Akutní stavy u dětí 1. JAK? algoritmus jasná posloupnost: ABCD(vždy!), KPR…manuální dovednosti Kriticky nemocné dítě v PNP Kriticky nemocné dítě v PNP 2.ČÍM?- velikosti pomůcek, dávky léků Kriticky nemocné dítě v PNP • Broselowský systém řadí dětské pacienty do barevných zón dle jejich výšky • pomáhá zajistit přesné dávkování léků a použití pomůcek vhodné velikosti • použitelný pro děti do 36 kg/cca 12 let 2.ČÍM? Kriticky nemocné dítě v PNP QUICK LOOK- OMG+? (řádově vteřiny)-zjištění hrubě abnormálních známek • Chování- žádné spontánní pohyby, neschopnost sedět či stát, žádná interakce s okolím, abnormální pohyby, křeče • Vědomí- kvantitativní porucha vědomí • Dýchání- abnormální zvuky při dýchání(stridor, grunting, pískoty, chrapot, chrápání); zatahování jugula, mezižeberní, substernální; rozšiřování nosních křídel při nádechu • Oběh- bledost kůže a sliznic, cyanosa, mramorování kůže Kriticky nemocné dítě v PNP- algoritmus vyšetření Dýchací cesty (A) Metoda „look, listen, feel“ • Je přítomna obstrukce DC? Je riziko vzniku obstrukce? (porucha vědomí, alergie, zánět, úraz, popálenina…) • zprůchodnění DC: neutrální poloha u kojenců a malých dětí, podložení ramének; záklon hlavy+ vytažení brady u větších dětí • ústní vzduchovod • LM (dle váhy) • OTI • chirurgické zajištění DC (koniotomie u dětí velmi obtížná, Minitrach lze použít až u větších dětí) Kriticky nemocné dítě v PNP- ABCDE Indikace k ETI v urgentní péči u dítěte • Při NZO (tonutí, úrazy, sufokace…) • Při hlubokém bezvědomí (intoxikace, kraniotrauma) • Při těžké respirační insuficienci (i při zhoršení průchodnosti DC - epiglotitis, laryngitis, edém HCD při anafylaxi, trauma obličeje) • Při nutnosti UPV při traumatu (zejména z důvodu analgezie) Kriticky nemocné dítě v PNP- A ETI a UPV u dětí • K ETI pokud možno vždy relaxovat (SCCH 1mg/kg i.v.) • TK v terénu raději s balónkem, pečlivé ověření polohy! • Zaintubované dítě vždy řízeně ventilovat a k tomu sedovat!! (relaxovat jen pokud to je skutečně nutné) Kriticky nemocné dítě v PNP- A Velikost TR ve vztahu k věku (číslo=vnitřní průměr TR) • 3,0 nedonošený novorozenec • 3,5 donošený novorozenec • 4,0 1 měsíc života • 4,5-5,0 1.-2. rok života • 5,0-5,5 3.-5.rok života • 5,5-6,5 6.-8.rok života • 6,5-7,5 8.-12.rok života Kriticky nemocné dítě v PNP- A Dýchání (B) Respirační selhání je nejčastější příčinou NZO u dětí! • Hodnotíme dechovou frekvenci, dechovou práci (zatahování), vedlejší zvukové fenomény, oxygenaci (barva kůže, SpO2). • Monitorace SpO2, RR, EtCO2 (při UPV vždy!) • Vypuzovací manévry při aspiraci cizího tělesa • Podání kyslíku polomaskou (s rezervoárem) • UPV ambuvakem přes obličejovou masku, supraglotickou pomůcku či ETK • UPV pomocí ventilátoru Kriticky nemocné dítě v PNP- ABCDE Krevní oběh (C) • Hodnotíme srdeční frekvenci (bradykardie!), periferní perfúzi (barva a teplota kůže, CRT), pulzace (trik- a.temporalis), systémový TK (hypotenze u dětí pozdní příznak, již dekompenzace, hrozí NZO!) • Monitorace HR(SpO2), TK, EKG • Zajištění i.v. vstupu (i.o.), podání krystaloidů (10ml/kg), případně sympatomimetik Kriticky nemocné dítě v PNP- ABCDE • Cave vybavení na monitoraci (manžeta na TK, čidlo na SpO2, EKG elektrody) • Zajištění i.v. vstupu- v. jugularis externa, žíly nohy • Není-li stav kritický, lze i aplikaci léků jen intranasálně • I.o. vstup pouze v život ohrožujících situacích (bolest, rizika!) Kriticky nemocné dítě v PNP- C Farmakologická stabilizace dítěte před zajištěním i.v. vstupu? Nasálně (volně či aplikátorem) Ketamin 1mg/kg (50mg/ml)- účinek do 5 minut Midazolam 0,2mg/kg (5mg/ml) Limit objemu max. 1 ml do každé nostrily Kriticky nemocné dítě v PNP- C Orientační neurologické vyšetření (D) Stav vědomí- AVPU, modifikované GCS pro děti do 5 let Velikost a reaktivita zornic, postavení bulbů, nystagmus Hybnost a čití v obou osách Hodnocení glykémie (hypo pod 2,8/3,9 mmol/l u diabetiků; th.: 0,5mg glukagonu i.m., nebo glu 0,3g/kg i.v.) Meningeální příznaky (opozice šíje, trojnožka) Kriticky nemocné dítě v PNP- ABCDE Orientační neurologické vyšetření (D) modifikované GCS pro děti do 5 let Kriticky nemocné dítě v PNP- ABCDE Celkové vyšetření a anamnéza (E) Tělesná teplota Odhalení a vyšetření kůže (exantém, petechie) Bolest a dyskomfort Anamnéza (AMPLE) Kriticky nemocné dítě v PNP- ABCDE Kriticky nemocné dítě v PNP- vybrané stavy • Náhlá zástava oběhu • Dušnost: astma, laryngitis, epiglotitis, alergie, aspirace cizího tělesa • Oběhová nestabilita • Křeče, poruchy vědomí • Popáleniny/traumata KPR u dětí KPR u dětí • Dítě bude s největší pravděpodobností udušené, dominantní je proto důraz na dýchání • Pokud se jako profesionálové rozhodneme hledat pulz, tak malé děti na a.brachialis (a.temporalis superficialis), větší na a. carotis (max. 10 sec!) • Novorozenec? 3:1 • Laik na výletě (i my bez vybavení!!!) potká dítě? 30:2 • Posádka RLP s vybavením? 15:2 ALS prakticky EZ-IO Léky u ALS • Adrenalin – α1 (pro nás důležitý) a β1 účinek, při NZO po anafylaxi, astmatickém záchvatu i β2 • Amiodaron – antiarytmikum, K+ kanály, zvyšuje šanci na defibrilaci KF či KT • O2 – do ROSC 100%, potom dle saturace - novorozenci vzduch, SpO2 stoupá pomalu !!! (viz dále) Léky u ALS Do poresuscitační péče patří • Noradrenalin – α1 mimetikum, kontrola MAP – perfúze • Sedace • Krystaloidy (event. studené) 4H u dětí • Hypovolémie – ztráty zevní, vnitřní…klinika, ECHO • Hypoxie – cizí těleso (dýchací cesty), dechový útlum, pneumonie,...zajištění DC, UPV, kyslík • Hypotermie – podchlazení (i u teplot nad nulou!), pomalu ohřívat jádro, ne končetiny, KPR, defibrilace až při TT nad 30°C! Nobody is dead until warm and dead! • Hyperkalémie - lze předpokládat u dialyzovaných pacientů – léčba v terénu antagonizací účinku K+ na srdce kalciem 4T u dětí • Trombóza – PE nebo AIM – specifická léčba a transport na specializované pracoviště, ECHO • Tamponáda – srdeční – ECHO- punkce perikardu? • Tenzní PNO – nejčastěji fraktury žeber, mladí lidé či lidé s emfyzémem i spontánně, u traumatické NZO thorakostomie • Toxiny – otrava – pokusit se vyloučit otravu, event. ji antidoty léčit – lze-li Heimlichův a Gordonův manévr Defibrilace u dětí Nalepení elektrod na správná místa (AP), elektrody dle velikosti dítěte („dětské“ 1-8, „dospělé“ 8-…) Energie 4J/kg Použití AED: nad 8 let jako dospělí, 1-8 let dětské elektrody/redukce výboje, nelze-li či dítě do 1 roku- při FiK použít (krajní nouze) Astma u dětí Astmatici-děti jsou v současné době většinou již podchyceni a dobře léčeni (bez záchvatů) • Občasně prvozáchyt • Pacienti, kteří léčbu užívají a přesto mají potíže • Pacienti, kteří léčbu neužívají a proto mají potíže (u dětí vzácně) Astma u dětí- léčba • SABA (Short Acting Beta Agonist) – základ naší léčby – v lehčích případech spacerem, v těžších nebulizací. Nikdy přímo z tlakového obalu (dítě nedokáže správně vdechnout)! • Salbutamol (VentolinTM) spacerem, 2 vstřiky (=200ug) nebo 2,5mg (0,5ml) nebulizací naředěno do 2,5ml FR á 20 min. • Alternativou nebo při nedostatečném účinku- ipratropium SAMA –Short Acting Muscarinic Antagonis (AtroventTM) – 1-2 vstřiky (=20-40ug) nebo 0,5-2ml (0,125-0,5mg) do 2,5ml FR á 2hod. • Kombinace SABA+SAMA BerodualTM (dávky jako salbutamol) • Kyslík při desaturaci polomaskou k SpO2 95% Astma u dětí- léčba • Steroidy – podobnost jednotlivých steroidů v PNP • nejvyšší afinitu k plicní tkáni má methylprednisolon (SoluMedrolTM) – parenterálně 1mg/kg , u dětí nad 5 let 0,5mg/kg • přepočet na dexametazon MTP : 5= DXM • v lehčích případech lze užít p.o. prednisolon 1-2mg/kg, u dětí nad 5 let 0,5mg/kg • Efekt NEJDŘÍVE za 30 min. Astma u dětí- léčba • UPV – v případě nutnosti intubovat VČAS, pokusit se o maximální možnou preoxygenaci, vysoké inspirační tlaky!!!! Permisivní hyperkapnie, I:E – alespoň 1:3 – snaha o simulaci prodlouženého výdechu • spíše nižší objemy – standardní objemy 6-7ml/kg (prevence barotraumatu), vyšší frekvence • V případě oběhové kompromitace v průběhu UPV – vždy myslet na PNO (poslech, UZ) nebo na dynamickou hyperinflaci (rozpojit okruh při OTI na 5sec.) Subglotická laryngitis • Běžné sezónní onemocnění (listopad až duben) dětí od 6měsíců do cca 3 let, může být i ve starším věku • Edém subglotické sliznice s charakteristikým štěkavým kašlem a dušností, příčinou viry • Nejužší místo DC u dětí je subglotický prostor (CAVE intubace – to, že OTI volně projde vazy neznamená, že projde zúženým prostorem!!!) • Otok sliznice zužující průsvit o milimetr redukuje plochu o 50- 70%!!! • Obyčejně předchází rýma, bolesti v krku, chrapot, subfebrilie, kašel • Zhoršení v noci – typický štěkavý kašel Downesovo skóre Skóre – pod 3 – lehký průběh - 3-7 - hospitalizace - nad 7 - JIP Léčba subglotické laryngitidy • CAVE stridor– odlišení epiglotitis (u dětí již vzácně), aspirace cizího tělesa • Léčba – studený vzduch (není-li venku či u okna, je v mrazáku!) • Downes 4-6: Adrenalin nebulizací studeným O2 – 2 mg Adrenalinu do 5 ml do 10kg, nad 10kg 3-5 mg do 5 ml • Parenterálně – dexametazon 0,6mg/kg, zvážit antihistamika (0,5-1mg bisulepin - DithiadenTM) • Intubace- se zachovanou spontánní ventilací (sedace), nutno tenkou ET kanylou! Laryngitis x Epiglotitis Alergie, anafylaxe • Obvykle rychlý rozvoj (např. po bodnutí hmyzem), možná je ale i pozdní reakce (hodiny) • Klinika – typicky erytém, svědění, edém, chrapot, bronchospasmus, dyspnoe, hypotenze, arytmie, zvracení, průjem, šokový stav… • Příznaky nemusí být vyjádřeny všechny (ale mohou…) Anafylaktický šok cave: bifázický průběh až u 20% pacientů za 6 - 8 - 24 hod po inciální reakci Fatální potravinová anafylaxe srdeční zástava za 30-35 minut Hmyz – žihadlo srdeční zástava do 5-10 minut Anafylaxe po i.v. léku srdeční zástava do 5 minut Úmrtí nebylo popsáno, pokud od kontaktu s alergenem uplynulo více než 6 hodin Anafylaktický šok diagnostika a diferenciální diagnostika: a. anamnéza b. dle základních příznaků, ke kterým se rychle přidávají známky orgánového selhávání 1.vasovagální synkopa - reakce na bolest, stres, injekci dítě zpravidla bledé, chladná akra, nauzea, pocit na omdlení klinika: bradykardie, hypotenze nejsou známky kožní, není obstrukce dýchacích cest TK se rychle upravuje při Trendelenburgově poloze th: ev. Atropin s.c. Anafylaktický šok 2. astma bronchiale, subglotická laryngitida, aspirace cizího tělesa Klinika: exspirační / inspirační / smíšená dušnost nejsou kožní příznaky 3. systémová hypotenze (hypovolemický šok, sepse) 4. postprandiální kolaps (aspirace cizího tělesa, požití glutamátu sodného, ryb) Anafylaktický šok 5. arytmie, plicní embolie, infarkt myokardu - bez známek obstrukce HCD, nejsou kožní, GIT změny dg: EKG, echokardiografie 6. panická porucha, hysteroidní reakce nejsou kožní změny, nejsou objektivní známky obstrukce HCD, neklesá TK ( zvýšení TK) Anafylaktický šok 7. hereditární angioedém plazm. koncentrace nebo funkční porucha inhibitoru C1 esterázy (aktivace komplementu a rozvoj anafylaktických příznaků i při mechanických stimulech, stomatologických výkonech, interkurentní infekci) Klinika: nebolestivé, bledé, tuhé otoky v kůži, podkoží, na sliznicích - riziko edému laryngu, edém sliznic GIT - až obraz NPB , nejsou kožní změny - urtika dg: C1 inh, C2, C4 th: koncentrát C1 INH Epipen / Epipen junior Autoinjektor 0,3 mg / 0,15 mg epinefrinu aplikace do zevního předního kvadrantu stehenního svalu Cena: 1200 Kč Anafylaktický šok Adrenalin (1 ml=1mg =1000 ug) 12 let + dospělí 500 ug i.m. = 0,5 ml i.m. 6 – 12 let 300 ug i.m. = 0,3 ml i.m. 6 měsíců – 6 let 150 ug i.m. = 0,15 ml i.m. 6 měsíců 150 ug i.m. = 0,15 ml i.m. dávku lze opakovat po 5 min i.v. podání: ředění: 1 ml Adrenalinu + 9 ml FR (ředění 1:10 000),dávka 0,1 ml/kg/ i.v. riziko život ohrožující arytmie, ischémie myokardu, hypertenze nutné monitorování a kompetence k řešení případných komplikací Anafylaktický šok včasné rozpoznání šoku, KPR, observace Izotonické krystaloidy 10 - 20 ml / kg / 5 - 10 minut 500 – 1000 ml u dospělých a starších 12 let Antihistaminika bisulepin 0,5 – 1 mg i.v. (Dithiaden inj.) Kortikoidy metylprednisolon (Solu-Medrol) 1-10 mg/kg i.v. Beta mimetika, anticholinergika – inhalačně při spastickém poslechovém nálezu lokálně chlazení Dehydratace u dětí • Ztráta tekutin z různých příčin – zvracení, průjem, pocení, nedostatečný příjem • Ztráta tekutin do 3% hmotnosti – lehká, 3-9 % středně závažná, nad 9 % závažná • Prolongovaný kapilární návrat, snížený kožní turgor, apatie, tachypnoe, chladná akra, tachykardie, vkleslá fontanela • Pokud lze i.v. vstup, pokud nelze a porucha vědomí i.o. • Lék volby H1/1 10-20ml/kg (Plasmalyte, Isolyte) i.v./i.o. jako bolus, dále dle oběhových parametrů • NIKDY!!! G5%, G10%, F1/1- zhoršení minerálové poruchy! Hypotenze u dětí • Diagnostikovat příčinu hypotenze • Krvácení – podej bolus tekutin max. 10ml/kg, udržuj tlak na dolní hranici normy max. 80-100 torr STK, event. za užití noradrenalinu (počáteční dávka 0,05ug/kg/min. lineárním dávkovačem) • Dehydratace 10-20ml/kg bolusem balancovaného krystaloidu úvodní dávka • Septický šok – tekutiny 10-20 ml/kg, při neúspěchu větší děti (od 3-6let) počáteční dávka noradrenalin 0,05ug/kg/min. lineálním dávkovačem u menších dětí a „studeného“ šoku s centralizací adrenalin (počáteční dávka 0,05 ug/kg/min. lineárním dávkovačem) • Anafylaxe – viz výše Poruchy rytmu u dětí • Poruchy srdečního rytmu u dětí vzácnější než u dospělých • Často pacienti s VVV srdce – u nich VŽDY pátráme po doporučení z příslušné dětské kardiologie (typ arytmie, doporučovaná antiarytmika) • Větší tolerance dětí k tachykardii • Je opravdu nutné dítě léčit? nebo Lze rychlý převoz do centra s dětským kardiologem? • Rozhodnutí dle klinického stavu- Hypotenze? Známky srdečního selhávání? Bolesti na hrudi? Kolaps? Orientační hodnoty tlaku a pulzu Bradykardie u dětí • Bradykardie děti ohrožuje více než tachykardie • Vyloučit potenciálně reversibilní příčiny (hypoxie, intoxikace, vagotonie,…) • Atropin 0,005mg/kg nebo max.0,5mg– jednoduše – ředění jako adrenalin (viz. dříve)/2 max. 0,015mg/kg nebo 3mg • Vždy napojit minimálně na 3svod. EKG, větší děti 12-ti svod • Nefunguje-li atropin a arytmie je symptomatická Adrenalin kontinuálně • Připravit transthorakální stimulaci – vždy současně i EKG elektrody, cca 60 mA na úvod s úpravou dle odezvy, frekvence 100/min. Tachykardie u dětí • Příčinou nejčastěji sepse, myokarditis, iontová dysbalance, pooperační stavy • Nejčastěji sinusová tachykardie a supraventrikulární tachykardie • Jednoduchý rozcestník: • Štíhlé komplexy? P vlny – sinusová tachykardie • Štíhlé komplexy? Zuby pily II, III – flutter síní • Štíhlé komplexy? Nepravidelné – FIS • Štíhlé komplexy? Pravidelné – AVRNT(AVRT) dif.dg. flutter • Široké komplexy? Pravidelné - KT • CAVE – tvar komplexů jako LBBB nebo RBBB může znamenat supraventrikulární tachykardii s blokádou raménka (st.p. operacích!) Tachykardie u dětí • Pokus o zpomalení arytmie (ne SR) – vagové manévry: u dětí nepoužívat tlak na bulbus, jen Valsalvův manévr, případně led na obličej (mražená zelenina) • Amiodaron (CordaroneTM) – 5mg/kg pomalu i.v., kontinuální podání až v nemocnici • V případě kardioverze sedace a synchronizovaný výboj 0,5- 1J/kg Křeče • Náhlá změna motorického chování vznikající abnormální neuronální aktivitou CNS • V PNP ne vždy zcela jasná příčina křečí • Křeče – epileptické (různé druhy), febrilní, při hypoxii, hypotenzi/NZO, hypoglykémie, neuroinfekce (!!!), dědičné poruchy metabolismu, úrazy, intoxikace…. • Důležité je zjistit odstranitelné příčiny (hypoglykémie, hypoxie, hypoperfúze…) a intervenovat • V ostatních případech se pokusit terminovat křeče symptomaticky – antiepiletiky Febrilní křeče • Nekomplikované febrilní křeče • Krátké (převážně do 5 minut), generalizované klonické záchvaty (event. tonicko-klonické či jen atonie a porucha vědomi), porucha vědomí, ale rychlá obnova, věk 6 měsíců – 6 let • Komplikované febrilní křeče • Fokální (lateralizované) záchvaty a/nebo záchvaty trvající déle než 15 min a/nebo opakované záchvaty během 24 hod., parciální záchvaty se zachovaným vědomím, věk mimo rozmezí 6 měsíců – 6 let Léčba febrilních křečí • BZO jsou indikované v léčbě záchvatu zpravidla delšího než 2-3 min. • diazepam rektálně: 5 mg (u dětí do 15 kg tělesné hmotnosti); 10 mg (u dětí nad 15 kg) • diazepam i.v.: 0,5 mg/kg/dávku (u dětí do 3 let), 0,3 mg/kg/dávku (u dětí starších) • Antipyretika (pro komfort dítěte) nad 37,5 st. C, obvykle paracetamol a/nebo ibuprofen, fyzikální chlazení • Profylaktické podávání BZO při teplotě není doporučeno! Neuroinfekce • Nejobávanější meningokokové perakutně probíhající infekce • Pneumokok či herpetické viry jsou také nebezpečné (většinou ne však tak agresivní) • Nutná rychlá diagnostika, u meningokoka obzvláště • Meningokok má několik sérotypů A, B, C, W135, Y…riziko – děti 2-6let a adolecenti • Dva krajní projevy choroby – meningitida a sepse • Porucha vědomí, meningeální jevy, horečka, u sepse pak petechie a sufuze, bolest svalů, kloubů, schvácenost • Petechie typicky na DKK i těle (pozor na hlavě mohou být i při zvracení), sklíčková metoda (při tlaku sklíčkem petechie nezmizí x exantém zmizí) Neuroinfekce 1. V případě rozvoje sepse (hypotenze, šok) – tekutinová resuscitace krystaloidy již v PNP, 20ml/kg úvodní bolus, při nemožnosti udržet dostatečný perfúzní tlak NADR 2. Lze-li hemokultury Máme dostatek žil? 1. na objem, 2. katecholaminy,…) 3. ATB – ceftriaxon 100mg/kg, max. 3g co nejdříve (alternativa cefotaxim) 4. urychlený transport na specializované pracoviště (DK-JIP MNUL) 5. při jakémkoliv neurologickém deficitu zvážit/podat dexametazon 0,15mg/kg (Pneumokok!) Child Abusus and Neglect (CAN) • Týrané, zanedbané a zneužívané dítě • Typicky neprospívající, špinavé, opruzené dítě • Oděrky různého stáří, často infikované, hematomy různého stáří • Jizvy! Stopy po svazování,… • Atypické chování dítěte i rodiny • Při DŮVODNÉM podezření lze dítě hospitalizovat bez souhlasu (372/2011, § 38, od.2) – asistence PČR • Oznamovací povinnost • Využívat nahrávané telefony, DŮSLEDNÁ dokumentace Popáleniny u dětí • Základním prognostickým ukazatelem je vztah mezi věkem dítěte a procentem popálené plochy. U dětí jsou jiná kritéria než u dospělých a za těžký popáleninový úraz se považuje popálenina II.a stupně – u dětí do 2 let: o rozsahu větším než 5% tělesného povrchu – u dětí ve věku 2-10 let: o rozsahu větším než 10% tělesného povrchu – u dětí ve věku 10-15 let: o rozsahu větším než 15% tělesného povrchu. Popáleniny u dětí Popáleniny u dětí- terapie • Waterjell- chlazení trupu jen u malých ploch, vždy chladit obličej, krk, ruce, nohy, genitál • Sterilní krytí popálených ploch • Zabránit podchlazení (termofólie) • i.v. aplikace teplých balancovaných roztoků (H1/1) 10ml/kg/hod • Analgezie a analgosedace Popáleniny u dětí (https://www.urgmed.cz/postupy/2017_popaleniny.pdf)