Základní a speciální vyšetřovací metody v hematologii Dnes: Hematologie 2 Hematologie 1 Závěrečné shrnutí – 1: minule: Klinická hematologie a transfuzní služba - charakteristika oboru Složení krve a krvetvorných orgánů Hematologie je nauka o krvi, její název je odvozen z řeckých slov haima (krev) a logos (slovo). Zabývá se krví, krvetvornými orgány a krvetvorbou a to za normálních (fyziologických) a chorobných (patologických) stavů organismu. Hematologie je multidisciplinární obor a významně zasahuje i do ostatních oblastí medicíny Co to je hematologie? Závěrečné shrnutí – 1: Hematologie - primárně studuje krevní elementy - změny krvinek ◦ - jsou nejčastěji druhotným projevem nemoci a nikoli prvotní krevní chorobou ◦ - často jsou první známkou choroby (infekce..) ◦ - proto laboratorní vyšetření krve patří mezi základní Co to je hematologie? Závěrečné shrnutí – 1: Složení krve Závěrečné shrnutí – 1: plná krev se skládá z: ◦ Plazmy (~55%); cca 3 l, 5 % těles. hmotnosti ◦ Krevních elementů: Erytrocytů (Ery; RBC) (~45%) ◦ funkce: transport a výměna O2 and CO2 Leukocytů (Leu; WBC) (~1%) ◦ funkce: obrana proti infekci Destiček (Dest; Tr, PLt) ◦ funkce: zástava krvácení Složení a funkce krve E L D Závěrečné shrnutí – 1: Vznik a vývoj krvinek v kostí dřeni erytrocyty leukocyty trombocyty kostní dřeň lymfocyt monocyt eosinofilní basofilní neutrofilní granulocyt Závěrečné shrnutí – 1: Složení a funkce krve: erytrocyty Funkce erytrocytů ◦ Transport O2 z plic do tkání ◦ Transport CO2 z tkání do plic ◦ Spoluúčast na regulaci acido-basické rovnováhy (ABR) ◦ Hemoglobin: výměna plynů, ABR Funkce krve ◦ Transport výživných látek z trávicího traktu ◦ Transport odpadových látek metabolismu ◦ Transport hormonů ◦ Distribuce tepla v organismu Závěrečné shrnutí – 1: Druhy bílých krvinek, leukocytů (WBC- White Blood Cells): Granulocyty Neutrofilní Eosinofilní Basofilní Agranulocyty Lymfocyty Monocyty Složení a funkce krve: leukocyty Závěrečné shrnutí – 1: Zásadní význam v protiinfekční obraně ◦ Fagocytóza – pohlcování škodlivých mikroorganismů a odpadových částic z krve a tkání ◦ azurofilní granula obsahují lytické enzymy, které zabíjí mikroby ◦ Produkcí cytokinů (leukotrieny, tromboxany a prostaglandiny) se účastní zánětlivého procesu ◦ Odumřelé neutrofily vytvářejí hnis Složení a funkce krve: leukocyty Závěrečné shrnutí – 1: – nejmenší z pevných součástí krve - zásadní postavení ve srážení krve - účastní se na vzniku trombóz a embolií Složení a funkce krve: trombocyty destičky Fibrin Trombocyty - agregáty Leukocyt - nejsou buňkami, pouze fragmenty cytoplasmy obrovských buněk, megakaryocytů (mgc). - mgc jsou v kostní dřeni Erytrocyt Závěrečné shrnutí – 1: Dnes : 2 Obsahové zaměření přednášek: 1. Obsah oboru klinické hematologie 2. Základní a speciální vyšetřovací metody v hematologii 3. Krevní transfúze, indikace pro podání transfúze. Dárcovství krve. Problematika dárcovství krve 4. Posttransfúzní reakce a komplikace - hemolytická transfúzní reakce, pyretická reakce, alergická reakce, infekční agens, viry, bakterie, další možná rizika 5. Autologní transfúze (autotransfúze) - indikace k autotransfúzi, druhy autotransfúzi, kontraindikace autotransfúzi Hematologie 2 Základní a speciální vyšetřovací metody v hematologii Dnes: Základní a speciální vyšetřovací metody v hematologii Abychom věděli co vyšetřovat, musíme znát: a/ fyziologické procesy v krvetvorbě: Vznik a vývoj krvinek v kostí dřeni vznik a stadia vývoje (vyzrávání) erytrocytu vznik a vyzrávání (stadia) bílých krvinek – leukocytů lymfocytů vznik a vyzrávání krevních destiček – trombocytů Základní a speciální vyšetřovací metody v hematologii Abychom věděli co vyšetřovat, musíme znát: b/ patologické procesy v krvetvorbě: nedostatečná tvorba /předčasný zánik erytrocytu- anémie Nadměrná tvorba erytrocytů - polycytémie patologická zvýšená tvorba leukocytů - leukémie Nedostatečný počet leukocytů - leukopenie nedostatečná tvorba / předčasný zánik trombocytů - trombocytopenie Nadměrná tvorby trombocytů – trombocytémie Vznik a vývoj krvinek v kostí dřeni Proerytroblast Bazofilní erytroblast Polychromatofilní erytroblast Ortochromní erytroblast Retikulocyt Erytrocyt Vývoj a zrání erytrocytu - erytropoéza Vývoj a zrání granulocytu - granulopoéza Vývoj a zrání lymfocytu - lymfopoéza Trombopoéza - vývoj krevních destiček hlavní role v primární hemostáze (srážení krve) délka života 7-10 dní megakaryocyty procházejí endomitotickým dělením Následuje odštěpování destiček 1/3 je ve slezině megakaryoblast - megakaryocyt (mgc) mnohojaderná gigantická buňka - trombocyty (odštěpují se z mgc) Trombopoéza - vývoj krevních destiček Imunokompetentní buňky Imunokompetentní buňky = krevní buňky, které zprostředkovávají imunitní odpověď Rozlišujeme dvě skupiny: buňky nespecifické imunity – granulocyty a makrofágy buňky specifické imunity – T- a B-lymfocyty Vznikají z pluripotentní kmenové buňky kostní dřeně Cytokinové interakce mezi buňkami imunitního systému Základní a speciální vyšetřovací metody v hematologii Po vyšetření krevního obrazu z periferní krve je zásadním úkolem zhodnotit, zda jde o prvotní krevní chorobu, nebo reaktivní změny v krevním obraze při jiném základním onemocnění K tomu využíváme dalších speciální vyšetření 1/ Rutinní vyšetření krevního obrazu - na automatických analyzátorech - průtokovou cytometrií - mikroskopicky 2/ Vyšetření kostní dřeně – metody odběru vzorku a/ trepanobiopsie - histologické vyšetření kostní dřeně b/ aspirační punkce kostní dřeně - cytologické vyšetření 3/ Speciální vyšetření - cytogenetické vyšetření buněk kostní dřeně - molekulárně biologické vyšetření buněk kostní dřeně a nádorové tkáně - imunofenotypizace na průtokovém cytometru (FACS) - cytochemické vyšetření krevních buněk - kultivace hematopoetických buněk in vitro 4/ Koagulační vyšetření – základní, speciální Vyšetřovací metody v hematologii /1 - odběr periferní žilní krve, tzv. plné krve do zkumavky s EDTA (kyselina ethylendiamintetraoctová, vyvázáním vápníku pomocí této kyseliny se krev stává nesrážlivou) … citrát - pseudotrombocytopenie - k vyhodnocení krevního obrazu běžně používáno tzv. strojového krevního obrazu, t.j. vyhodnocení automatickým analyzátorem Rutinní vyšetření krevního obrazu - Počty a relativní zastoupení jednotlivých buněčných řad jsou na automatických analyzátorech analyzovány za pomocí průtokové cytometrie Rutinní vyšetření krevního obrazu (na automatických analyzátorech) /1 Automatický analyzátor krvinek Sysmex 2000 Hematologický analyzátor Sysmex XN ad 1/ Krevní obraz + diff – analyzátor „strojový“ krevní obraz Průtokový cytometr Princip průtokové cytometrie Průtoková cytometrie je technika pro rychlé měření jednotlivých buněk, které procházejí snímacím místem – laserovým paprskem. Argonový laser umožňuje analýzu mnoha buněčných parametrů na základě odklonu laserového paprsku Úroveň tohoto odklonu odpovídá velikosti a granularitě (denzitě) procházejících buněk, a tak je od sebe odliší Např. lymfocyty jsou malé a denzní buňky, naopak granulocyty jsou buňky větší s vyšší denzitou Princip průtokové cytometrie vybrané krevní buňky, které chceme vyšetřit a odlišit od ostatních (leukocyty, lymfocyty, monocyty…) jsou nejprve označené fluorescenční látkou, navázanou na typický diferenciační znak na povrchu té buňky. Diferenciační znak (CD) je pro každou z krevních buněk typický, podobně jako otisk prstu, a tak lze krevní buňky identifikovat a odlišit od jiného typu krevní buňky (např. lymfocyty od granulocytů). Zároveň zjistíme množství jednotlivých buněčných podtypů Imunofenotypizace na průtokovém cytometru • Protilátky značené fluorochromy Fluorescence Fluorochromem značené protilátky Povrchový antigen = diferenciační znak ( CD) Inkubace Analýza Při průtoku jednotlivých krevních buněk úzkou kapilárou přístroje je každá z označených buněk fluorescenční látkou zaznamenána v počítači a součet nám dá přehled o celkovém množství určitých buněk a umožní upřesnit diagnózu (např. u lymfatické leukemie je převaha (90 %) lymfocytů, u myeloidní leukemie je převaha granulocytů, resp. jejich nezralých forem. Imunofenotypizace na průtokovém cytometru • Identifikace buněk pomocí panelu různých protilátek značených fluorochromy • CD – „cluster of differentiation“ • Vyšetřované vzorky – PK, KD, lymfatické uzliny, likvor, punktáty… • Diagnostika • Prognostické faktory • Sledování po léčbě Imunofenotypizace Screening lymfoproliferace • CD20+CD4 • CD45 • CD8+IgL • CD56+IgK • CD5 • CD19 • CD3 • CD38 • B-lymfo – klonalita – vývoj (CD20 vs. CD38) – CD5+ • T-lymfo – CD4, CD8 – CD5, CD38 • NK buňky Screening lymfoproliferace - V případě podezření na přítomnost abnormálních buněčných typů je však nutné vyhodnocení krevního nátěru pod mikroskopem, tzv. ruční diferenciál. - Krevní nátěr je mikroskopický preparát získaný rozetřením kapky krve na sklíčku s následným obarvením ad 1/ Rutinní vyšetření krevního obrazu (mikroskopicky) Diferenciální rozpočet leukocytů = stanovení procentového zastoupení jednotlivých podtypů bílých krvinek Krevní analyzátor Mikroskopický diferenciál leukocytů (= nátěr) ◦ Manuální ◦ Automatický (digitální morfologie) Diferenciální počet leukocytů (KO + diff) - k vyloučení tzv. falešné trombocytopenie neboli pseudotrombocytopenie, kdy dojde ke shlukování (agregaci) trombocytů v odebrané krvi v EDTA a nález je analyzátorem vyhodnocen jako trombocytopenie. - pomůže - mikroskopické vyšetření krevního nátěru - nový odběr periferní krve s obsahem citrátu (v citrátu nedochází ke shlukování trombocytů) - morfologické změny červených krvinek ad 1/ Mikroskopické vyšetření krevního obrazu součást celkového vyšetření, které se provádí: - v rámci preventivní prohlídky - v případě onemocnění - ke sledování jeho průběhu a reakce na léčbu - jako součást předoperační přípravy - při příznacích chudokrevnosti (snížená výkonnost, slabost, bledost, dušnost, zrychlená srdeční frekvence), Kdy se vyšetřuje krevní obraz? - rozhodování o nutnosti podání krevní transfúze a sledování jejího efektu - při podezření na infekci - při krvácivých stavech - ke zjištění rizika trombotických stavů (tvorba krevních sraženin v cévách) - při podezření na nádorová onemocnění, sledování krevních nemocí a jejich reakci na léčbu - při užívání některých léků Kdy se vyšetřuje krevní obraz? Jak hodnotit krevní obraz ? - čtyři parametry: leukocyty, hemoglobin, trombocyty, diferenciál Jeden parametr abnormalní: -většinou benigní onemocnění (agranulocytóza, leukemoidní reakce, různé anémie, ITP) > 1 parametr abnormální: Vysoká pravděpodobnost závažného onemocnění !! Každý pacient s infekcí, která nereaguje na antibiotika první linie, by měl mít vyšetřen minimálně krevní obraz a sedimentaci !! Buňky Patologický stav, nemoc Falešné ovlivnění výsledku počtu krvinek Příčina, mechanismus Erytrocyty mikrocytóza nebo schistocyty nižší počet erytrocytů Mikrocyty a schistocyty nedosahují objemu dolní hranice detekce ery polycytemie nižší počet erytrocytů sčítání agregovaných erytrocytů Howell-Jolly tělíska vyšší počet trombocytů H-J tělíska jsou podobné velikosti jako trombocyty Leukocyty leukocytóza; nad 50 x 109/l nižší počet leukocytů; vyšší MCV erytrocytů sčítání agregovaných leukocytů; některé leuko „přečteny“ jako ery ALL, CLL * virové infekce nižší počet leukocytů zvýšená fragilita leukocytů, včetně jejich nezralých forem chemoterapie akutní leukémie vyšší počet trombocytů fragmenty leukemických bb. jsou sčítány jako trombocyty Trombo destičkové aglutininy nižší počet trombo, někdy i falešně vyšší počet leuko agregáty destiček, mohou být sčítány jako leukocyty Plasma chladové aglutininy nižší počet erytrocytů s makrocytózou dublety, triplety erytrocytů sčítány jako makrocyty kryoglobuliny, kryofibrinogen variace počtu destiček bílkovinné precipitáty mohou být sčítány jako trombocyty Stavy, které mohou falešné ovlivnit počet krevních elementů při automatickém zpracování krevního obrazu: 1) Krevní obraz (KO) - základní vyšetření v hematologii - určuje počet krevních bb. a jejich parametrů - na analyzátorech krevních elementů - v indikovaných případech mikroskopicky Krevní obraz - počet: erytrocytů ( + Hb , Htk…) leukocytů destiček Vyšetřovací metody v hematologii /2 Počet erytrocytů (ERY) - v jednom litru krve fyziologické hodnoty muži: 4,3 - 5,7. 1012/l ženy: 3,8 - 4,9. 1012/l fyziologické zvýšení počtu novorozenci, lidé žijící delší dobu ve vyšších nadmořských výškách patologické zvýšení (polyglobulie) srdeční vady, plicní onemocnění, polycytemia vera retikulocyty - nejmladší ery v periferní krvi - vypuzení jádra.. zbytky organel - ribozomy,ER - relativní zastoupení: 0, 005 - 0, 015 Vyšetřovací metody v hematologii / 3 Červený krevní obraz (čko) Hemoglobin (Hb) - červené krevní barvivo, - vyplňuje zralý erytrocyt - umožňuje mu plnit funkci přenosu kyslíku. Muži: 136 – 176 g/l Ženy: 120 - 168 g /l Hematokrit (Htk) - poměr mezi objemem erytrocytů a plazmy: - muži 40 : 60 %; ženy 35 : 65 % Příklad: Htk 0,40 znamená, že v 1 litru krve je 400 ml erytrocytů Muži: 0,39- 0,49 l/l Ženy: 0,35- 0,46 l/l Snížení Hb, Htk – anémie Zvýšení Hb, Htk – polyglobulie, zahuštění krve - dehydratace Vyšetřovací metody v hematologii / 4 Červený krevní obraz (čko) ANÉMIE - definice, rozdělení DEFINICE: Snížení množství Hb (zpravidla i Htk a počtu ery) v 1 litru krve pod dolní hodnotu zdravých jedinců. muži < Hb 135 g/ l (< 0,40 Htk) ženy < Hb 115 g/ l (< 0,36 Htk) ROZDĚLENÍ : klasifikace - patofyziologická - morfologická ANÉMIE A. z nedostatečné krvetvorby (hypoproliferativní) B. ze zvýšených ztrát Jan Haber, 2011 střední objem červené krvinky - 80 - 95 fl (MCV - Mean Cell Volume) informace o velikosti krvinky (mikrocyt, normocyt, makrocyt) průměrná hmotnost Hb v ery 27- 32 pg (MCH - Mean Corpuscular Hemoglobin) informace, zda je krvinka normochromní či hypochromní = zda má dostatek červeného krevního barviva, hemoglobinu barevná koncentrace Hb v ery mase 0,32 - 0,37 (MCHC - Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) informace, zda je erymasa normochromní či hypochromní Vyšetřovací metody v hematologii / 5 Odvozené hodnoty čko MCV – střední objem červené krvinky (sočk) anémie - mikrocytová - MCV < 80 fl - normocytová - MCV = 80 - 95 fl - makrocytová - MCV > 95 fl MCHC - střední koncentrace Hb v erytrocytu (bk) anémie - normochromní 0,32-0,37 - hypochromní < 0,32 RDW – šíře rozptylu ery 11,5 - 14,5 % (Red Cell Distribution Width - vyjadřuje variabilitu průměru (velikosti) červených krvinek = anizocytózu Vyšetřovací metody v hematologii / 6 Červený krevní obraz (čko) Regulace tvorby červených krvinek - erytropoézy Erytropoetin Ledviny Kyslíkový senzor Buňky produkující erytropoetin Kostní dřeň Receptory prekurzorů erytrocytů Erytrocyty (Hb) Co je to erytropetin? „EPO“ Vyšetřujeme hladinu endogenního erytropoetinu • erytropoetin(EPO) je hormon tvořený především v ledvinách • stimuluje tvorbu a vyzrávání erytrocytů v kostní dřeni • tvorba erytropoetinu stoupá při některých typech anémií • snížená produkce je u onemocnění ledvin • anémie vyvolané nedostatkem EPO provází zánětlivá a nádorová onemocnění • „vyrobený“ (= rekombinantní) EPO v přísných indikacích má výborný účinek na odstranění anémie • Vyrobený EPO se dá zneužít… MORFOLOGICKÉ – mikroskopické HODNOCENÍ KREVNÍHO OBRAZU Morfologické anomálie červených krvinek hodnotí se na základě krevních nátěrů - viz obrázek Vyšetřovací metody v hematologii / 7 normální krevní obraz anémie z nedostatku železa (sideropenická ) mikrocytóza, anizocytóza, poikoloctóza, hypochromie sideropenická anemie po transfuzi Morfologické anomálie červených krvinek Vyšetřovací metody v hematologii / 6 ERY polychromázie dakryocyty kodocyty bazofilní tečkováníHowell-Jolyho tělíska stomatocyty drepanocyty (srpkovitá anémie) Rouleaux = penízkovatění malárie anisocytóza poikilocytóza normální nátěr hypochromie sideropenická anémie normální čko Vyšetřovací metody v hematologii - příklady použití snížené hodnoty Hb, Htk a většinou i erytrocytů ▪ SOČK snížený - mikrocyty ▪ BK snížená - hypochromie ▪ BČK snížená - hypochromie snížená hodnota sérového železa a feritinu příčiny vzniku: ▪ dlouhodobé chronické krvácení (gynekologické, GIT…) ▪ nedostatečný přívod železa do organismu (stravovací návyky, nedostatečné vstřebávání z GIT, poresekční stavy) ▪ zvýšené nároky na železo (těhotenství, laktace, období růstu, dárci krve) ▪ * SOČK= střední objem červené krvinky Příklad: Mikrocytární hypochromní sideropenická anémie (z nedostatku železa) Kinetika železa v organismu GIT Příjem potrava 10-15/mg/den Ztráty Fe 1 mg/den bb. střevního epitelu, krev (+ malé ztráty kůží a močí ) Celkem cca: SLIZNICE Absorpce 1-1,5 mg/den FUNKČNĚ VÁZANÉ Tkáně: myoglobin, enzymy 500 mg Krev : transferin 5 mg 20 mg Erytrocyty 2500 mg 3000 mg ZÁSOBY Feritin 1000 mg 20 mg 1000 mg Příjem a resorpce železa Denní příjem : 10 -15 mg Denní potřeba: muži 1,3 mg/ den ženy 1,8 mg/den (menzes = ztráta 0,8 mg/den) Obrana organismu proti sideropenii - 2x zvýší resorpci z GIT Resorpce z GIT = 10% HCl v žaludku- redukce Fe 2+ (není nezbytné) maximum resorpce v duodenu, distálněji klesá V bb. střevního epitelu : - aktivní transport do plazmy - vazba na intracelulární protein - nebo inkorporace Fe do feritinu ve střevních buňkách - transferin plazmy Muži Ženy Oba Fe [ mmol/l ] 10,6 - 28,3 6,7 - 26,0 transferin g/l 2,0 - 3,7 TIBC [mmol/l ] 44,8 - 71,6 cirkulující transferin. receptory (cTfR) 1,0-3,7 mg/l Saturace transferinu 20 - 60 % Feritin v séru [mg/l ] 30-300 12-125 Sideroblasty- dřeň 20 - 65 % Resorpce 59Fe z GIT > 25 % Volný protoporf. v ery (FEP) 350-500mg/l kys. listová 2 - 6 mg/l Vitamin B 12 200-900 ng /l Sérový erytropoetin (Epo) 4 -26 mU /ml Erytropoéza – doplňková vyšetření - železo Sideropenická anémie kazuistika sideropenická anémie normální čko Sideropenická anémie žena 1964 opakovaně dyspeptické obtíže, pyróza, plynatost, jí málo masa Gastroskopie 26.5.04 Zá: Bulbitida, mírná antrální gastritida. omeprazol H. pylori - negativní stolice na OK - negativní 8/2008: Léčena pro revmatoidní artritidu, anemická, revmatolog chce kontrolu KO = hematol vyšetření = Léčba: Sorbifer durules 2x1, zapít džusem Sideropenická anémie Periferní krevní obraz: Leu: 6,73, Ery: 4,27, HB: 99, HTC: 0,311, MCV: 72,8, MCH: 23,1, MCHC: 318, RDW: 17,8, Plt: 421, MPV: 7,3, PCT: 0,306 Dif.stroj. relat: Ne: 61,3, Ly: 21,4, Mo: 14,8, Eo: 1,6, Ba: 0,9 Dif.stroj. absol: Ne: 4,1, Ly: 1,4, Mo: 1,0, Eo: 0,1, Ba: 0,1 Ostatní hematologie: Rtc promile: 9, Rtc abs.: 0,036 Fe: 4,2 transferin 3,6 Vaz.kap.Fe (TIBC):69,0, Saturace Fe: 6, Ferritin: 2,6 Vitamín B12: 389, Kys.listová: 12, Závěr: mikrocytární, hypochromní, sideropenická anémie 08/08 11/08 01/09 05/09 Leu 6,73 7,3 5,1 4,6 10^9/l Ery 4,27 4,60 4,4 4,3 10^12/l Hb 99 123 125 124 g/l (116-163) Htk 0,311 0,370 0,377 0,375 0,33-0,47 MCV 72,8 80,4 84,8 88,0 fl (82,3-100,6) MCH 23,1 26,8 28,2 29,2 pg (28,2-35,6) MCHC 318 333 332 332 g/l (330-363) RDW 17,8 20,5 17,4 16,0 % (11,9-16,3) TR 421 310 293 324 10^9/l Sideropenická anémie - vývoj nálezů 08/08 11/08 01/09 05/09 Fe 4,2 6,3 5,2 16,5 umol/l (6,6) TIBC 69,0 52,5 50,6 50,7 umol/l (44,8) Fe satur 6 12 0,1 0,33 % transfer 3,61 2,8 2,55 2,53 umol/l (2-3,6) trf satur 5,1 9,9 9,0 28,7 % (19- 49) (výpočet) R- Trf 5,4 mg/ml (1,9-4,4) feritin 2,6 21,8 20,6 24,7 ug/l (10-291) Sideropenická anémie - vývoj nálezů snížené hodnoty Hb, Htk a erytrocytů ▪ SOČK zvýšený - makrocyty ▪ BK normální ▪ BČK normální nebo zvýšená snížená sérová hladina vitaminu B12 megaloblastová přestavba kostní dřeně atrofická gastritida, achlorhydrie léčba: ▪ aplikace vitaminu B12 i.m. → retikulocytová krize, udržovací léčba do konce života ▪ každý rok kontrolní gastroskopie (atrofická gastritida je prekanceróza) Makrocytová anémie z nedostatku vit. B12 pozn.: č.o. značná anisomakro-normo-ovalocytóza b.o. hypersegmentace jader neutrofilních segmentů Hemoglobin (g/l) 81,0 Erytrocyty (1012/l) 1,7 Hematokrit 0,229 Barevná koncentrace 0,352 Objem erytrocytu (fl) 133,6 (N: do 96 fl) Retikulocyty 0,004 Trombocyty (109/l) 167,0 Leukocyty (109/l) 4,6 Neutrofilní segment 0,57 Neutrofilní tyč 0,02 Eosinofilní segment 0,03 Basofilní segment Monocyt 0,06 Lymfocyt 0,32 Makrocytová anémie z nedostatku vit. B12 Makrocytová anémie perniciózní (zhoubná) - ? při avitaminóze B 12 kazuistika makrocytová anémie normální čko Deficit kyseliny listové Deficit vitaminu B 12 Nemoci jater Chronický alkoholismus Sideroblastická anémie Selhání kostní dřeně Hypothyreóza Nádory Hemolytická anémie Léky (azathioprin, cyklofosfamid, zidovudin, hydroxyurea) Myelodysplázie ( 5q syndrom) Patologické stavy spojené s makrocytózou • muž 67 let - přijat 6.1.2009 pro těžkou únavu, slabost, tachykardii s palpitacemi • při přijetí velmi bledý + ikterický • nechutenství, za 2 měsíce zhubnul 10 kg • bez nočních potů, pruritu, febrilií • obstipace (Guttalax), stolice světle hnědá, kašovitá, bez patol. příměsi (není melena ani krev) • laboratorně: pancytopenie, výrazně makrocytová, hluboká anémie, vysoké LD Krevní obraz: Leu: 1,9, Ery: 1,21, HB: 56, HTC: 0,161, MCV: 132,8; MCH: 45,5; MCHC: 343; RDW: 19,2; Plt: 43 rtc: 35 (5-25) Dif.stroj. relativní: Ne:64,0; Ly:19,4, Mo:5,2, Eo:0,3, Ba: 0,1 Dif.stroj. absolutní Ne: 1,4, Ly: 0,4, Mo: 0,1, Eo: 0,0, Ba: 0; Diferenciál manuální: SEG: 80, Ly: 16, Mo: 4, : poly, hemolýza, anisocytóza, makrocytóza, schistocyty, hypersegmentace jader neutrofilů Jaterní testy: Bili: 50,9, Bili př.: 7,4, ALT: 0,61, AST: 1,13, GGT: 0,15, ALP: 0,82, Cholinesteráza: 64 Enzymy:, LD: 49,30 Transferrin: 1,58 Ferritin: 520,4 Sérum spec.vyšetření: Vitamín B12: 54 Aktivní B12 (Holo TC): 2 … doporučeno gastroskopické vyšetření k vyloučení tu žaludku, které ale pacient odmítá i přes podrobné poučení… atrofická gastritida = prekanceróza Howell-Jollyho tělíska perniciózní anémie makrocyty ovalocyty hypersegmentace neutrofilů Vyšetření protilátek proti ery: - Přímý antiglobulinový test (PAT) (přímý Coombsův test) - Nepřímý antiglobulinový test (NAT) (nepřímý Coombsův test) - Další test: stanovení haptoglobinu Hemolytické anémie = rozpad erytrocytů Vyšetřovací metody v hematologii / 6 ERY - PAT, přímý Coombsův test) - k průkazu autoprotilátek (IgG) navázaných na povrch erytrocytu. - Sérum proti lidskému globulinu (SAG) nebo antiC3 přidané do suspenze testovaných krvinek způsobí aglutinaci erytrocytů senzibilizovaných autoprotilátkou navázanou na svém povrchu Přímý antiglobulinový test - PAT - NAT, nepřímý Coombsův test - slouží k průkazu volně cirkulujících (na krvinky nenavázaných) autoprotilátek (IgG) v séru nemocného. - Kompatibilní krvinky zdravého jedince jsou inkubovány se sérem nemocného, a volné protilátky se tak navážou na povrch těchto erytrocytů. - Po vyprání volného séra a po přidání antihumánního globulinového séra (SAG) nebo anti-C3 do vzorku dojde k aglutinaci – k průkazu volných autoprotilátek. Nepřímý antiglobulinový test - NAT Hemolytická anémie – spotřebování haptoglobinu haptoglobin v plasmě pozn.: FW 0 za 1 hod Hemoglobin (g/l) 190,0 Erytrocyty (1012/l) 6,01 Hematokrit 0,58 Barevná koncentrace 0,32 Objem erytrocytu (fl) 95,3 Retikulocyty 0,005 Trombocyty (109/l) 628,0 Leukocyty (109/l) 11,5 Neutrofilní segment 0,62 Neutrofilní tyč 0,03 Eosinofilní segment Basofilní segment Monocyt 0,06 Lymfocyt 0,29 POLYCYTÉMIE = zvýšený počet ery Vyšetřovací metody v hematologii / 7 bílý krevní obraz - Leu Leukocyty ◦ Granulocyty neutrofilní esinofilní basofilní ◦ Agranulocyty lymfocyty Monocyty Počet leukocytů (White Blood Cells – WBC) - v jednom litru krve fyziologické hodnoty dospělí: 4,4 – 10,0 . 109/l Diferenciální rozpočet bílých krvinek „diferenciál“ - zastoupení jednotlivých typů bílých krvinek v periferní krvi diferenciál: granulocyty – neutrofilní basofilní eosinofilní monocyty lymfocyty - mikroskopické hodnocení obarveného nátěru periferní krve: morfologie leukocytů, erytrocytů i trombocytů. Vyšetřovací metody v hematologii / 7 Bílý krevní obraz - Leu NÁLEZY V BÍLÉM KREVNÍM OBRAZE NORMÁLNÍ HODNOTY DIFERENCIÁLNÍHO KREVNÍHO OBRAZU Leukocyty (109/l) 3,6 – 9,6 Neutrofilní segment 0,50 – 0,75 Neutrofilní tyč 0,01 – 0,05 Eosinofilní segment 0,0 – 0,04 Basofilní segment 0,0 – 0,01 Monocyt 0,03 – 0,10 Lymfocyt 0,20 – 0,40 Vyzrávání granulocytů Myeloblast Promyelocyt Myelocyt Metamyelocyt Neutrofilní tyčka Neutrofilní segment Posun doleva REAKTIVNÍ ZMĚNY V DIFERENCIÁLNÍM KREVNÍM OBRAZE REAKTIVNÍ ZMĚNY V DIFERENCIÁLNÍM KREVNÍM OBRAZE Posun doleva tyčka posun doleva = reakce na bakteriální infekci = posun doleva = reakce na bakteriální infekci REAKTIVNÍ ZMĚNY V DIFERENCIÁLNÍM KREVNÍM OBRAZE Posun doleva vyplavení mladších forem neutrofilních leukocytů - tyčky, MC a MMC Leukemoidní reakce: posun doleva až k myeloblastům REAKTIVNÍ ZMĚNY V DIFERENCIÁLNÍM KREVNÍM OBRAZE lymfocytóza / polyklonální / virové infekce monocytóza – virové infekce eosinofilie – alergické onem., parazitární onem. . ČO: mírná anisocytóza alkalická fosfazáza v leuko: 0 Hemoglobin (g/l) 136 Erytrocyty (1012/l) 4,42 Barevná koncentrace 0,35 Hematokrit 0,39 Objem erytrocytu (fl) 88 Retikulocyty 0,003 Trombocyty (109/l) 654,0 Leukocyty (109/l) 234,0 Neutrofilní segment 0,17 Neutrofilní tyč 0,23 Myeloblast 0,02 Promyelocyt 0,04 Neutrofilní myelocyt 0,28 Neutrofilní metamyelocyt 0,14 Eosinofilní segment 0,03 Basofilní segment 0,06 Monocyt 0,02 Lymfocyt 0,01 Chronická myeloidní leukemie Příklady změn v bílé řadě chronická myeloidní leukémie chronická lymfatická leukémie Gumprechtovy stíny vlasatobuněčná leukémie pozn.: Gumprechtovy stíny 23/100 Hemoglobin (g/l) 109,0 Erytrocyty (1012/l) 3,95 Hematokrit 0,34 Barevná koncentrace 0,32 Objem erytrocytu (fl) 86,0 Retikulocyty 0,005 Trombocyty (109/l) 152,0 Leukocyty (109/l) 129,0 Neutrofilní segment 0,03 Neutrofilní tyč Eosinofilní segment Basofilní segment Monocyt 0,01 Lymfocyt 0,96 Chronická lymfocytární leukemie Příklady změn v bílé řadě Burkittovy buňky Hodgkinův lymfom (RS buňka) lymfomové buňky (MCL) myelomová buňka – nejmenší z pevných součástí krve - zásadní postavení ve srážení krve - účastní se na vzniku trombóz a embolií Složení a funkce krve: trombocyty destičky Fibrin Trombocyty - agregáty Leukocyt - nejsou buňkami, pouze fragmenty cytoplasmy obrovských buněk, megakaryocytů (mgc). - mgc jsou v kostní dřeni Erytrocyt megakaryoblast megakaryocyt trombocyty promegakaryocyt trombocyty trombocytóza pseudotrombocytopenie trombocytopenie Ad 2/ Vyšetření kostní dřeně Odběr vzorku kostní dřeně a/ Trepanobiopsie - histologické vyšetření b/ Aspirační punkce - cytologické vyšetření 1/ při trepanobiopsii 2/ aspirace ze sternální kosti a/ Trepanobiopsie - histologické vyšetření kostní dřeně b/ Aspirační punkce kostní dřeně - cytologické vyšetření Ad 2/ Vyšetření kostní dřeně a/ Trepanobiopsie - histologické vyšetření b/ Aspirační punkce - cytologické vyšetření b/1 b/2 aspirace ze sternální kosti při trepanobiopsii Punkční a sternální jehla Trepanobioptické jehly ad 3/ Speciální vyšetření • 3/ Speciální vyšetření - cytochemické vyšetření krevních buněk - cytogenetické vyšetření buněk kostní dřeně - molekulárně biologické (cytogenetické) vyšetření buněk kostní dřeně a nádorové tkáně - imunofenotypizace (FACS) - kultivace hematopoetických buněk in vitro – pomocí barevných reakcí prokazují přítomnost některých substancí, nebo enzymů, a tím umožní prokázat příslušnost krevních elementů k určité vývojové řadě. Například: Reakce na železo - lze prokázat přítomnost železa v erytrocytech nebo erytroblastech. Alkalická fosfatáza v leukocytech – přítomna v plazmě zralých neutrofilních leukocytů. Kyselá nespecifická esteráza - u lymfocytů reakce tečkovitá, u monocytů difuzní PAS (Periodic Acid Schiff) – identifikace lymfoblastické populace, pozitivní i v erytroblastech erytroleukémií. Cytochemické vyšetřovací metody Cytogenetické / molekulárně biologické metody • cytogenetické metody – průkaz translokací genů • U hematologických onemocnění je nález klonu s patologickým karyotypem důkazem probíhajícího maligního procesu - např. Philadelphia chromosom u chronické myeloidní leukemie. • Při opakovaných vyšetřeních v průběhu léčby leukémií umožní výsledek cytogenetického vyšetření • posoudit úspěšnost léčby • potvrdit remisi choroby • nebo odhalit blížící se relaps onemocnění • u pacientů po transplantaci kostní dřeně se pomocí cytogenetických metod sleduje úspěšnost léčby. Philadelphia chromosom Imunologické markery • Slouží k přesné diagnostice typu zhoubných krevních chorob • CD (Cluster of Differention) klasifikační systém • pomocí průtokové cytometrie jsou určovány populace lymfocytů (T a B) • jsou stanovovány antigeny, jejichž kombinace jsou typické pro různé typy leukocytů a různá stádia zralosti • např. CD3 - T lymfocyty • CD19, CD20, CD21, CD22 - B lymfocyty. Onkologické markery - význam pro sledování a prognózu nádorového onemocnění např. - Beta2 – mikroglobulin – používá se pro monitorování pacientů s mnohočetným myelomem a nádory lymfatického systému - LD - Ferritin – signifikantní pro lymfomy a leukémie 4/ Koagulační vyšetření Hemokoagulační testy A. Globální, skupinové, vyhledávací: 1. parciální tromboplastinový čas (PTT), resp. aPTT, 2. tromboplastinový test – Quickův test (INR), 3. trombinový čas (TT), 4. konzumpční protrombinový test, 5. retrakce koagula. B. Specifické: 1. izolované určení faktorů (I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII), 2. tromboplastinový generační test, 3. určení antitrombinu III. 4/ Koagulační vyšetření - základní Hemokoagulační testy A. Globální, skupinové, vyhledávací: 1. parciální tromboplastinový čas (PTT), resp. aPTT 2. tromboplastinový test – Quickův test (INR) . Koagulační vyšetření aPTT Postavení testu: používá se rutinně, standardně při předoperačním vyšetření, při kontrole léčby heparinem, dává se mu přednost před TT aPTT je závislý především na činitelích počátečních období koagulace – na faktorech XII, XI, IX, VIII a teprve ve druhé řadě jsou zachyceny faktory X, V, II, I. Prodloužení: - hemofilie A, B (nedostatek faktorů VIII, IX), vzácně XII, XI, - DIC, hyperfibrinolýza (= konzumpce faktorů), - získaný (většinou přechodný) nedostatek f. VIII při masivní krevní transfuzi, po PNC, - nedostatek faktorů I, II, V, X, - inhibitory krevního srážení = heparin, - fyziologicky u kojenců Koagulační vyšetření Prodloužení Quickova testu (INR): - Význam spočívá zejména v kontrole léčby dikumariny (warfarin), kdy se hodnoty udržují podle základní indikace: - profylaxe (riziko trombózy, operace): INR = 1,5 až 2,5; (při nižších hodnotách INR (mezi 1,5–2,0) se uplatňuje spíše antitrombotický než antikoagulační efekt warfarinu); - terapie trombózy, profylaxe (ortopedické) operace: INR=2,0-3,0 - recidivující trombózy a embolie: INR = 3,0–4,0; - nedostatek a chybění faktorů II, VII, X, V; - při poškození jaterního parenchymu; - DIC v přítomnosti štěpných produktů fibrinogen//fibrin (= FDP); - trombolytická léčba; - při léčbě heparinem, je-li koncentrace vyšší než 1 IU/1 ml plazmy