NÁHLÉ PŘÍHODY V GYNEKOLOGII - Stavy s náhlým vznikem, rychlým průběhem a rychlou dynamikou změn vyžadující neodkladné řešení - Ohrožují pacientku na životě a mohou mít vliv na reprodukci - Diagnostika i ve spolupráci s chirugem nebo urologem - Dělení – Související s graviditou x gynekologické x negynekologické (není předmětem otázky) - Anatomické x zánětlivé x krvácivé - Souvislost s IVF diagnostika - Vždy důkladná anamnéza zaměřená na nynější onemocnění (kdy to začalo, co se dělo, co pacientka dělala atd.) - Klinické i subjektivní příznaky - bolest - Fyzikální vyšetření o Celkový vzhled o FF včetně stavu vědomí, diurézy, zvracení, vyprazdňování o Objektivní nález (5P) – hledáme známky peritoneálního dráždění (defense musculaire), krvácení o Gynekologické vyšetření – per speculam, bimanuálně - Laboratorní vyšetření – KO, koagulace, mineralogram, biochemie, CRP, hCG - Zobrazovací metody – UZ, RTG, CT atd. Gravidita extrauterina - Nejčastější NPB v gynekologii - Nidace plodového vejce mimo cavum corporis uteri (tuba, istmus, cervix) - Ektopicky nidace blastocysty v cca 0,5 % všech těhotenství - Heterotopická gravidita = existuje intra i extrauterinní gravidita současně (cca 0,01 %) - Blastocysta niduje šestý den – niduje tam, kde se nachází Tubární gravidita (infundibulární, isthmická, ampulární) - Možné průběhy: 1) Embryo po nidaci zahyne a vstřebá se – krvácení je pak považováno za opožděnou menstruaci 2) Vznikne tubární mola – plodové vejce se zaniduje, zvětší, choriové klky naruší cévy tuby, nastane krvácení do obalu vejce, vejce se odloučí a obalí krevními sraženinami o Časem se může vstřebat o Častěji kontrakce tuby vypudí plodové vejce do dutiny břišní – vznikne abortus tubarius o Krev a krevní sraženiny se pozvolna hromadí v Douglasově prostoru nebo v dutině břišní o Při rychlém krvácení vyžaduje urgentní chirurgické řešení 3) Trofoblast proroste stěnou tuby – nastane ruptura tuby a rozsáhlé masivní krvácení intersticiální gravidita - Gravidita uložena v děložním rohu - Špatně rozpoznatelná - Hrozí ruptura stěny a silné krvácení - Terapií je resekce rohu děložního cervikální - Cervikální kanál – stěna je tvořen převážně kolagenní tkání – slabá kontrakční činnost - Gravidita vede k abortu provázeném profuzním krvácením – obtížná zástava tuboabdominální gravdita - Velmi vzácně bývá při pokročilejší tubární graviditě plod vypuzen z tuby, přičemž placenta zůstane uchycená v tubě nebo zadní děložní stěně - Plod bývá uchycen v Douglasově prostoru další typ – ovariální, v jizvě po sc - U žen po císařském řezu důsledná diagnostika místa nidace plodvého vejce! rizikové faktory - Gynekologické záněty - IUD - Endometrióza, hypoplazie tuby - Hormonální a nervové dysfunkce ovlivňující motilitu tuby - Metody IVF a embryotransfer – embryo retrográdně proniká do salpingu diagnostika - Velmi obtížná! - Anamnéza - Klinický obraz o Porucha cyklu, bolest podbřišku, nepravidelné krvácení, nález adnexálního tumoru, nejisté i pravděpodobné známky gravidity o Při ruptuře tuby – náhlá prudká bolest v podbřišku, peritoneální dráždění, kolapsový stav, hemoperitoneum, nucení na močení, rektální tenesmy, známky hemoragického šoku o Oehleckerův příznak – iritace n. pfrenicus v leže, bolest šířící se k lopatce a rameni - Stanovení hCG (možno dovyšetření β Estrogenu, Progesteronu -není standardem) o hCG bývá pozitivní, ale nižší než u standartní gravidity a s prodlouženým doublig time o Estrogen a progesteron mají nízké hodnoty - USG o V děloze bývá vysoká sliznice či pseudogestační váček na UZ (centricky , bez hyperecho lemu) - LSK o Definitivní potvrzení diagnózy i s terapií terapie - Operační výkon – většinou LSK - dle uložení – salpingectomie, resekce torze adnex - Druhá nejčastější NPB v gynekologii - Nejčastěji v graviditě, při tumoru, ovariální cystě - Dochází k obtočení ovaria či celých adnex kolem své osy – v závěsných ligamentech běží cévní svazek - Subtorze o Částečné otočení (do 180°) o Dochází k uskřinutí venózního řečiště, stagnaci krve, hypertermii, edému - Úplná torze o Torze větší než 180° o Dochází k zaškrcení i arteriálního řečiště, zastavení přísunu okysličené krve - Riziko nekrózy, ruptury, krvácení, sekundární infekce diagnostika - Anamnéza o Známá cysta na ovariu o Většinou předcházela fyzická aktivita - Klinický obraz o Náhle vzniklá prudká bolest podbřišku o Nauzea, zvracení, šokový stav o Známky peritoneálního dráždění - USG + Doppler terapie - Operační výkon – většinou LSK - akutní výkon - Snaha o detorzi adnex, následný postup je vázaný na vitalitu adnex, možná fixace, ošetření cysty RUPTURa cysty, tumoru, saktosalpingu, … - Často vzniká po fyzické námaze (sex) - Nejčastěji ruptura cysty – dominatní folikul, prostá cysta, (nejčastější), hemorrhagická, endometriální - Riziko krvácení do malé pánve, dutiny břišní diagnostika - Anamnéza o Předcházející fyzická aktivita o Přítomnost cyst, historie cyst na ovariu - Klinický obraz o Náhle vzniklá prudká bolest podbřišku o Nauzea, zvracení, šokový stav o Známky peritoneálního dráždění, bolest při pohybech cervixem – dráždí pohyb volné tekutiny o Tlak na konečník (krev v cavum Douglasi) - USG terapie - Konzervativní přístup – mírný klinický průběh, stabilní vitální funkce o Analgetika o Klidový režim o Observace - sledování vitálních funkcí, vývoje laboratoří, UZ množství volné tekutiny - Operační výkon – většinou LSK - dle příčiny – koagulace zdroje krvácení, evakuace, drenáž ADNEXITIDA - = hluboký pánevní zánět (PID = pelvic inflammatory disease) - = současné postižení vejcovodu a vaječníku (při zánětlivém spojení se tvoří adnextumor infalmatorius) - Může mít různou závažnost – od nekompilovaného průběhu po septický šok - Riziko dlouhodobých následků (sterilita, infertilita, chronická pánevní bolest) - Riziko šíření infekce - Rozlišuje formy akutní, subakutní, rekurentní, chronické Rizikové faktory - Promiskuita - sexuálně přenosné infekce - Abort, porod - Intrauterinní výkony - IUD Etiologie - Chlamydia trachomatis (nejčastěji) - Neisseria gonorrhoeae - Aerobní a anaerobní mikroby diagnstika - Anamnéza - Klinický obraz o Dán rozsahem zánětlivého procesu o Bolest v oblasti hypogastria bilaterálně, tlak, propagace bolesti do zad, DK o Subfebrilie až febrilie o Polakisurie, nauzea, zvracení, únava o Prosáklá, zvětšená, bolestivá adnexa, bolestivé rezistence zánětlivých adnextumorů o Známky peritoneální dráždění o U chronické formy – často asymptomatická, dyspareunie, chronické bolesti podbřišku, ztluštění adnex - UZ - Laboratorní vyšetření (Krevní obraz + diff, základní biochemie, CRP, kultivace z cervixu, hemokultury) - Probatorní LSK terapie - ATB terapie o Perorálně či i.v. o Dle kultivace a citlivosti o Pokud nevíme (ze začátku) dvojkombinace ATB Amoxicilin + Metronidazol, při nedostatečném efektu lze přidat Gentamicin (POZOR NE TĚHOTNÉ!) - Hydratace, analgetika, šetřící dieta - Klidový režim - Operační výkon – při PID nereagujícím na ATB OHSS (ovariální hyperstimulační syndrom) - Komplikace stimulace ovarií při IVF či dárcovství oocytů - Od lehkých forem po formy život ohrožující - Rozlišujeme o Časný OHSS – při stimulaci ovarií a odběru oocytů o Pozdní OHSS – v počátcích těhotenství diagnostika - Anamnéza - Klinický obraz o Zvětšení ovarií o Tvorba ascitu, pleurálního a perikardiálního výpotku o Hypovolémie, hemokoncentrace o Tachykardie, oligurie o Hyperkoagulační stav o Zhoršení jaterních testů - Laboratorní metody – hormonální profil, základní biochemie, koagulace, krevní obraz - UZ terapie - Klidový režim, analgetika - LMWH profylaxe - Kontrola příjmu a výdeje tekutin - Hepatoprotektiva - Punkce ascitu – při symptomatologii dušnosti nebo diagnostická - Infuze albuminu - ztráty bílkovin do ascitické tekutiny - NE DIURETIKA!!! – zhoršení hemokoncentrace GYnekologická život ohrožující krvácení - Probíhají akutně či chronicky krvácení ze zevních rodidel - Hluboké a silně krvácející trhliny o Po pádu na tvrdý předmět (děti) o Při znásilnění či defloraci o Při masturbaci, různých sexuálních praktikách o Součást polytraumat o Komplikace při LAVH, TLH, odstraňování cizích těles z pochvy - První pomoc o Zevně sterilně krytí o Komprese místa krvácení o Při krvácení v pochvě tamponáda - Definitivní ošetření – podvaz zdroje krvácení a sutura krvácení z děložního hrdla - Při karcinomu, cervikálním polypu, komplikace po operacích na hrdle - Ošetření závisí na příčině krvácení o Po instrumentálním poranění – umístění hemostatického matriálu (Spongostan, Traumacel) o Při polypu odstranění o Při karcinomu dočasné ošetření krvácení a následná kauzální léčba o Založení tamponády do pochvy krvácení z děložní dutiny - Dysfunkční změny endometria, nádory dělohy, myom, polyp - Spontánní , in/kompletní abort, reziduální tkáň po porodu / potratu - Poruchy koagulace, … - Terapie je operační – hemostatická kyretáž, uterotonika, krevní náhrada - …při neúspěchu až podvaz hypogastrických cév či hysterektomie další stavy - TEN, embolie, hemorrhagický šok, anafylaktický šok, synkopa, … slovníček - Defense musculaire = reflexní kontrakce svalů břišní stěny při peritoneálním dráždění - IUD = intrauterine device = nitroděložní tělísko - Oehleckerův příznak = bolest vystřelující pod lopatku či do ramenního kloubu - Doubling time = zdvojnásobení naměřených hodnot - LSK = laparoskopie - Sterilita = neschopnost početí - Infertilita = neschopnost donosit životaschopný plod - LMWH = nízkomolekulární (frakciované) hepariny - LAVH = laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie - TLH = totální laparoskopická hysterektomie - TEN = tromboembolická nemoc