ANATOMIE ŽENSKÝCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ Ženské pohlav. orgány (organa genitalia feminina) dělíme na: l Interna (vnitřní): � Ovaria (vaječníky ) � Tubae ovarinae (vejcovody ) � Uterus (děloha ) � Vagina (pochva) l Externa (vnější): � Labia majora et labia minora pudendi (velké a malé pysky stydké) � Vestibulum vaginae (předsíň poševní) � Clitoris (poštěváček) � Mons pubis (stydký pahorek) � Útvary pod povrchem – bulbus vestibuli (předsíňové topořivé těleso) glandula vestibularis major – Bartholini (párová vestibulární žláza) glandulea vestlibulares minores – malé vestibulární žlázky ORGANA GENITALIA FEMININA INTERNA l Pro polohu a upevnění má zvláštní význam ligamentum latum uteri (široký vaz děložní) � Peritoneální duplikatura � Stojí uprostřed pánve frontálně, k bokům pánve zahýbá dozadu (přechází do nástěnného peritonea) � Uvnitř je zavzatá děloha, po jejích stranách jsou k hornímu okraji lig. latum tenkými závěsy připojeny vejcovody, k zadní ploše lig. latum je při stěně pánve vpravo i vlevo připojen vaječník 1 lig. latum uteri 2 závěs vejcovodu – mesosalpinx 3 tuba uterina v mesosalpingu 4 závěs ovaria – mesovarium 5 ovarium 6 uterus v lig. latum – v mesometriu 7 abdominální ústí vejcovodu - fimbrie 8 a. et v. uterina 9 lig. teres uteri 10 stěna vaginy 11 glandula vestibularis major 12 vestibulum vaginae 13 labium pudendi majus et minus 14 ostium urethrae externum 15 clitoris OVARIUM l Tvar ovoidu, ze stran zploštělý l Ženská pohlavní žláza – produkce ženských pohlavních buněk – vajíčka ; a hormonů l Velikost a tvar kolísá dle funkčního stavu a věku Míry Starší plod (9 měsíců) a novorozenec Do 1 roku věku Zralé vaječníky Délka 20 – 24 mm 2,5 cm 3 – 5 cm Šířka 4 – 5 mm 0,8 cm 1,5 – 3 cm Tloušťka 3 mm + / - 3 mm 1 – 1,5 cm Hmotnost 0,2 g 0,5 g 6 – 10 g l Povrch ovaria má šedorůžovou barvu � V mládí je hladký � V době pohlavní dospělosti je hrbolatý - ( vyklenující se folikuly s vajíčky ) � Ve stáří svraštělý a celý orgán je zmenšený l Závěs ovaria je mesovarium ( peritoneální duplikatura ) � Připojuje ovarium k zadní straně lig. latum uteri � V místě připojení mesovaria na ovarium je hilum (hilus) ovarii – vstup cév a nervů l POLOHA � In situ visí podélnou osou téměř svisle � Zploštělé plochy jsou rovnoběžné s boční stěnou pánve � NULLIPARA X MULTIPARA ■ U nullipar při stěně malé pánve – fossa ovarica ( mezi vasa iliaca ext. a int.) ■ U žen rodivších klesá ovarium dozadu ■ U multipar až za vasa iliaca int. – Claudiova jamka l POPIS � Facies medialis ( vnitřní plocha ) – obrácená do dutiny pánve � Facies lateralis ( zevní plocha ) – směřuje k nástěnnému peritoneu boční stěny pánve � Margo mesovaricus – přední, rovnější okraj, připojený závěsem na lig. latum � Margo liber – volný konvexní zadní okraj � Extremitas tubaria ( horní pól ) – přivrácený k vejcovodu � Extremitas uterina ( dolní pól ) – bližší děloze l FIXACE: � Ligamentum suspensorium ovari – obsahuje cévy ( a. ovarica + 2 vv. ovaricae) � Ligamentum ovarii proprium (lig. uteroovaricum) – obsahuje hl. svalovinu � Mesovariem připojeno k lig. latum uteri l STAVBA: 1. Zárodečný epitel ( netvoří vajíčka ) – kubický 2. Tunica albuginea – zhuštěné vazivo 3. Stroma – vazivo a) Cortex ovarii – obsahuje stádia folikulů a vajíčka ( hustší ) b) Medulla ovarii – obsahuje krevní a mízní cévy, nervy ( řidší ) TUBA UTERINA (SALPINX) l Párová trubice l Zevním koncem nálevkovitě otevřená do pobřišnicové dutiny a přivrácená těsně k vaječníku l Vnitřním koncem otevřená v rohu děložním do dutiny děložní l POPIS: � Délka 10 – 15 cm ( někdy delší ) � Průměr 1 – 6 mm ■ Lumen tuby je nejširší u ovariálního konce ( 4 – 6 mm ) ■ Nejužší při vústění do dělohy ( méně než 1 mm ) l ČÁSTI: 1. Ostium abdominale tubae uterinae – zevní ústí � Fimbriae tubae uterinae – třásním podobné slizniční výběžky � Fimbria ovarica – nejdelší z fimbrií přirostlá k vaječníku 2. Infundibulum tubae uterinae – nálevkovité rozšíření 3. Ampulla tubae uterinae – laterální širší dvě třetiny 4. Isthmus tubae uterinae – zúžená mediální třetina 5. Pars uterina – intramurální úsek ve stěně děložního rohu ( nejužší část ) 6. Ostium uterinum tubae uterinae – děložní ústí l POLOHA A FIXACE: � Od vaječníku jde transverzálně ke stěně malé pánve, poté zahýbá dozadu vzhůru ( nad vaječník ) a nakonec jde do děložního rohu � Připojen k hornímu okraji lig. latum uteri peritoneálním závěsem – mesosalpinx ■ V mesosalpinx probíhá cévní zásobení pro ovaria � Kryt kličkami tenkého střeva, které současně přehrnují mesosalpinx přes ovarium, čímž se zmenšuje prostor, kam se z ovaria dostává vajíčko při ovulaci l STAVBA: 1. Epitel – jednovrstevný cylindrický s řasinkami + sekreční bb. 2. Sliznice – světle růžová složena v řasy ( labyrint ) 3. Lamina propria – řídké vazivo 4. Svalovina – směrem k děloze se ztlušťuje � Vnitřní cirkulární a zevní longitudinální vrstva � Sval. pruhy kolem cév a pro udržení tvaru 5. Tunica serosa – peritoneální kryt l FUNKCE: � Transport vajíčka po ovulaci do dělohy � Pohyb řasinek epithelu vytváří proud tekutiny směrem k děloze � Svalovina působí pravidelný peristaltický pohyb k děloze, ale (na podkladě podráždění) „antiperistaltický pohyb“ opačným směrem, který urychluje pohyb spermií k ampule � Těsně před ovulací se objevují aktivní pohyby svaloviny ■ Fimbrie se přiloží na povrch ovaria a obemknou vyvýšené místo vyklenutého dozrálého folikulu � Průchod vajíčka vejcovodem do dělohy trvá 4 – 5 dní � K oplození dochází zpravidla v ampulární části vejcovodu � Změny sliznice (např. po zánětu) mohou zneprůchodnit vejcovod ■ Oplozené vajíčko se usadí v tubě – vznikne mimoděložní těhotenství. UTERUS l Silnostěnný dutý orgán hruškovitého tvaru, o délce asi 8 cm, lehce předozadně oploštělý l V těle děložním dochází k nidaci oplozeného vajíčka a intrauterinnímu vývoj plodu l Krček dělohy je měkkou cestou porodní l Sliznice děložní prodělává cyklické změny – menstruační cyklus l Má 3 hlavní části: � Corpus uteri (tělo děložní) � Isthmus uteri (úžina děložní) � Cervix uteri (krček děložní) 1) CORPUS UTERI l Tvoří horní 2/3 dělohy l Nahoře se vyklenuje ve fundus uteri (dno děložní) l Fundus je laterálně na obou stranách „vytažen” v cornua uteri (roh děložní) 2) CERVIX UTERI l Klinické označení: collum uteri (hrdlo děložní) l Tvoří asi 1/3 dělohy - dle věku a hormonální aktivity ženy l Úponem pochvy je rozdělen v: � Část horní – portio supravaginalis � Část dolní – portio vaginalis (čípek děložní) ■ Vyčnívá do pochvy ■ Je obklopenou klenbami poševními. ■ Zde se dutina děložní otevírá do pochvy – zevní brankou děložní. l NULLIPARA X MULTIPARA - změna tvaru � U nullipary má p. supravaginalis tvar cylindrický, p. vaginalis tvar kónický, kaudálně zaoblený. � U ženy již rodivší mají obě části krčku tvar cylindrický 3) ISTHMUS UTERI l Velmi úzká a velmi krtká část uteru (o délce 0,5 - 1 cm) l Zde je dutina děložní zúžena ve vnitřní branku děložní l CAVITAS UTERI (DUTINA DĚLOŽNÍ) � U netěhotné ženy objem dutiny 2-3 ml � V krčku 2 významná zúžení: ■ Kraniálně – vnitřní branka děložní – ostium anatomicum uteri internum (canalis isthmi) l Hranice mezi sliznicí těla a krčku � Odlišným histologickým a funkčním charakterem � Označení ostium histologicum uteri internum l Zde se vstupuje do canalis cervicis ■ Kaudálně – zevní branka – ostium uteri l Vyústění dutiny děložní na povrch čípku děložního ■ NULLIPARA X MULTIPARA l U nullipary je tvaru okrouhlého l U ženy již rodivší má tvar příčně postavené štěrbiny � Následek při natržení okrajů během prvního porodu � Rozděluje tak spodní plochu čípku v pysk přední (labium anterius) a pysk zadní (labium posterius) l STAVBA � Stěnu uteru tloušťky asi 1,5 cm tvoří: ■ Endometrium (sliznice děložní) ■ Myometrium (hladká svalovina děložní) – nejsilnější vrstva ■ Perimetrium (peritoneum děložní) 1) ENDOMETRIUM l Sliznice v oblasti těla je bez řas, v krčku složena v řasy – plicae palmatae. l Je pevně spojena se svalovinou l Kryta jednovrstevným cylindrickým epitelem, obsahuje žlázky l Endometrium těla děložního má dvě vrsvy: � Povrchovou zona functionalis ■ Pod vlivem ovariálních hormonů prodělává cyklické změny ■ Odlučuje se při menstruaci a následně opět regeneruje � Hlubokou zona basalis ■ Zůstává během menstruace zachována l U endometrium krčku dělohy dochází v průběhu menstruačního cyklu ke změnám kvality sekretu, který produkují jeho žlázky, ale během menstruace se neodlučuje Klinická poznámka: l Jednovrstevný cylindrický epitel endometria přechází na zevní brance děložní v mnohovrstevný dlaždicový epitel povrchu čípku l Hranice přechodu obou epitelů = tranformační zona � – různě široká, může být na čípku nebo zanořená v hrdle děložním – dle věku a hormonální aktivity ženy , místo metaplazie � Je předmětem vyšetření při koploskopii l Metaplazie – náhrada jednovrstevného cylindr.epitelu mnohovrstevným dlaždicobuněčným epitelem na povrchu čípku � - díky kyselosti pochvy (acid burn) přestavba, dlaždicový má větší odolnost � - dlaždicový epitel povrchově a přemosťuje tak hlubší vrstvy cylindrického epitelu (krypty) a vznikají tak žlázky a ovula (ovulum Nabothi) � - zralá a nezralá l Při výskytu cylindrického epitelu na povrchu čípku se může jednat i o patologie a) Ektopie = patologický cylindr. epitel na čípku b) Ektropium: l se cylindrický epitel na čípku ocitne druhotně – z nitra dělohy l jde o následk natržení zevní branky během porodu l stav tedy není patologií v pravém slova smyslu a není nebezpečný 2) MYOMETRIUM l Převážnou část tloušťky stěny uteru – silnější v těle, slabší v krčku l Dle uspořádání a vaskularizace svaloviny rozlišujeme 4 vrstvy: � stratum submucosum � stratum vasculare � stratum supravasculare � stratum subserosum. Klinická poznámka: l Během těhotenství prochází myometrium obdobím prudkého růstu – svalovina hypertrofuje l Za porodu se svalovina těla chová aktivně – její kontrakce směřují k vypuzení plodu l Svalovina isthmu je naproti tomu inaktivní – je pasivně přetahována přes dolní pól plodu l Kontrakce svaloviny krčku směřují k dilataci krčku (1. doba porodní – doba otevírací) l Stahy děložního svalstva jsou pod hormonálním vlivem � za porodu působí oxytocin, stahy jsou dále podpořeny estrogeny � tlumeny progesteronem 3) PERIMETRIUM l Kryje téměř celý uterus – s výjimkou čípku a přední plochy supravag. části krčku l Na přední ploše dělohy přechází na moč. měchýř v záhybu – excavatio vesicouterina l Ze zadní plochy dělohy (facies intestinalis) pokračuje kaudálně na zadni stěnu vaginy ( kryje pouze horní 1/4), odtud přechází hlubokým záhybem, excavatio rectouterina (cavum Douglasi) na rektum � Excavatioo rectouterina = nejnižší částí dutiny peritoneální u stojící i ležící l Od hran děložních pokračuje peritoneum ke stěnám malé pánve jako lig. latum uteri l POLOHA: � Anteflexe = ohnutí dělohy dopředu ( obrz. A ) ■ Ohbí v místě isthmu, cervix míří dopředu dolů, tělo dopředu nahoru ■ V normě svírá tělo děložní s hrdlem úhel cca 150° � Anteverse = překlopení anteflektované dělohy dopředu ( obrz. B ) ■ Kolem horziontální frontální osy jdoucí isthmem ■ Tělo dělohy je nakloněné dopředu, cervix dozadu proti zadní stěně poševní ■ Vlivem anteverse svírá děloha s pochvou úhel 70 až 100° ■ Mění se dle náplně sousedních orgánů � Retroverze – překopena dozadu k rektu � Posunutí stranou = lateroposice � Pootočení doprava = dextrotorse l FIXACE � Podpůrný aparát, tvořený svaly dna pánevního ( důležitější ) ■ M. levator ani obou stran – vytváří m. pubovaginalis � Závěsný aparát – soubor parametrálních vazů ■ Je - li poškozen (např.porodem) – sestup dělohy do pochvy (prolapsus uteri) ■ Tvořeno: a) Parametrium b) Ligg. sacrouterina (rectouterina) ( 1 ) c) Lig. cardinale uteri ( 2 ) d) Ligg. vesicouterina ( 3 ) e) Ligg. pubovesicalia ( 4 ) f) Lig. teres uteri l Kopíruje trasu funiculus spermaticus u muže l Od děložního rohu laterálně ke stěně pánevní, pod nástěnným peritoneem zahýbá dopředu, prochází inguinálním kanálem a končí ve vazivu velkých stydkých pysků l Táhne fundus dělohy dopředu l Udržuje anteversi dělohy ( hl. při těhotenství ) l Svalovina koná aktivní rytmický stahy po podráždění ( za porodu ) VAGINA l Pohlavní cesta a kopulační orgán l Trubice obemykající kraniálně hrdlo děložní l Kaudálně otevřena jako ostium vaginae ( vchod poševní ) do vestibulum vaginae ( prostor mezi malými stydkými pysky ) l Předozadně oploštělá (mimo ostium vaginae – sagitální štěrbina) l POPIS: � Paries anterior = přední stěna � paries posterior = zadní stěna � Rugae vaginales – na stěnách zvrásněné řasy ■ Uprostřed tvoří valy ( columna rugarum anterior et posterior ) ■ Snižují se po porodech a ve stáří. � Carina urethralis vaginae – vyvýšení podmíněné urethrou � Horní konec připevněn okolo děložního cervixu ( portio vaginalis cervici ) ■ Vyčnívá do vaginy (srov. str. 370) a přechází v ohbí = fornix vaginae l Pars anterior ( přední klenba ) – kratší a méně vyklenutá l Pars posterior ( zadní klenba ) – delší a více vyklenutá ( hromadění ejakulátu ) l Partes laterales ( postranní klenby ) l ROZMĚRY: � Průměrně 9 cm dlouhá � U vchodu je nejužší � Nejprostornější u děložního čípku � Šířka činí 2,5 – 3 cm � Přední stěna je dlouhá 8 – 9 cm � Zadní kolem 10 – 11 cm � Stěny jsou 3 – 4 mm silné, elastické, značně tažné, relativně měkké ( vyšetření okolí ) l Na hranici vaginy a vestibulum vaginae hymen ( panenská blána ) � Tenká slizniční řasa, vyplněná řídkým vazivem zužující ostium vaginae � Individuálně různý rozsah a tvar l STAVBA: 1. Epitel – mnohovrstevný dlaždicový ( rohovění ) � Cyklické změny ( menstruační cyklus) – mění se pouze šířka � Pod vlivem estrogenů vytváří a hromadí glykogen, který se vlivem odlupování dostává do lumen – metabolizováno bakteriemi na kys. mléčnou ■ Tvoří se kyselého prostředí vaginy ( pH asi 4 ) – potlačuje nežádoucí bakteriální flóru a její růst 2. Sliznice – řídké vazivo s elast. vlákny, nerv. zakončeními, cévami � Narůžovělá � Za menstruace nebo při pohlavním podráždění temněji červená � V těhotenství nafialovělá ( podle dilatace cév ) 3. Svalovina – síťovitě uspořádaná � Navnitř převažují cirkulární snopce, � Na povrchu snopce longitudinální � Kolem dolní části příčně pruhovaná – m. sphincter urethrovaginalis 4. Vazivová adventicie – husté vazivo s většími cévami, nervy l POLOHA A FIXACE: � S urethrou pevné spojení = septum urethrovaginale. � Místo srůstu peritonea se zadní poševní klenbou je chirurgická cesta při operacích pánevních orgánů (dělohy) vaginální cestou ■ POZOR: laterálně od místa styku peritonea s klenbou je křížení a. uterina s ureterem a při proříznutí klenby je blíže k řezu ureter, který tepnu podbíhá! � Od rekta oddělen vazivem – septum rectovaginale ■ Směrem k hrázi houstne a rozšiřuje se = centrum perineale ORGANA GENITALIA FEMININA EXTERNA ( VULVA ) 1 mons pubis 2 preputium clitoridis 3 glans clitoridis 4 frenulum clitoridis 5 labium minus pudendi 6 ostium urethrae externum 7 labium majus pudendi 8 hymen 9 fossa vestibuli vaginae 10 commissura labiorum posterior 11 commissura labiorum anterior 12 vestibulum vaginae 13 carina urethralis vaginae 14 ostium vaginae 15 frenulum labiorum pudendi