Jana Šeblová
VZŠ Duškova
Od symptomu k diferenciální
diagnóze
Křečové stavy v PNP
Křečové stavy v PNP
křečové stavy postihují 1 - 2% populace
prevalence 500 - 1000 / 100 000 obyvatel,
incidence nových případů 20 - 70 / 100 000
obyvatel / rok
celoživotní zkušenost 2 - 3% (až 10%) populace
záchvat křečí - závažná funkční porucha mozku,
elektrochemická a metabolická porucha,
postihující (u generalizovaného záchvatu) většinu
mozkových struktur
u sekundárně generalizovaného záchvatu
rozšíření výbojové aktivity z ložiska abnormálních
výbojů
Podmínky vzniku záchvatu křečí
epileptické ohnisko: populace neuronů s
patologickou elektrickou aktivitou
epileptické výboje: z ohniska v kterékoliv
části mozkové kůry (zejména z frontálních
laloků) se šíří na podkorové struktury, do
thalamu a retikulární formace kmene
záchvatová pohotovost (práh): individuálně
různá úroveň
epiletogenní podnět (fotostimulace,
hyperventilace, farmaka, toxiny,
interkurentní onemocnění, alkohol…)
Etiologie záchvatů křečí
primární
sekundární: v důsledku
identifikovatelné neurologické nebo
jiné patologie
– strukturální léze mozku (ischemický ictus,
posttraumatické stavy)
– nádorová onemocnění - primární nádory i
metastázy
– vaskulární příčiny (subdurální, epidurální
hematom, subarachnoidální krvácení,
arteriovenózní malformace)
Etiologie záchvatů křečí - pokr.
sekundární (pokr.):
– toxikologické příčiny- syndrom z odnětí alkohol,
benzodiazepiny, barbituráty,
klonidin…atd.)
– toxikologické příčiny - předávkování (theofylin,
izoniazid, tricyklická antidepresiva,
antikonvulziva, lithium, sympatomimetika,
antihistaminika, nikotin, salicyláty…atd.)
– metabolické příčiny - elektrolytová dysbalance:
hyponatrémie, hypocalcémie,
hypomagnesémie
– metabolické příčiny: hypoglykémie
– hypoxie !!!
Etiologie záchvatů křečí - pokr.
sekundární (pokr.):
– jaterní nebo renální selhání
– infekce: meningitida, encefalitida, mozkový
absces
– eklampsie
– horečka (febrilní křeče, zejména u dětí)
– kardiovaskulární příčiny (hypertenzní krize,
arytmie: AV blok III stupně)
– hyperventilační tetanie, disociativní
porucha
Klasifikace křečových záchvatů
generalizované
– iniciovány v mozkovém kmeni, rozšíří se na obě
hemisféry
– může počínat aurou
– vždy je ztráta vědomí
– tonická křeč svalstva, v extenzi, trvá 30 - 60
sekund, apnoe, hypoxie, spontánní vyprázdnění
konečníku a močového měchýře, může nastat
zvracení
– klonické konvulze cca 60 - 120 sekund, pokousání
jazyka laterálně (malé hematomy po stranách)
– postparoxysmální stadium, návrat vědomí
pozvolný, zmatenost může přetrvávat i několik
hodin
Klasifikace křečových záchvatů - pokr.
parciální:(jsou příznakem strukturální léze,
počátek záchvatu v ložisko v mozku)
Příklady:
– Jacksonské paroxysmy, bez ztráty vědomí,
pacient si vše pamatuje
– temporální záchvat, doprovázený ztrátou vědomí,
halucinace, poruchy paměti, viscerální příznaky,
poruchy afektivity - častá záměna za psychiatrické
diagnózy
– Toddova postiktální pareza/hemipareza – po
křečích přetrvávají příznaky jako u CMP, ale odezní
(většinou do 2 hodin, výjimečně po delší době)
Klinický obraz
většinou kombinace pěti okruhů klinických příznaků:
poruchy vědomí: úplné nebo částečné, u
generalizovaných záchvatů kvantitativní, u
temporální epilepsie kvalitativní, jsou
pozorovány automatismy, pseudoúčelové
činnosti, je částečná interakce s okolím)
motorické příznaky:
– křeče
– snížení nebo ztráta svalového tonu
– automatismy (koordinované automatizované
pohyby)
Klinický obraz - pokr.
somatosenzorické: parestezie,
optické, akustické, olfaktorické
senzace
vegetativní: reakce zornic, závratě,
nevolnost, zvracení…)
psychické
Vyšetření pacienta
anamnéza: objektivní anamnéza od
okolí(rozlišit křeče a kolaps!), dřívější
výskyt křečí, compliance pacienta při
medikaci, nekázeň v životosprávě,
interkurentní onemocnění, úraz hlavy,
předávkování léků, možnost syndromu z
odnětí, těhotenství, ostatní neurologické
příznaky a nemoci (např. prodělané CMP,
nádory, úrazy mozku)
Vyšetření pacienta - pokr.
fyzikální vyšetření: vitální funkce,
objektivizace proběhlého záchvatu
(laterální pokousání jazyka, pomočení),
známky poranění…)
nutné kompletní neurologické vyšetření
CT vyšetření, případně s kontrastem
(vyloučení strukturální léze)
MRI
Vyšetření pacienta - pokr.
monitorování: SpO2, TK, Tf, EKG
další pomocná vyšetření - laboratorní:
jaterní testy, ionty, hemokultura při
podezření na infekci, lumbální punkce
(indikace: normální CT, febrilní pacient),
toxikologie, etanolémie, těhotenské testy,
CK (rabdomyolýza), ABR (acidóza,
hyperkapnie)
Status epilepticus
pokračující nebo opakované paroxysmy bez
návratu vědomí mezi jednotlivými záchvaty
trvání déle než 30 minut, hrozící status: 5 minut a
více!
porucha metabolismu, vysoké metabolické
nároky mozku, rozvoj vazogenního edému
komplikace zahrnují: hyperpyrexii, tachykardii,
hypotenzi, systémovou a cerebrální hypoxii,
hypoglykémii, zvýšení intrakraniálního tlaku
častěji nikoliv u epileptiků (infekce, trauma,
poúrazová epi, cerebrovaskulární příčiny,
metabolické a toxické…)
Postup léčby SE
posouzení ABC
zajištění volných dýchacích cest
O2 maskou
při trismu lze použít nasofaryngeální airway
změření glykémie
zajištění i.v. linky
při hypoglykémii podání 40% G , FR
i.v. diazepam 10 mg během 2 - 3 minut
není-li odpověď, lze opakovat
Postup léčby SE - pokr.
V nemocnici možno užít lék 2. volby: infuze
s phenytoinem (Epanutin)
D: 15 mg/kg do FR, rychlost 50 mg/min
monitorování TK, EKG
celková anestezie, intubace, relaxace:
POZOR: odstraníme pouze vnější projevy,
neukončíme epileptickou aktivitu
Křečové stavy v dětském věku
často křeče vázané na prudký vzestup teploty =
febrilní křeče
NEZÁVAŽNÉ
• Věk 6 měsíců – 6 let
• Generalizované
• S poruchou vědomí
• Symetrické
• Spojené s vzestupem
nebo nedostatečnou
kontrolou teploty
ZÁVAŽNÉ
Mimo obvyklé věkové
rozmezí
Bez porucha vědomí
Parciální nebo
lateralizované
S neurologickým
nálezem – přetrvává
např. pareza
Bez teploty
Křečové stavy v dětské věku – pokr.
Další příčiny mohou být různé – hypoxie, úrazy,
vrozené malformace, zvláštní epileptické
syndromy, intoxikace
léčba – symptomatická – zejména péče o
dýchací cesty a adekvátní ventilaci
diazepam rektálně 5 mg do 10 kg (cca 1 rok
věku)
Diazepam rektálně 10 mg nad 10 kg
U vysoké teploty antipyretika (Paralen), studený
zábal
Záchvat křečí při eklampsii
7% těhotných, spasmus uteroplacentární
jednotky
dále postižení jater, ledvin, hemokoagulace, KV
aparátu, infarkt placenty
preeklampsie: hypertenze, proteinurie, edémy
rozvoj k eklampsii: zmatenost, bolesti hlavy,
třes, hyperreflexie,
nástup křečí po 20. týdnu těhotenství
mateřská mortalita cca 2%, novorozenecká 15%
Záchvat křečí při eklampsii - pokr.
terapie: průchodnost DC, i.v. linka
MgSO4 - úvodní nasycovací dávka 6 g, dále
kontinuální infuze 1 g/hod., až do 24 hod. po
porodu
při diastole nad 105 antihypertenziva
CA, relaxace, intubace, UPV
co nejdříve porod z indikace matky i plodu císařským
řezem
RIZIKO ÚMRTÍ PŘI KŘEČÍCH
smrt v souvislosti se záchvatem křečí:
– náhodným mechanismem (trauma)
– apnoe - mechanická obstrukce (aspirace,
neprůchodnost dýchacích cest, centrální
hypoventilace)
– arytmie - přes autonomní nervový systém je
spojení elektrické aktivity srdeční a nervového
systému, mohou se oba stavy navzájem
provokovat, prodloužení QT - sklon k
ventrikulárním tachyarytmiím
– SUDEP - bez pozorovaných křečí, bez status
epilepticus, neznámá příčina
Kazuistika
OA: před 5 lety úraz (napadení), od té doby
poúrazová epilepsie, PMK
FA: Neurotop, Anopyrin, Agapurin
NO: asi v 9,25 přestal komunikovat, absence, ale
bez křečí
Obj: lucidní, orientovaný osobou, ostatními
kvalitami nikoliv, zornice iso, bulby doprava s
horizontálním nystagmem, doleva vůbec,
levostranná hemiplegie, oběhově kompenzován,
dýchání s bronchitickými fenomeny (kuřák)
TK 180100, Tf 86min., SpO2 86%, glykémie 6,1
mmol/l,
Kazuistika
v 9,45 sekundárně generalizovaný konvulzivní
paroxysmus bez ztráty vědomí, počínající jako
Jacksonské křeče LHK, trvající i přes okamžitou
léčbu cca 7 min.
T: kanyla, FR 250 ml, diazepam 10 mg, magnesium
sulphuricum 1 g do infuze, midazolam 5 mg, O2
maskou,
monitorace během transportu
Dg: CMP s levostrannou hemiplegií, sekundárně
generalizovaný epi paroxysmus
nativní CT bez nálezu cysty, krvácení, defekt
perfuze na perfuzních scanech, TL provedena s
klinickým zlepšením