Monitorování v
přednemocniční péči
Jana
Šeblová
Proč?
 Přesnější zhodnocení stavu pacienta,
doplnění informací
 Posouzení odchylek od fyziologických
hodnot, kvantifikace stupně poruchy
 Terapeutické zásahy cílenější a
včasnější
 Dokumentace výchozího stavu
(zhoršení x zlepšení)
 ZÁKLADEM JE KLINICKÉ VYŠETŘENÍ A
ZEJMÉNA SYNTÉZA ZÍSKANÝCH
INFORMACÍ – KONTEXT!!!
Co?
VITÁLNÍ FUNKCE
Krevní oběh
Dýchání
Vědomí
Vnitřní prostředí
Co?
VITÁLNÍ FUNKCE
Krevní oběh
Krevní tlak, frekvence, srdeční rytmus,
Dýchání
Dechová frekvence, dechový vzorec,
minutový objem, objem dechu, SpO2,
ETCO2, tlak v dýchacích cestách
(spirometrie)
Vědomí
Klinické hodnocení - GCS
Vnitřní prostředí
Glykémie, ABR nepřímo na základě ETCO2
POCT?, screening drogy? Kardiomarkery?
Čím?
 Tří(čtyř)svodové EKG
 12 svodový záznam
 Pulsní oxymetrie
 Kapnometrie
 Ventilátor – při UPV
 Glukometr
 Teploměr
 Cooxymetrie
 Kardioenyzmy
 Drogový screening
 Spirometrie
 Měření laboratorních hodnot
Požadavky na monitor v PNP
 Mechanická odolnost
 Velikost a hmotnost
 Možnost transportu z vozu k
pacientovi
 Provoz na baterie
 Odolnost vůči artefaktům
 Rychlá a jednoduchá obsluha
 Možnost zápisu dat, ev. sumáře) –
pro ZZ, ale i z forenzních důvodů
 Neinvazivnost!
 Cena
Třísvodový záznam EKG
 Jednoduché!
 Tepová frekvence
 Dobrá detekce arytmií – možnost i
dlouhého záznamu
 Ne pro zjišťování tvarových změn EKG
křivky!
 Indikace:
 téměř vždy
 NZO, arytmie, kardiologičtí pacienti,
bezvědomí, OTI…
Dvanáctisvodový záznam EKG
 Stenokardie či jiné podobné obtíže
(tlak do krku, čelistí, zubů, pozitivní
anamnéza)
 K rozhodnutí o směrování pacienta
(KJ x PCI) – nikoliv k ponechání
doma
 Po zástavě oběhu – pro zajištění
PCI
 Před použitím hypotermie
 Trombolýza v PNP se pro
dosažitelnost primární PCI
neprovádí
Pulsní oxymetrie
 Rychlá, bezpečná, průběžná,
neinvazivní, v reálném čase
 Cenná screeningová metoda
 Měří podíl transportní kapacity pro
kyslík a skutečné koncentrace kyslíku
v periferní krvi (normální hodnota
97%)
 Tepová frekvence, případně detekce
arytmií
 Indikace: vždy
Pulsní oxymetrie - limitace
 Rozvoj hypoxie až v horizontu 2 – 5
minut
 Při nižších hodnotách signál obtížně
detekovatelný – tedy měření
nepřesné
 Nepřesné až nemožné měření při
poruchách periferní cirkulace: šokové
stavy, hypotenze, podchlazení
 Interference se spektrem CO (řešení
cooxymetr – otázka - cena)
Měření výměny plynů
 pulsní oxymetrie: podíl transportní
kapacity pro kyslík a skutečné
koncentrace kyslíku v periferní
krvi (normální hodnota 97%)
 kapnometrie: měření parciálního
tlaku oxidu uhličitého ve
vydechovaném vzduchu, normální
hodnoty: 35 - 46 mmHg nebo 4,6 -
6,1 kPa (SI jednotky)
 kapnografie: grafické zobrazení
dechových cyklů vzhledem k
parciálnímu tlaku CO2
Fyziologie dýchání a výměny plynů
 vdechovaný vzduch - O2 dýchacími
cestami do plic = ventilace
 v alveolech difuzí do krve
 krví transportován ke tkáním - pro
buněčný metabolismus
 konečným produktem metabolismu je
CO2
 zevní dýchání je mezi vzduchem a krví,
vnitřní dýchání je mezi krví a tkáněmi
 vdechovaný vzduch má 21% kyslíku a
0,03% oxidu uhličitého, vydechovaný
17% kyslíku a 3,5% oxidu uhličitého
Transport dýchacích plynů
 kyslík je navázaný na hemoglobin
 oxid uhličitý se přenáší v erytrocytu,
převede se reakcí na bikarbonát,
rozpustný ve vodě:
 CO2 + H2O ------H2CO3 (nestabilní)
 rozpad na HCO3- a H+
 HCO3- bikarbonátový anion, stabilní, slabě
zásaditý, jeden z nejvýkonnějších
nárazníkových systémů organizmu - podíl
na udržování ABR
 malá část rozpuštěná v plazmě a část
vázaná na proteiny
Klinické použití v PNP
přesnější hodnocení ventilace!!!
Hodnoty odrážejí stav:
METABOLISMU
CIRKULACE
VENTILACE
V mnoha případech nestabilita VŠECH vitálních
funkcí, případně jejich selhávání
Prokázané indikace kapnometrie
 ověření polohy endotracheální rourky (ze
žaludku není detekován žádný CO2) –
vhodné u LZS, v hluku apod.
 sledování pacientů na UPV - optimalizace
minutového objemu, prevence
vasokonstrikce při velkém snížení ETCO2,
včasná detekce přidechování při
odeznívající relaxaci a při interferenci s
ventilátorem
 rozpojení okruhu při UPV - prakticky
ihned!
 při KPCR - neinvazivní indikátor kvality
KPR, prognostický ukazatel úspěšnosti
 náhlé snížení - embolie, zvýšení - maligní
hypertermie
Podmínky použití laboratorních
vyšetření v terénu nebo na příjmu
 přínos pro pacienta
 jednoduchost použití
 výsledky v přiměřené době
 výsledek ovlivní terapeutický
postup
 cena vyšetření = cost/benefit ratio
 bezpečnost použití, minimální
invaze
Přínosná laboratorní vyšetření v
akutních stavech
 biochemické hodnoty - glykémie, ionty
(K+!!!)
 osmolalita
 hodnoty vztažené k ABR (monitorování
výměny krevních plynů -oxymetrie,
kapnometrie, kapnografie, POCT
analyzátory)
 kardioenzymy
 CRP
 screening drog a alkoholu
 těhotenské testy??? (křeče - eklampsie)
Význam měření glykémie
 při každém bezvědomí nejasné
etiologie - i u pacientů bez anamnézy
diabetes mellitus, nebo při DM na
PAD nebo léčeného pouze dietou
 pro self-monitoring dobře
informovaných a spolupracujících
pacientů
 častěji nález hypoglykemických
stavů, občas i diabetické kóma (jako
první projev DM)
Screening drog a alkoholu
 Otázka výtěžnosti v terénu
 alkohol vždy u nejasných stavů!!
 orientační určení, o jakou drogu se
jedná zejména v případech:
 poruch vědomí, kvantitativních, ale i
kvalitativních
 klinický obraz neodpovídá droze, kterou
pacient udává
 není dostatečná odezva na terapii
(poměrně častá kombinace více
psychoaktivních látek)