Základy ošetřovatelských postupů a intervencí PhDr. Natália Beharková, Ph.D. Mgr. Dana Soldánová Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Katedra ošetřovatelství – pracoviště nelékařských oborů Vytvořeno ve spolupráci se Servisním střediskem pro e-learning na MU Fakulta informatiky Masarykovy Univerzity, Brno 2016 © 2016 Masarykova univerzita Obsah Obsah....................................................................................................................................................... 2 Úvodem................................................................................................................................................... 4 Hygienická péče....................................................................................................................................... 5 Hygiena u hospitalizovaného pacienta................................................................................................ 5 Hygienická péče na lůžku u nesoběstačného pacienta ....................................................................... 6 Pomůcky.............................................................................................................................................. 7 Sebepéče a soběstačnost ...................................................................................................................... 12 Neinvazivní měření vitálních funkcí....................................................................................................... 16 Tlak krve ............................................................................................................................................ 16 Pulz .................................................................................................................................................... 19 Dech................................................................................................................................................... 20 Tělesná teplota.................................................................................................................................. 22 Vědomí .............................................................................................................................................. 23 Odběry biologického materiálu............................................................................................................. 24 Zásady odběrů................................................................................................................................... 24 Odběr moče....................................................................................................................................... 25 Odběr krve......................................................................................................................................... 30 Odběr stolice ..................................................................................................................................... 45 Podávání léků ve zdravotnických zařízeních ......................................................................................... 50 Skladování léků.................................................................................................................................. 50 Zásady podávání léku ........................................................................................................................ 50 Parenterální aplikace léků................................................................................................................. 59 Infuze................................................................................................................................................. 76 Parenterální výživa ............................................................................................................................ 81 Oxygenoterapie..................................................................................................................................... 82 Zajištění periferního žilního vstupu....................................................................................................... 86 Zavedení periferní žilní kanyly........................................................................................................... 87 Aplikace i.v. injekce do periferního žilního vstupu............................................................................ 92 Hydratace .............................................................................................................................................. 96 Výživa..................................................................................................................................................... 98 Nutriční péče ..................................................................................................................................... 98 Dietní systém..................................................................................................................................... 98 Enterální výživa................................................................................................................................ 100 Vytažení NGS................................................................................................................................... 105 Parenterální výživa .......................................................................................................................... 108 Vylučování moče a stolice ................................................................................................................... 111 Vyprazdňování pacienta na lůžku.................................................................................................... 111 Katetrizace močového měchýře...................................................................................................... 113 Manipulace se sběrným močovým sáčkem..................................................................................... 120 Literatura............................................................................................................................................. 124 Úvodem Vážení uživatelé, vítáme vás na webových stránkách „Základy ošetřovatelských postupů a intervencí,“ které vznikly z projektu Fondu rozvoje Masarykovy univerzity. K dispozici máte přehled základních ošetřovatelských postupů, které jsou součástí profesních dovedností lékařských i nelékařských oborů. Tento přehled je určen vám, všem studentům Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, v rámci pregraduální přípravy a doplňuje teoretické i praktické předměty vztahující se ke klinické praxi. Text je zpracován v elektronické online verzi s možností stažení. Důraz je kladen na názornost a přehlednost ošetřovatelských metod, postupů a činností prostřednictvím detailní fotodokumentace. Součástí textu je aplikace určená k procvičování odborné terminologie. Věříme, že předkládané informace přispějí k upevnění vašich odborných znalostí a k osvojení správných postupů. Mnoho spokojenosti s použitím těchto stránek přejí autorky Natália Beharková a Dana Soldánová Pozn.: Užívání tohoto multimediálního elektronického materiálu se řídí pravidly citační normy v souladu s autorskými právy. Obsah publikace odpovídá nejnovějším trendům v oboru ošetřovatelské péče. Celkově dílo působí jako kompaktní, didakticky vhodně koncipovaný studijní materiál, který je bezesporu účelným prostředkem pro podporu osvojování ošetřovatelských intervencí studentů lékařských i nelékařských studijních oborů i profesionálně působících zdravotnických pracovníků v klinické praxi. Doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. (recenzent) Hygienická péče je soubor pravidel a postupů zaměřených na dodržování osobní hygieny a na prevenci šíření infekcí Hygiena u hospitalizovaného pacienta vychází z postupů, které jedinec prováděl v rámci osobní hygieny v domácím prostředí je ovlivněna zdravotním stavem a mírou soběstačnosti pacienta Potřeba hygieny somatická/biologická podpora čistoty, eliminace mikrobiální zátěže, sekretů a exkretů z těla, prevence infekcí, udržení a zlepšení ochranné funkce kůže psychická navozuje pocit spokojenosti, relaxace a uvolnění sociální vytváří příjemné prostředí, podporuje pozitivní sociální kontakty ekonomická vznik komplikací při hygienické péči neodpovídající aktuálním potřebám pacienta a stavu pokožky (dekubity, intertrigo apod.) zvyšuje finanční náklady a nároky na péči Základní hygienická péče denní úprava – běžné mytí rukou dle hygienických pravidel, hygienická péče kdykoli při opocení pacienta, znečištění sekrety či exkrety, výměna osobního prádla a lůžkovin při znečištění, úprava prázdného lůžka ranní (večerní) toaleta – osobní hygiena, péče o kůži, péče o vlasy (česání), holení, péče o dutinu ústní, výměna osobního a ložního prádla celková koupel probíhá v koupelně (pojízdní vozík) nebo na lůžku, zahrnuje hygienu celého těla, péči o vlasy (mytí), holení, péči o kůži, péči o dutinu ústní, výměna osobního a ložního prádla Organizace hygienické péče (u pacientů s různým stupněm soběstačnosti pracujeme v následujícím pořadí) 1. pacienti plně soběstační, s pohybovým režimem A, B o hygienu provádí sami, sestra zkontroluje provedení, sestra nabídne k výměně osobní prádlo, upraví lůžko a vymění podle potřeby ložní prádlo 2. pacienti částečně soběstační s pohybovým režimem C o sestra přichystá pomůcky, zajistí bezpečí pacienta (stabilní sed) a provádí dopomoc při hygieně, sestra upraví lůžko, vymění osobní a ložní prádlo 3. pacienti nesoběstační, ležící, s pohybovým režimem D o sestra přichystá pomůcky, provádí hygienickou péči u ležícího pacienta, sestra upraví lůžko, vymění osobní a ložní prádlo Hygienická péče na lůžku u nesoběstačného pacienta důkladná organizace hygienické péče u pacientů s různým stupněm soběstačnosti pečlivá příprava pomůcek (preferovat vlastní pomůcky pacienta, nemá-li pacient, používat jednorázové pomůcky) informovat pacienta o postupu uvolnit základ lůžka zajistit bezpečnost (postranice, přetáčení, polohování a posazování pacienta) zachovat důstojnost, zajistit intimitu aktivizovat pacienta podle jeho schopností (podporovat soběstačnost) vhodně komunikovat s vyjádřením empatie ohleduplná a šetrná manipulace s pacientem v souladu s konceptem bazální stimulace zajistit tepelný komfort (umytou část těla vysušit a zakrýt, zavírat dveře, vyvětrat až po hygieně atd.) dodržovat správné postupy při provádění hygienické péče Pacient připraven k zahájení hygienické péče *Pozn. Barvy pytlů na infekční odpad: žlutá – infekční odpad, červená – odpad ke spálení, černá – patologickoanatomický odpad, modrá – ostatní odpad, zelená – odpad k dekontaminaci, transparentní – komunální odpad zdroj: Metodický pokyn SZU http://www.szu.cz/uploads/documents/chzp/puda/priloha4Z.pdf Pomůcky Příprava pomůcek Vozík s pomůckami na hygienickou péči Vozík s pomůckami na hygienickou péči – boční pohled Pomůcky k péči o kůži a dutinu ústní Péče o kůži – přípravky Příprava čistého prádla na podnos Péče o dutinu ústní Pomůcky k péči o dutinu ústní Přípravky k péči o dutinu ústní (perorální roztoky a perorální tyčinky) – zvláštní péče o D. Ú. Péče o dutinu ústní – příprava pacienta Holení pacienta Pomůcky na holení Příprava pacienta na holení Sebepéče a soběstačnost Sebepéče samostatné vykonávání denních aktivit Soběstačnost míra samostatnosti sebepéče (ne/závislost při vykonávání denních aktivit) základní lidská potřeba Hodnocení soběstačnosti při příjmu pacienta do zdravotnického zařízení během hospitalizace, minimálně 1krát za týden hodnocení na základě rozhovoru s pacientem/blízkými/zdravotnickými pracovníky, pozorování pacienta, dokumentace, funkční hodnotící testy ADL, IADL, M. Gordon Barthelové test základních všedních činností (Activities of Daily Living – ADL, Barthel scale) Činnost Provedení činnosti/hodnocení Bodové skóre Příjem potravy a tekutin samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Oblékání samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Osobní hygiena samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 Koupání samostatně nebo s pomocí 5 neprovede 0 Použití WC samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Kontinence moče kontinentní 10 občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 Kontinence stolice kontinentní 10 občas inkontinentní 5 inkontinentní 0 Přesun lůžko-židle samostatně bez pomoci 15 s malou pomocí 10 dokáže/vydrží sedět 5 neprovede 0 Chůze po rovině samostatně nad 50 m 15 s pomocí 50 m 10 na vozíku 50 m 5 neprovede 0 Chůze po schodech samostatně bez pomoci 10 s pomocí 5 neprovede 0 Hodnocení stupně závislosti 0–40 bodů: vysoce závislý 45–60 bodů: závislost středního stupně 65–95 bodů: lehká závislost 100 bodů: nezávislý Lawton-Brodyho test instrumentálních činností (Instrumental Activities of Daily Living – IADL) Činnost Provedení činnosti/hodnocení Bodové skóre Telefonování vyhledá samostatně číslo, vytočí je 10 zná několik čísel, odpovídá na zavolání 5 nedokáže použít telefon 0 Transport cestuje samostatně dopravním prostředkem 10 cestuje s doprovodem 5 vyžaduje pomoc druhé osoby nebo speciální podmínky (speciálně upravený vůz) 0 Nakupování samostatně nakoupí 10 nakoupí s doprovodem/radou druhé osoby 5 není schopen nakoupit 0 Domácí práce provádí samostatně nebo s pomocí u těžkých prací 10 provede pouze lehčí práce 5 neprovede 0 Práce kolem domu provádí samostatně 10 provede s pomocí nebo pod dohledem 5 neprovede 0 Vaření samostatně uvaří celé jídlo 10 jídlo si ohřeje 5 jídlo musí být připraveno druhou osobou 0 Užívání léků užívá samostatně, správně dávkuje, zná názvy léků 10 užívá, jsou-li připraveny a připomenuty 5 léky musí být podány druhou osobou 0 Finance spravuje samostatně, zná příjmy a výdaje, platí účty 10 zvládá drobné výdaje, potřebuje pomoc při složitějších operacích 5 neschopen bez pomoci zacházet s penězi 0 Hodnocení stupně závislosti 0–40 bodů: závislý 45–75 bodů: částečně závislý 80 bodů: nezávislý M. Gordon: Klasifikace funkčních úrovní sebepéče nemocných 1. nezávislý, soběstačný 2. potřeba minimální pomoci (sám zvládá 75 % činností, používá sám pomůcky a zařízení) 3. potřeba menší pomoci, dohledu (sám zvládá 50 % činností) 4. potřeba velké pomoci (od druhé osoby/přístroje; sám zvládá < 25 % činností) 5. zcela závislý na pomoci druhých (potřeba stálého dohledu a pomoci) 6. absolutní deficit sebepéče (žádná aktivita, nutná komplexní péče) Kategorie pacienta v ústavní péči Vyhláška č. 467/2012 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. Kategorie Název Legenda 0 pacient na propustce vykáže se každý den, kdy je pacient na propustce 1 pacient soběstačný pacient je nezávislý na základní ošetřovatelské péči, dítě nad 10 let 2 pacient částečně soběstačný pacient je částečně soběstačný, sám se obslouží s dopomocí, je schopen pohybu mimo lůžko s dopomocí či samostatně na invalidním vozíku, dítě od 6 do 10 let 3 pacient vyžadující zvýšený dohled lucidní pacient, neschopný pohybu mimo lůžko ani s dopomocí či samostatně na invalidním vozíku, vyžaduje téměř úplnou obsluhu, psychicky alterovaný pacient vyžadující zvýšený dohled, případně nutné přechodné omezení pohybu či farmakologické zklidnění, dítě od 2 do 6 let 4 pacient imobilní lucidní, zcela imobilní pacient, případně inkontinentní, vyžaduje ošetřovatelskou pomoc při všech úkonech, dítě do 2 let věku 5 pacient v bezvědomí pacient je v bezvědomí, případně v deliriózním stavu Pohybové režimy pacientů zhodnocení a zaznamenání do dokumentace je povinností lékaře – při příjmu pacienta, podle aktuálního zdravotního stavu pacienta, reviduje se každý den Označení Pohybový režim A – 1 soběstačný, chodící pacient, volný pohyb po areálu zdravotnického zařízení B – 2 chodící pacient, volný pohyb po oddělení C – 3 částečně soběstačný pacient, soběstačný v rámci lůžka, nutná dopomoc, neopouští pokoj D – 4 nesoběstačný pacient, upoután na lůžko, neopouští lůžko Neinvazivní měření vitálních funkcí základní vyšetření při příjmu pacienta do zdravotnického zařízení při změně zdravotního stavu pacienta (potíže, zhoršení, bolest, rehabilitační zátěž apod.) před/po invazivním vyšetření nebo chirurgickém výkonu před/po podání léků ovlivňujících kardiovaskulární a respirační systém před/po změně léčebného režimu na základě ordinace lékaře Zápis do dekurzu/teplotní tabulky Tlak krve tlak, který vyvíjí proudící krev na stěny cév Neinvazivní měření TK (nepřímé měření) způsob měření: měření periferního krevního tlaku na arteria radialis a arteria brachialis auskultačně (fonendoskop – KOROTKOVOVY FENOMÉNY) nebo palpačně o na horní končetině: paže o na dolní končetině: stehno Zásady seznámení se s pacientem – dokumentace, diagnóza, léčba (léky ovlivňující TK), omezení (otok, paretická končetina, zavedení A-V shuntu, lymfedém po ablaci prsu, zavedení periferní žilní kanyly) zajistit – tiché prostředí, přiměřená teplota místnosti (ne chladná), příprava pomůcek (funkční tonometr, vhodná velikost manžety, fonendoskop, dokumentace) pacient – edukace (nemluvit při měření), v klidu (ne po námaze), poloha pacienta – sed (vleže u omezení pacienta – rtuťový tonometr v úrovni srdce); pohodlná poloha končetiny, volné oblečení (těsný oděv sundat), přiložení manžety 2–2,5 cm nad loketní jamku insuflace manžety maximálně o 30 mmHg více než jsou obvyklé hodnoty krevního tlaku pacienta při měření TK automaticky měříme i puls Zápis do dekurzu/teplotní tabulky 120/80 mmHg (tlak systolický/tlak diastolický v milimetrech rtuťového sloupce) Pojmy a hodnoty TK systola = stah srdce diastola = relaxace srdce TERMÍN SYSTOLICKÁ hodnota mmHg DIASTOLICKÁ hodnota mmHg Hypotenze nízký TK < 100 < 50 Normotenze fyziologická hodnota 120 (100–140) 80 (60–90) Hypertenze (vysoký krevní tlak) mírná hypertenze (1. stupeň) 140–159 90–99 středně těžká hypertenze (2. stupeň) 160–179 100–109 těžká hypertenze (3. stupeň) ≥ 180 ≥ 110 izolovaná systolická hypertenze ≥ 140 < 90 podskupina: hraniční hypertenze 140–149 < 90 Hypertenzní krize život ohrožující stav déletrvajícího vysokého TK > 210 > 130 Typy tonometrů Velikost manžety Správné přiložení manžety a fonendoskopu Pulz pulz = tep vzniká nárazem krevního proudu na stěnu tepny při systole periferní a apikální (centrální) způsob měření – palpace, auskultace, elektrogardiograf, oxymetr, digitální tonometr místa měření – arteria radialis, arteria brachialis, arteria temporalis, arteria carotis, arteria femoralis, arteria poplitea, arteria tibialis posterior, arteria dorsalis pedis, apex cordi (srdeční hrot – auskultačně) Monitoring pulzu Frekvence (rychlost) o normokardie – fyziologická tepová frekvence o tachykardie – zrychlený pulz o bradykardie – zpomalený pulz VĚK FYZIOLOGICKÉ HODNOTY Novorozenec 110–140´ 6 roků 75–115´ 12 roků chlapci 65–105´ 12 roků dívky 70–110´ Dospělý muž 60–80´ Dospělá žena 65–85´ Pravidelnost (rytmičnost) o pravidelný = rytmický = pulsus regularis o nepravidelný = arytmický (pulsus iregularis) Kvalita (intenzita) o normální – plný, dobře hmatný o tvrdý – pulsus durus, silné údery (při hypertenzi) o měkký – pulsus mollis, špatně hmatný (při hypotenzi) o nitkovitý – špatně hmatný, slabý (šok, krvácení) Zásady provést lehký tlak na artérii minimálně třemi bříšky prstů měřit 1 minutu (nebo 30 vteřin a hodnotu vynásobit dvěma) provést záznam do dokumentace: P 78´, regularis Měření pulzu na a. radialis Dech Monitoring dýchání Frekvence (rychlost) = počet dechů za minutu o eupnoe/normopnoe – normální, fyziologické dýchání o tachypnoe – zrychlené dýchání o bradypnoe – zpomalené dýchání o apnoe - zástava dýchání VĚK FYZIOLOGICKÉ HODNOTY Novorozenec 40–60´ Kojenec 25–30´ Mladší školní věk (do 10 let) cca 20´ Dospělý 16–18´ Pravidelnost (rytmičnost) Kvalita (hloubka) o hyperventilace – hluboké dýchání, zvyšuje se minutový dechový objem o hypoventilace – povrchní dýchání, snižuje se minutový dechový objem Charakter o normální dýchání je bez jakékoli námahy o námahové dýchání = dyspnoe (dušnost) o vedlejší dechové fenomény (pískoty, krepitace, kašel, stridorózní dýchání, jugulární dýchání, alární dýchání) Patologické typy dýchání Biotovo dýchání různě hluboké a nepravidelné dechové vlny s apnoickými pauzami, spíše mělké dýchání (např. poruchy dechového centra, meningitida, encefalitida aj.) Patologické Biotovo dýchání (tmavé) a fyziologické dýchání (světlé) Obrazový materiál je převzatý ze skript Pokorná, A. a Komínková, A. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Masarykova univerzita, 2013. s. 78. ISBN 978-80-210-6331-0 Cheynovo-Stokesovo dýchání pozvolna klesající hloubka dýchání až k jeho dočasnému vymizení, po kterém následuje prohlubování do maxima (např. u nemocných se srdečním selháním, urémie, těžká pneumonie, cévní mozkové příhody aj.) Patologické Cheynovo-Stokesovo dýchání (tmavé) a fyziologické dýchání (světlé) Obrazový materiál je převzatý ze skript Pokorná, A. a Komínková, A. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Masarykova univerzita, 2013. s. 77. ISBN 978-80-210-6331-0 Kussmaulovo dýchání hluboké zrychlené dýchání (hyperventilace) vznikající při metabolické acidóze (např. dekompenzace diabetes mellitus) Patologické Kussmaulovo dýchání (tmavé) a fyziologické dýchání (světlé) Obrazový materiál je převzatý ze skript Pokorná, A. a Komínková, A. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Masarykova univerzita, 2013. s. 78. ISBN 978-80-210-6331-0 Zásady pacientovi nesdělujeme, že měříme dech (vůlí ovlivnitelné), měříme pulz a sledujeme pohyby hrudníku (hodnotíme frekvenci, hloubku, rytmus, charakter) Tělesná teplota Druhy teploměrů Místa měření axilární orální (odečíst 0,3 °C, neměřit po horkých nebo chladivých nápojích) rektální (odečíst 0,5 °C) v uchu v třísle bazální teplota v pochvě na kůži (čelo – dotykové a bezdotykové teploměry) v tělesných dutinách (v močovém měchýři – močový katetr s teplotním čidlem) TERMINOLOGIE NAMĚŘENÁ HODNOTA hyperpyrexie (hrozí smrt) 40,1 °C a více febris (horečka) 38,0 – 40,0 °C subfebrilie (zvýšená teplota) 37 až 37,9 °C normotermie 36 až 36,9 °C hypotermie (podchlazení) pod 35,9 °C Vědomí bdělost = vigilita změny vědomí: o kvalitativní – vědomí je zasaženo z hlediska obsahu (kvality): obluzené vědomí (delirium, amence), mrákotní stav (somnambulismus, agónie) o kvantitativní – narušená vigilita, vědomí je zasaženo z hlediska množství a hloubky (kvantity): somnolence, sopor, kóma hodnocení vědomí: Škála hodnocení vědomí AVPU (rychlé orientační zhodnocení) Alert Responds to Vocal stimuli Responds to Painful stimuli Unresponsive bdělý odpovídá na hlasové podněty odpovídá na bolest neodpovídá Glasgow Coma Scale (GCS) Otevření očí Dospělí a větší děti Malé děti 1 neotevírá neotevírá 2 na bolest na bolest 3 na oslovení na oslovení 4 spontánně spontánně Nejlepší hlasový projev 1 žádný žádný 2 nesrozumitelné zvuky na algický podnět sténá 3 jednotlivá slova na algický podnět křičí nebo pláče 4 neadekvátní slovní projev spontánně křičí, pláče, neodpovídající reakce 5 adekvátní slovní projev brouká si, žvatlá, sleduje okolí, otáčí se za zvukem Nejlepší motorická odpověď 1 žádná žádná 2 na algický podnět nespecifická extenze na algický podnět nespecifická extenze 3 na algický podnět nespecifická flexe na algický podnět nespecifická flexe 4 na algický podnět úniková reakce na algický podnět úniková reakce 5 na algický podnět cílená obranná reakce na algický podnět cílená obranná reakce 6 na výzvu adekvátní motorická reakce normální spontánní pohyblivost Vyhodnocení 13 a více bodů žádná nebo lehká porucha 9–12 bodů středně závažná porucha 8 a méně bodů závažná porucha Odběry biologického materiálu Zásady odběrů ordinace odběrů biologického materiálu je kompetencí lékaře odebrání biologického materiálu je kompetencí sestry (mimo materiál získaný biopsií, punkcí, excizí apod.) edukujeme pacienta o způsobu odběru a důvodu vyšetření při odběrech vycházíme z ošetřovatelských standardů a požadavků laboratoře na: o správnou techniku odběru o použití vhodné odběrové zkumavky, nádobky, odběrového systému… o správné označení odběrové zkumavky – štítek s iniciály pacienta (zkumavku označit před odběrem), typ odebraného materiálu (např. sputum, moč apod.), datum a čas odběru o správné vyplnění žádanky o správný způsob uložení odběrové zkumavky s odebraným materiálem před transportem a v průběhu transportu do laboratoře o pozor – během odběrů a další manipulace nesmí dojít k vnějšímu znečištění odběrové zkumavky, nádobky, odběrového systému biologickým materiálem odběrové postupy bránící poškození tkáně a biologického materiálu bezpečnost pacienta – sterilní a jednorázové pomůcky, aseptické postupy, bezpečná poloha důsledná identifikace pacienta: Jak se jmenujete, prosím?, nebo identifikace za použití identifikačního náramku bezpečnost sestry – použití ochranných pomůcek (rukavice), správná technika odběru, správná manipulace s ostrými předměty (např. použitá jehla nesmí být nikdy vkládána zpět do plastového krytu, vyhazuje se do kontejneru na ostré předměty nebo do samostatné emitní misky), bezpečná manipulace s odebranými vzorky a s použitými pomůckami Fáze odběru preanalytická část – vlastní odběr vzorku analytická část – analýza vzorku v laboratoři postanalytická část – zhodnocení výsledků lékařem Typy zkumavek na bakteriologické vyšetření Odběr moče Fyzikální vyšetření – barva, zápach, pěna, zákal, pH, hustota a osmolalita Specifická hmotnost (hustota) moče hmotnostní koncentrace rozpuštěných látek vyloučených do moči, normální hodnoty 1015 – 1025 kg/m3 měření dle ordinace lékaře např. 1krát denně, dále měření při vyšetření moče, sběru moče Pomůcky pro měření specifické hmotnosti (hustoty) moče Měření specifické hmotnosti (hustoty) moče Naměřená specifická hmotnost (hustota) moče 1015 Biochemické vyšetření moče Zásady odběr první ranní moče močením do nádobky (špičatka, zkumavka, nádobka), před odběrem hygiena genitálu, zachytit střední proud moče odběr z permanentního močového katetru přes port pro odběr moče, před odběrem je nutno klemovat (uzavřít) cca 20–30 min. Vyšetření moče chemicky se současným vyšetřením močového sedimentu zápis ordinace odběru v dokumentaci: moč + sed., M + S Způsob odběru orientační vyšetření moče – diagnostické proužky odběrové zkumavky Odběr moče Pomůcky: zkumavka, špičatka s močí, jednorázové rukavice Močový sediment dle Hamburgera stanovení množství některých částic vyskytujících se v moči sběrné období trvá 3 hodiny (± 0,5 hod.) Zásady na žádance uvést přesný čas zahájení sběru moče + čas posledního močení do sběrné nádoby (tj. začátek a konec sběrného období) a přesné množství vyloučené moče celkový objem moče musí během doby sběru dosáhnout alespoň 100 ml transport sběrné nádoby s celým objemem moče + důsledně vyplněna žádanka Postup začátek sběru: v 6 hodin se pacient vymočí MIMO sběrnou nádobu, provede hygienickou očistu genitálu, poté sbírá moč do sběrné nádoby, snídaně a 250 ml čaje (ne více = znehodnotí se vyšetření) po 3 hodinách sběru naposledy močí do sběrné nádoby (obvykle pouze jediné vymočení do sběrné nádoby) Odběr moče na clearance kreatinin z anglického clear = čistit funkční vyšetření činnosti ledvin, zjišťuje množství plazmy očištěné ledvinami od kreatininu za časovou jednotku (24 hodin) clearance endogenního kreatininu se stanovuje na podkladě jeho koncentrace v moči a v plazmě Postup sběr moče 24 hod, 10 ml vzorek moče ze sbíraného a promíchaného objemu + krev (5–7 ml srážlivé krve) na žádanku zapíšeme celkové množství moče a specifickou hmotnost, výšku a váhu pacienta Bilanční sběr moči kvantitativní vyšetření vzorek je získán za časovou jednotku (sběr moči za 24 hodin) v moči lze vyšetřit ionty, urea, kreatinin, bílkoviny aj. Postup začátek sběru: v 6 hodin se pacient vymočí MIMO sběrnou nádobu, provede hygienickou očistu genitálu, poté sbírá moč do sběrné nádoby (čistá a suchá uzavíratelná sběrná nádoba) sběr moče 24 hod, 10 ml vzorek moče ze sbíraného a promíchaného objemu + krev (5–7 ml srážlivé krve) na žádanku zapíšeme celkové množství moče a specifickou hmotnost, příjem a výdej tekutin, výšku a váhu pacienta Mikrobiologické vyšetření moče Bakteriologické vyš. označení v dokumentaci: BV, moč B + C, moč C + K, moč K + C Zásady důsledná edukace pacienta důsledná hygiena genitálu dezinfekce genitálu (dle zvyklostí oddělení a požadavku laboratoře) aseptický postup odběru středního proudu moče před zahájením ATB léčby nebo odstup 2–3 týdny po ATB léčbě, v případě podávání ATB je nutné na žádance vyznačit druh, sílu, četnost a den podání do 2 hodin transport do laboratoře Způsob odběru střední proud moče do sterilní zkumavky – důsledná edukace a zachování sterility odběrové nádobky, nejlépe ranní moč (kumulace mikroorganizmů), před odběrem – důsledná hygienická očista a poté dezinfekce genitálu, u žen labia od sebe, mimo menstruaci; u mužů stažená předkožka jednorázová katetrizace suprapubická punkce – lékařská intervence, 1–2 cm nad stydkou sponou – punkční jehla do močového měchýře – odběr moče odběr z permanentního močového katetru přes port, na žádanku uvést den zavedení PMK Toxikologické vyšetření moče odběr při intoxikaci – toxikologický rozbor u pracovníků na rizikových pracovištích chemického prostředí – vzorek moče na konci pracovní doby v druhé polovině týdne odběr do nádobky – cca do 100 ml moče Sterilní nádobka na moč – toxikologické vyšetření Odběr krve venózní, kapilární, arteriální krev nesrážlivá i srážlivá venepunkce = odběr krve ze žíly, preferován uzavřený odběrový systém (např. SARSTEDT, VACUTAINER a jiné) odběr venózní krve z centrálního katetru (v. jugularis, v. subclavia) – zastavení infuzní terapie, přísně aseptický postup, použití správné koncovky katetru, 10 ml krve se odsaje, poté nasátí vzorku krve k vlastní analýze kapilární krev – odběr z laterární strany posledního článku prstů, ušního lalůčku, patičky u dětí, nejčastější vyšetření: glykémie, astrup (vyšetření acidobazické rovnováhy, ABR), krevní obraz arteriální krev – z arteria radialis, femoralis Zásady o příprava pomůcek + odběrových zkumavek o edukace pacienta o bezpečnostní zásady – použití rukavic, aseptický postup o identifikace pacienta: Jak se jmenujete? Kdy jste se narodil/a? (při shodě jmen), ověření identifikačního náramku pacienta o pořadí odběru – serologie, biochemie, hemokoagulace, hematologie, sedimentace erytrocytů Pomůcky k odběru krve Odběrová souprava Zavedení jehly do žíly (1) Zavedení jehly do žíly (2) Aspirace krve do zkumavky Vytažení jehly *po odběru krve se doporučuje nefixovat náplastí místo vpichu generalizovaně (tzn. chodící a soběstačný jedinci si místo vpichu komprimují přes sterilní tampon sami) Venózní odběr krve Biochemické vyšetření venózní krve srážlivá krev ze žíly rutinní odběr – standardní doba analýzy, hnědé označení zkumavky Sarstedt monovette 4,9 ml STATIM vyšetření – výsledky do 2 hodin od přijetí do laboratoře, oranžové označení zkumavky Sarstedt monovette 4,9 ml Biochemické vyšetření venózní krve rutina Biochemické vyšetření venózní krve STATIM Hematologické vyšetření venózní krve nesrážlivá krev ze žíly morfologie = tvar a počet krevních elementů o krevní obraz – červené označení zkumavky Sarstedt monovette 2,7 ml nejčastějším vyšetřením je krevní obraz – zápis ordinace v dokumentaci: KO; vyšetřují se: leukocyty, trombocyty, erytrocyty, parametry erytrocytů, hemoglobin a hematokrit diferenciální krevní obraz – zápis ordinace v dokumentaci KO + diff.; vyšetření krevního obrazu + diferencování leukocytů hemokoagulace = srážení krve o hemokoagulační vyšetření – zelené označení zkumavky Sarstedt monovette 3 ml o na žádance uvádíme dávku a čas antikoagulační, antiagregační, LWMH terapie o nejčastějším vyšetřením jsou koagulační testy: Quickův test (protrombinový čas, výsledek v INR, monitorování antikoagulační terapie Warfarinem), APTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas, výsledek v sekundách) a faktor Xa monitorování antikoagulační terapie Heparinem, fibrinogen (krevní bílkovina, koagulační faktor I) aj. Hematologické vyšetření venózní krve RUTINA Hematologické vyšetření venózní krve STATIM Krevní banka nesrážlivá krev ze žíly vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru, objednání transfuzního přípravku Sarstedt monovette červené označení 4,9 ml nebo zelené označení 5 ml (dle zvyklostí pracoviště) Krevní banka Sedimentace erytrocytů (FW = Fåhraeus-Westergren) nesrážlivá krev ze žíly Sarstedt monovette fialové označení vyšetření lze provést na oddělení, ambulantně nebo odeslat do biochemické laboratoře odečtení hodnoty po jedné a dvou hodinách (u žen referenční rozmezí 8/12, u mužů 5/8) FW Sedimentace erytrocytů Sérologické vyšetření srážlivá krev ze žíly Sarstedt monovette 4,5 ml bílé označení analýza hladiny protilátek ze séra vyšetření: o BWR – Bordet-Wassermannova reakce (protilátky při syfilis) o WR – Widalova reakce (protilátky při břišním tyfu) o PBR – Paulova-Bunnelova reakce (protilátky při mononukleóze) o revmatoidní faktory: ASLO – antistreptolyzinový titr (streptokokové infekce, autoimunitní onemocnění), LATEX – Latexova fixační reakce (protilátky při revmatismu) o Anti-HIV (protilátky při HIV) o HBsAg – australský antigen (Hepatitis B surface antigen, pozitivita hepatitidy B) Sérologické vyšetření Mikrobiologické vyšetření krve – hemokultura srážlivá krev ze žíly otevřený systém odběru – odběr krve do 20 ml stříkačky, aplikace odebrané krve do anaerobních a aerobních hemokultivačních lahviček nebo do speciální lahvičky při terapii antibiotiky, výměna jehel při aplikaci do lahviček, 1 lahvička cca 8–10 ml krve před odběrem důsledná dezinfekce místa vpichu (dle zvyklostí pracoviště), dle ordinace lékaře i provedení stěru z kůže po dezinfekci, negativní výsledek stěru = průkaz dostatečné dezinfekce, zabránění kontaminace vzorku – falešná pozitivita) žádanka na bakteriologické vyšetření Mikrobiologické vyšetření krve – hemokultura Kapilární odběr krve Vyšetření glykémie nesrážlivá krev z kapiláry zjištění hladiny cukru/glukózy v krvi referenční hodnoty glykémie 3,6–5,6 mmol/l (možné odchylky dle nastavení glukometru či laboratoře) odběr před jídlem = preprandiální glykémie, odběr po jídle = postprandiální glykémie glykemický profil: o malý glykemický profil 4 odběry: 30 minut před jídlem (snídaní, obědem, večeří) + ve 22 hodin (dle zvyklostí pracoviště) o velký glykemický profil 7–9 odběrů: 30 minut před jídlem (snídaní, obědem, večeří) + hodinu po jídle + ve 22 hodin + v 02 hodin + 04 hodin (dle zvyklostí pracoviště) Způsoby odběru glykémie glukometrem – profesionálně doporučované přístroje např. ACCU-CHEK (určeno pro POCT = Point Of Care Testing = testování u lůžka nemocného či v přímém kontaktu s ním); osobní glukometry jsou primárně určeny k selfmonitoringu nemocného s diabetem mellitus zkumavka žlutá eppendorf – vyšetření v biochemické laboratoři Zásady odběru glykémie místo odběru – laterární strana bříška prstů (ukazováček, prostředníček, prsteníček), místo dobře prokrvené, teplé (chladné prohřát), krev nevymačkávat z místa vpichu, ale „posuvným stláčením“ celého prstu od dlaně směrem k místu vpichu místo vpichu dezinfikovat pro vpich používat odběrovou lancetu, vyhnout se používání standardní jehly (nelze odhadnout hloubku vpichu) první kapku otřít, další kapku odebrat na testovací proužek nebo do odběrové zkumavky (hemolýza vzorku znamená zkreslení výsledku glykémie) zaznamenat glykémii do dokumentace, ACCU-CHEK glukometr ukládá informace automaticky do elektronické dokumentace Glukometr ACCU-CHEK Jiné varianty vyšetření kapilární glykémie Pomůcky na vyšetření glykémie – kapilární odběr krve Vyšetření acidobazické rovnováhy (ABR, Astrup) nesrážlivá krev z kapiláry vyšetření krevních plynů a vnitřního prostředí odběr do heparinizované kapiláry zásady – nasátí krve bez vzduchových bublin, vložit kovovou částku a kapiláru uzavřít, magnetem přejíždět po vnější stěně kapiláry (promíchání krve s protisrážlivým prostředkem) Kapilára k odběru Astrupa (ABR) – kapilární odběr krve Pomůcky k odběru Astrupa (ABR) – kapilární odběr krve Arteriální odběr krve Vyšetření acidobazické rovnováhy (ABR, Astrup) nesrážlivá krev z tepny nejčastější odběrová místa – arteria radialis, arteria femoralis vyšetření krevních plynů a vnitřního prostředí odběr arteriální krve do heparinizované zkumavky Sarstedt monovette – bílá s oranžovým označením 2 ml zásady o odběr provádí lékař o místo po odběru sterilně překrýt a komprimovat 10–15 min., při odběru z a. femoralis zajistit kompresi pomocí sáčku s pískem, při odběru z a. radialis provede kompresi sestra palpací nebo lze využít radiální kompresní pomůcku TR Band, cca po 15–30 min. kontrola sterilního krytí, zda místo vpichu nekrvácí o odběr musí být zpracován v laboratoři do 15 minut Zkumavka k odběru ABR – arteriální odběr krve Odběr stolice vyprazdňování stolice = defekace, denní množství 100–250 gramů posouzení stolice: o konzistence, tvar, zápach o frekvence vyprazdňování o pH, norma 7–8 o steatorea – objemná, mastná, zapáchající, při nedostatečném trávení tuků o kopiózní – objemná se zbytky, pankreatitida o acholická – světlá, šedivě bílá, onemocnění žlučových cest o enteroragie – jasně červená krev ve stolici o meléna – tmavá, černá, natrávená krev ve stolici o tmavá stolice – užívání preparátů železa o příměsi – hlen, hnis, paraziti Kvalitativní vyšetření stolice Stolice na okultní krvácení – test okultního krvácení do stolice (TOKS) není „testem na rakovinu,“ při pozitivním výsledku doporučeno screeningové kolonoskopické vyšetření, falešná pozitivita testu u průjmů, krvácejících hemoroidů, krvácení z dásní, krvácení z žaludečních a dvanáctníkových vředů Odběr vzorku o bez diety – HAEMOCCULT od 50 do 55 let 1krát/rok, od 55 let 1krát/2roky o po dietě – 3 dny před odběrem dieta bez masa, ovoce, zeleniny, léků s obsahem železa, minerálních vod, vitaminu C Zásady odběru o žena nesmí menstruovat o na žádanku uvést s/bez diety Vyšetření na přítomnost hemoglobinu ve stolici (test okultního krvácení do stolice) Kvantitativní vyšetření stolice Celkový tuk ve stolici Účel o zjistit obsah celkového tuku ve stolici – zvýšené množství tuku se objevuje při poruše trávení nebo vstřebávání tuků Zásady o důsledná edukace, dieta max. 1,5 g tuku/kg, sběr stolice 3 dny (pokaždé stolici zvážit), před odběrem vzorku stolice promíchat Mikroskopické vyšetření stolice při podezření na poruchy trávení a vstřebávání Účel o zjistit množství nestrávených zbytků ve stolici = porucha absorpce živin v tenkém střevě Zásady o 3 dny před vyšetřením Schmidtova dieta (bohatá na tuky, cukry, bílkoviny), 4. den odběr stolice odpovídající velikosti odběrové lopatky, širokohrdlá plastová nádobka s lopatkou Nádobka na odběr stolice Mikrobiologické vyšetření stolice Odběr stolice na bakteriologické vyšetření vyšetření při průjmech, bacilonosičství výtěrová souprava – sterilní tampon na plastové tyčince se po odběru vzorku vkládá do Amiesovy půdy s aktivním uhlím – univerzální transportní půda Zásady o na žádance vyznačit stolice na obligátní střevní patogeny o aseptický postup o tampon zanořen hluboko do media výtěrové soupravy o transport do laboratoře do 2 hodin od odběru, uchovávat při pokojové teplotě o výsledky bez pozitivity nálezu jsou k dispozici do 48 hodin o výsledek: „negativní“ = nesprávně provedený odběr, výsledek: „běžná bakteriální flora“ = správně provedený odběr bez průkazu patologického agens Odběr stolice na bakteriologické vyšetření Odběr stolice na toxin Clostridium difficile Zásady o 1–2 ml tekuté nebo polotekuté stolice do sterilního, plastového kontejneru nebo nádobky o mimo pracovní dobu laboratoře uložit do lednice, transport následující den, neukládat při pokojové teplotě >> dochází k degradaci toxinu Odběr stolice na průkaz Helicobacter pylori Zásady o odběr stolice odpovídající velikosti odběrové lopatky, širokohrdlá plastová nádobka s lopatkou o není vhodná průjmovitá stolice o mimo pracovní dobu laboratoře uložit do lednice, transport následující den Parazitologické vyšetření stolice Nejčastější paraziti o Roup dětský (Enterobius vermicularis) o Škrkavka dětská (Ascaris lumbricoides) o Tasemnice bezbranná (Taenia saginata) Způsob odběru o odběr stolice odpovídající velikosti odběrové lopatky (3krát obden) o perianální stěr (3krát obden) – ráno před hygienou, detekce vajíček roupa dětského, průhledná lepicí páska – roztáhnout hýždě, přilepit na řitní otvor a perianální kožní řasu, stlačit hýždě k sobě, po otisku přilepit pásku zpět na podložní sklíčko, označit tak, aby nebránilo odečtu mikroskopem o transport do laboratoře co nejrychleji Podávání léků ve zdravotnických zařízeních zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů v dokumentaci důsledná preskripce (předepsání) lékařem (lék, množství, způsob a čas podání) plnění ordinace lékaře (NLZP dle kompetencí – vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků) Skladování léků originální balení s viditelným datem exspirace teplota: pokojová (15–25°C), v chladu (8–15°C), v lednici (2–8°C), mrazicí box (-15°C a méně); kontrola teploty 1krát/denně (evidovat zápisem) příruční lékárna o zamykat (klíč uložen na bezpečném místě), nenechávat volně bez dozoru zdravotníka; lékárna NE blízko ústředního topení, NE přímý sluneční svit o uložení léků – dle způsobu použití (samostatně na zevní použití, injekční formy, tablety, antibiotika, látky se zvýšeným rizikem) a řazení dle abecedy o návykové látky a opiáty – zvláštní režim, uložení samostatně v trezoru, evidence a dokumentace Zásady podávání léku správný lék správná dávka správný způsob podání správný čas správný pacient Identifikace pacienta: JAK SE JMENUJETE? (Kdy jste se narodil/a? při shodě jmen) nebo dle identifikačního náramku pacienta Identifikace léku – název, dávka léku (v jedné tabletě, v jedné ampulce apod.), způsob aplikace, porovnat s dokumentací, kontrola exspirace. NEOZNAČENÝ LÉK NEPODÁVAT! Podat pacientovi informace. Zajistit pacientovi polohu před užitím či aplikací léku. Zkontrolovat, zda pacient lék užil. Provést záznam o podání léku (dokumentace, evidence návykových látek a opiátů). Vyhodnotit reakci na lék na základě ústní informace a pozorování, provést záznam do dokumentace. Dojde-li k chybě, IHNED HLÁSIT LÉKAŘI! Pomůcky na podávání léků Označení magistralit (léčiva připravená v lékárně) Označení specialit (hromadně vyráběná léčiva) dle způsobu použití o bílá – vnitřní užití o červená – vnější použití o černá + bílé písmo + lebka = jed o zelená – veterinaria název + forma (mast, roztok, kapsle) datum přípravy označení lékárny expirace název, forma léku chemické složení a síla léku o FORTE = silný o BIFORTE = 2krát silný o MITTE = slabý o RETARD = prodloužený účinek o DUPLEX = dvojitý účinek expirační doba: o přímé uvedení o měsíc/rok → do kdy je lék použitelný (např. 12/2016 → do 31. prosince 2016) informace k indikaci, dávkování, aplikaci a skladování údaje o výrobci doplňující informace (komu je určeno) o pro adultis = pro dospělé o pro infantibus = pro děti Ukázky označení léků (1) Ukázky označení léků (2) pro dospělé a pro děti Ukázky označení léků (3 – expirace léků) Perorální aplikace podávání léku ústy, nejčastější forma kontraindikace – zvracení, bezvědomí, neschopnost polykat, před vyšetřením GIT, pokud pacient nesmí přijímat ústy (nic per os) nástup účinku do 20–30 minut po podání sublingvální podání léku (pod jazyk) – účinek za 1 minutu Zásady o při půlení léků používat půlič léků (snažit se používat gramáž léku, která odpovídá ordinaci lékaře a vyhnout se nutnosti půlení léku), kapsle a dražé se nesmí půlit o léky mimo originální obal, blistr nelze použít Per rectum aplikace podání léku do konečníku nástup účinku do 15 minut po podání po zavedení čípku klidový režim 15–30 min. (prevence vypadnutí čípku) účinek – lokální (podpora defekace); celkový (antipyretika, analgetika, antiemetika, kortikoidy…) formy léku – čípky, masti, roztoky výhody – nedráždí horní GIT, dobré vstřebávání, vyšší koncentrace léku v krevním řečišti (krev z konečníku již neprochází játry) kontraindikace – průjem, krvácení z konečníku, amputace rekta Pomůcky k aplikaci čípku per rectum Per vaginam aplikace podání léku do pochvy nástup účinku do 15 minut po podání formy léku – poševní globule, léčebné roztoky, vaginální tablety, krémy, čípky, pěna irigace (výplach) pochvy – účel: dezinfekční před operací, léčebný při zánětech kontraindikace - menstruace Aplikace do oka podávání léku do oka (oftalmika) podávání léku do obou očí = ODS (oculus dexter et sinister), podávání do pravého oka = OD (oculus dexter), podávání do levého oka = OS (oculus sinister) účel – instilace (vpravení kapek, masti, roztoku), irigace (výplach spojivkového vaku) účinek – lokální Zásady o individualizované (označit, lék pouze pro 1 osobu) o expirace od otevření 1 měsíc (nutno vyznačit na obalu při otevření) o aplikační část se nesmí dotknout oka/řas (palpebrální = víčkový reflex, korneální = rohovkový reflex) o odstup 10 minut mezi jednotlivými aplikacemi, nejprve aplikovat kapky pak masti, při aplikaci masti myslet na bezpečnost (rozostřené vidění) o při aplikaci do jednoho oka zabránit stékání do druhého oka rozkapávání očí – aplikace mydriatik (rozšiřující zornici) 30 minut před vyšetřením očního pozadí; nesmí se podat osobě s glaukomem (zeleným zákalem, hrozí glaukomový záchvat); po vyšetření jsou oči citlivé, vidění je rozostřené, chránit oči slunečními brýlemi, nelze řídit motorové vozidlo Aplikace léku do oka Aplikace do ucha účel – instilace (vpravení kapek, masti, roztoku do zvukovodu), irigace (odstranění cerumenu – ušního mazu) účinek – lokální Zásady o fixace hlavy (prevence poranění zvukovodu) o léčiva a roztoky musí mít pokojovou teplotu Aplikace do nosu účel – instilace (vpravení kapek, masti, roztoku, želatinové houby k zastavení krvácení/Gelaspon), irigace (Rhino Horn/konvička na výplach nosu) účinek – lokální, nástup účinku do 1–2 minuty po podání Zásady o čistý nos (vysmrkat) o fixace hlavy (prevence poranění) o výplachy provádět vlažnou tekutinou Inhalace vdechování léčebných látek do dýchacích cest ve formě páry nebo plynu, velikost částic ovlivňuje průnik do jednotlivých částí dýchacích cest účel – uvolnění svalstva průdušek, uvolnění hlenu, snížení/zvýšení sekrece sliznice, dezinfekce sliznice druhy – klimatická (přirozená), umělá (stlačený plyn) nástup účinku do 2–3 minut po podání pomůcky – inhalátory (kompresorové, ultrazvukové), ruční (kapesní inhalátor) Zásady o nalačno (s odstupem 2 hodin po jídle; neplatí pro léky užívané u astmatu a stenokardií, kdy je potřebná okamžitá úleva od potíží) o poloha Ortopnoická (Fowlerova u pacienta na lůžku) o vhodná pomůcka a její velikost (maska, náustek, AeroChamber) o při kombinované ordinaci bronchodilatancií a kortikoidů podat nejprve bronchodilatancia o po kortikoidech se vyplachují ústa vodou (prevence sooru – moučnivky) o u ručních inhalátorů vždy důsledná edukace – důvod a správnost aplikace (rty obepnout ústí inhalátoru, koordinace stisknutí aplikátoru ručního inhalátoru a nádech/vdechnutí pacienta, zadržet dech, poté výdech), u dětí používat masku (Opti/AeroChamber aj.) o bezpečná vzdálenost stolních inhalátorů a vhodná teplota páry (dle ordinace lékaře a účelu inhalace) Inhalace léku u dítěte přes masku (OptiChamber) Použití ručního inhalátoru u dítěte Použití ručního inhalátoru u dospělého – typ diskhaler (prášek k inhalaci) Použití ručního inhalátoru u dospělého – typ turbuhaler (prášek k inhalaci) Použití ručního inhalátoru u dospělého – aerosol k inhalaci Parenterální aplikace léků vpravení sterilního roztoku do organismu účel – preventivní, diagnostický, terapeutický při přípravě léků k parenterálnímu podání zvážit použití rukavic zejména u přípravy antibiotik a biologické léčbě Dezinfekce hrdla ampulky Nasávání léku z ampulky Nasávání léku z lahvičky Intrakutánní (intradermální) injekce i.d. Účel o diagnostický (tuberkulinové nebo alergologické testy) o profylaktický (aktivní vakcinace při očkování proti TBC) o terapeutický (symptomatická léčba vakcínou) malé množství léku (0,1–0,2 ml a méně) pověřená osoba – lékař Místa pro aplikaci o vnější a vnitřní strana předloktí o oblast ramen v oblasti musculus deltoideus o přední strana hrudníku – musculus pectoralis maior o záda v oblasti lopatek – nad musculus trapezius o vnější strana stehen v oblasti musculus quadriceps femoris způsob aplikace: 15° úhel vpichu (vznik bělavého pupenu = správný způsob aplikace) Subkutánní injekce s.c. terapeutický účel (aplikace léčebného roztoku do 2 ml) nejčastější léčiva – insulin, heparin nástup účinku 10–20 minut (do ½ hodiny) nejrychleji se léčiva vstřebávají z oblasti břicha Místa pro aplikaci o břicho kolem pupku, ve vzdálenosti cca 5 cm od pupku (musculus rectus abdominis) nejčastěji aplikace inzulínu a nízkomolekulárních heparinů krátká jehla cca do 1,5 cm, kožní řasa dle délky jehly nelze podávat těhotným ženám a osobám s pevnou svalovou hmotou (prevence zakrvácení do svalu) Místo aplikace s. c. injekce do břicha o zevní střední třetina paže (musculus biceps brachii) o oblast hýždí – dorzogluteální (musculus gluteus medius) o zevní střední třetina stehna (musculus quadriceps femoris) Způsoby aplikace o v závislosti na typu léčiva (nízkomolekulární heparin, heparin léčiva, inzulin apod.) a stříkačky (předvyplněná stříkačka, inzulinový stříkačka, inzulinové pero, 2 ml stříkačka s krátkou jehlou do 2,5 cm) o parenterální výkon, zvážit použití rukavic nízkomolekulární hepariny – firemně předplněné stříkačky s vlisovanou jehlou – před aplikací nevytlačovat bublinu ze stříkačky – dezinfikovat místo vpichu – udělat kožní řasu a držet během celé aplikace – vpich kolmo, pod úhlem 90° – neaspirovat – aplikace – před vytažením počkat napočítáním do deseti/pět vteřin – vytažení – puštění řasy – přiložení čistého čtverečku – nemasírovat Pomůcky k aplikaci s.c. injekce – nízkomolekulární heparin Aplikace s.c. injekce do břicha – nízkomolekulární heparin inzulinové pero – bez kožní řasy – dezinfikovat místo vpichu – vpich kolmo pod úhlem 90° – nelze aspirovat – aplikace – před vytažením počkat napočítáním do deseti/pět vteřin – přiložit čistý čtvereček – vytažení Aplikace s.c. injekce inzulinovým perem do břicha inzulinka, stříkačka s vlisovanou jehlou – dezinfikovat místo vpichu – kožní řasa – vpich kolmo pod úhlem 90° – pustit řasu a aspirovat – aplikace – před vytažením počkat napočítáním do deseti/pět vteřin – přiložit čistý čtvereček – vytažení Aplikace s.c. injekce do břicha – inzulinka, stříkačka s vlisovanou jehlou heparin z lahvičky a jakákoliv jiná s.c. injekce – oranžová, modrá jehla – dezinfikovat místo vpichu – kožní řasa – vpich pod úhlem 45° – pustit řasu – aspirace – aplikace – přiložit čistý čtvereček – vytažení – nemasírovat Pomůcky k aplikaci s. c. injekce pomocí standardní stříkačky a jehly Aplikace s.c. injekce do paže – standardní stříkačka a jehla Komplikace o infikování místa vpichu o špatná technika – aplikace do cévy, aplikace do svalu, povrchní aplikace o nestřídá-li se místo vpichu – hypertrofie (zbytnění) podkožního pojiva, lipodystrofie (změny až vymizení podkožního tuku), atrofie (ztenčení) kůže Intramuskulární aplikace i.m. aplikace léků ve formě roztoku, suspenze nebo emulze účel diagnostický, terapeutický a profylaktický (očkování) objem léku 1–20 ml nástup účinku 5–10 minut po podání Výhody aplikace i.m. injekce o rychlejší vstřebávání než při s.c. aplikaci (svaly lépe prokrveny než podkoží) o svalová tkáň pojme více tekutiny o lze podat léky, které by dráždily podkoží Zásady o správné určení místa vpichu o kachektický pacient – preferujeme aplikaci do stehna – podržení kožní řasy a úhel 90◦ (popřípadě snížit úhel vpichu, přizpůsobit délku jehly) o děti do tří let neaplikovat do hýždí do musculus gluteus medius/maximus (nejsou ještě vyvinuté), ale aplikace do stehna Pomůcky k aplikaci i.m. injekce Intramuskulární injekce připravena k podání Místa aplikace o střední hýžďový sval (musculus gluteus medius) o velký hýžďový sval (musculus gluteus maximus) o zevní střední třetina stehna (musculus quadriceps femoris) – aplikace do DK, rozdělení stehna na třetiny – místo pro aplikaci: střední zevní třetina Způsob aplikace o parenterální výkon, použít rukavice o vyhmatání místa vpichu – dezinfekce místa vpichu – natáhnout kůži pacienta v místě vpichu mezi palcem a ukazováčkem – vpich pod úhlem 90° – aspirace – aplikace – přiložit čistý čtvereček – vytažení Místo aplikace i.m. injekce do musculus gluteus maximus, rozdělení na kvadranty – místo aplikace horní zevní kvadrant (první způsob identifikace místa aplikace) Místo aplikace i.m. injekce do musculus gluteus medius – 1. krok – vyhmatání hřebenu kosti kyčelní Místo aplikace i.m. injekce do musculus gluteus medius – 2. krok (druhý způsob identifikace místa aplikace) Místo aplikace i.m. injekce do musculus gluteus maximus – 2. krok (druhý způsob identifikace místa aplikace) Místo aplikace i.m. injekce do musculus quadriceps femori (m. vastus lateralis) Aplikace i.m. injekce do m. quadriceps femoris (m. vastus lateralis) Komplikace i.m. aplikace Chyby Důsledky Projevy nesprávná volba místa vpichu poškození nervu nebo nabodnutí cévy o bolest o mravenčení o ochrnutí použití krátké jehly lék se nedostane do svalu, pouze do tukové vrstvy, hrozí opouzdření a vznik abscesu o bolest o zarudnutí o otok o zvýšení TT porušení sterility vniknutí infekce, vznik zánětlivého procesu o bolest o zarudnutí o otok o zvýšení TT nabodnutí kosti ohnutí/zalomení jehly, poškození tkáně při vytahování o bolest zanesení dezinfekčního roztoku zánětlivý proces o bolest o zarudnutí Intravenózní aplikace i.v. nitrožilní vpravení léků formou vodných roztoků; NELZE PODAT emulze, suspenze a olejové roztoky aplikuje lékař nebo sestra na základě písemného pověření, konkrétní podmínky intravenózní aplikace léčiv stanoví vnitřní předpis pracovišť o podle vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických a jiných odborných pracovníků, platí, že všeobecná sestra může bez odborného dohledu mimo jiné i podávat léčivé přípravky (kromě nitrožilních injekcí nebo infuzí u novorozenců a dětí do 3 let a s výjimkou radiofarmak) účel diagnostický, terapeutický nástup účinku okamžitý do 1 minuty Místa aplikace o véna mediana a véna basilica v loketní jamce (véna cephalica méně často) o vény na předloktí a hřbetu ruky o véna saphena magna – před vnitřním kotníkem na dolní končetině o vény v temenní a temporální oblasti u kojenců Zásady přípravy i.v. léku o léky určené k podání do žíly vždy podáváme naředěné dostačeným množstvím roztoku (20 ml) anebo podáváme jako součást infuze o nejčastěji užívané roztoky k ředění jsou fyziologický roztok, aqua pro injekce, 5% roztok glukózy o výjimečně lze některé i.v. léky podat neředěné (Furosemid) o při přípravě nejprve natahujeme ředící roztok, teprve poté lék o k ředění léku nelze použít infuzní roztok, do kterého bude lék přidán Podávání i.v. léku o proplach periferní i centrální žilní kanyly 10 ml fyziologického roztoku vždy před a po aplikaci i.v. léku o délka aplikace závisí na typu podávaného léku, u přímého bolusového podání minimálně 10 minut Proplach i.v. vstupu o PŽK (periferní žilní kanyla/katetr) 10 ml fyziologického roztoku před i po podání i.v. léku a po dokapání infuze o CVK (centrální venózní kanyla/katetr) 10 ml fyziologického roztoku před i po podání i.v. léku a po dokapání infuze o na proplach použít 10 ml fyziologického roztoku natažením do 10 ml stříkačky, kónus uzavřít sterilní jehlou nebo combi zátkou (stopper) a označit štítkem na stříkačce „proplach“ nebo FR nebo F 1/1 o dezinfekce vstupu před rozpojením pomocí čtverečku s dezinfekcí (dodržet čas expozice) o u antibakteriálních filtrů dodržovat pravidlo „don´t touch“ (nedotýkat se membrány) o rukavice Pomůcky k přípravě a aplikaci i.v. injekce Lék připraven k i.v. aplikaci – bolusové podání Vyhmatání místa vpichu pro i.v. aplikaci léku Dezinfekce místa vpichu Zavedení jehly do žíly (1) Zavedení jehly do žíly (2) – pro ověření nabodnutí žíly aspirace krve do stříkačky, povolit turniket, pomalá aplikace léčiva Aplikace i.v. injekce – bolusové podání Komplikace o paravenózní podání – bolest, otok (chladivý obklad) o zánět žíly = flebitida (lokální reakce nebo celková katétrová sepse), tromboflebitida = zánět žil s krevní sraženou (chladivý obklad, plnění ordinací lékaře, další i.v. terapie na nepostiženou končetinu) o alergická reakce na dezinfekční prostředek – nedodržený čas zaschnutí (cca 30 vteřin) dezinfekčního roztoku (vpravení hrotem jehly do krevního řečiště) o symptom rychlého podání – pocit horka, nutkání na močení, nevolnost, tachykardie, tachypnoe (zpomalit aplikaci) o alergická reakce na podaný lék – silná nevolnost, tachykardie, dušnost, tachypnoe, zčervenání, svědění až známky anafylaktického šoku (okamžitě zastavit aplikaci léku, ponechat zajištěný i.v. vstup, přivolat lékaře) o vzduchová embolie o napíchnutí nervu – parestézie – mravenčení, porucha citlivosti (okamžitě přestat s aplikací léku, informovat lékaře) o záměna léku – nesprávný pacient, nesprávný lék (informovat lékaře) Infuze vpravení většího množství tekutin do organizmu parenterální cestou = mimo gastrointestinální trakt účel – diagnostický (podání kontrastní látky), terapeutický (udržení nebo vyrovnání vodní a elektrolytové rovnováhy, dodání minerálů/vitaminů, zabezpečení energetické potřeby organismu, zajištění dostatečného objemu cirkulující tekutiny, způsob rychlého podání léků) Místa aplikace o periferní vstupy – véna basilica, véna cephalica, véna mediana v loketní jamce, vény předloktí a hřbetu ruky, véna saphena magna (před vnitřním kotníkem na dolní končetině), vény v temenní a temporální oblasti u kojenců o centrální katetr – véna juguláris externa/interna, véna subclavia, véna femoralis o implantabilní venózní port o podkožní podání v paliativní medicíně Dělení infuzních roztoků Infuzní roztoky dle osmotického tlaku Hypotonické nižší osmotický tlak než je v krevním řečišti F ½ Izotonické stejný osmotický tlak jako v krevním řečišti F 1/1, G 5%, R1/1, H1/1, Ringerfundin Hypertonické vyšší osmotický tlak než je v krevním řečišti G 10%, G 20%, G 40%, Rheodextran 10%, Manitol 10%, Manitol 20% Infuzní roztoky dle velikosti molekul Krystaloidy nízkomolekulární (mají malé molekuly) rychle zásobují organismus vodou a elektrolyty, ale rychle odchází z krevního oběhu jsou snadno vstřebatelné udržují acidobazickou rovnováhu upravují vodní a minerální hospodářství F 1/1 (fyziologický roztok) F1/2 (poloviční fyziologický roztok) R1/1 (Ringerův roztok) H1/1 (Hartmannův roztok) D1/1 (Darrowův roztok) Koloidy vysokomolekulární (mají velké molekuly) udrží tekutinu v krevním řečišti déle než krystaloidy u nemocných v šokovém stavu, při těžkých dehydratacích plazmatické náhradní roztoky – stejný onkotický tlak jako plazma: Dextran, Gelifundol, Gelafusin aj. plazmaexpandery – vyšší onkotický tlak jako plazma: Rheodextran, Haes aj. Typy infuzních roztoků Aplikace infuzního roztoku o kontinuálně o intermitentně o jednorázově o bolusově příprava pacienta (informace, vyprázdnění, vhodná poloha, signalizační zařízení v dosahu) Označení infuze na štítku o 4/1 (pokoj 4, 1. lůžko) o příjmení a jméno (rok narození u shody příjmení dvou pacientů, jako prevence záměny) o množství a druh infuzního roztoku o název + gramáž léků přidaných do infuze o aplikace i.v. o pořadí infuze, při vyšším počtu infuzí o datum a čas Vpravení aditiv v průběhu aplikace infuze o dezinfekce místa vstupu do infuzní láhve – vpravení – na štítek doplnit přidané léčivo, uvést množství nebo gramáž Příprava infuze Pomůcky k přípravě infuze Infuze připravená k podání trojí kontrola léku před podáním ampule od léků, které byly vpraveny do infuze, podléhají poslední kontrole u lůžka pacienta, poté by měly zůstat na sesterně označené až do vykapání infuze Označení infuze Rychlost podání infuze závisí na o ordinaci lékaře o složení infuzního roztoku a přidaných léků o věku a zdravotním stavu pacienta o zajištění rychlosti: tlačkou (jezdec), kapkovač (infuzní set s kolečkem k úpravě rychlosti), perfuzor (lineární dávkovač, injektomat), infuzní pumpa, na jezdec (tlačku) infuzní soupravy nesahat v rukavicích Komplikace infuze Problém Příznaky Péče propíchnutí cévy hematom v okolí místa vpichu sterilní ošetření místa vpichu přiložení obkladu výběr jiného místa vpichu prasknutí stěny cévy (paravenózní podání) zduření okolí místa vpichu místní známky zánětu (calor, rubor, tumor, dolor, functio laesae) sterilní ošetření místa vpichu přiložení obkladu výběr jiného místa vpichu dále dle ordinace lékaře závažnost se liší dle druhu aplikovaného léku alergická reakce dušnost, pruritus zvýšená tělesná teplota přerušení aplikace infuze lékař rozhodne o dalším postupu (antihistaminika) zanesení infekce pyretická reakce zduření okolí místa vpichu přerušení aplikace infuze lékař rozhodne o dalším postupu (antipyretika, antibiotika) místní známky zánětu (calor, rubor, tumor, dolor, functio laesae) vzduchová, tuková embolie dušnost, cyanóza příznaky šokového stavu vitální indikace – ohrožení života zahájení KPR dle stavu nemocného lékař rozhodne o dalším postupu přetížení kardiovaskulárního systému dušnost, cyanóza příznaky šokového stavu vitální indikace – ohrožení života zahájení KPR dle stavu nemocného lékař rozhodne o dalším postupu Parenterální výživa způsob podávání výživy do krevního řečiště (nejlépe centrálním venózním vstupem, koncentrované roztoky nelze podávat do periferních žil) podávání 12 až 24 hodin infuzní pumpou nebo přes infuzní set s regulačním ventilem rychlost přizpůsobit množství podávané dávky, složení infuzní směsi, dennímu příjmu tekutin a zdravotnímu stavu pacienta různé typy – mono vaky, vícekomorové vaky, All–in–one vaky All–in–one vak Oxygenoterapie léčba kyslíkem ordinace lékaře – způsob podání, průtok kyslíku v litrech za minutu (děti 1–4 l/minutu, dospělí 4–10 l/minutu) Zásady bezpečná manipulace (zabránit kontaktu s mastnotou, hořlavými a prchavými látkami, otevřeným ohněm) a umístění (zajištění proti pádu, mimo rušný provoz, mimo topení a přímé slunce, oddělit plné láhve od prázdných) použití vhodných pomůcek zvlhčování destilovanou vodou správná poloha nemocného (Fowlerova, Ortopnoická) Centrální rozvod plynů Plovákový průtokoměr Kyslíková láhev Výpočet množství O2 v láhvi Láhev o objemu 3 litry pod tlakem 80 atm. Podejte O2 6 l/min. Jak dlouho vydrží zásoba O2 v láhvi? Výpočet 3 x 80 = 240 240 : 6 = 40 minut Pomůcky k inhalaci kyslíku Kyslíková maska Kyslíkové brýle (v případě, že pacient dýchá ústy, nelze použít) Zajištění periferního žilního vstupu Invazivní výkon zajištění periferního krevního řečiště prostřednictvím periferní žilní kanyly Účel o diagnostický – například aplikace kontrastní látky o léčebný – intravenózní aplikace léčiv a infuzních roztoků, parenterální výživy, transfuzních přípravků a krevních derivátů Typy periferních žilních kanyl (PŽK) Příklady fixace periferních žilních kanyl Zavedení periferní žilní kanyly Pomůcky pro zavedení periferní žilní kanyly Vyhmatání vhodného místa k zavedení periferní žilní kanyly Dezinfekce místa vpichu Zavedení periferní žilní kanyly 1 Zavedení periferní žilní kanyly 2 Vytažení mandrénu 1 Vytažení mandrénu 2 Ověření správného zavedení periferní žilní kanyly pomocí aspirace a poté aplikace fyziologického roztoku Příklad fixace periferní žilní kanyly na fixaci zapsat datum zavedení, provést zápis do dokumentace Aplikace i.v. injekce do periferního žilního vstupu Dezinfekce konce spojovací hadičky s combi zátkou „Zalomení“ adaptační (spojovací) hadičky Propláchnutí kanyly fyziologickým roztokem před intravenózní aplikací léku Intravenózní aplikace léku do periferní žilní kanyly bez antibakteriálního filtru Intravenózní aplikace léku do periferní žilní kanyly s antibakteriálním filtrem Propláchnutí kanyly fyziologickým roztokem po intravenózní aplikaci léku Nasazení combi zátky Hydratace základní lidská potřeba posouzení stavu hydratace na základě stavu sliznic a kůže, kožního turgoru, množství a hustoty moče dostatečný perorální příjem tekutin (zhodnotit soběstačnost pacienta, zvolit vhodné pomůcky umožňující příjem tekutin, zohlednit omezení), nelze-li přijímat perorálně, tekutiny hradit parenterální cestou vhodné nápoje – pitná voda, nesycené vody nebo slabě mineralizované minerální vody, neslazené, nekoncentrované čaje rizikové stavy pro vznik dehydratace – děti, senioři, průjmová onemocnění, zvracení, horečka, vystavení organizmu vysokým teplotám prostředí Sledování bilance tekutin ordinace lékaře, bilance tekutin za časovou jednotku (např. 6 hodin, 12 hodin, 24 hodin…) v dokumentaci zkratka P/V (příjem/výdej) nebo PVT (příjem a výdej tekutin) potřeba rovnovážného stavu bilance tekutin, případně korekce léčivy dle zdravotního stavu a diagnózy (např. dehydratace, edém plic) pozitivní bilance = P > V, negativní bilance = P < V sledování a záznam do dokumentace vyžaduje přesné vedení: o příjmu tekutin (přesný objem skleniček, hrnků apod.), polévka i mléko se započítávají, černá káva se nezapočítává, záznam se provádí po vypití celého obsahu; infuzní roztoky, transfuzní přípravky a krevní deriváty se započítávají o výdeje tekutin (moč, sekrety odváděné z drénů, zvratky, derivace žaludečního obsahu) pokud si bilanci tekutin zaznamenává pacient samostatně je nutná edukace, ověření pochopení instrukcí a kontrola 24 hodinová bilance tekutin je obvykle ukončena v 6 hodin ráno a zhodnocena noční službou Zanedbaný stav hydratace a péče o dutinu ústní u hospitalizovaného pacienta Výživa základní lidská potřeba Posouzení nutričního stavu o antropometrické vyšetření (hmotnost, výška, BMI, měření obvodu pasu, měření obvodu svalstva na nedominantní paži, měření kožní řasy) o biochemické parametry – vyšetření krve, moče o klinické indikátory – tělesná konstituce, příznaky malnutrice, stav hydratace o výživová anamnéza – stravovací zvyklosti Nutriční péče zajišťuje nutriční tým, multidisciplinárně – nutriční terapeut, sestra, lékař, ošetřovatelka, sanitárka, stravovací provoz nutriční terapeut – provádí nutriční diagnostiku, řeší výživové problémy, konzultuje s lékařem, navrhuje a hodnotí nutriční opatření sestra – rozpoznává, sleduje a řeší výživové problémy lékař – provádí výživový screening při přijetí, diagnostikuje stav výživy, ordinuje dietní opatření, ordinuje řešení výživového problému ošetřovatelka, sanitárka – asistuje při distribuci stravy, zajišťuje a sleduje konzumaci jídla stravovací provoz – individualizuje stravu dle potřeb pacienta Dietní systém Dieta součást léčebného režimu strava individualizovaná dle ordinace lékaře požadavky – energeticky a biologicky hodnotná, hygienicko-epidemiologicky nezávadná, pestrá, teplá, chutná, esteticky upravená Základní diety Číslo diety Název diety Energie kJ Hlavní indikace 0 tekutá 6 000 podávání krátkodobě, po operaci dutiny ústní, nemocí hltanu a jícnu, poruch polykání, po tonzilektomii, u úrazů čelisti a stomatologických operací 1 kašovitá 9 500 poruchy žvýkání a polykání (senioři, stavy po radioterapii a chemoterapii), akutní stavy vředové choroby žaludku a duodena, úrazy a chirurgické výkony v DÚ, krku, jícnu 2 šetřící 9 500 žaludeční a dvanáctníková onemocnění, po prodělám infarktu myokardu, kožní choroby, alergie 3 racionální 9 500 normální strava, není třeba dietních opatření 4 s omezením tuků 9 500 nemoci jater, žlučníku a pankreatu 5 s omezením zbytků 9 500 zánětlivá onemocnění střev, operace střev, průjmy po radioterapii a chemoterapii 6 nízkobílkovinná 9 500 onemocnění ledvin 8 redukční 5 300 nadváha, obezita 9 diabetická individuálně Diabetes mellitus 10 neslaná šetřící 9 500 hypertenze, otoky, onemocnění srdce a cév 11 výživná 12 000 malnutrice, kachexie, realimentace, rekonvalescence, nádorová onemocnění, po ozařování, u popálenin a polytraumat 12 strava batolat (1–3 roky) 7 000 normální strava, složení a konzistence upraveny pro batolecí věk 13 strava dětí (do 15 let) 9 500 normální strava, složení upraveno pro dětský věk 14 výběrová 9 500 malnutrice, kachexie, mentální anorexie, bulimie, výběr pokrmů dle přání pacienta (zajišťuje nutriční terapeut) dieta č. 7 nízkocholesterolová – od roku 2008 není v dietním systému (každá strava má mít snížený obsah cholesterolu) Speciální diety Číslo diety Název diety Hlavní indikace 0-S čajová čaj po lžičkách 1-S tekutá výživná poruchy žvýkání a polykání + potřeba zvýšeného energetického příjmu (senioři, stavy po radioterapii a chemoterapii), úrazy a chirurgické výkony v DÚ, krku, jícnu 4-S s přísným omezením tuků akutní hepatitidy, akutní záněty žlučníku, po žlučníkovém záchvatu, po cholecystektomii, po hladovce u pankreatitidy 9-S diabetická šetřící Diabetes mellitus se současným onemocněním trávicího traktu W warfarinová při léčbě warfarinem, vyloučena strava s vitaminem K (zelená listová zelenina) KVM kyselina vanilmandlová při vyšetření obsahu kyseliny vanilmandlové, vyloučení ovoce, zeleniny a ovocných šťáv Standardizované dietní postupy Číslo diety Název diety Hlavní indikace BLP bezlepková celiakie, sprue BL bezlaktózová intolerance laktózy P pankreatická postupná realimentace při pankreatitidě OK dieta OK před vyšetřením na okultní (skryté) krvácení z GIT Enterální výživa podávání farmaceuticky připravených výživových přípravků účel – udržení dobrého stavu výživy a vnitřního prostředí, zlepšení nutričního stavu podmínkou je zachovaná funkce gastrointestinálního traktu Způsoby aplikace sipping výživa nazogastrickou sondou výživa nasojejunální sondou PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie PEJ – perkutánní endoskopická jejunostomie výživné sondy zavedené operačně – jejunostomie, gastrostomie Přípravky enterální výživy přípravky pro sipping polymerní (vysokomolekulární) přípravky polymerní modifikované přípravky – upravené pro specifická onemocnění oligomerní (nízkomolekulární) přípravky Výhody stimulace motility trávicího traktu a sekrece hormonů a enzymů zamezení atrofie sliznice, udržení přirozené imunologické bariéry a bakteriologické rovnováhy nižší náklady než parenterální výživa Sipping nejjednodušší forma enterální výživy popíjení tekutých přípravků (Nutridrink, Diasip, Cubitan, Fresubin…) přípravky obsahují jednotlivé živiny nebo všechny složky výživy Zásady pacientovi vysvětlit důvod a způsob podání, spolupracující pacient, pije po malých doušcích během dne – prevence průjmů a nevolnosti speciálně upravené sipping přípravky – pro pacienty s nehojící se ránou, onkologickým onemocněním, s dietním omezením (Diasip u diabetes mellitus, Nutridrink Juice Style při výživě bez tuku, Nutridrink Multi Fibre s vlákninou apod.) teplota přípravku – dle pacienta (chladnější snižuje nevolnost, podporuje chuť k jídlu) u onkologických pacientů v průběhu chemoterapie se doporučuje střídat pouze jednu nebo dvě příchutě – prevence averze na příchutě při nevolnosti v důsledku chemoterapie Nasogastrická sonda (NGS) Zajištění nutrice o do žaludku se podávají nutričně a chemicky definované přípravky o polyuretanová nebo silikonová tenká sonda o maximálně 4–6 týdnů, po 14 dnech výměna o polohování sondy – prevence dekubitů Derivační sonda o zavedení PVC tlusté sondy o odsávání žaludečního obsahu (sledování charakteru a množství exkrece) o výplach žaludečního obsahu při intoxikacích o krátkodobě do 7 dní o polohování sondy – prevence dekubitů kontraindikace NGS – anatomické přepážky, poleptání jícnu, závažné krvácení ze sliznic, riziko perforace jícnu a žaludku Zavedení NGS Kompetence – všeobecná sestra bez odborného dohledu, dle indikace lékaře, u osob při vědomí starších 10 let Příprava pacienta o poloha semi-Fowlerova (nízká Fowlerova) o vysmrkat se o posouzení průchodnosti nosních dírek o vyjmout a uložit zubní náhradu o edukace – nadechnout nosem, polknout, vydechnout Příprava pacienta na zavádění NGS Pomůcky k zavádění NGS *připravené pomůcky neukládáme do emitní misky Zavádění NGS o spolupráce a poloha pacienta – semi-Fowlerova poloha, hlava pacienta nejprve v záklonu, po překonání epiglottis pacient hlavu předkloní, nádech – polknutí (sondu posouváme) výdech (cyklus dýchání a polykání opakujeme až do označené délky na sondě), při nevolnosti pacienta v průběhu zavádění - přerušit zavádění, nechat několikrát prodechnout, slovně uklidnit) o správná délka – od mečovitého výběžku hrudní kosti za ucho ke špičce nosu, vyznačit na sondu o lokální znecitlivění – Mesocain gel o sondu lze před zavedením uložit cca na 30 min do mrazničky – snadnější zavádění Zavádění NGS Ověření správné polohy o auskultačně – fonendoskop pod mečovitý výběžek hrudní kosti, Janettovou stříkačkou insuflovat 30 ml vzduchu, slyšitelné probublání vzduchu o vyšetření pH aspirovaného žaludečního obsahu pomocí pH indikátorů, fyziologické rozmezí 0–4, při zavedení do dýchacích cest aspirovaný obsah slámové barvy, pH 6–8 o RTG kontrola – kontrastní sondy Záznam do dokumentace Vytažení NGS na základě ordinace lékaře nežádoucí vytažení pacientem před vytažením klemovat sondu dle ordinace lékaře (např. hodinu před vytažením, den předem; sledovat pacienta – nadýmání, říhání, nauzea apod.) insuflace 30–50 ml vzduchu – prevence zbytků v sondě edukace pacienta – nádech, zadržet dech, při zadrženém dechu sondu vytáhnout záznam do dokumentace Vytažení NGS Způsoby aplikace výživy do NGS Bolusové podávání o mezi 6–22 hodinou po 2–3 hodinách, Janettovou stříkačkou, 150–300 ml o noční pauza o výživa pokojové teploty o pacient v semi – Fowlerově poloze o aspirace žaludečního obsahu, při množství nad 100 ml vynechat dávku, aspirovaný obsah vrátit zpět do žaludku (obsahuje žaludeční šťávy) o přiměřená rychlost a tlak podání o propláchnutí sondy převařenou vodou a uzavření na 30 minut, pacient po podání v semi – Fowlerově poloze Kontinuální podávání o enterální pumpou (60–140 ml/hod) o méně rizikové, nehrozí aspirace o noční pauza Enterální pumpa Enterální pumpa – založení soupravy pumpy Nasojejunální sonda (NJS) výživa do jejuna za Treitzovu řasu za sterilních podmínek (snižuje se riziko regurgitace, zvracení, aspirace) farmaceutické výživové přípravky, nutričně a chemicky definované (Fresubin, Nutrison, Isosource) podávání pumpou pro enterální výživu kontinuálně 24 hodin nebo s noční pauzou sonda se pravidelně proplachuje sterilním fyziologickým roztokem (polovičním) nebo sterilní aquou (minimálně 20 ml třikrát za den, vždy při přerušení podávání výživy, vždy při zahájení podávání výživy) výživa i několik měsíců, možno podávat v domácím prostředí (pacient, příbuzní) zavádí lékař, sestra asistuje Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) zavedení sondy do žaludku přes břišní stěnu s pomocí endoskopu k dlouhodobému podávání enterální výživy (více než 6 týdnů) podávání výživy bolusově nebo kontinuálně (stejně jako u NGS) převazy rány a rotace sondy výživa i několik měsíců, možno podávat v domácím prostředí (pacient, příbuzní) Perkutánní endoskopická jejunostomie (PEJ) zavedení sondy do jejuna přes břišní stěnu s pomocí endoskopu výživa do jejuna za sterilních podmínek k dlouhodobému podávání enterální výživy (více než 6 týdnů) farmaceutické výživové přípravky, nutričně a chemicky definované (Fresubin, Nutrison, Isosource) podávání pumpou pro enterální výživu kontinuálně 24 hodin nebo s noční pauzou sonda se pravidelně proplachuje sterilním fyziologickým roztokem (polovičním) nebo sterilní aquou převazy rány výživa i několik měsíců, možno podávat v domácím prostředí (pacient, příbuzní) Způsoby podání enterální výživy (Obrazový materiál je převzatý z webových stránek www.cmpmanual.wbs, [cit. 2016-07-23]. Dostupný pod licencí Creative Commons na WWW: http://cmp- manual.wbs.cz/107-Vyziva.html Parenterální výživa způsob dodání živin mimo trávicí trakt do cévního systému (přímo do krevního oběhu) – periferní žilní kanylou, centrální žilní kanylou, venózním portem u pacientů s dysfunkčním trávicím traktem může se kombinovat s enterální výživou není fyziologickou cestou podávání živin Cíl zajistit uspokojivý nutriční stav pacienta a uspokojivý stav jeho vnitřního prostředí Způsoby aplikace Do periferní žíly o krátkodobá nutriční podpora o riziko flebitid o roztoky na úpravu hydratace (voda, elektrolyty) o úprava energetického příjmu – 5% Glukóza o doplnění proteinů a vitaminů Do centrální žíly o dlouhodobá nutriční podpora o koncentrované roztoky bez rizika flebitidy o aplikace do véna subclavia a véna jugularis (konec katetru v horní duté žíle), nebo aplikace do venózního portu Systémy podání Multipple bottle systém – jednotlivé výživové složky zvlášť v lahvích, zastaralý systém All in one – všechny složky výživy v jednom vaku, nejpoužívanější All-in-one firemně připravené vaky – obsah komor se smíchá těsně před aplikací nebo vaky připravené v lékárně dle individuálních potřeb nemocného podávání cyklicky s noční pauzou Firemně připravený all-in-one vak Nevýhody parenterální výživy neustálý žilní přístup (riziko infekce) nepřirozený způsob výživy (obchází trávicí trakt) riziko předávkování pacienta narušení vlastností střevní sliznice (atrofie, pokles lokální imunity) vysoká cena Vylučování moče a stolice základní lidská potřeba pomůcky při vyprazdňování (podložní mísa a močová láhev, držák na močovou láhev, toaletní křeslo pojízdné) Vyprazdňování pacienta na lůžku Zásady intimita péče po vyprázdnění (hygiena genitálu, hygiena rukou, výměna osobního a ložního prádla dle potřeby) vyvětrat pokoj zdržet se nevhodných komentářů podložní mísu nepokládat na podlahu, odnášet zakrytou víkem, obsah mísy vyprázdnit, vložit do dezinfektoru/myčky v použitých rukavicích nesahat na čisté prádlo, věci pacienta, pomůcky, kliky apod. Vkládání podložní mísy Zachování intimity při vyprazdňování na lůžku Katetrizace močového měchýře je zavedení sterilní cévky/močového katetru močovou trubicí do močového měchýře Kompetence všeobecná sestra bez odborného dohledu, dle indikace lékaře, katetrizaci provádí u žen (u mužů pouze sestra se specializací pro intenzivní péči) Zásady aseptický postup, jednorázové pomůcky správná manipulace s permanentním močovým katetrem (dále jen PMK) Pomůcky pro jednorázové cévkování ženy Pomůcky pro jednorázové cévkování muže Pomůcky pro zavedení permanentního močového katetru u ženy Pomůcky pro zavedení permanentního močového katetru u muže Označení močových katetrů stupnice Charier (Ch), French (Fr) – určuje velikost zevního průměru katetru 1 Fr/Ch = průměr katetru 0,3 mm (další velikost je vždy o 0,3 mm větší) velikost močového katetru je volena dle tělesné konstituce, nejčastěji používané velikosti jsou 14–18 Fr/Ch označení jednorázových močových katetrů – je uvedena velikost zevního průměru a typ katetru označení permanentních močových katetrů – je uvedena velikost zevního průměru, množství fyziologického roztoku nebo agua pro injectione, kterým se plní zajišťovací balonek (zajistí pozici katetru v močovém měchýře, zabrání vytažení) Označení močových katetrů Typ katetrů – originální (sterilní) balení Typ katetrů Obturační balónek PMK (fixace PMK v močovém měchýři) Postup zavedení permanentního močového katetru (PMK) příprava pomůcek příprava pacienta – poučení o průběhu výkonu a stavu po výkonu, zajištění vhodného prostředí (intimita a stud) dodržení aseptických podmínek při provádění výkonu péče o pacienta po výkonu záznam do dokumentace při zavádění PMK u muže je někdy využívána sterilní pinzeta k zavedení katetru do močové trubice u mužů je používán Mesocain nebo Instilla gel na lokální znecitlivění ústí močové trubice Vytažení sterilních tamponů k dezinfekci genitálu Vytažení močového katetru z originálního obalu (obr. 1 a 2), uchopení močového katetru (obr. 3) Aplikace Mesocain gelu při zavádění močového katetru u mužů (před nanesením gelu na katetr vymáčkneme cca 1 cm gelu mimo katetr, aplikátor gelu se nesmí dotknout katetru) Dezinfekce genitálu ženy: zleva, zprava, přes střed (pokud je genitál znečištěn, je nutná nejprve hygienická očista) Zavedení PMK u ženy Naplnění obturačního (zajišťovacího) balonku fyziologickým roztokem Typy sběrných močových sáčků Manipulace se sběrným močovým sáčkem výměna sběrného močového sáčku – řídí se pokyny výrobce a typem sběrného sáčku (speciální typy na měření hodinové diurézy, sáčky s výpustí/bez výpustě…) a specifikem oddělení vyvarovat se rozpojování močového katetru a sběrného sáčku nelze pokládat na podlahu, na tělo pacienta (břicho, nohy), nelze manipulovat nad úrovní močového měchýře (riziko zpětného toku a kontaminace močového měchýře), pozor na uskřinutí (lůžkem, postranicí, končetinou pacienta…) katetr vede přes stehno dolní končetiny Ukázky NEŽÁDOUCÍ manipulace se sběrným močovým sáčkem Nevhodná poloha – uskřinutí hadičky pod dolní končetinou Nevhodná poloha – uskřinutí postranicí Nevhodná poloha – sběrný sáček na břichu pacienta Nevhodná manipulace – nad úrovní močového měchýře, manipulace bez rukavic Nevhodná poloha – sběrný sáček na podlaze Literatura POKORNÁ, Andrea a KOMÍNKOVÁ, Alena. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Brno: MU, 2013. 124 s. ISBN 978-80-210-6331-0. POKORNÁ, Andrea, KOMÍNKOVÁ, Alena a SIKOROVÁ, Nikola. Ošetřovatelské postupy založené na důkazech 2. díl. Brno: MU, 2014. 171 s. ISBN 978-80-210-7415-6. STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV. Návrh metodického pokynu Ministerstva životního prostředí a Ministerstva zdravotnictví k nakládání s odpady ze zdravotnických zařízení a jim podobných zařízení [online]. 2009 [cit. 2016-05-11]. Dostupné na WWW: <http://szu.cz/uploads/documents/chzp/puda/priloha4Z.pdf>. Vyhláška č. 55/2011 Sb., ze dne 1. března 2011, o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů České republiky. 2011, částka 20, s. 482-544. ISSN 1211-1244. Vyhláška č. 306/2012 Sb., ze dne 12. září 2012 o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče. In: Sbírka zákonů České republiky. 2012, částka 109, s. 3954-3984. ISSN 1211-1244. Vyhláška č. 467/2012 Sb., ze dne 18. prosince 2012, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů České republiky. 2012, částka 174, s. 6146-6201. ISSN 1211-1244. ZELENÍKOVÁ, Renáta a MANDYSOVÁ, Petra. Kontrola umístění nazogastrické sondy před zahájením enterální výživy u dospělých pacientů. Profese [online]. 2008, č. 2. [cit. 2016-05-11]. Dostupné na WWW: <http://profeseonline.upol.cz/archive/2008/2/POL_CZ_2008-2- 6_Zelenikova.pdf >. ISSN 1803- 4330.