BEZVĚDOMÍ NEJASNÉ ETIOLOGIE
Diferenciální diagnostika, terapie
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.
VZŠ Duškova
DEFINICE A PATOFYZIOLOGIE
 Poruchy vědomí:
– Porucha bdělosti – kvantitativní porucha
 aktivační systém RTF ve středním mozku, pontu a v
prodloužené míše
– Porucha obsahu vědomí – kvalitativní porucha
 neurony mozkové kůry
– Kombinace výše uvedeného
 kóma –selhání jak bdělosti, tak i funkce obsahu
vědomí
 pacient je neprobuditelný, bez reakcí na podněty
DEFINICE A PATOFYZIOLOGIE:
komplexní patofyziologie kómatu
Systémové příčiny
 postihují celý mozek
 toxicko-metabolické kóma
 deficit substrátů –
hypoglykémie, hypoxie
 účinky toxických látek
 reakce na léčiva
(neuroleptický maligní
syndrom, maligní
hypertermie)
 Sepse, hypertenzní
encefalopatie, Wernickeho…
Primární příčiny CNS
 Postižení mozkového
kmene nebo bilaterální
kortikální dysfunkce –
(ložiskové příznaky)
 Strukturální kóma –
příčina v hemisférách
(supratentoriální
lokalizace) nebo v zadní
jámě lební
(infratentoriální)
DEFINICE A PATOFYZIOLOGIE
 zobrazovací metody – posun středových struktur
 cerebral perfusion pressure: CPP = MAP – ICP
 MAP 50 – 100 mm –Hg – mozková autoregulace
funkční, mimo rozmezí snížení průtoku
difuzní hypoxie
 extrémní nekontrolovaná elevace ICP (maligní edém,
expanzivní léze) - ICP ≥ MAP = ischémie mozku =
mozková smrt
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA KÓMATU
Kóma ze systémových příčin:
 Encefalopatie
– Hypoxická, metabolická, hypertenzní
 Toxikologie - sedativa, hypnotika, anestetika, antidepresiva,
neuroleptika, antihistaminika, antikonvulziva, alkohol, nelegální
drogy, CO, CO2, opiáty, rozpouštědla….)
 Polékové reakce (maligní neuroleptický syndrom,
maligní hypertermie)
 hypo/hypertermie
 Deficit substrátů – Wernickeho encefalopatie
 Sepse
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA KÓMATU
Encefalopatie
 Hypoxická
 Hypertenzní
 Metabolická
– Hypoglykémie/hyperglykémie
– Hypo/hyperosmolární stav
– Elektrolytové abnormality (Na+, Ca2+)
– Selhání orgánů (jaterní, renální, endokrinní)
– CO2 – narkotické účinky (5 % a více)
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA KÓMATU
Přímé poškození CNS + trauma:
 Trauma (primární vs. sekundární poškození!)
– Difuzní axonální poranění, subdurální hematom, epidurální hematom
 Cévní příčiny
– Intraparenchymové krvácení/ischemie (hemisféry, bazální ganglia,
kmen, mozeček)
 Subarachnoidální krvácení
 CNS infekce (meningitida, encefalitida, mozkový absces)
 Nádory (včetně meta)
 Křeče – nekonvulzivní status epilepticus, postiktální stav
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA KÓMATU
Oběhové příčiny (mimo NZO)
 Vazovagální kolaps (přechodná porucha)
 Kardiální synkopa (aortální stenóza, stenóza
plicnice, plicní hypertenze)
 Dysrytmické synkopy (bradykardie)
– Problém: paroxysmální
 Vnitřní krvácení z neznámého zdroje (GIT,
mimoděložní těhotenství)
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA KÓMATU
Psedudokóma = psychogenní kóma
 disociace – konverzní reakce
– po traumatizujícím zážitku, odpojení od myšlenek,
vzpomínek, emocí – amnezie (antero/retrográdní)
 simulace
 matoucí klinické příznaky
 nálezy: reakce zornic, pohyby bulbů, svalový tonus,
reflexy – vše je bez patologických odchylek
 aktivní uhýbání očí směrem od vyšetřujícího
KLINICKÝ OBRAZ
 Odlišný podle příčiny a hloubky bezvědomí
 A – B – C zhodnocení vitálních funkcí
 Motorické příznaky – hemi/paréza,
vyšetření hlavových nervů, odpověď na
podněty, svalový tonus, vyšetření očí –
zornice, ….
 Ostatní klinické nálezy
– (viz dále: VYŠETŘENÍ)
VYŠETŘENÍ
A – B – C – D – E
Airway –velmi důležité!!! – dle kvalifikace
poskytovatele
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
Stabilizace, diagnostika a terapie – provádíme souběžně!
ŠKÁLY PRO HODNOCENÍ KÓMATU
 AVPU
– allert
– verbal – response to verbal stimuli
– pain - response to pain stimuli
– unresponsive
GLASGOW COMA SCALE
 výhody:
– Jednoduchý skórovací systém – oddělené
hodnocení tří různých kvalit
 nevýhody:
– Nehodnotí vyšší nervové funkce
– Nepopisuje ložiskové příznaky
GLASGOW COMA SCALE
Otevření očí
 4 – spontánní
 3 – na oslovení
 2 – na bolestivý podnět
 1 - neotevře
GLASGOW COMA SCALE
Slovní reakce
 5 –orientovaná / odpovídá věku - řeč/vokalizace
 4 –zmatená/ dráždivý křik
 3 –nepřiměřená/ pláč při bolestivém podnětu
 2 – nesrozumitelná / sténá na bolestivý podnět
 1 – žádná / bez reakce na bolestivý podnět
GLASGOW COMA SCALE
Motorická reakce
 6 – vyhoví výzvě
 5 – cílená reakce na bolest
 4 – necílená reakce na bolest
 3 – flexe – dekortikační křeče
 2 – extenze – decerebrační křeče
 1 -žádná
VYŠETŘENÍ = E (EXAMINATION, EXPOSURE)
Anamnéza:
VEŠKERÉ INFORMACE OD VŠECH ZDROJŮ:
(ZZS, pečovatelé, rodina, svědkové, lékařské zprávy)
 Chronická farmakoterapie
– (KV onemocnění, epilepsie, DM, deprese/psychózy,
jaterní, ledvinné, abúzus, TS!)
 Doba nástupu bezvědomí!!! (náhle x pomalu,
postupný vývoj příznaků)
 Možné trauma
 Křeče!
VYŠETŘENÍ = E(XAMINATION, EXPOSURE)
Celkové vyšetření a hodnocení vitálních funkcí:
 GCS
 Neurologické vyšetření
– (reakce zornic, korneální reflex, pohyby bulbů a jejich deviace, meningeální
příznaky, svalový tonus, motorická aktivita/symetrie…)
 TK, TF, DF, saturace O2 v periferní krvi, glykémie, tělesná
teplota
 Známky traumatu
 Toxidromy (opiátový…)
 Hlava, krk, hrudník, břicho, končetiny….
VYŠETŘENÍ - MONITOROVÁNÍ
Monitorování a komplement:
 ECG (dysrytmie)
 Pulsní oxymetrie
 Kapnometrie/grafie
 POCT testy (elektrolyty, glykémie, krevní obraz, ABR)
 Screening na alkoholové a nealkoholové drogy
 Laboratoř: kardiomarkery, koagulace, ABR, zánětlivé markery
(CRP, laktát, leukocyty)
 Zobrazovací metody: CT jako zlatý standard
 (negativní CT + podezření na krvácení: lumbální punkce)
 MRI nebo angiografie
TERAPIE
A – B – C
 Průchodnost DC a ventilace: dostatečné? Potřeba zajištění DC –
protrahované bezvědomí? Kyslík? Možný úraz C páteře?
 Puls hmatný? Kapilární návrat? TK, TF, cirkulace? i.v. přístup –
je potřeba, je možný? Alternativy?
 Identifikace příčiny bezvědomí – specifická terapie (velmi málo)
 Posouzení reverzibilních příčin – hypoglykémie, předávkování
opiáty….
 Rozlišit toxicko-metabolické (tedy systémové příčiny) a
strukturální (tedy příčiny přímo v CNS)
ČASTÉ DIAGNÓZY U BEZVĚDOMÍ
 cévní mozkové příhody
 intoxikace psychofarmaky (+ alkoholem)
 difuzní hypoxie
 diabetes mellitus - hypoglykémie, diabetické kóma
 ortostatický kolaps, vazovagální kolaps
 kardiální synkopy
 úrazy hlavy
 epilepsie
 v dětském věku febrilní křeče
ZÁVĚR:
Znalost patofyziologie a diferenciální diagnostiky
Paralelní činnosti
Neuzavírat se žádné možnosti
VITÁLNÍ FUNKCE
TERAPIEANAMNÉZA