Měření, sledování a hodnocení fyziológickýqh funkcí PhDr. Jana Hlinovská, PhD. Obsah 1. Tělesná teplota 2. Puls 3. Krevní tlak 4. Dýchání 2 Sledování fyziologických funkcí a jejich záznam do dokumentace Různé choroby se projevují různými příznaky: • SUBJEKTIVNÍ (bolest, neklid, stísněnost, nauzea, nechutenství atd.) • OBJEKTIVNÍ (změny barvy kůže, ochrnutí, deformity kloubu,změny tělesné hmotnosti,poruchy vyprazdňování, změny tělesné teploty, tepu, dechu,TK • Sestra by nikdy neměla jakýkoliv z příznaků přehlížet!!! Sledování TT (tělesné teploty) Termoregulační centrum v hypothalamu Důležitý projev zdravotního stavu člověka. Nejnižší mezi 2. - 5.hodinou a nejvyšší mezi 15. - 18. Hodinou. TT se měří v nemocničních zařízeních 2x denně (ráno a večer) U všech teploměrů vyjma digitálního je nutno vždy sklepat teploměr. TT se měří všem N. Zapisují se do teplotní tabulky U neklidných pacientů musí být přítomna sestra. Naloženy v dezinfekčním roztoku, ideální jeden pacient, jeden teploměr Hodnoty • Normální TT (fyziologická) 36° - 36,9 • Subfebrilie (zvyšná TT) 37° - 38°C • Febris (horečka) nad 38°C • Subnormální TT nižší než 35,5°C 5 Typy horeček Febris intermittens = střídání teplot v různých časových intervalech, střídání teploty v různých obdobích (u zánětu žlučníku, septické stavy,některé maligní tumory atd.) Febris remittens = kolísavá, kolísá v průběhu dne až o 3°C, typická pro hnisavé procesy Febris recurrens = návratná, střídání horečnatých stavů s 1 - 2 dny norm. teploty(malarie, břišní tyf) Febris continua = přetrvávající horečka s denními výkyvy max. o l°C(záněty plic, vir.onem.,streptokoková onem.) 6 Příznaky stoupající TI Nástup horečky: střídání zima, teplo, zvýšený puls, třesavka, napětí svalů, bledost, studená pokožka, cyanoticka lůžka nehtů, ztráta pocení Průběh horečky: teplá pokožka na dotyk, pocit žízně, sucho v ústech, ospalost, únava, nevolnost, slabost, bolest svalů, může se vyskytnou i herpes simlex Ústup horečky: pocení, snížení třesavky, možná dehydratace, teplá narůžovělá pokožka Hypotermie podchlazení: pocit chladu až mrazení, bledá, studená pokožka,silná třesavka, snížení močení, dezorientace, svalová slabost, ospalost až ztráty vědomí 7 Faktory ovlivňující TI Věk - děti nestabilní, náchylní ke změnám, naopak senioři riziko hypotermie Denní doba Tělesná aktivita Hormony - u žen v době ovulace TT zvýšena o 0,35°C, práce estrogenu, jinak i hormony tyroxin, adrenalin, noradrenalin, při hyperfunkci štítné žlázy Okolí 8 Místa pro měření TI Axily Rectum ( vyšší TT o 0,5°C) Pochva ( bazálni teplota): pro zjištění ovulace, používa se axilarni teplomer, pacientka se men sama než vstane ráno z lůžka Ústa ( vyšší TT o 0,3°C, N nesmí alespoň 20 - 30 minut před měřením nejíst, nepít nic příliš studeného či horkého) neměří se u neklidných pacientů a dětí 9 Pomůcky k měření TI • Teploměr lékařský • Teploměr ústní • Teploměr rektální • Teploměr rychloměrný • Teploměr digitální • Speciální teploměr dilatační, odporové, termistorové mající čidlo, napojen většinou na monitor (JIP, ARO) 10 Sledování pulsu P • vzniká nárazem krevního proudu na stěnu tepen díky systole LSK( levé srdeční komory) Sledujeme: • Frekvenci (rychlost) tachy či bradykardie) • Rytmus (pravidelnost) arytmie • Kvalitu: normální, výrazný pulsus durus u vysokého TK, nitkovitý pulsus m c šokové stavy n Hodnoty • Novorozenec: 120 - 140 tepů/min • Kojenec: 100 - 120 tepů/min • Desetileté dítě: 90 tepů/min • Dospělý: 70- 80 tepů/min • Tachykardie : zrychlený tep u dospělého nad 90 tepů/min (onem. štítné žlázy, krvácení, horečka) • Bradykardie : zpomalený tep u dospělého pod 60tepů/min (fyzio. ve spánku, vlivem i těles, tréninku - sportovci,ipři predávkovaní Digitalis, při Pomůcky k měření P • Palpačně • Auskultačně • Hodinky s vteřinovou ručičkou, • Stále stejná poloha N při měření • Pokud možno v klidu • Event. fonendoskop měření centrálního pulsu v mezižeberní krajině 4. - 6. mezižeberní prostor, 8cm od sterna, ne více 13 Místa Art. Radialis dospělí Art. Femoralis Art. Carotis Art. Temporaiis děti Art. Subclavia Art. Poplitea (za kolenem) Art. Brachialis Art. Tibialis posterior(pod vnitřním kotníkem) Art. Dorsalis pedis( hřbet nohy) Art. Radialis dospělí Art. Femoralis Art. Carotis Art. Temporaiis děti Art. Subclavia Art. Poplitea (za kolenem) Art. Brachialis Art. Tibialis posterior(pod vnitřním kotníkem) Art. Dorsalis pedis( hřbet nohy) Záznam do dekursu: P=80/min+místo měření čas, podpis sestry evnt. Razítko sestry a. "n y-i a. bradnlaJla a. -aľirkis Kotenam a. CtJlalia pasrar.or 14 Sledování Dechu • Respirace zajišťuje příjem02 a výdej C02 kysličníku uhličitého • Zevní výměna plynů mezi plícemi a krví • l/n/rn# dýchání výměna plynů mezi krví a tkáněmi, krví • Změny dechu mohou ovlivňovat i psychické stavy nemocného. Faktory ovlivňující dýchání • Věk • Pohyb • Stres • Prostředí • Nadmořská výška • Léky 16 • Životni stvi Hodnotíme 1. Rychlost 2. Kvalitu 3. Pravidelnost 17 Hodnoty • Novorozenec 55dechů/min • Kojenec 25 • Desetileté dítě 20 • Dospělý 14-18 • Sportovci mohou mých i velmi nižší hodnoty např. Jogín potápěči např. 8-12 dechů/min. • Tachypnoe • Bradypnoe 18 Kvalita • Hypoxie= nedostatek 02 ve tkáních • Cyanóza= namodralé zbarvení distální části těla, nehtová lůžka, sliznice • Normventilace • Hypoventilace povrchní dýchání • Hyperventilace hluboké dýchání • Dyspnoe obtížné, hlučné dýchání, prostředí chudé na 02,při chron. Onem.plic, průdušek, srdce, poruchy látkové výměny(acidoza u N s DM) 19 Pravidelnost • Dechové vlny jdou v pravidelných intervalech nádech a výdech. • Apnoe - zástava dechu ( bezvědomí) • Cheynovo- Stokesovo dýchání: rychlé, poté téměř neslyšitelné a postupně se prohlubující, končící slabou apnoickou pauzou. Přechod od hypo-k hyperventilaci • N v bezvědomí, úrazy hlavy, otravy, CMP, infekty mozku • Biotovo : mělké, s apnoickými pauzami, poruchy CNS • Kussmaulovo dýchání: hluboké, hlučné a pravidelné dýchání,hyperacidóza organismu při hyperglykémii, cítit z dechu aceton,při selhání ledvin Cheyneovo-Stokesovo dýchání norma -vyznačena šedě Biotovo dýchání Kussmaulovo dýchání 20 Hodnocení dechu • Sluchem: zjišťujeme hlasitost dechu, pískoty, chrčení • Pohledem: na hrudník či břicho • Event. Přiložením ruky na hrudník N • Měříme tak, aby N o tom nevěděl (např. říci že měříme tep) • Dechy za 1 minutu, zapisujeme do dekurzu D=14/min, zelenou tužkou do teplotní tabulky 21 Sledování krevního tlaku TK krev vháněna do tepen LSK systolou, Systola = stah srdce Diastola = uvolnění,relax srdce Měříme v mm HG(rtuťového sloupce), v torrech, tonometrem -klasický nebo digitální 22 Faktory ovlivňující TK • Věk starší osoby snížená kompliance cév =nárůst diastolického TK • Tělesná aktivita • Stres • Rasa muži černé rasy středního věku mají vyšší tlak než běloši • Pohlaví ženy obvykle nižší Tk než muži, naopak po menopauze TK je vyssi • Léky kardiotonika, vazodilatancia atd. • Denní doba ráno nižší, zřejmě hladina metabolismu • Horečka vyšší TK vlivem metabolismu • Obezita zvýšen periferní odpor • Krvácení snížen objem krve • Nízká hladina hematokritu snížena viskozita krve, nižší TK • zevní teplo vazodilatace cév, snížen TK • zevní chlad vede k vazokonstrikci, zvýšen periferní odpor a taktéž TK 23 Měření invazivni = prime mereni - Speciální cévka zavedena do tepny přes osciloskop - Zavádí pouze lékař, přísné aseptické podmínky Neinvazivní = nepřímé - Auskultační metoda(tonometr a fonendoskop) - Palpační (pomocí tonometru a palpace tepny), hmatáme pulsní vlny - Flush metoda - metoda zčervenání pomocí tonometru, elastického obinadla, měříme střední tlak, pouze u dospělých N 24 Pomůcky k měření TK • Fonendoskop, tonometr • Měříme na levé paži HK, manžeta je i na stehno - širší • Postup při měření: • Manžeta na LHK paže( lze měřit i na DK) • Množství vzduchu v manžetě, vyptat se pacienta, zhruba kolik měl TK na posledním měření • Přiložení fonendoskopu v kubitální jamce na a. cubita • Povolujeme pomalu šroubek při první slyšitelném úderu je systolický TK, při poslední úderu diastolický TK poslední dobře slyšitelný úder 25 Hodnoty TK • Normtenze: 120/80 mmHG (torr) • Horní hranice TK v dospělosti 140/90mm Hg • Arteriální hypertenze u 20-29letých osob TK vyšší či rovny 150/90 mm Hg, • U osob nad 30let 160/90mm Hg • Vše u opakovaně naměřených těchto hodnot • Hypotenze: nízký TK • Méně než lOOmm Hg Ul v , ' i r i .si si r , r v r ■ si si r deti býva nizsi ve stan naopak vyssi • Záznam do karty N TK= 120/80mmHg, datum, čas, místo měření, podpis razítko sestry 26 Literatura • Z. Mikšová, M. Froňková, R. Hernová, M. Zajíčková • Kapitoly z ošetřovatelské péče I • ISBN : 80-247-1442-6 • M. Rozsypalová : Ošetřovatelství I • ISBN: 80-85427-93-1 27