CHIRURGICKÉ OBORY
Otorhinolaryngologie – ORL
ušní, nosní, krční choroby (dutina ústní –
hltan, hrtan – průdušnice, jícen, zevní krk, hlas)
PhDr. Karolína Stuchlíková, PhD.
Otorinolaryngologie (ORL)
 Je chirurgický lékařský obor zabývající se onemocněním
ucha, nosu a krku (ušní, nosní a krční lékařství)
a chirurgií hlavy a krku.
 Foniatrie je nadstavbovým oborem ORL, který se
zabývá poruchami hlasu, řeči a sluchu.
 Otologie je nauka o chorobách ucha.
 Rinologie je nauka o chorobách nosu a vedlejších
nosních dutin.
 Laryngologie je nauka o chorobách hrtanu.
Rozdělení ORL a popis orgánů
 UCHO
 NOS
 HLTAN
 HRTAN
 TRACHEA
UCHO - auris
 Ucho reaguje na tlak vykonávaný molekulami
vzduchu => patří mezi mechanoreceptory, je ze
všech nejcitlivější.
 Je receptorem sluchového analyzátoru.
 Slouží k rozlišování zvukových vln.
 Člověk slyší 16 - 20 000 kmitů (16 Hz - 20 kHz) za
sekundu; frekvenci vnímáme jako výšku zvuku.
 Horní hranice se s věkem snižuje .
 Dělí se anatomicky i funkčně na tři části: zevní –
střední – vnitřní.
NOS - rhis
 Je nepárový lidský smyslový orgán, který
zajišťuje jeden z pěti lidských smyslů, a to čich
(olfaktorika).
 Při dýchání také slouží k ohřívání a zvlhčování
vzduchu vstupujícího do průdušnice a dále do plic.
 Začíná kořenem nosu a končí oblastí nosních dírek
(označovaných také jako nozdry (spíše u zvířat) nebo
chřípí (spíše u člověka, knižně).
HLTAN - pharynx
 Je společný oddíl trávicí a dýchací soustavy, kde se
potrava smršťováním svalů posouvá do jícnu
a žaludku.
Části hltanu:
 Epipharynx - nosohltan
 u kojenců je klenba nosohltanu nízko
 Mesopharynx - dutina ústní
 Hypopharynx - hrtanová část hltanu
o u kojenců je hrtan až v úrovni
mesofaryngu
Mesopharynx
HRTAN - larynx
 Hrtan navazuje na hltan,
 společný úsek trávicí a dýchací soustavy,
 přechází v průdušnici.
Celý hrtan je pohyblivě zavěšen pod čelistí pomocí
jazylky, svalů a vazů, jeho stěna je zpevněná
chrupavkami, největší, štítná chrupavka, zvláště u
mužů vystupuje dopředu a tvoří podklad ohryzku,
Adamova jablka.
Akutní a neakutní stavy v ORL
 Úrazy.
 Záněty.
 Cizí tělesa.
 Krvácení.
 Nádory (cysty v nosohltanu).
 Náhlé příhody - alergické otoky.
 Poruchy sluchu, chuti a čichu.
 Koniotomie.
 Akutní tracheo-tomie.
 Tracheo-stomie.
Úrazy
 Akutní
dle stavu pacienta a typu úrazu se řeší chirurgickým výkonem.
 Mechanické, chemické, termické, iatrogenní
neřeší se akutně na operačním sále, vždy odloženě, po oplasknutí otoků,
řeší se zlomeniny nosní repozicí eventuálně sádrovou fixací doprovodná
krvácení tamponádami nosu, nosoholtanu nebo hltanu, ucha.
Poranění dýchacích cest/ chrupavky hrtanu, průdušnice/ se řeší zajištěním
dýchacích cest – většinou jen obyčejnou intubací a vyčkáním 7-10 dní,
ruptury DDC se řeší akutně hrudní chirurgickou thorakotomií / většinou
po endoskopickém vyšetření- verifikací (TCHST!!!)
Záněty
 Akutní a chronické.
zánět neprobíhá na jednom místě, postihuje okolní orgány –
katar HCD (horních cest dýchacích)
nos
nosohltan
dutiny
průdušky
Záněty vyvolávají viry, později na sliznice se pomnoží bakterie
a ty v zánětu pokračují.
Druhy zánětu
 Rýma – akutní
subakutní
chronická
alergická
podle druhu sekrece: katarální
vodnaté
hnisavé
hlenové
léčba: dle druhu – nosní kapky (ATB).
Adenotomie odstranění nosních mandlí
Druhy zánětu
 Sinusitida – zánět dutin
sliznice v okolí dutin zduří a uzavře je
hromadí se sekret
vzniká infekce: zhnisání
bolest hlavy
zvýšená sekrece
ztížená průchodnost nosu
léčba: ATB, nosní kapky, nahřívání Soluxem, výplachy dutin,
chirurgický zákrok
Druhy zánětu
 Laryngitida – zánět hrtanu
hlasivky a hrtan jsou zarudlé a prosáklé
vzniká chrapot až ztráta hlasu
léčba: hlasový klid
antipyretika
expektorancia
vitamíny
dostatek tekutin
ATB
Druhy zánětu
 Otitis – zánět středního ucha
otogenní - jako komplikace středoušních zánětů - čistá
mastoidectomie, nebo častěji při meningitidách
pneumokokových
operace bývají odložitelné minimálně o jeden den
příznaky: silné bolesti v uchu a okolí, teploty
léčba: absolutní klid
teplo
antipyretika
ATB
dostatek tekutin
operační zákrok
Druhy zánětu
 Angína – zánět mandlí
infekce bakteriální, virová s plísněmi – povlak na mandích
příznaky: bolest v krku
malátnost
nechutenství
teploty
zduření lymfatické uzliny
léčba: klidový režim, Priesnicovy obklady
kloktadla, dostatek tekutin, ATB
Neléčená angína způsobuje komplikace na srdci,
ledvinách,kloubech, středního ucha.
Tonsillectomie odstranění krčních mandlí
Poruchy sluchu, čichu a chuti
 Nedoslýchavost poruchy rovnovážného aparátu
 závratě (neurologického - krční páteř, neurochirurgického původu)
 záleží na stupni postižení – šumění, pískání(kuřáci),
 nedoslýchavost – hluchota (stáří)
spolupráce sestry a pacienta – pacienti s implantovanými
naslouchátky (Kochleární implantát), nebo se sluchadly srozumitelné
a věcné vysvětlování, požadavky psát na papír
u neslyšících - odezírat
• Poruchy čichu a chuti – vlivem úrazu, nádorů
Audiometrie
 Vyšetření funkčních vlastností sluchového ústrojí
určováním sluchového prahu – audiometr.
Slyšení čistých tónů
Cizí tělesa
 u dětí (korálky, fazole,…)
u dospělých (polykači ve věznicích, ….)
nos a uši - ambulantně
hltan dle lokalizace
v CA – rigidní esofagoskopií
DDC- nejde-li ambulantně bronchoskopem
flexibilním nebo u pacientů na UPV – extrakce
cizího tělesa pevným bronchoskopem
Cizí těleso a poranění
 UŠI tržně zhmožděné a tržné rány
 NOS zlomenina nosních kůstek – repozice, fixace
tamponádou, dlahou, cizí těleso odstranit, zprůchodnit DC
 HLTAN poleptáním, popálením, ….
 HRTAN škrcením, tupými údery
 SLIZNICE postižena poleptáním – aplikace ATB, výživa
parenterální
Krvácení
 PŘÍČINY - úrazem
diagnózou (vysoký Tk, nádory, jícnové varixy, ….)
po chirurgickém výkonu
Krvácení z nosu - EPISTAXE tamponáda (poloha vsedě, stisknutí
křídla na 5 minut, na šíji studený obklad)
Krvácení z jícnových varixů – HEMATHEMESA transport
pacienta na JIP, zavedení Lintonnovy-Nachlassovy nebo
Sengstakenovy-Blakemoreovy sondy
Vykašlávání krve – HEMOPTÝZA (Ca jícnu, plic, zákroky, ...)
Nádory
 Nádory horních cest dýchacích (benigní a maligní)
benigní
NOS: zevní nos (jako u kožních nádorů plastická chirurgie)
nosní vchod (bradavice, hemangiomy odstranění dusíkem)
sliznice nosu (papilomy, polypy chirurgické výkony)
DUTINY: cysty, osteomy, papilomy (agresivní růst – radikální odstranění)
NOSOHLTAN: juvenilní fibromy (většinou u mužského pohlaví – radikální
odstranění)
HRTAN: fibromy, myomy, hemangiomy, cysty (operačně mikrochirurgií)
papilomatóza hrtanu (často recidiva – chrapot, dechové obtíže –
odstranění laserem – nerecidivují)
Nádory
 maligní
NOS zevní – baso a spinocelulární i melanomy (ozařování, chirurgicky)
NOS a vedlejší nosní DUTINY – sarkomy – krvácení, sekrece z nosu, ..
chirurgické výkony nádorů s nosní přepážkou, skořepy, sliznicí-ozařování
NOSOHLTAN – karcinomy, zhoubné nádory z lymfatické tkáně –
ozařování, aplikace cytostatik, operacační léčba je nepřístupná
HRTAN – primární nádor postihuje vchod, hlasivky, kořen jazyka, hltan –
rozsah se hodnotí dle TNM(rozšíření, postižení uzlin, vzdálené metastázy)
nejčastěji metastazuje do mízních uzlin
příznaky: dlouhodobý chrapot, ztížené polykání, dýchání tlak v hrtanu,
dušnost, dušení, úbytek na váze
diagnostika: endoskopie, biopsie
léčba: chirurgická, ozařování, u nereoperabilních stavů - tracheotomie
Náhlé příhody
 stavy akutního ohrožení
Dušení
příčiny: vdechnutí cizího tělesa
u endoskopického vyšetření
úrazy, vysoké TT, vdechnutí par
nádory
vypití louhu, kyselin
aspirace hlenu, cizího tělesa
bodnutí hmyzem – alergie – tracheotomie
příznaky: neklid
lapavé dýchání, úzkostný výraz
cyanóza, inspirační stridor
léčba: intubace
tracheotomie
Koniotomie
 Jednoduchá operace k zajištění dýchacích cest při
akutních stenózách hrtanu.
 Při zánětlivém otoku, úrazu.
 Operační výkon: protětí vazu (spojuje chrupavku
štítnou a prstenčitou), bývá porušen hrtan.
 Výkon lze provést z vitálních indikací v terénních
podmínkách.
Epipharynx zánět nohltanu
Hypofarynx hrtanová část hltanu
a hrtan
Průdušnice (trachea)
 Je trubice spojující hrtan s průduškami plic.
 Je to tedy důležitá součást dýchací soustavy
všech obratlovců s plícemi.
Tracheostomie provádí se otvor do průdušnice a jím se zavede
tracheostomická kanyla
 K zajištění dýchacích cest
otoky
úrazy
nádory
cysty
při dlouhodobé intubaci, u plánovaných výkonů do
7-10 dní intubace, jako prevence stenos.
Operační Tracheostomie uměle vyústěna průdušnice na
povrch těla
 Operační založení vstupu do trachey pod úrovní
hlasivkových vazů - okénkové vytnutí 4. - 6.
chrupavky - zavedení tracheostomické kanyly
 chirurgická tracheostomie (horní, střední, dolní –
podle výše protětí průdušnice vzhledem k isthmu
štítné žlázy);
 cílem je zajištění průchodnosti dýchacích cest pro
umožnění ventilace (spontánní nebo UPV);
 může být trvalá nebo dočasná.
Anatomická lokalizace výkonů
Tracheotomie se zpravidla provádí na dvou základních místech:
horní tracheotomie – průnik těsně pod prstencovou chrupavkou hrtanu (v cestě řezu
je pouze vazivo)
dolní tracheotomie – průnik řezem ve střední čáře těsně nad horním okrajem
hrudníku (nad incisura jugularis sterni) – v tomto místě už je trachea hlouběji a v cestě
zákroku leží žilní spojky a pleteně
Indikace tracheostomie
 Obstrukce dýchacích cest – nádory, vrozené
anomálie, těžká traumata, zánětlivé otoky krku
(řešené spíše farmakologicky).
 Pooperační stavy – ORL a stomatochirurgické
výkony.
 Syndrom spánkové apnoe, paréza rozvěračů hlasivek,
cizí tělesa v hrtanu.
 Zajištění dýchacích cest bez nutnosti ventilační
podpory – poruchy vědomí s nedostatečnou
schopností toalety dýchacích cest.
Indikace tracheostomie
 U zaintubovaných nemocných s potřebou
dlouhodobé umělé plicní ventilace bývá
tracheotomie prováděna mezi 7. až 10. dnem
(dlouhodobou intubací hrozí poškození laryngu).
Poloha pacienta k operační tracheostomii
Chirurgická tracheostomie
 kožní řez je dlouhý 6
až 8 cm a může být:
 horizontální –
uprostřed vzdálenosti
dolního okraje prstenčité
chrupavky a horního
okraje sterna
 vertikální – ve střední
čáře mezi dolním
okrajem prstenčité
chrupavky a jugulem
1
Chirurgická tracheostomie
Další postup je shodný jak u horizontálního, tak
u vertikálního řezu:
 protnutím platysma a povrchového listu krční fascie;
 dostáváme se k infrahyoidním svalům, které jsou zaobaleny
ve středním listu krční fascie zesílené ve střední čáře v linea
alba colli – tu vertikálně protínáme a infrahyoidní svaly
odsouváme do stran;
 pronikáme k pouzdru štítné žlázy a uvolníme její istmus
(přerušení Fascia laryngothyroidea – vazivové spojení mezi
pouzdrem štítné žlázy a prstenčitovou chrupavkou), istmus
pak odpreparujeme od přední stěny průdušnice;
 isthmus poté přerušíme a jeho pahýly zachytíme opichy.
2 3
4 5
9
6 7
8
Chirurgická tracheostomie
 incise přední stěny
průdušnice (obecná
pravidla – nikdy
nepřerušujeme 1.
tracheální prstenec,
nikdy nepřerušujeme
více jak 2 tracheální
prstence):
 okénko vystřižením
přední stěny 2. nebo
3. prstence
 U-lalok, H-řez, T-řez
10
11
při zavádění tracheostomické kanyly se
souběžně vytahuje ETR
po odsátí sekretu z trachey následuje
připojení TSK k ventilátoru
nafouknutí těsnícího balónku sutura operační rány
12 13
14 15
Chirurgická tracheostomie
 1. hlasivkové vazy
 2. cartilago thyroidea, 3.
cartilago cricoidea, 4.
tracheální chrupavky
 5. balonek udržující
kanylu in situ
před příjezdem na
operační sál
po příjezdu
z operačního sálu
plastová TSK s těsnící manžetou a s pevným
úchytem
plastová TSK s těsnící manžetou a s
nastavitelným úchytem
plastová TSK armovaná s těsnící manžetou
Komplikace tracheostomie
 Peroperační: krvácení, poranění průdušnice nebo
hrtanu, vzduch. embolie, pneumothorax, pneumomediastinum,
respirační insuficience (krvácení do
dýchacích cest, dislokace nebo obstrukce tracheální
rourky, bronchospasmus).
 Pooperační: krvácení, infekce v okolí tracheostomatu,
infekce DC, podkožní, mediastinální emfyzém,
respirační insuficience.
Komplikace tracheostomie
Po dekanylaci:
 dekanylační panika (pocit dušnosti náhlým
zvětšením mrtvého prostoru) ;
 dysfagie, dysfonie, aspirace;
 stenózy (subglotická průdušnice v místě
tracheostomie nebo pod ní), tracheokutánní píštěl.
Ošetřovatelský proces u pacientů s tracheostomií
 Posuzování anamnéza - získávání informací
posouzení současného stavu pacienta
posouzení stavu pacienta podle modelu
 Stanovení ošetřovatelských diagnóz
aktuální
potencionální
• Plánování formulace cílů krátkodobé, dlouhodobé
• Realizace plnění ošetřovatelských intervencí
• Hodnocení splnění cílů
Zásady pooperačního ošetřování u tracheostomie
 Sterilní - hygienicky čisté prostředí.
 Odborná aplikace kanyl.
 Správný postup při odsávání hlenů z kanyly.
 Péče o okolí tracheostomie – kontrola kůže.
 Ochranné pomůcky zdravotního personálu.
 Spolupráce s pacientem.
 Rozpoznání akutního stavu u pacienta.
 Odborná spolupráce s lékařským týmem.
PÉČE O TRACHEOSTOMA
 Sledujte okolí tracheostomatu (krvácení, známky zánětu - začervenání,
otok, zduření, bolestivost) při převazech minimálně po 12 hod. (dle
potřeby i častěji).
 Při převazu tracheostomii ošetřete dezinfekčním roztokem a přiložte
sterilní krytí, před a po ošetření tracheostomie si dezinfikujte ruce.
 V případě výskytu zarudnutí – přiložte Inadine a sterilní krytí,
převazujte častěji.
 V případě sekrece – chraňte okolí tracheostomatu před macerací
Pityolem ung., nebo použij Inadine.
 Okolí tracheostomie udržujte suché a čisté, tkaloun nebo fixační pásku
upevňujte na vůli jednoho prstu.
PÉČE O TRACHEOSTOMA
 Nafouknutí manžety konzultujte s lékařem a pravidelně ho kontrolujte (lze ho
kontrolovat manometrem – maximální tlak je 25 mmHg), někteří pacienti ventilují
s nenafouknutým balonkem, umožňuje jim to komunikaci, ale zvyšuje to riziko
aspirace, vždy je třeba postupovat dle stavu pacienta a po konzultaci se specialistou.
 Zajistěte průchodnost dýchacích cest odsáváním případně v kombinaci s lavážemi s
mukolytiky.
 Sledujte intenzitu zahlenění a charakter hlenu.
 Zajistěte zvlhčování v případě pokud podáváte trvale kyslík.
 U spontánní ventilace nasazujte na TSK umělý „nos“, samozřejmě mnoho pacientů
ventiluje bezpečně s "otevřenou" kanylou" (konzultujte specialistu).
 Vyměňujte tracheostomickou kanylu dle standardů, okamžitě při neprůchodnosti
kanyly, prasknutí balonku a jiných vzniklých potížích.
PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ
 Sledujte zápach, povlak a osychání jazyka, dásních a sliznic a v případě potřeby v pravidelných
intervalech vytírejte dutinu ústní roztokem ( borglycerin, ústní voda, skinsept mucosa).
 Pravidelně čistěte zuby.
 Vyskytují-li se puchýřky, opary, potírej postižená místa účinným lékem dle ordinace lékaře.
 Všímejte si překrvení ústní sliznice a krvácení ze sliznic, informujte lékaře a udržujte dutinu ústní
v čistotě
 Zpočátku nepodávejte suchou pevnou stravu, pacient s tracheostomií potřebuje nějaký čas na nácvik
polykání, podávejte mixovanou nebo měkkou stravu.
 V případě afekce na sliznici dutiny ústní nenabízejte horká jídla a nápoje dráždící sliznici, omezte jídla
syrová z důvodu možného výskytu bakterií a plísní (plísňové sýry, zelenina, rajčata, citrusové plod).
 Po každém jídle zkontrolujte dutinu ústní, zda neobsahuje zbytky jídla.
 Sledujte tvorbu slin a pečuj o zvlhčování sliznic a rtů, při zvýšené tvorbě slin dle potřeby odsávejte.
 Suché rty promazávej mastí dle zvyklostí.
PÉČE O IMOBILNÍHO PACIENTA
 Kontrolujte pravidelně kůži na ohrožených místech těla pacienta
(záhlaví,lokty, křížová oblast, boky, paty), při polohování dejte pozor na
kontakt těla s pevnými částmi lůžka, předejdete vzniku otlaků, které se
mohou vytvořit již za několik desítek minut.
 Udržujte ložní prádlo i kůži pacienta v čistotě a suchu.
 Pacienta pravidelně polohujte, používejte antidekubitní a rehabilitační
pomůcky.
 Dbejte o včasnou mobilizaci, i pasivní rehabilitace pomáhá udržet svalovou
hmotu a zlepšit pacientův nutriční stav.
 Provádějte vibrační masáže, masáž stimulující dýchání, dbej o účinné
odkašlávání a dechová cvičení pomocí spirometru.
 Sledujte stav výživy (denní příjem potravy, váhu) a příjem tekutin, zajisti dle
potřeby vyšetřením nutričním terapeutem.
 Aktivizujte pacienta, aby byl orientován (prostorem, časem,…) a soběstačný
(při hygieně, jídle,…).
 Sleduj, co pacientovi brání při pohybu, snaž se problém co nejvíce
minimalizovat.
 Vysvětluj pacientovi ošetřovatelské úkony.
PÉČE O PŘÍJEM POTRAVY, POLYKÁNÍ
 Zjistěte příčinu poruchy polykání (vývoj neurologického postižení, bulbární
syndrom, příliš nafouknutý balonek tracheostomie).
 Jídlo volte takové konzistence, aby ho pacient co nejsnáze spolknul (hustší
nápoje, pudingy, jogurty, krémové polévky), poraďte se s nutričním
terapeutem.
 Při krmení pacienta posaďte s hlavou mírně nakloněnou kupředu.
 Jídlo pacientovi podávej trpělivě, pomalu a s vlídným přístupem.
 Po každém krmení vyčistěte pacientovi dutinu ústní.
 Při závažné poruše příjmu potravy vše konzultujte s nutričním terapeutem,
event. lékařem, zvažte přechod na enterální nebo parenterální výživu, není-li
pacient schopen dosáhnout adekvátního nutričního příjmu.
SPÁNEK
 Sledujte průměrnou délku spánku pacienta.
 Informujte pacienta o nutné rovnováze mezi aktivitou a odpočinkem
v průběhu dne.
 Před spaním se postarejte o vhodné prostředí (zavření dveří, vyvětrání apod.)
a o přiměřený komfort pacienta ( masáž zad, úprava lůžka, a jiné činnosti dle
zvyklostí pacienta).
 Nerušte zbytečně spánek pacienta.
 Pokud je to možné, pacientovi omezte příjem tekutin ve večerních hodinách.
 Sledujte účinnost „léků na spaní“ a efekt všech provedených opatření.
PÉČE O VYPRAZDŇOVÁNÍ STOLICE,
INKONTITNCE
 Zjistěte příčiny inkontinence.
 Všímejte si charakteru stolice /barva, zápach, konzistence, množství, četnost
výskytu/.
 Sledujte souvislost výskytu stolice v návaznosti na příjem potravy.
 Zvažte vedlejší účinky podávaných léků – konzultujte s lékařem.
 Podávejte dietu s vysokým obsahem vlákniny dle doporučení dietní sestry.
 Vyřaďte z jídelníčku pacienta vše, co vyvolává průjem, zácpu, plynatost.
 Zajistěte příjem tekutin 2-2,5 litru denně.
 Věnujte pozornost stavu kůže v oblasti konečníku, dohlížejte na zvýšenou
hygienickou péči.
 Navrhněte pacientovi používání inkontinenčních pomůcek.
 Poskytněte pacientovi psychickou podporu.
 Zajistěte dostatečné soukromí a intimitu.
Děkuji za pozornost