GERIATRICKÁ URGENTNÍ MEDICÍNA MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. ZZS Středočeského kraje, p.o. Urgentní příjem – Oblastní nemocnice Kladno ČLS JEP Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof European Society for Emergency Medicine OD DEMOGRAFIE K URGENTNÍ MEDICÍNĚ – během 200 let vzestup obyvatel 90 + z 1000 osob na 230 tisíc; akcelerace procesu stárnutí se očekává ještě dynamičtější – do roku 2035 se počet 65 + zvýší o 1 milion, do roku 2050 se očekává nárůst populace seniorů na 3,3 milionu – V ČR v roce 2011 více než 1,6 milionu osob 65+, přibližně 700 000 osob 75 + a 155 000 osob 85 + – V současné době tlak na systém důchodového pojištění, v horizontu 15 – 20 let se očekává výrazný tlak na služby včetně zdravotních – Stáří dnes začíná později (75 – 80 let) díky kompresi nemocnosti, předpokládaná délka dožití 85 – 90 let, na dožití ve zdraví stále kolem 60 let věku! DVOJÍ MOŽNÝ NÁHLED NA PROBLEMATIKU HUMANISTICKÝ CELOSTNÍ • Celostní medicína – podpora aktivního úspěšného stárnutí • Akceptování heterogenity populace seniorů – individuální posuzování, osobnostní autonomie • „STÁLE JSEM TO JÁ“ REDUKCIONISMUS • Pojetí člověka coby biologického systému • Důraz na prosperitu a výkonnost • Může vést k ustupování od léčby s paušálním argumentem marnosti SOUVISLOSTI GERIATRICKÉ PROBLEMATIKY Zdravotnická problematika Psychologická – izolace, osamělost Sociální – kontakty, potřeba péče Existenciální – ztráta smyslu, budoucnosti, vůle, uplatnění Společnost – postoje, pojetí, PR, sterotypizace, ageing… Etické otázky TYPICKÁ PROBLEMATIKA VYŠŠÍHO VĚKU • Ztráta aktivity a programu • Sociální izolace (izolovaná gerontologická domácnost) a osamělost • Konflikty v rodině • Neúměrné nároky prostředí na seniora • Obtížná adaptace na zátěž a změny prostředí • Umístění do ústavní péče • Špatná finanční situace • Problémy s očekávanou smrtí • Typická multimorbidita • polyfarmacie – zvyšování nežádoucích účinků na úkor terapeutické efektivity • Zhoršení sluchu, visu, mobility, kognice… • Terapeutický přístup musí být multidisciplinární, „orgánová“ medicína selhává! • Potřeba geriatrických akutních oddělení HETEROGENITA POPULACE SENIORŮ Jako geriatrického pacienta v PNP klasifikujeme takového seniora, kterého v obvykle připomínané šestiúrovňové funkční klasifikaci můžeme zařadit mezi seniory závislé a zcela závislé elitní senioři zdatní – autonomní: žijí podle svých hodnot nezávislí – soběstační: samostatný život bez pomoci křehcí: omezení funkčních rezerv závislí a zcela závislí: pomoc okolí nebo profesionálních zdravotnických a/nebo sociálních služeb VÝRAZNÝ VZESTUP PODÍLU GERIATRICKÝCH PACIENTŮ • péče urgentní – akutní – paliativní – v podmínkách urgentní medicíny • urgentní péče pro „elitní seniory“ • akutní péče pro akutní dekompenzaci chronických onemocnění • palitativní péče v případech terminálních onemocnění PROBLÉM? WHO IS WHO? OPTIMÁLNÍ ÚROVEŇ PÉČE A KVALITA ŽIVOTA • Urgentní péče včetně intenzivní: • včetně intenzivní péče, invazivních postupů, centrové péče – PCI, trombolytická terapie (posun nebo zrušení věkových omezení a pojem biologického věku) • Myslet na následnou rehabilitaci! • Akutní péče multidisciplinární s vědomím specifik: • Problematika pádů u seniorů, kognitivních poruch, omezení hybnosti, inkontinence, odlišná symptomatologie typických chorob • akutní geriatrická oddělení! – pro kompenzaci akutních dekompenzací • Paliativní péče: • Indikace při zajištění komfortu, hydratace, nutrice, analgesie… OPTIMÁLNÍ ÚROVEŇ PÉČE A KVALITA ŽIVOTA • Urgentní péče včetně intenzivní stejně jako u pacientů ostatních kategorií: • Mají adaptační mechanismy na zvládnutí urgentní nemoci nebo úrazu • Dostatečná výkonnost v posledních týdnech/měsících • Aktivní práce, činnost, sport • Přiměřený stav výživy – zachovaná muskulatura zejména hrudníku, funkční svaly fixátorů lopatek (první známky sarkopenie!), HK i DK • Bez závažných komorbidit ODLIŠNÁ SYMPTOMATOLOGIE NEMOCÍ • Závisí na povaze nemoci, na sociální situaci člověka, na typu jeho osobnosti, je podmíněna psychickými změnami, které přináší stáří • Výrazná anxieta – strach ze ztráty soběstačnosti, z opuštěnosti, ze závislosti na svém okolí, bezmocnosti, obavy z hospitalizace, pobytu v ústavu • Klinický obraz choroby nemusí vždy odpovídat skutečnému stavu pacienta, může být závažnější, než se jeví: – Nevýrazné klinické příznaky – Netypické příznaky – Sklon k protrahovanému průběhu a chronicitě – Sklon ke komplikacím – Multimorbidita – Zvláštnosti chorob ve stáří ODLIŠNÁ SYMPTOMATOLOGIE NEMOCÍ • Mikrosyptomatické projevy nemocí – atypické příznaky „vzdáleného orgánu“ • Ložiskové neurologické příznaky, vertigo, pády – dif. dg. STEMI, sepse, dehydratace • Náhle vzniklé zhoršení stavu – psychického, fyzického, kognice • Dezorientace, delirium • Prognostické konsekvence: řetězce komplikací = úplná kompenzace jedné nemoci vyvolá zhoršení jiné – optimální péče znamená subkompenzaci, zvažování risk/benefit PŘÍZNAKY A RIZIKA SYNDROMU FRAILTY • Pády – syndrom FLOF („found lying on the floor) • Imobilita – „ulehnutí“ • Delirium dezorientace, neklid, apatie – někdy může být i bez diagnostikované kognitivní poruchy • Inkontinence při akutním zhoršení stavu • Zvýšená náchylnost k vedlejším účinkům léků – BEERSOVA KRITÉRIA - seznam léků nevhodných pro seniory • Malnutrice, úbytek hmotnosti • Sarkopenie • Subjektivní stížnosti na celkový zdravotní stav • Kognitivní dysfunkce, deprese, ztráta motivace, poruchy spánku PROBLEMATIKA FARMAKOTERAPIE • léky s anticholinergním efektem mohou způsobit či zhoršit poruchu kognitivních funkcí • benzodiazepiny (zejména s dlouhým poločasem vylučování), hypnotika, antipsychotika, ale i PAD (hypoglykémie) a antihypertenziva (relativně častá ortostatická hypotenze!) – mohou zvyšovat riziko pádů • u nás často užívaný tramadol může výrazně zhoršovat kognitivní funkce • diuretika (zvýšené riziko při vyšších dávkách, rovněž za vysokých letních teplot) • léky s antikoagulačním účinkem (při zvýšeném riziku pádů) SCREENING SYNDROMU FRAILTY = KŘEHKÝ SENIOR PRISMA KRITERIA (3 a více hovoří pro syndrom frailty): 1. Věk nad 85 let? 2. Mužské pohlaví? 3. Chronické zdravotní problémy, které limitují běžné aktivity? 4. Dlouhodobě potřebuje pomoc druhé osoby? 5. Zdravotní problémy, v důsledku kterých setrvává převážně doma? 6. Spoléhá se v případě pomoci na někoho blízkého v okolí? 7. Užívá pravidelně hůl, berle nebo chodítko? VYŠETŘENÍ U PODEZŘENÍ NA SYNDROM FRAILTY • základní klinické vyšetření – pozornost věnovat závažným příznakům „red flags“ naznačujícím potřebu hospitalizace (hypoxie, tachykardie, hypotenze…) • alespoň základní posouzení soběstačnosti (zvednout se z postele, přesun mimo, je schopen užívat toaletu, jedl a pil sám)? • jsou přítomny příznaky frailty? (pády, „ulehnutí“, nově vzniklá inkontinence) • dezorientace (buď nově vzniklá nebo zhoršení kognitivních funkcí u demence – dle pečujících) ZMATENOST A DEZORIENTACE DELIRIUM • Akutní kvalitativní porucha vědomí • Důsledkem akutní změny nebo akutního onemocnění – vývoj v průběhu hodin a dnů • Diagnostika (infekce, metabolické poruchy, kardiální dekompenzace, dehydratace) • TERAPIE!!!! DEMENCE • Poruchy kognitivních funkcí a poruchy chování • Chronická progrese, ireverzibilní poškození zejména mozkové kůry – neurodegenerativní nebo vaskulární onemocnění • Symptomatická léčba a ošetřovatelská péče, psychosociální a režimové • intervence PALIATIVNÍ PÉČE • Dokument se týká pacientů léčených na JIP a ARO • Lékaři PNP byli seznámeni • Měli by s ním být seznámeni i lékaři a zdravotnický personál DPS a rodinní příslušníci • U pacientů dlouhodobě odkázaných na nepřetržitou péči jiné osoby je třeba zvážit zahájení KPR a požadavky na intezivní péči PALIATIVNÍ PÉČE 2. CÍLE KONSENSUÁLNÍHO STANOVISKA a) Definovat nejčastěji používané pojmy se vztahem k problematice. b) Formulovat základní východiska a principy pro rozhodování o zahájení paliativní péče u nemocných v terminálním stavu dále neléčitelného onemocnění nebo s ireverzibilní poruchou integrity orgánových funkcí, kde zdravotní stav nebo použité způsoby léčby znemožňují vyjádření vlastní svobodné vůle. c) Zdůraznit etické aspekty poskytování intenzivní péče, zejména respektování předchozího názoru pacienta (pokud je znám), uchování lidské důstojnosti a zajištění maximálně možného komfortu nemocných. d) Omezit poskytování marné a neúčelné léčby v situacích, kdy se lze na základě odborného medicínského posouzení odůvodněně domnívat, že přínos zahájení dané léčebné metody (nebo pokračování v ní) s ohledem na zdravotní stav nemocného nepřevažuje nad rizikem komplikací, bolesti, dyskomfortu a strádání pro pacienta a nedává možnost příznivého ovlivnění zdravotního stavu nebo záchrany jeho života. e) Přispět ke zvýšení kvality rozhodování v uvedených situacích a zlepšit komunikaci jak uvnitř zdravotnických týmů, tak mezi zdravotníky a rodinami či blízkými pacientů. f) Formulovat pro odbornou a laickou veřejnost stanovisko České lékařské společnosti J.E. Purkyně, že: Konsensuální stanovisko k poskytování paliativní péče u nemocných s nezvratným orgánovým selháním Verze 1/2009 3 - odborně podložené a náležitě zdokumentované nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby je v souladu s etickými principy medicíny a platnými právními předpisy, - nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby nesmí být zaměňováno za eutanázii. 5. ZÁKLADNÍ PRINCIPY • Přijetí pacienta na pracoviště intenzivní péče by mělo být podloženo předpokládaným přínosem zdravotní péče, která mu má být na daném oddělení poskytnuta. Konsensuální stanovisko k poskytování paliativní péče u nemocných s nezvratným orgánovým selhánímVerze 1/2009 5 • Stanovení rozsahu poskytované léčby musí být založeno na odborném a kvalifikovaném posouzení zdravotního stavu pacienta. • Zahájení nebo pokračování jakéhokoliv léčebného postupu, který není odborně odůvodněný, kde neexistuje racionální předpoklad jeho příznivého účinku na celkový průběh onemocnění a kde rizika komplikací, strádání, útrap a bolesti převažují nad reálným klinickým přínosem zvoleného postupu je v rozporu s etickými principy medicíny a Chartou práv umírajících. • Neexistuje povinnost zahajovat marnou a neúčelnou léčbu nebo v ní pokračovat, pokud je probíhající léčba odůvodněně za takovou označena. • Zabezpečení fyzických, psychických, sociálních a duchovních potřeb pacienta, odstranění pocitů bolesti, strádání a utrpení s respektováním lidské důstojnosti jsou základní priority paliativní péče. PALIATIVNÍ PÉČE