CHOVÁ SE DIVNĚ! – DOKTORE, POMOZTE!
ANEB PSYCHOSOCIÁLNÍ URGENCE V PRAXI
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.,
FESEM
Společnost urgentní medicíny a medicíny
katastrof ČLS JEP
ZZS Středočeského kraje, p.o.
Urgentní příjem ON Kladno
Oddělení urgentního příjmu a LSPP dětí FN
Motol, Praha
LÉKAŘ NA URGENTNÍM PŘÍJMU:
diagnostika – řešení krizových situací – určování priorit a jejich rychlé
přeskupení
sociální pracovník – PSYCHIATR – intenzivista – pracovník call centra –
podomní obchodník schopný vnutit pacienta na příslušné oddělení
AKUTNĚ VZNIKLÝ NEKLID A PORUCHY CHOVÁNÍ
NUTNO VYLOUČIT ORGANICKOU PŘÍČINU
• poranění (subdurální
hematom)
• delirantní stavy
• intoxikace a předávkování
třeba i předepsanými léky
(anticholinergika,
antiparkinsonika…)
• infekční onemocnění
(meningitida, encefalitida,
mozkový absces)
• sepse
• metabolické poruchy
(hypoglykémie)
• cerebrální hypoxie jakékoliv
etiologie
• mozkové tumory včetně
metastáz
• neurologická onemocnění
(temporální epilepsie)
URGENTNÍ MEDICÍNA A PSYCHIATRIE?
Medscape 10. 7. 2017
• menší nemocnice nedisponují personálem s psychiatrickou
erudicí – pacientovi není poskytnuta potřebná péče
• riziko pro personál i ostatní pacienty, frustrace personálu
• zajištění bezpečnosti – lidské zdroje! (chybí v jiné péči)
• potřeba výcviku zdravotníků v deeskalaci konfliktů při náhle
vzniklé agresivitě
– stresová reakce, demence, abúzus návykových látek, relaps psychózy
DIAGNOSTIKA A TERAPIE
• Hrozí riziko agrese?
• Bezpečnost personálu, ostatních pacientů a neklidného
pacienta samotného
• Zvládnutí akutního neklidu
Medikace
Fyzické omezení
• Problematika geriatrických neklidných pacientů
• Aktivně pátrat po somatické příčině (uroinfekce,
dehydratace, hypoperfuze, obstipace, nutrice, chronická
neadekvátní medikace, proběhlý pád s úrazem…)
ZVLÁDNUTÍ AKUTNÍ AGRESE NA UP
• Fyzické omezení
• Zapsat do dokumentace
včetně okolností
• Čas – nezbytně nutná doba
• Přítomnost policie,
bezpečnostní služby,
zdravotnický personál
• Možnost prostorového
oddělení agresivního
pacienta
• Nouzové tlačítko pro případ
krize
• Benzodiazepiny
• midazolam, diazepam,
clonazepam
• Neuroleptika
• haloperidol, tisercin,
tiapridal
– Intoxikace drogami– rizika
užití neuroleptik
(psychostimulační drogy!) –
benzodiazepiny, ev. propofol
– Intoxikace alkoholem –
nejbezpečnější fyzická
restrikce
– Problematika neklidu
geriatrických pacientů
NEJČASTĚJŠÍ OKRUHY PSYCHICKÝCH PROBLÉMŮ
V URGENTNÍ MEDICÍNĚ
Problematika abúzu návykových látek
Pacient se suicidální proklamací
Akutní stresová reakce a pacient v krizi
Panické ataky a somatoformní poruchy
Delirium, akutně vzniklý neklid a diferenciální
diagnostika delirantních stavů a kvalitativních
poruch chování
Psychotický pacient
ABÚZUS ETANOLU A ZÁVISLOST
VYŠETŘENÍ PACIENTA PŘED ULOŽENÍM NA EXPEKTACI!
HODNOCENÍ RIZIKA SEBEVRAŽDY
• Nadhodnocení rizika – omezení práv pacienta
• Podhodnocení rizika – ohrožení bezpečnosti
pacienta a selhání lékaře
• Identifikace spouštěčů a/nebo stresorů
• Ztráta zaměstnání, úmrtí blízké osoby, ztráta společenského
statutu, chronické onemocnění/bolest
• Klinická symptomatologie
• Přítomnost pocitu beznaděje
• Povaha suicidálních myšlenek a plánů
• Předchozí pokusy
• Impulsivita, sebekontrola, protektivní faktory
PACIENT SE SUICIDÁLNÍ PROKLAMACÍ
SPS – SAD PERSONS Scale
• S – sex (male 1, female 0)
• A – age (< 20 or > 44)
• D - depression
• P – previous attempt
psychiatric history
• E – ethanol abuse /excessive
drug use
• R – rational thinking loss
• S - social support lacking
• O – organized plan
• N – no spouse
• S - sickness – chronic, severe
HODNOCENÍ:
0 – 2 body: možno propustit
3 – 4 body: ambulantní péče
5 – 6 bodů: zvážit hospitalizaci
7 – 10 bodů: hospitalizace
indikovaná, případně i
nedobrovolně
SUICIDUM DÍTĚTE/DOSPÍVAJÍCÍHO
KOMPLEXNÍ PROBLEMATIKA: MEDICÍNSKÁ, KOMUNIKAČNÍ,
SOCIÁLNÍ, PRÁVNÍ, ZÁTĚŽ PRO OKOLÍ I PRO POSÁDKY
• Postup ošetření – podle určení
závažnosti – ohrožení či
selhávání vitálních funkcí,
převažující somatická
problematika (úrazy,
intoxikace)
• Na rozdíl od dospělých pacientů
– hospitalizace nutná vždy
• Hospitalizace možná i bez
souhlasu rodičů
• Případně ve spolupráci s OSPOD
(dospívající s rizikovým chováním
mívají svého kurátora)
SUICIDUM DÍTĚTE/DOSPÍVAJÍCÍHO
PRÁVNÍ KONTEXT SUICIDÍ/POKUSŮ DĚTÍ
• Lékař jedná v nejlepším zájmu pacienta = dítěte –
může léčit i bez souhlasu zákonných zástupců, je-li
situace urgentní
• Případně při podezření na týrání, zneužívání a
zanedbávání
• Zákon 372/2011 Sb. o zdravotních službách – par. 38, odst.
1, písm. b, c, odst. 2 a odst. 4, písm. a, b
• Oznamovací povinnost – týrání, zneužívání a
zanedbávání svěřené osoby
• Zákon č. 372/2011 Sb. § 51 odst. 2 písmeno d) – výjimky z povinné
mlčenlivosti - trestné činy podléhající oznamovací povinnosti,
týraní svěřené osoby § 198 trestního zákoníku
SUICIDUM DÍTĚTE/DOSPÍVAJÍCÍHO
KONTEXT SUICIDÍ/POKUSŮ
RIZIKOVÉ FAKTORY - dítě
• Poruchy nálady
• Zneužívání návykových
látek
• Disharmonický vývoj
osobnosti
• Neuspokojivé
interpersonální vztahy
• Traumatizující prožitky
PROTEKTIVNÍ FAKTORY - dítě
• Dobrá inteligence
• Sociální zdatnost
• Fyzické zdraví
SUICIDUM DÍTĚTE/DOSPÍVAJÍCÍHO
KONTEXT SUICIDÍ/POKUSŮ
RIZIKOVÉ FAKTORY – rodina
• Rozvod rodičů
• Násilí v rodině
• Psychiatrické onemocnění
rodičů (včetně abúzu NL)
• Týrání a sexuální zneužívání
dítěte
• Suicidální chování blízké
osoby
• Ztráta zaměstnání rodiče
• Časté stěhování
PROTEKTIVNÍ FAKTORY - rodina
• Harmonické rodinné
uspořádání
• Podpora dítěte
• Přiměřené výchovné postoje
rodičů
• Dostupnost dospělé
empaticky reagující blízké
osoby
SUICIDUM DÍTĚTE/DOSPÍVAJÍCÍHO
KONTEXT SUICIDÍ/POKUSŮ
RIZIKOVÉ FAKTORY - okolí
• Špatná adaptace ve škole
• Blízkost disociálních part
• Pozitivní postoje vrstevníků
k suicidálnímu chování
• Pozitivní prezentace
suicidálního chování v
masmédiích
PROTEKTIVNÍ FAKTORY - okolí
• Dobrá škola
• Dostupnost kvalitních
mimoškolních aktivit
• Fungující instituce
zabývající se péčí o děti
• Linky důvěry, krizová centra
(sekundární prevence)
AKUTNÍ STRESOVÁ REAKCE A PACIENT V KRIZI
• Znalost zásad krizové
intervence a deeskalace
konfliktů
• Znalost sítě podpůrných
(ambulantních) služeb
• Krizová centra, linky důvěry,
intervenční centra pro osoby
ohrožené domácím násilím….
VERSUS:
ČAS A PROSTŘEDÍ
URGENTNÍHO PŘÍJMU!!!
PANICKÉ ATAKY A SOMATOFORMNÍ PORUCHY
• Polymorfní obtíže –
• GIT, KV systém, respirační,
urogenitální, dysfagie,
abnormální pocity na kůži…
• Při neznalosti pacienta nutnost
vyloučit somatický původ
MOŽNÁ IATROGENIZACE – ALE JE TO
NUTNÉ….
• Nefarmakologické postupy,
vysvětlení (opakované) obtíží
• Předání do odborné péče
• Úlevová medikace -
JEDNORÁZOVĚ
PSYCHOTICKÝ PACIENT
• Základní orientace v
psychotických
symptomech
• Schopnost odebrat
anamnézu
• Schopnost nepodléhat
předsudkům
• Schopnost domluvit se s
přijímajícím psychiatrem
PSYCHIATRICKÝ PACIENT
V ZZS A NA URGENTNÍM PŘÍJMU
KAŽDODENNÍ REALITA
• Vzdělávací programy pro lékaře, sestry a záchranáře
• Ano, ale…..nemáme hlubší specializované vzdělání a hlavně
ani podmínky!
• „over-triage“
• Zejména v PNP bezpečnější – specialista může rozhodnutí
ZZS posléze korigovat
• Pomocná kritéria
• ….zůstávají pomocná (stejně jako výsledky paraklinických
vyšetření) – rozhodující je klinický stav pacienta
ZATÍMCO OŠETŘUJEME PSYCHIATRICKÉ PACIENTY
…..čekáme (netrpělivě) na reformu psychiatrické péče….
seblova.jana@gmail.com