k nejmodernějším metodám hojení ran vBěhem posledních desetiletí se tato forma terapie stala běžně používaným postupem v oblasti léčby ran vJde o neinvazivní proceduru, která využívá kontrolovaný podtlak k podpoře hojení různých druhů poranění vDo rány je vložen pěnový obvaz a rána a její okolí je poté zakryto folií, která nedovoluje komunikaci rány s okolním vzduchem vPomocí speciálního přístroje se v místě rány vytvoří subatmosférický podtlak aplikovaný prostřednictvím moderního ultratenkého portu. Ten způsobuje dekompresi pěnového obvazu vLéčebný efekt této metody spočívá zejména v odvodu tekutiny z rány, zmírnění otoku, zmenšení objemu rány a podpoře granulace • Podtlaková terapie v1. Poskytuje uzavřené prostředí, které stimuluje růst granulační tkáně a zabraňuje sekundární infekci v2. Zmenšuje objem rány tím, že léčba negativním tlakem stahuje okraje rány, a zmenšuje se tak její objem v3. Odvádí exsudát a tím pomáhá redukovat kolonizaci místa rány nežádoucími bakteriemi, které mohou zpomalovat proces hojení rány v4. Pomáhá odvádět tkáňový mok, který tak může pozitivně ovlivňovat redukci otoků a tím pomáhá zlepšit prokrvování rány Ø • Plán ošetřovatelských intervencí vKlasifikace ošetřovatelských intervencí - je systém klasifikace zdravotní péče, který popisuje aktivity vykonávané sestrami jako část plánovací fáze ošetřovatelského procesu spojeného s tvorbou plánu ošetřovatelské péče v vPlánování ošetřovatelských intervencí - je plán sestavený na základě: - ošetřovatelských diagnóz - definovaných cílů ošetřovatelské péče - stanovených priorit a jasně určuje: - kdo - co - kdy - a jakým způsobem vykoná Plán ošetřovatelských intervencí vPři sestavování plánu intervencí u pacienta s chronickou ránou - musíme určit o jaký druh rány se jedná - měli bychom znát příčinu vzniku nehojící se rány - v jaké fázi hojení se rána nachází - umět ránu popsat, změřit - umět určit způsob hojení - jaké je základní i přidružené onemocnění - jak je pacient mobilní a schopen spolupracovat - jaký je stav výživy + hodnota bílkoviny a albuminu - umět rozpoznat změny ať ve zlepšení nebo i zhoršení stavu Edukace v režimových opatřeních vEdukace je nedílnou součástí ošetřovatelství - výchova nemocného k samostatnější péči o vlastní onemocnění, při které přebírá větší část odpovědnosti za vlastní zdraví na sebe - slouží ke zlepšení spolupráce pacienta se zdravotníkem vPojem edukace (z latinského educo, educare – vychovávat, vypěstovat) vyjadřuje šíře chápaný proces výchovy a vzdělávání vCílem edukace je nejen získávání určitých vědomostí a poznatků, ale i dosažení určité změny v chování pacienta, přeměna hodnotových a vztahových postojů, citových a volních struktur osobnosti vV edukačním procesu by měl pacient získat nové informace, pochopit je a umět je ve svém životě použít Měl by si osvojit určité dovednosti jak v činnosti teoretické (např. co který materiál obsahuje a proč je aplikován), tak v činnosti praktické (např. aplikace materiálů na ránu, celková péče o ránu) a získat nové návyky (tzn. pečovat o své zdraví, strava, hygiena, prevence) Požadavky na edukující sestru vDobré teoretické znalosti a praktické dovednosti vEmpatie, snaha a ochota pacientovi pomoci vDobré verbální a nonverbální komunikační schopnosti vZájem o pacienta vNavázání kontaktu a důvěry s pacientem vZískání pacienta pro spolupráci – motivace • • Při edukaci sestra nabízí vInformace o nemoci a zdravotním stavu (se zřetelem na svoje kompetence), o diagnostických a terapeutických postupech (např. příprava, průběh) vPoučení o správné životosprávě a rizikových faktorech, které mají negativní vliv na zdraví člověka vZkušenosti jiných klientů s daným onemocněním, vlastní zkušenosti vEdukační materiály (literatura, brožury, letáky) vZískání nových dovedností a zručnosti při jejich provádění vRady, návody, doporučení • Realizace edukace vV ambulanci - vždy při prvotním ošetření - vždy při změně materiálu - vždy při zhojení rány - průběžně při převazech • • Zásady správné edukace vMotivace - je hybnou silou téměř veškerého lidského jednání. Základním předpokladem účinné edukace je dostatečná motivace nemocného vJazyk edukace - měl by být jednoduchý, srozumitelný, přiměřený vzdělání a intelektu nemocného vSystém - od nejdůležitějšího k podružnému, od základního k podrobnému, od jednoduchého ke složitému vIndividualizace - cílů, plánu, přístupu, rozsahu a intenzity, použitých prostředků vKonkrétní cíle léčby - stanovujeme raději cíle snadněji dosažitelné, nižší, mírnější, tedy takové, u nichž je pravděpodobné, že jich nemocný dosáhne vKonkrétní dovednosti - nacvičování situací, aktivní spoluúčast nemocného, opakování dovedností do dosažení potřebného stupně dokonalosti. vOpakování a kontrola v Fáze edukačního procesu vPosuzování - anamnéza, sběr dat a informací o nemocném, analýza schopností pacienta učit se - posouzení potřeb pacienta získat nebo rozšířit si vědomosti, dovednosti, návyky vStanovení edukační diagnózy - identifikace problémů pacienta - sestra přesně specifikuje vědomosti, dovednosti a návyky, které pacient nemá a mít by měl vPlánování - sestra stanovuje priority edukace - sestra stanovuje cíle edukace • Fáze edukačního procesu vRealizace - naplánované vyučovací strategie probíhají tak, abychom dosáhli žádoucího výsledku s přihlédnutím k věkovým a individuálním zvláštnostem pacienta vZhodnocení - zjištění, zda bylo dosaženo stanovených cílů edukace, zda si pacient osvojil požadované vědomosti (kladení otázek a posouzení odpovědí klienta) a dovednosti (pozorování zručnosti klienta při provádění praktických úkonů), zhodnocení efektivnosti edukačního plánu, zápis o edukaci klienta Co si jako edukující musím uvědomit vKoho budu edukovat – jeho věk, pohlaví, národnost, intelekt, vzdělání, individuální zvláštnosti, hendikep, … vProč budu edukovat vCo chci naučit vKdy edukovat – v jaké části dne, v jakých časových jednotkách (v jakém rozsahu) vJak budu edukovat – metody a postupy, kterými budu edukovat (rozhovor, shlédnutí DVD, …). vZa jakých podmínek budu edukovat – příprava prostředí (teplo, světlo, klid, soukromí, …) vS jakými očekávanými výsledky budu edukovat Faktory, na kterých edukace závisí vTělesný stav člověka - snáze probíhá u člověka tělesně a duševně svěžího (zdravého) Proces učení znesnadňuje únava, bolest, vyčerpání vPsychický stav člověka - mírné napětí proces učení usnadňuje vCharakterově volní vlastnosti - ty se projeví postojem k učení (svědomitost, lenost, atd.). vMotivace - čím silnější motivaci je, tím jde učení lépe. vVztah pacienta k personálu vMikroklima prostředí – teplota, kvalita vzduchu, hluk, osvětlení, vyzvánění telefonu vPovaha učebního materiálu – souvislý text, kratší jednotky v v Cíle edukace vCílem edukace jsou předpokládané, očekávané změny v chování pacientů Čím přesněji jsou cíle formulované, tím efektivněji může sestra plánovat, motivovat a řídit edukaci Konkrétní vymezení cílů umožňuje objektivnější kontrolu výsledků edukační činnosti a operativní diagnostiku změn ve struktuře vědomostí, dovedností, návyků, postojů a názorů účastníka edukačního procesu • • vStanovení cílů v oblasti: • - kognitivní – osvojování si vědomostí a rozumových schopností • - psychomotorické – formování např. pohybových a pracovních činností • - afektivní – získávání názorů, postojů, hodnotová orientace Úspěšnost edukace závisí na mnoha faktorech vNa povaze samotného onemocnění vNa disciplinovanosti a znalostech pacienta vNa kvalitě a zájmu zdravotnického týmu • Nejčastější chyby v- edukace je spíše monologem lékaře či sestry než dialogem - nerespektování individuality nemocného - použití jazyka se spoustou odborných výrazů - mnoho teorie, málo praxe • Poradenská činnost vEdukace v ambulanci v průběhu léčby, ale i po ukončení v vHojení 21 v vwww.hojeniran.cz vwww.zelenahvezda.cz vwww.lecbaran.cz • • Účinky klasických a moderních materiálů vtraumatizace rány – přisychání obvazů k ráně vochlazení rány – pokles teploty ze 37 °C na 28 °C v změna pH může ovlivnit množení mikroorganizmů vchybí bariéra proti infekci vmalá variabilita a flexibilita vnezabrání maceraci kůže vnechrání stařeckou „papírovou“ kůži před vysoušením a traumaty vnelze použít v prevenci u dekubitů vnepodporují fyziologické čištění rány vneumožňují monitoring rány vneumožňují autolytický debridement vneumožňují rehydrataci rány voptimalizují proces hojení vzajišťují vlhké prostředí (nikoli mokré) během procesu hojení vnetraumatizují ránu během převazu vchrání granulující rány před mechanickým poškozením vsnižují frekvenci převazů vobsahují speciální „jádro“, které pohltí mikroorganizmy a neuvolní je zpět do rány vrespektují fázi rány vchybí „spongiózní“ efekt vselektivně propustné pro plyny a vodní páru vúčinná bariéra proti infekci vvariabilita umožňuje cílené použití dle fázového hojení ran vzabraňují maceraci kůže v okolí rány Vhodná volba krycích materiálů Generické rozdělení obvazů vObkladové roztoky vHydrogely vAlgináty vAntiseptické materiály vMateriály s aktivním uhlím vMateriály se stříbrem vHydrokoloidy vPolyuretanové pěny vNeadherentní materiály vEnzymatické materiály vSilikonová krytí vMateriály obsahující med vXenoderm, Xe-Derma vKolageny Ø Ø vPolyakrylátové materiály vMateriály s kyselinou hyaluronovou vMateriály urovnávající MMP v ráně vHydrofiber vBiokeramické krytí vHemostatická absorbční plena vPolyMem vAltrazeal vHcel vTraumacel Biodres vAntimikrobiální krytí – metoda Sorbet vGranulox sprej vActimaris v …………. Obkladové roztoky vAqvitox, DebriEcasan, Dermacyn (Mikrodacyn), Prontosan, Octenilin, … vNa ráně nutno ponechat nejméně 20 minut vMožná monoterapie v vRány osvěží vZmírní napětí na spodině rány při biofilmu vRedukují sekreci vEliminují zápach Ø Ø Hydrogely vIntrasite gel, Normlgel, Hypergel, Askina gel, Nugel, Flamigel, Flaminal hydro, Suprasorb G, Prontosan gel, IntrasiteComformable, … vDebriEcasan gel, Aqvitox gel v vAmorfní nebo kompaktní gely, čiré, nebo s obsahem specifických látek, v aplikační tubě nebo na nosiči vVhodné k hydrataci rány, k odloučení nekróz, k čištění povleklých ran vPoužívají se přímo na ránu alespoň v 1/2cm vrstvě překryté fólií nebo neadherentním obvazem vLze překrýt i jiným materiálem, ne však mulovým krytím • Hemagel vVytváří optimální pH v ráně a tím napomáhá hojení vVhodný na akutní i chronické rány vNa ránu se aplikuje slabá vrstva vVhodné krýt mřížkou (Adaptic, …) a čtverci vVýměna za 24-48 hod v vNení vhodný na rozpouštění nekróz a ulpívajících povlaků P1400204.JPG Algináty vAlgisite M, Sorbalgon, Melgisorb, Curasorb, Kaltostat, Suprasorb A, Trionic,… v vObsahují vysoce absorpční alginátová vlákna z hnědých mořských řas vV ráně se mění v nepřilnavou gelovou hmotu vKromě sekretu pojímají i zbytky odumřelých buněk, hnis a bakterie, čímž ránu čistí vVhodné na středně až silně secernující rány vNevhodné na málo secernující nebo suché rány vPoužívají se přímým vložením do rány vJako sekundární krytí se použije savý obvaz vV ráně možno ponechat 2-5 dní vMohou obsahovat calcium, zinek, mangan, med, stříbro • Hydrofiber vAquacel, Aquacel Ag, Durafiber, Durafiber Ag, Exufiber v vAbsorbují tekutiny do své vláknité struktury, čímž vykazují velkou absorpční kapacitu a retenci tekutin vPři absorpci exsudátu se přeměňuje ze suchého krytí na měkký kompaktní gel, čímž v ráně vlhké prostředí a nemaceruje se okolní kůže Antiseptické obvazy vBactigras, Inadine, Xeroflo, Braunovidon mřížka, Revamil krytí, Actillite v vObvazy napuštěné antiseptickou složkou vVhodné k řešení infekce u mírně secernujících ran vMožno použít u povrchových defektů, popálenin, drenáží vJako sekundární krytí je možné použít fólii nebo savé mulové krytí vV ráně možno ponechat i více dní (Inadine, Braunovidon a Xeroflo po zbělení - známka vyčerpání aktivní látky) Ø Obvazy s aktivním uhlím vActisorb Plus, Carboflex, Carbonet, … v vObsahují aktivní uhlí vVhodné na silně a středně secernující rány, na rány zapáchající a se známkami infekce vMohou se kombinovat s hydrogely nebo jinými materiály vVkládají se přímo do rány vMohou se použít jako sekundární krytí vV ráně možno ponechat 2-5 dnů, mění se pouze vrchní krytí Ø Materiály se stříbrem vActicoat Absorbent, Acticoat 3a7, Aquacel Ag, Atrauman Ag, Askina Calgitrol, Wlivaktiv Ag, Mepilex Ag, Silvercel, Melgisorb Ag, SeaSorb Ag, Physiotulle Ag, Aquacel Ag Foam, Biatain Ag, … v vAlgináty, pěny, mřížky, … vVkládají se přímo na nebo do rány vNěkteré se mění v gel vV ráně možno ponechat až sedm dní, mění se pouze vrchní krytí vČistí infikované rány, působí přímo proti patogenům v ráně Ø Askina Calgitrol Paste vPasta obsahující stříbro vVhodné i do hlubších ran vKrýt neadherentní mřížkou a sekundárním krytím vV ráně možno ponechat až sedm dní v vPřed aplikací nutno důkladně protřepat P1400202.JPG P1400200.JPG Stříbro ve spreji vStříbro v prášku vhodné k antibakteriálnímu krytí spíše povrchových ran C:\Users\vladimira.sipkova\Desktop\MATERIÁLY2\farmactive-silver-spray.jpg C:\Users\vladimira.sipkova\Desktop\MATERIÁLY2\argogen.jpg C:\Users\vladimira.sipkova\Desktop\MATERIÁLY2\89792.jpg Hydrokoloidy vNejstarší skupina obvazů pro vlhké hojení v vGranuflex Signal, Granuflex Thin, Granuflex pasta, Nu-Derm Thin, DuoDerm + pasta… v vObsahují vnější oklusivní vrstvu, která je nepropustná pro plyny a vodní páry a vnitřní hydrokoloidní a hydroaktivní vrstvu, která je schopna vázat sekret z rány - vytváří hypoxické prostředí s nízkým pH a povzbuzují angiogenezi a granulaci - vytváří vhodné mikroklima - při použití u hlubších ran je nutné použít Granuflex pastu Ø Polyuretanové pěny vCopa Plus, PermaFoam, Allevyn, Suprasorb P, Aquacel foam, Biatain Ibu, … v vObsahují vnější vrstvu, která je semipermeabilní a vnitřní vrstvu tvořenou vysoce absorpčním jádrem vAbsorpce sekretu, aniž by zkapalněl spolu s bakteriemi, odumřelými buňkami a toxiny vVhodné mikroklima a stimulace čištění rány vNeulpívají na spodině rány vJsou jako filmy odolné vůči vodě Ø Ø • Biatain Ibu, Biatain Silikone v Biatain Ibu - neadherentní měkké a flexibilní absorpční pěnové krytí obsahující Ibuprofen, který se uvolňuje díky exsudátu - na vysoce, středně i mírně exsudující ránu - lze použít i v kombinaci s kompresivní terapií v v vBiatain Silikone - na rány se střední až vysokou sekrecí - má jemné silikonové adhezivum, které snižuje bolestivost při odstraňování Polyakrylátové krytí vHydroClean - TenderWet24 - polštářky na rány složené z více vrstev vUrčené k čištění chronických ran infikovaných i neinfikovaných vUvnitř polštářků je superabsorbující polyakrylát, který je aktivován příslušným množstvím Ringerova roztoku, který se průběžně uvolňuje do rány vPermanentním přísunem roztoku se aktivně změkčují a rozpouštějí nekrózy a současně se do polštářků váže sekret s choroboplodnými zárodky-rána se vyplachuje a čistí vNa 24 hod, nebo třídenní Ø HydroTac vPěnové krytí impregnované gelem vNa rány čisté, které udržuje optimálně vlhké vVhodný k aplikaci po HydroCleanu Pěnové krytí do dutin vAskina Foam Cavity v vVhodné do dutin nebo hlubších ran, do kterých se rozhodneme dát pěnové krytí v vVelká absorbční schopnost PolyMem vZvlhčuje - zvlhčující látkou je glycerin, který redukuje bolest v ráně, snižuje zápach, konzervuje živé tukové buňky, redukuje hypergranulaci, podporuje autolytický debridement vČistí - obsahuje jemnou netoxickou čistící látku, aktivovanou vlhkostí, která se postupně uvolňuje v ložisku rány vVyplňuje - zvětšuje svůj objem a vyplňuje ložisko rány vAbsorbuje - polyuretanová membránová matice absorbuje až desetinásobek své hmotnosti, nerozpadává se a nezanechává zbytky v ložisku rány vČistý, s Ag, border, perforovaný, pod sondu, na prsty, … Neadherentní materiály vNeadherentní = nepřilnavé v vMelolin, Solvalin - nepřilnavá savá krytí, vhodné jako sekundární krytí hydrogelů v vRůzné silikonové a mastné mřížky: • - Mepitel – pro svou porézní strukturu • umožňuje průchod exsudátu do vnějšího • absorpčního krytí • - Jelonet – speciálně tkané krytí napuštěné • parafínem, vhodné na • povrchové rány bez známek infekce • - Cuticerin, Curity – nepřilnavá krytí • - Atrauman Ag – nepřilnavé krytí s • obsahem stříbra na rány infikované • - Revamil, Actilite - medové mřížky • - Inadine, Braunovidon – PVP jod • Enzymatické materiály vObsahují nepřímo a přímo působící hydrolytické enzymy, které působí pouze ve vlhkém prostředí vOdstraňují patofyziologicky změněný tkáňový substrát a nežádoucí nekrotický materiál vIruxol mono vFlaminal a Flaminal Hydro – gely obsahující enzymy, které zajišťují selektivní přístup k bakteriím a keratinocytům - Flaminal na silně exsudující rány - Flaminal Hydro na méně exsudující rány - oba jsou díky enzymům vhodné na kontaminované a kolonizované rány v • Silikonová krytí vNepřilnavá krytí s technologií Safetac vNepřilnou k ráně – netraumatizují při odstranění vSnižují bolestivost vLze je použít i v prevenci vNa ráně mohou zůstat až sedm dní v vMepilex, Mepilex Border, Mepilex Transfer - také s Ag - Mepilex Lite - Mepitel, Mepitel One vAskina SilNet Ø Materiály obsahující med vMateriál obsahující 100% čistý lékařský med vVhodný na rány secernující, povleklé, granulující vRevamil gel v tubě, Revamil mřížka v vMateriál s Manuka medem z čajovníku australského vActilite, Algivon, Activon Tube, Activon Tulle v vMelectis – 100% přírodní přípravek bez konzervantů a chemických přísad, vyrobený ze čtyř druhů medu sterilovaného gama zářením Ø • L - Mesitran vL-Mesitran Ointment, L-Mesitran Soft vL-Mesitran Tulle, L-Mesitran Hydro vL-Mesitran Border, L-Mesitran Net vČistí rány, redukuje zápach, antibakteriální vZ části obsahuje lékařský med, hypoalergenní lékařský lanolin vOintment a Soft - 1-3 dny vKrytí - 3-5 dní Promogran vJedná se o sterilní lyofilizovaná směs 55% kolagenu a 45% oxidované regenerované celulózy (ORC) vNa rány s čistou spodinou, k podpoře granulace, které stagnují vK redukci MMP v ráně v vPromogran Prisma se stříbrem v vPři aplikaci nutno zvlhčit F1/1 v vVyplní se rána, při následném převazu se event. zbytky neodstraňují, ale materiál se doplní v vPřevaz cca za dva dny Materiály regulující MMP v ráně vMateriály určené k regulaci proteináz v ráně vNa rány stagnující v granulační fázi, bez možnosti epitelizace vMelMax - na rány se známkami infekce - regulace MMP (25% PHI-5 = směs kovových iontů + 75% pohankový med) vDerMax - na rány „čisté“ - regulace MMP (100%PHI-5) • • Cadesorb vKrém určený k regulaci MMP v ráně vNa stagnující rány, které jsou bez výraznějšího povlaku vVhodné překrýt mřížkou – Adaptic vVýměna za 2-3 dny Iodosorb vSložení: - cadexomer (mikrokuličky modifikovaného škrobu), polyetylen glykol, jód vOdstraňuje nadbytečný exsudát a nekrotický povlak ze spodiny rány, snižuje bakteriální osídlení na povrchu rány vNepoužívat na suchou nekrotickou tkáň nebo při alergii na jód vPřevazy 2-3 x týdně Xenoderm Xe-Derma vLyofilizovaný xenograft - bezbuněčná prasečí dermis vNa rány „čisté“ bez viditelné infekce vPo odběrech kožních štěpů, popáleniny v Suprasorb X+Suprasorb X PHMB vHydroBalance-obvaz vNa rány lehce až středně exsudující, povrchové a hluboké, neinfikované vNa všechny typy ran a všechny fáze hojení vRedukce bolesti vPro záření propustný vPřevazy podle sekrece vPřekrýt např. Adapticem v vSuprasorb X PHMB - antimikrobiální HydroBalanc obvaz vRychlý a široký antimikrobiální účinek, i proti MRSA a VRE Ø Ø Absorpční netkaná textilie vMesalt podporuje čištění ran se střední až silnou sekrecí, včetně ran infikovaných vJedná se o materiál vyrobený z absorpční viskózo-polyesterové netkané textilie naimpregnované chloridem sodným vAbsorbuje exsudát, bakterie a nekrotický materiál vÚčinně podporuje čištění rány vSnadno se aplikuje vSekret z rány uvolňuje z krytí chlorid sodný vMesalt účinně stimuluje čištění ran v zánětlivém stádiu tím, že absorbuje exsudát, bakterie a nekrotický materiál z rány, a tak podporuje přirozený hojivý proces v ráně vNení určen k čištění suché rány v Kolageny vCatrix - kolagenový prášek na krytí ran - 1g prášku absorbuje 3-4 ml tekutiny vSuprasorb C vCollatamp EG - s obsahem Gentamicinu vBiopad – koňský kolagen v vVhodné na trofické, bércové a diabetické vředy, dekubity, popáleniny vPřevazy možno provádět 2xtýdně v Kyselina hyaluronová vHyiodine - určen pro krytí, čištění a hydrataci kožních defektů - má antiadhezní účinky, přičemž současně zabraňuje maceraci okolní kůže a zlepšuje podmínky pro granulaci a epitelizaci rány v vHyalEcasan - gel s kyselinou hyaluronovou vHyalEcasan - obkladový roztok s osahem kyseliny hyaluronové v vBionect - tylové polštářky a krém napuštěné kyselinou hyaluronovou • Biokeramické krytí vCerdak - krytí na rány, které obsahuje mikroporézní keramické kuličky s vysokou propustností vKuličky zajišťují pročišťování exsudátu v ráně, mají absorbční a adsorbční efekt (absorbce je naplnění pórů v kuličkách, adsorbce je navázání molekul a ostatních částic na povrch kuliček) v vWoundEx - zeolit-jodový komplex absorbuje exsudát z rány vBio-aktivní jód redukuje bakterie v ráně v vPrevence macerace okolí rány vI přes nasátí velkého množství exsudátu nezvětšují svůj objem vMají masážní efekt na ránu, sráží hypergranulaci Ø http://www.batist.cz/image/1014 Altrazeal vLyofilizovaný prášek, který se v ráně změní na obvaz vV ráně možné ponechat až 14 dní v1 blistr na ránu cca 10x10cm vVhodný na nehojící se rány – dekubity, BV, diabetické defekty Hemostatická absorpční plena vTecasorb v vUhlíková mřížka z netkané textilie vNealergizující materiál na rány akutní i chronické vPůsobí jako hemostatikum vEliminuje zápach v ráně vRány čistí vPohlcuje exsudát vPři malé sekreci nutno zvlhčovat F1/1 • Hcel HT, Hcel NaT vHcel® HT (kyselá forma karboxymethylované celulózy) - antibakteriální (bez stříbra) netoxické krytí - vytváří vlhké prostředí absorpcí a retencí exudátu - eliminuje projevy infekce u vybraných bakterií - kompaktní materiál (může přesahovat okraje rány) - lze použít ve všech fázích hojení rány - bez nežádoucích vedlejších účinků - NE Prontosan! vHcel® NaT (sodná sůl karboxymethylované celulózy) • - vyznačuje se zvýšenou sací schopností • - na čisté rány • - v ráně více geluje • - NE Betadine! vVýměna při velké sekreci 1x za 24 hod, při normální sekreci 3x týdně vJe-li rána s mírnou sekrecí, zvlhčí se Hcel F1/1 Ø Ø Ø Traumacel vBioaktivní hojení a efektivní zástava krvácení vOxidovaná celulóza vBiokompatibilní vPlně vstřebatelné vAtraumatické v vTraumacel Biodres vTraumacel Biodres Comfort vTraumacel Biodres Disinfect (chlorhexidin) vTraumacel Biodres H gel vTraumacel gel (AR) v Antimikrobiální krytí – metoda Cutimed Sorbact vVáže a odstraňuje bakterie a ostatní mikroorganismy z kontaminovaných, kolonizovaných a infekčních exsudujících ran vObvazy jsou vyrobeny z látky potažené DACC (dialkylkarbamylchloridu) a silnou hydrofóbní substancí dosahujících rychlého a efektivního navazování mikroorganismů vMechanismus působení je založen na fyzikálním principu hydrofóbní (vodě odolné) interakce vK oplachům, obkladům se nesmí používat obkladové roztoky (Aqvitox, DebriEcasan, …), ale F1/1! Ø ActiMaris – gel a roztok actimarin forte.png actimaris gel.png vActiMaris obsahuje pouze přírodní účinné látky – aktivní singletový kyslík, mořskou sůl a ionizovanou zásaditou vodu - kyslík dodává potřebnou energii do rány - mořská sůl dodává potřebné minerály - díky ionizované vodě pronikají hlouběji do tkáně vActiMaris senzitiv je určen na čisté rány vActiMaris forte je určen na rány infikované (obsahuje 5x více kyslíku a 3 více mořské soli) produkt-actimaris-sensitive-300ml-.jpg Granulox sprej vHemoglobinový sprej, který podporuje hojení chronických ran vNedostatek kyslíku je dlouhodobě považován za hlavní problém při hojení ran vHemoglobin dodává difúzí spodině rány kyslík vZlepšení okysličení spodiny rány přispívá k jejímu hojení vNepoužívat s lokálně aplikovanými ATB, s přípravky určenými k enzymatickému debridementu, na infikované rány v1nádoba – 30 aplikací, převazy 3x týdně ActiMaris – gel a roztok actimarin forte.png actimaris gel.png vActiMaris obsahuje pouze přírodní účinné látky – aktivní singletový kyslík, mořskou sůl a ionizovanou zásaditou vodu - kyslík dodává potřebnou energii do rány - mořská sůl dodává potřebné minerály - díky ionizované vodě pronikají hlouběji do tkáně vActiMaris senzitiv je určen na čisté rány vActiMaris forte je určen na rány infikované (obsahuje 5x více kyslíku a 3 více mořské soli) produkt-actimaris-sensitive-300ml-.jpg Lavanid – roztok, gel, krytí vLavanid 1 a 2 - isoosmotické roztoky jsou založeny na Ringrově roztoku a 0,02% nebo 0,04% polyhexanidu v vLavanid gel vLavanid V+ gel – vyšší viskozita = lepší přilnavost v vLavanid Verband – na ráně maximálně 3 dny Sorelex vObsahuje hyaluronát sodný a octenidin dihydrochlorid vVhodný na rány s různým stupněm infekce a kontaminace vÚčinnost je snížena při kontaminaci s přípravky obsahujícími jód vPřevazy 2-3x týdně Ganikderma vNa akutní i chronické rány vAntibakteriální a protizánětlivé účinky v vSložení: - včelí vosk, olivový olej, slunečnicový olej, hydrogenovaný ricínový olej, gallan vizmutitý, pryskyřice, kafr v vSnížení bolestivosti v ráně v vPřevazy 2-3 dny Multidex vMultidex - krytí s obsahem hydrogelu maltodextrinu - udržuje vlhké prostředí k podpoře granulace a epitelizace - rychle vyplňuje oblast rány - vhodný na všechny typy ran, včetně infikovaných - překrýt neadherentním krytím - výměna za 2-3 dny vMultidex - krytí s obsahem pudru maltodextrinu - pudr s exsudátem vytvoří kompaktní krytí, které udržuje optimální vlhkost v ráně Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Vivamel vSterilní 100% kaštanový medicinální med - má nízké pH – vytváří v ráně kyselé prostředí - vysoká antimikrobiální účinnost - nízký obsah vody a vysoký obsah cukru = vysoký osmotický tlak, který zamezuje růstu bakteriálních buněk - umožňuje vlhké hojení tím, že s exsudátem vytváří ochranný film a krytí se k ráně nepřilepí, med snižuje infekci v ráně a podporuje autolytické odstraňování nekrotické tkáně a podporuje granulaci a epitelizaci vVhodné na všechny typy ran vKryje se sekundárním krytím vVýměna podle sekrece a vzhledu rány cca po třech dnech Cacipliq20 vSprej k léčbě chronických ran vJe určen k obnově extracelulární matrix, která je narušena poraněním vUrčen k léčbě bércových a diabetických ulcerací, stavů po amputacích a v plastické chirurgii vZkracuje čas léčby, snižuje zápach, není toxický, neobsahuje konzervační látky, snižuje bolestivost v vKryje se neadherentním materiálem, který zajišťuje vlhkost v ráně v vPřed aplikací nutné vyčištění rány vAplikuje se 2x týdně v vKontraindikace - přecitlivělost na heparoid Závěr • Existuje mnoho faktorů, které ovlivňují vývoj chronické rány. Zjištění příčiny vzniku a detailní zhodnocení takovéto rány je jedním z prvních předpokladů úspěchů léčby. Každá rána si vyžaduje přísně individuální přístup a léčbu. Žádný léčebný prostředek není všemocný. Dobře zvolená kombinace celkové terapie a lokálního ošetření vytvoří potřebnou mozaiku, která vede k vyhojení defektu. • • Trpělivost, důvěra a spolupráce jak ze strany pacienta, tak i ošetřujícího personálu je nezbytnou nutností. Děkuji Vám za pozornost Kontakt: vladimira.sipkova@ftn.cz 261083452 - ambulance 734872116 - mobil E:\MATERIÁLY2\bez názvu.png