Vědomí, poruchy vědomí
MUDr. Eva Medová


Vědomí
2
§stav, kdy pacient vnímá, plně si uvědomuje sebe sama a kdy na podněty reaguje ze své vůle
§ z fyziologického hlediska je vědomí souhrnem funkcí, které umožňují přijímat podněty z vnitřního
i vnějšího prostředí, vyhodnocovat je a zpracovávat, ukládat je jako engramy (paměťové stopy) a
odpovídat na ně přiměřeným způsobem
§ schopnost uvědomit si sebe sama jako individualitu oproti okolnímu světu, schopnost správně
interpretovat vlastní prožitky
§Vigilita = bdělost- charakterizuje pouze normální kvantitativní
§               složku vědomí bez ohledu na psychickou složku
§Lucidita = jasnost – jasné vědomí kvalitativní i kvantitativní
§                tj. plně bdělí a orientovaný osobou, místem, časem
§
q

Poruchy vědomí
3
}1. zakladní členění
}      a) kvantitativní poruchy
}         - somnolence
}         - sopor
}         - kóma
}      b) kvalitativní poruchy
}         - delirium
}         - obnubilace
}    2. časové hledisko
}        a) krátkodobá porucha – synkopa, epilep.záchvat, psychogenní
}            záchvat, mozková komoce
}        b) déletrvající porucha – závažnější, déle trvající a komplexnější
}             příčina bezvědomí
}    3. zvláštní poruchy vědomí – vigilní kóma, apalický syndrom
}    4. mozková smrt

Kvantitativní poruchy vědomí
4
§Somnolence
§ spavý pacient, probouzí se na oslovení, schopen   krátkých odpovědí, bez stimulace rychle usíná
§Sopor
§ pacient reaguje jen na bolestivé podněty neartikulovaným   zvukem, cílenou obrannou reakcí, výzvě
nevyhoví
§Kóma
§bez odpovědi na algický podnět nebo necílená reakce končetinami (dekortikační nebo decerebrační
odpověď)
}    event. vegetativní odpověď – tachypnoe, tachykardie
§v nejhlubším kómatu bez reakce na podněty
}
}

Kvalitativní poruchy vědomí
5
§Delirium
§akutní, přechodný stav poruchy vědomí s defektem pozornosti, paměti a poruchou orientace při
normální kvantitě vědomí
§často přítomen psychomotorický neklid, bludy, halucinace, hyperreaktivita VNS (pocení,
tachykardie)
§dysbalance synthesy, uvolňování a aktivace neurotransmiterů ovlivňujících kognitivní funkce,
chování a náladu (cholinergní, dopaminergní a serotoninergní systém)
§vzniká vlivem zátěžové situace v terénu mozkové patologie
§plně reverzibilní, na proběhlé delirium je amnezie
§ Obnubilace
§náhle vzniklá porucha, kdy dochází ke vědomí podobné snu
§pacient se může pohybovat, vykonávat jednoduché činnosti
§amnézie
§
}
}
§
§
§
§

Anatomicko – patofyziologické poznámky
6
§Retikulární formace
}    - shluky buněk v mozkovém kmeni (pons, mezencefalon, talamy)
}    - ARAS (aktivační retikulární ascendentní systém) - ústřední role
}       v udržování vědomí
}    - generuje nespecifické signály, které neustále tonizují kortex
}    - aferentace z kortexu, ascendentní míšní a senzorické dráhy
§Kvantitativní poruchy - poškození ARAS
}    a) přímé poškození mozkového kmene
}    b) komprese kmenových struktur
}    c) poškození drah – oboustranná porucha hemisfér (hemorhagie,
}        hypoxie, encefalitida, toxické či metabolické poškození
§Kvalitativní poruchy
}    - projev dysfunkce mozkové kůry, ARAS systém je intaktní

Etiologie bezvědomí
7
}Nejčastější příčiny - iktus, kraniocerebrální trauma, intoxikace
}
§Bezvědomí s ložiskovými příznaky
}     - ohraničená intracerebrální léze (hemiplegie,anizokorie..)
}     - cévní - krvácení – epidurální, subdurální, subarachnoideální…
}           ischemie – trombóza, embolie
}  - infekční - meningitida, encefalitida, mozkový absces
}  - strukturální – mozková kontuze, epi, subdurální hematom
}  - trombóza mozkových žil a splavů
}  - mozkových herniace – expanzivní IC procesy - mozkový edém, tumory
}
§
}
}
}

Etiologie bezvědomí II.
8
§Bezvědomí bez ložiskových příznaků, ale s mening.syn.
}    - vzácná
}    - dominuje meningeální syndrom, může být přítomna horečka
}    - meningitida, SAK, nitrolební hypertenze (herniace)
§ Bezvědomí bez ložiskových příznaků a bez mening.syn
}     - stavy jejiž příčina je mimo CNS (výjimka kmenový iktus)
}   a)Intoxikace
§Sedativa, hypnotika, antidepresiva
§Anestetika, opioidy
§Psychotropní látky – kanabinoidy, kokain, halucinogeny
§Alkohol
§Oxid uhelnatý
§

Etiologie bezvědomí III
9
}b) metabolické příčiny
§Postižení metabolismu neuronů
§Difúzní ischémie – hypoxie, hypotenze
§Hypoglykemie, hyperglykémie
§Hypotermie a hypertermie
§Endokrinopatie – hypo/hyperfunkce štítné žlázy, insuficience nadledvin (addisonská kr.)
§
§Postižení membránové aktivity neuronů
§Hypoosmolární a hyperosmolární vztahy
§Poruchy acidobazické rovnováhy
§Křečové stavy
§Neurotraumata – kontuze mozku, DAP
}
§
§
§
}
}
}
}
}

Etiologie bezvědomí IV
10
}
}   c) Multifaktoriální příčiny
§Orgánová selhání
§Septická encefalopatie
§Jaterní a uremická encefalopatie
§Multiorgánové selhání
}
}d) Psychiatrické problémy
§Spánková deprivace, katatonie
§Psychogenní kóma

Postup u příjmu pacienta
11
§Zhodnocení celkového stavu
}   - zjištění stavu vitálních funkcí – oběh, ventilace, stav vědomí
}   - zajištění vitálních funkcí – vazopresory,  volumoterapie, UPV
}   - fyzikální vyšetření  - TK, SF, TT, dýchání (tychy/bradypnoe,
}     poruchy rytmicity - periodické dýchání)
}   - bed side lab. vyšetření – krevní plyny, gly, ionty, lakttát, Hb
}   - anamnéza, nynější onemocnění
}   - specifické vyšetření  u pacientů v bezvědomí

Neurologické vyšetření
12
}Kvantitativní porucha
}  a) posouzení hloubky bezvědomí
}      - GSC – reakce na bolest, otevření očí, slovní odpověď
}   b) hlava
}      - kmenové reflexy – zornicové (fotoreakce), okulocefalické
}        okulovestibulární, korneální, okulokardiální, dávivý
}      - zornicové poruchy – izo/anizokorie
}      - postavení očí, pohyby bulbů – střední postavení, shodná
}       deviace obou očí, asymetrie postavení bulbů, bloudivé pohyby
}      - inervace n.facialis – symetrie obličeje, grimasování
}   c) končetiny
}      - spontánní držení a pohyby končetin
}      - provokované pohyby – reakce na bolest
}      - pády pasivně zdvižených končetin
}      - tonus svalstva
}      - šlachovookosticové reflexy, Babinskiho jev
}   d) meningismus
}

Glasgow coma scale
13


Drábkova škála
14
}Reakce na slovní výzvu :
}    zachována korová integrace podnětů a
odpovědí
}     - plné vědomí
}     - somnolence I - nemocný odpovídá pomalu, často
}                   jednoslovně mnohdy nepřiléhavě, brzy se vyčerpá
}     - somnolence II - vyhoví několika jednoduchým výzvám
}     - somnolence III - vyhoví jednoduché jediné výzvě
}     - somnolence IV -vyvolání probouzecí a orientační reakce,
}                   na slovní výzvu (nemocný otevře oči, otáčí či
}                   odvrací hlavu,ve směru zvuku, příp. vydá
}                   nesrozumitelný zvuk)
}

15
Drábkova škála pokrč.
}Reakce na bolestivý podnět – rudimentární korová aktivita
}    sopor - provokace cílených obranných pohybů horních končetin
}               a únikových reakcí končetin nebo celého těla, vyvolání mimické
}               reakce
}    semikóma - provokace necílených pohybů horních končetin nebo
}                        únikových reakcí končetin
}Reakce na bolestivý podnět – absence jakékoli korové aktivity.
}    - kóma - obraz dekortikační rigidity (lehčí podtyp)
}                  obraz decerebrační rigidity (těžší podtyp)
}    - hluboké kóma - bez motorické aktivity, změny tepu (zachován
}        okulokardiální reflex) nebo dechu (zachován tzv.gag reflex, tj.      vyvolání kašlacích a
zvracivých pohybů při manipulaci ETI kanylou)
}    - areaktivní kóma - žádná reakce
}

Decerebrační rigidita
16


Dekortikační rigidita
17


18



Neurologické vyšetření
19
§Zornice
§Vyšetření šíře, symetrie a reakce na osvit
§Kmenové reflexy – pupilární – fotoreakce, léze v mezencefalu
§Tvar a šíře
§Anizokorie – ložiskový příznak
§Mydriáza (6-9mm) – sympatomimetika, atropin, lokál. mydriatika, tricykl. antidepresiva, kokain,
heroin, trauma, hluboký šok, hypoxie
§Mióza (1-2mm) – opioidy, organofosfáty, Hornerův syndrom
}             postižení pontu, bilaterál. hemisferál. dysfunkce
§Unkální herniace – útlak n. oculomotorius – stejnostranná nereagující rozšířená zornice
§
§
§
§oboustranné nereagující dilatované zornice - útlak středního mozku
}

20



Neurologické vyšetření
21
§Kmenové reflexy – oční bulby
§Okulocefalické reflex
}     - vertikální – úrovéň mezencefala, pasivní flexe (pohyb
}       očí dolů) a extenze (pohyb očí nahoru) hlavy
}       Bellův fenomén – stáčení očí vzhůru po podráždění
}       rohovky
}     - horizontálnní  - hl.pontinní úroveň
}       hlavu vyšetřovaného točíme střídavě za strany na stranu
}       bulby se stáčí opačným směrem, než je pohyb hlavy
}       - mizí i při otravách, anestezii, metabolických poruchách
§Okulovestibulární reflex (kalorický) - hl.pontinní úroveň
}     - tonická výchylka očí ke straně vyplachovaného ucha
}     - korekční nystagmus od ochlazované strany
}

22



23



Neurologické vyšetření
§Kmenové reflexy – oční bulby
}    - korneální reflex – pontinní úroveň
}        - podráždění rohovky – oboustranné mrknutí
}        - Bellův fenomén
}        - chybí až ve velmi hlubokém bezvědomí
}     - okulokardiální reflex – prodloužená mícha
}        - stlačení bulbů vyvolá zpomalení SF
}        - vyhasíná jako poslední kmenový reflex
§Postavení očí a oční pohyby
}     - střední postavení očí – nespecifické (kmenové post.,bilaterální
}       hemisferální postižení, intoxikace, metabolická porucha)
}     - stočení bulbů – pouze u strukturálního poškození mozku
}       iktus, nitrolební hypertenze, krvácení
24

Neurologické vyšetření
25
§Oční pozadí
§Hemoragie – subarachnoidální krvácení
§Známky hypertenzní a diabetické encefalopatie
§Edém papily u nitrolební hypertenze
§
§Brýlový hematom
}    traumata, zlomenina spodiny lební v přední jámě  (bývá současně nazální likvorea)
§
§

Neurologické vyšetření
26
§Meningeální příznaky
§Iritace mozkových, míšních plen krví, zánětem
§Horní menig. příznak - opozice šíje
§Dolní mening. příznaky:
§Laseguevův manévr – zvedání DKK do kolmice při natažených kolenou
§Kernigův příznak - neschopnost plné extenze DKK pokrčených v kolenou při pasivní flexi v kyčlích
§Brudzinského příznak – předklon hlavy vede k flexi v kolenou a kyčlích
§V hlubokém kómatu nemusejí být meningeální příznaky vyjádřené, přestože pacient má meningeální
dráždění
§Zvýšený ICP s příznaky konu - váznoucí šíje
}
§
§

Neurologické vyšetření
§Končetinová sympromatika
}    a)spontánní držení a pohyby končetin
}         - souměrnost
}         - reflexní uchopování, sbíhavé pohyby rukou – poškození
}           frontálních laloků, zvýšení ICP
}         - rigidita
}         - ab. flekční ci extenční držení končetin
}         - třes – met. Encefalopatie, delirium
}         - myoklonické záškuby – současné kontrakce agonistů a anta-
}           gonistů, při hypoxickém poškození, metabolické vady
}      b) provokované pohyby končetin – dekortikace, decerebrace
}      c) pasivní pády končetin – paretická konč. klesá rychleji
}      d) tonus svalstva  - paratonie, hypotonie, atonie
}
}
}
27

Neurologické vyšetření - dýchání
28


29



Neurologické vyšetření - shrnutí
30


Apalický syndrom
31
 - Stav, kdy jsou vyhaslé fce mozkové kůry při zachovalé fci mozkového kmene
 - vzniká v důsledku víceložiskového či difuzního strukturálního poškození kortexu a podkoří vč,
aferentních a eferentních drah (dekortikace)
 - složky:
a)vigilní kóma
      - stav bdělosti bez uvědomění sebe sama a bez vnímání podnětů  z okolí
      - postižení frontálních laloků, obou talamů
      - otevřené oči, nefixuje, bloudivé pohyby, inkontinence, bez spont. pohybu
      - zachovalé reflexy, demaskování řady nepodmíněných r. – sací, úchopový
b) deliberační jevy
      - autonomní fce mozkového kmene bez kontroly mozkové kůry
      - flekční držení končetin, orální automatismy, axiální, paraaxiální jevy
c) ložiskové nálezy, globální mozková dysfunkce
      - pyramidové, extrapyramidové, okolomotorické příznaky

Zdánlivé bezvědomí
32
§ Locked-in-syndrom
}      - nejč. st.p. CMP okluzí a. basilaris (leze mozk. kmene)
}      - bdělý, ale kvadruplegický vč. mimického svalstva, svalů jazyka
}        na slovní či psaný podnět je schopen otevírat a zavírat oči,
}        pohybovat s nimi vertikálně a takto komunikovat
§  tranzitorní globální amnézie
§  dysfázie, afázie
§  mutismus – útlum řeči při zachovaných fatických funkcích
§  stupor – zachovalé vědomí i vnímání, ale reaktivita na ně je
}                     omezená či vymizelá
§  katatonie – psychomotorická porucha
}                       - od stuporu do hyperkineze
}

Mozková smrt
33
§stav charakterizovaný úplnou a nevratnou ztrátou všech mozkových funkcí
§zástava spontánního dýchání
§nereagující zornice
§chybějící reakcí na nociceptivní podněty a absencí kmenových reflexů (chybí všechny reflexy nad
C1)
§irreverzibilní
§synonymum pro smrt jedince, stanovení smrti je komisionální
§nejčastějšími příčinami mozkové smrti jsou traumata a mozková krvácení
§Metody prokazující, potvrzující MS
}     - CT angiografie
}     - Transkraniální dopplerovská ultrasonografie
}     - EEG, evokované potenciály
}     - apnoický test
}     - atropinový test
}     - klinické neurologické testy - vyšetření reflexů
}
}
}
}

Děkuji za pozornost
34
C:\Users\fdu-anest\Pictures\psi.jpg