Gynekologie dětí a dospívajících Obecné info: - Gynekologie dětí a dospívajících je specializovaným lékařským oborem zaměřeným na problematiku pohlavních orgánů děvčat od narození až po období dospívání - Včasné odhalení patologických stavů, přesná diagnostika a správná léčba předchází komplikacím v dospělém věku - Dětská gynekologie tak nejenom léčí, ale především chrání budoucí plodnost dívky Anamnéza: - Anamnézu tvoří rodinná, osobní a gynekologická anamnéza - Zjišťuje se od dívky a jejích rodičů (většinou od matky) - Ke zjištění anamnézy je potřeba klidu, trpělivosti a navázání dobrého kontaktu, je potřeba rozlišit pravdomluvnost od konfabulace (u mladších dívek), odhalit úmyslné zatajování skutečnosti (možnost pohlavního zneužívání) - V některých případech je vhodné využít nepřítomnosti matky k pravdivé odpovědi dívky, propracované postupy – využití hry,ukázka na panence Dětské gynekologické vyšetření tvoří: - aspekce, palpace a perkuse, vyšetření pochvy, gynekologické bimanuální vyšetření, endoskopická vyšetření, zobrazovací metody, odběr materiálu na vyšetření, pomocná vyšetření, funkční testy - Aspekce - prohlídka těla zrakem – stavba těla, rozložení podkožního tuku, pigmentace, sekundární pohlavní znaky, stopy poranění, prohlídka zevních rodidel se zaměřením na čistotu, zápach, pubické ochlupení, vzhled velkých a malých stydkých pysků, klitorisu, hymenu. - Palpace - palpací vyšetřujeme břicho, podbřišek, sledujeme napětí břišní stěny (Blumbergovo, Rovsingovo, Pleniésovo znamení) a eventuální rezistence - Perkuse – bubínkový nebo temný poklep (ascites či tumor). - Vyšetření pochvy. U nedeflorovaných dívek se provádí sondáž pomocí uretrální cévky (ověření průchodnosti lumina pochvy a její sklon, prostupnost hymenu). - Gynekologické bimanuální vyšetření – palpace zevní (podbřišek) a vnitřní (pochva, konečník). U dívek nedeflorovaných vždy rektoabdominální vyšetření - Endoskopická vyšetření: Vaginoskopie – prohlídka pochvy a děložního hrdla u nedeflorovaných dívek vaginoskopem (příloha obr. 1) a laparoskopie, možnost odebrat stěry a kultivace - Zobrazovací metody - ultrasonografie, CT (komputerová - výpočetní tomografie), MR (magnetická rezonance) - Odběr materiálu na vyšetření bakteriologické, MOP (mikrobní obsah poševní 0-VI), cytologické vyšetření a parazitologické vyšetření. - Pomocná vyšetření – bazální teplota (progesteron způsobuje zvýšení bazální teploty). Teplota se měří denně, po probuzení v pochvě nebo konečníku, hodnoty se zaznamenávají do menstruačního kalendáře, výsledkem je bifázická křivka (normální ovulační cyklus), monofázická (anovulační cyklus) - Stanovení hladiny cirkulujících hormonů – FSH, LH a androgenů, prolaktinu, HCG (gravidita) a 17 ketosteroidů (při poruchách dospívání, vývojových vadách a poruchách cyklu, kde lze předpokládat zvýšený vliv mužských pohlavních hormonů) - Funkční testy – progesteronový test (injekční aplikace Agolutinu nebo perorálně Provery, do tří dnů po podání krvácení z rodidel – pozitivita testu). Pokud je test negativní, provádí se estrogen-progesteronový test (aplikace estrogenu, poté aplikace progesteronu, dostaví se krvácení – pozitivita testu). Negativita testu svědčí pro poruchu endometria. Gonadotropinový test – pokud dojde po podání gonadotropních hormonů k estrogenizaci (ovaria jsou schopna reagovat na gonadotropní stimulaci), jedná se o poruchu hypofyzární. Negativita testu svědčí o poruše gonád (aplazii, dysgenezi apod.) Gynekologické vyšetření dívek: - Příprava na gynekologické vyšetření spočívá v pečlivém vysvětlení celého průběhu - Cílem je poskytnout dostatek informací k tomu, aby vyšetření proběhlo bez obav ze strany dívky i matky, vytvořit vztah důvěry mezi dívkou a zdravotníky - Na edukaci si ponecháme dostatek času, volíme vhodná slova (dle posouzení kognitivního vnímání dívky i matky, přizpůsobeno věku dítěte) - Demonstrujeme pomůcky k vyšetření, popíšeme průběh vyšetření a ověříme si, zda všemu porozuměly - Na vyšetření přichází dívka s prázdným močovým měchýřem a dostatečně vyprázdněná (skybala v ampuli rekta brání v jemné palpaci a mohou imitovat tumor) - Jedná-li se o ultrazvukové vyšetření, musí být naopak močový měchýř naplněn - Vlastní gynekologické vyšetření má být ohleduplné a šetrné - U vyšetření je přítomna i matka, podporuje dívku svojí přítomností, může ji držet za ruku Úloha sestry při vyšetření: - Malým dětem pomáhá při svlékání a přitom si všímá, zda nesvlékají kalhotky přes obuv, nesedají nahým zadečkem na židli apod. – sleduje jejich hygienické návyky - Při svlékání dívek respektuje jejich stud - Při vyšetření na gynekologickém stole v gynekologické poloze (poloha na zádech, hýždě na okraji stolu, nohy umístěné v podpěrách) stojí sestra vedle vyšetřovacího stolu, pomáhá dívce s fixací dolních končetin - Prováděné úkony doprovází slovním popisem - Po vyšetření se u dětí zaměří na otírání rodidel a konečníku (správný způsob je tahem zepředu dozadu) - Umožníme oblečení oděvu - Po vyšetření poskytne lékař matce informace o zjištěné diagnóze, dalším postupu a léčbě a termínu další kontroly. Sestra spolupracuje s lékařem, věnuje potřebnou péči dívce i matce Nejčastější problémy: - Vulvovaginitis: - Zánět zevních rodidel a pochvy - Zpravidla se vyskytují současně, stejně tak je diagnostika i léčba jsou totožné - Základní příznak onemocnění je výtok - Vyloučit cizí těleso v pochvě a sexuální zneužívání - Adnexitis - Zánět vaječníku a vejcovodu - Zánět může postihnout oba orgány, jelikož jsou anatomicky velmi blízko - Hodně postihují dívky v období pohlavního dospívání, kdy jsou vnitřní rodidla více prokrvena a snadněji se usazuje zánět - Nejdůležitějším příznakem je bolest lokalizovaná do podbřišku, nejčastěji pravá strana - Synechia vulvae infantum - Vzniká slepením tj. Konglutimací protilehlých sliznic poševního vchodu dětského genitálu - Vzniká výhradně v klidovém období, obvykle ve věku 5 let - Většinou synechie nepůsobí dítěti žádný problém, obvykle na ní příjde lékař při preventivní prohlídce - Někdy může moč, která zůstane za synechií působit pálení rodidel a zánět - Pseudopubertas praecox - Vzniká nezávisle na hormonální ose – typickým projevem je když jeden sekundární pohlavní znak předběhne jiný - Příčina : gentická, hormonálně aktivní nádory, mozková léze - - Pubertas tarda – opožděná puberta - Příčiny : konstituční, familierní výskyt , VVV, genetické, nádorová onemocnění Základní terminologie: Aspekce – vyšetření pohledem Palpace - vyšetření pohmatem Perkuse – vyšetření poklepem Endoskopie – umožňuje přímé pohlédnutí do vnitřních dutin Deflorace – protržení panenské blány